Elettrofisiologia Flashcards
Risposta bradi imrpovvisa
2-4 cicli stimolati alla Lower rate-> stimolazione alla frequenza media +20 bpm
Preferenza stimolazione atriale (APP)
Algoritmo di prevenzione dell’FA
Fase di stimolazione: Stimolazione atriale con un ciclo pari a “intervallo VA-8 ma”
Fase di ricerca: per 4 cicli aumenta il VA di 8 ms alla volta fino alla valutazione della frequenza atriale intrinseca
Ha una frequenza di stimolazione massima
Ha un sistema di riconoscimento dei BESV (se intervallo P-P inferiore a 750 ms ed inferiore al 75% del ciclo A-A medio degli ultimi 4 intervalli)
obiettivo: tenere l’atrio “occupato” stimolando ad una frequenza atriale leggermente superiore a quella intrinseca per prevenire aritmie sorpaventricolari
VRR ventricoular rate regolarizarion
Imposta una frequenza di stimolazione basandosi su una MEDIA MOBILE di 32 cicli RR
Nei monocamerali o nei bicamerali durante il cambio di modo (ATR)
Ricude variabilità RR: Riduce i cicli lunghi stimolando, riduce i cicli brevi rendendo refrattario il nodo AV
Indicazioni PM temporaneo
Bradiaritmia in cui i farmaci cronotropi non sono sufficienti, controindicati o mal tollerati
Blocco AV di alto grado senza ritmo di scappamento
Aritmie minacciose durante procedure interventistiche
Storm arirmico (overdrive)
Se c’è indicazione a pacing permanente bisogna fare di tutto per impiantare direttamente un PM definitivo il prima possibile
Indicazione al pacing
BRADICARDIA PERSISTENTE
- malattia del nodo del seno con SINTOMI chiaramente (I) o probabilmente (IIb) attribuibili alla bradicardia
- NON INDICATA SE asintomatica o dovuta a cause reverisibili
- BAV II-2 o III grado (I)
- BAV Wenckebach se SINTOMATICO o SOTTONODALE (studio elettrofisiologico) (IIa)
- NON INDICATO se dovuto a cause irreversibili
BRADICARDIA INTERMITTENTE
- malattia del sono del seno con sintomi legati ad arresto sinusale o blocco senoatriale
- Pausa di 6 secondi anche ASINTOMATICA (IIa)
- Blocco AV parossistico (Incluso FA a bassa risposta ventricolare)
- sincope RIFLESSA con asistolia in pazienti con >40 anni (IIa)
- malattia del seno carotideo cardioinibitoria con sincopi senza prodromi (I), IIb se indotto col tilt test (solo se >40 anni)
BBS
- alternanza con BBD (I)
- sincope + studio elettrofisiologico positivo (I)
- sincope non spiegata (IIb)
BAV di I grado
-sintomi persistenti simoni a quelli da sindrome da PM e PR >0.3 s (IIa)
Componenti PM
BATTERIA
sorgente energia. Anodo in Litio (non produce gas e ha una durata maggiore)
Anodo e catodo sono separati da un film.
CIRCUITO ELETTRONICO
- sistema di temporizzazione e controllo (usa un oscillatore di cristallo)
- sistema di sensing/pacing (avverte/crea differenze di potenziale tra anodo e catodo). La punta è il catodo
- Blocco.di programmazione e telemetria: comunicazione bidirezionale col programmatore
- sistema di controllo risposta in frequenza
INVOLUCRO (due gusci in titanio saldati)
- biocompatibile
- impermeabile
CONNETTORE
Elettrocatetere
CONNETTORE (prossimale e distale)
CONDUTTORE (prossimale e distale)
ELETTRODO (prossimale e distale)
- nitruro di titanio, iridio, carbone pirolitico
- liscio, poroso, frattale (aumenta la superficie attiva), rivestito da membrana
- piu è piccolo più aumenta l’impedenza, si riduce la dispersione ed il drenaggio di energia ma aumenta la polarizzazione.
ISOLANTE (interno ed esterno) Silicone medicale (più stabile chimicamente) o poliuretano (minor attrito e più resistente)
ANCORAGGIO
A barbe, a vite esposta o retrattile.
Formule PM
Frequenza massima di trascinamento≤PVARP+AVdelay (cioè il Total atrial refractory period)
Frequenza al di sopra della quale andrà in 2:1
60000/TARP
L’AV delay dinamico, accorciando l’AV delay con l’aumento della frequenza, aumenta la frequenza per il blocco 2:1
Algoritmo prevenzione PMT: dopo 15 battiti all’URL allunga il PVARP
Rate smoothing
Da fare
Pacing avoidance
SORIN SafeR
- 6 battiti con PR molto prolungato (es > 400 ms)
- 3 P non condotte negli ultimi 12 cicli
- 2 P consecutive non condotte
MEDTRONIC MVP
- inizialmente se c’è una perdita di conduzione AV eroga un singolo battito ventricolare di backup
- se la perdita di conduzione diventa persistente switcha in DDD
- torna in AAI se al controllo la conduzione AV è mantenuta (anche solo per 1 battito). Se il controllo fallisce allora ne fa un altro successivo, ad intervalli di tempo crescenti (1 ,2,4,8 Min……16 ore).
BOSTON RythmIQ
Eroga un singolo battito come backup con frequenza di “Lower rate-15 bpm” (minimo a 30 bpm e massimo a 60 bpm).
Se si verificano 3 battiti ventricolari lenti nel giro di 11 cicli passa in DDD.
Per il ritorno alla stimolazione AAI usa l’AV search hysteresis.
BOSTON AV search hysteresis
Ogni 32-1024 battiti stimolati allunga l’AV. Se conduce allora mantiene l’AV allungato, se non conduce torna all’AV delay impostato e parte un nuovo contatore.
Autocattura e autosoglia
Autosoglia: misuramento automatico della soglia ad intervalli regolari.
Autocattura: misurazione automatica della soglia più valutazione dei potenziali evocati battito battito. Se non rileva l’avvenuta cattura eroga un battito ad alta uscita ed esegue nuovamente una soglia.
Se la soglia non ha successo si mette in RETRY (alta uscita fino al prossimo test di soglia)
Potenziali evocati: segnale generato dalla depolarizzazione cardiaca (ampiezza 5-30 mv)
PROBLEMI
Polarizzazione: polarizzazione dell’interfaccia elettrodo-tessuto (superficie elettrodo piccola, condensatori con capacità di accoppiamento troppo alta)
Con gli attuali pm che hanno elettrodi con ridotta capacità di accoppiamento (generano tensioni elevato per tempo breve) si possono utilizzare tutti i cateteri per l’autocattura.
Fusioni: la fusione può essere interpretata erroneamente come mancata cattura perché genera risposte evocate piccole.
Per risolvere il problema si usa l’analisi morfologica della risposta evocata.
Riconoscimento tachicardia da parte dell’ICD
Apertura dell’evento: frequenza superiore rispetto a una soglia preimpostata per almeno 8 battiti su 10.
Onset
Stability
Sustained rate duration
V>A
Analisi morfologica (RythmID)
Second look
ATP
BURST I I I I I
RAMP I I I II I I I II
SCAN I I I I I I I I I I I I I I I
RAMP/SCAN
PARAMETRI
- numero di impulsi del primo burst
- incremento numero impulsi nei burst successivi
- numero massimo di impulsi per burst
- intervallo di accoppiamento (in percentuale + valore minimo)
- decremento rampa
- decremento Scan
EFFETTI interruzione Nessun effetto Entrainment Accelerazione Degenerazione in FV
Protocolli ATP
Protocollo SCHAUMANN RAMPA X3 8-10 impulsi Decremento 8 ms Incremento impulsi 1 Intervallo di accoppiamento 81% (minimo 200 ms)
Protocollo PAINFREE RAMPA X3 8 impulsi Decremento 8 ms Nessun incremento impulsi Intervallo di accoppiamento 88% (minimo 200 ms)
Gli studi PAINFREE hanno testato l’ATP nelle TV rapide (188-250 non). Successo 77%.
Non è uno studio randomizzato e include soltanto pazienti ischemici
MADIT e CABG-patch
INCLUSIONE MADIT Infarto Q da più di 3 settimane TVNS asintomatiche FE ≤ 35% TV inducibile al SEF e non sopprimibile con procainamide NYHA I-III 25-80 anni Non indicazione a rivascolarizzazione
RISULTATO
-Riduzione del 50% della.mortalita totale
del 75% quella aritmica
-sickest patient benefit the most (<25% vs 25-35%)
INCLUSIONE MADIT II
IM da più di 4 settimane
FE<30%
>21 anni
RISULTATO
Riduzione mortalitá totale del 30% (pazienti in terapia medica ottimizzata e con FE molto depressa)
La maggior riduzione di mortalità si verifica a partire da 12-14 mesi
CABG-patch
Pazienti con FE depressa ed indicazione a BAC. Il defibrillatore non ha migliorato la sopravvivenza in questi pazienti.
