Embolia Polmonare Flashcards
Geneva score modificato
- Pregressa EP o TVP
- frequenza 75-94
- Frequenza >95 (2 punti)
- Chirurgia nel mese passato
- Emottisi
- Cancro attivo
- Dolore monolaterale ad una gamba
- Edema monolaterale con dolore alla palpazione
- eta > 65 anni
EP non verosimile 0-2 punti
EP verosimile 3-8 punti
Basso rischio 0-1 punto
Moderato 2-4 punti
Alto 5-8 punti
Probabilità molto bassa (non iniziare iter diagnostico): eta<50 anni, frequenza <100 bpm, saturazione >94%, non edema unilaterale, no emottisi, no recente trauma o chirurgia, no storia di TVP, non utilizzo di terapia ormonale.
Biomarkers nell’embolia polmonare
Non fare in chi ha <50 aa, <100 bpm, spO2>94%, non recente trauma o chirurgia, non pregressa TEV, non uso di ormoni, non emottisi o gonfiore gamba unilaterale.
Cut off d dimero:
>50 anni età x 10
EP senza segni clinici >1000
EP con segni clinici >500
Troponina:
<75 anni troponina>14
>75 anni troponina>45
NT-proBNP: se aumentato in acuto 10% di rischio di morte e 23% di outcome avverso
sPESI
- Età > 80
- Cancro
- Malattia polmonare o cardiaca cronica
- Frequenza>110 bpm
- Pressione <100 mmHg
- Saturazione <90%
Se almeno 1 procedere con la stratificazione del rischio (intermedio alto se entrambi eco e troponina sono positive)
Se sPESI 0 ma con troponina O eco positivo allora rischio è comunque intermedio (bisogna in ogni caso valutarli, con raccomandazione IIa)
Trattamento farmacologico dello scompenso ventricolare acuto destro
Si manifesta con aumento della pressione centrale, riduzione output cardiaco, ipotensione e shock
Se la pressione centrale è bassa (vena cava piccola e/o collassabile) una moderata idratazione (<500 ml in 15-30 minuti) può aiutare, ma può anche sovradistendere il ventricolo destro e peggiorare l’output cardiaco
La norepinefrina (0.2-1 ug/kg/Min) migliora l’emodinamica, la contrattilità del ventricolo destro e la perfusione coronarica. Usare solo nei casi di shock cardiogeno
Dobutamina (2-20 ug/kg/Min) migliora la contrattilità ma può peggiorare l’ipotensione se non associato a un vasopressore
Levosimendan combina la vasodilatazione polmonare con aumento della contrattilità del ventricolo destro, ma ancora non ci sono evidenze
I Vasodilatatori riducono le resistenze polmonari ma peggiorano l’ipotensione
ECMO
Trombolisi EPa
Alteplase 100 mg in 2 ore, 0.6 mg/kg in 15 minuti (Max 5 mg)
Streptokinasi 250000 UI in 30 minuti seguiti da 10000 in 12-24 h
Regime accelerato 1.5 milioni in 2 ore
Urokinasi 4400 UI/kg in 10 minuti seguiti da 4400 UI in 12-24 h
Regime accelerato 3 milioni in 2 ore
Alteplase può essere utilizzato in corso di anticoagulante, per urokinasi e streptokinasi bisogna interromperlo
Trombolisi di salvataggio in classe I
Inizio anticoagulanti in EP
EBPM per 5 giorni + warfarin fino a INR 2-3 per 2 giorni (iniziare con 2 cpr se ,<60 anni, poi 1 cpr)
EBPM 2-5 giorni seguito da dabigatran o edoxaban a dosaggio standard
Apixaban 10 mg bid per 7 giorni e poi a dosaggio standard
Rivaroxaban 15 mg bid per 3 settimane e poi a dosaggio standard
Si può trattare a casa il basso rischio che non ha comodità, ha un supporto sociofamigliare, ha accesso rapido all’ospedale.
Scoagulazione a lungo termine nell’EP
Scoagulazione 3 mesi per tutti.
Interrompere dopo 3 mesi se basso rischio (recidiva <3% anno):
- fattore di rischio maggiore transitorio o reversibile (chirurgia con anestesia >30 Min
- trauma con frattura
- allettamento max andare in bagno almeno 3 giorni
- ricovero per scompenso cardiaco nei 3 mesi precedenti
Continuare indefinitamente se alto rischio (recidiva>8% anno):
- sindrome di anticorpi anti fosfolipidi (usare VKA) (I)
- Più di un episodio senza fattore di rischio maggiore (classe I)
- singolo episodio senza fattore di rischio identificabile (unprovoked) (IIa)
- cancro attivo (IIa)
Continuare indefinitamente anche rischio intermedio (recidiva 3-8% anno) (IIa):
-Episodio con fattore di rischio associato a un rischio minore (rischio <10 volte superiore di avere EP come chirurgia minore, contraccezione, gravidanza, trauma alla gamba senza frattura)
-rischio persistente non maligno (malattia autoimmune attiva, malattia infiammatoria intestinale)
Deficit antitrombina, proteina C, proteina S, fattore V leiden in omozigosi, mutazione protrombina G20210A in omozigosi
-non è chiaro se scoagular a lungo termine abbia un beneficio netto per chi ha un eterozigosi fattore V di Leiden o mutazione protrombina 20210A
Dopo 6 mesi di scoagulazione continuare con apixaban 2.5 mg bid o rivaroxaban 10 mg se non cancro (IIa)
Aspirina se non tollera o rifiuta assolutamente la scoagulazione (IIb)
Nei pazienti con cancro EBPM primi 3-6 mesi e poi EBPM o VKA o DOAC.
Alternativa a EBPM edoxaban rivaroxaban tranne k gastrointestinale (anche prima dei 6 mesi).
Rivalutare rischio emorraggico ogni anno o 3-6 mesi se alto rischio emorragico.
Segni ecocardiografici di embolia polmonare
VDx dilatato
A: in parasternale asse lungo (>30 mm)
B: in 4 camere con rapporto VDx/VSx >1 e segno di Mcconnel
C: D shape
D:vena cava dilatata con ridotte escursioni
E: segno 60/60 (AT polmonare<60 con notch mesosistolico e g max IT <60 mmHg)
F: trombo mobile nelle cavità destre
Funzione sistolica VDx ridotta:
G: TAPSE ridotto
H: doppler tissutale ridotto
