Scompenso Cardiaco Flashcards
Cut off Diagnosi scompenso
BNP>35 (100 in acuto) NT-proBNP>125 (300 in acuto) Atrio>34 ml/m2 Massa ventricolare >115 g/m2 per gli uomini e >95 g/m2 per le donne E/e'>13 e' settale <9 DT >220
Raccomandazioni diagnosi scompenso
Emocromo, elettroliti, funz. Renale ed epatica, assetto lipidico, glicemia, hbA1c, TSH, ferritina+%transferrina (I) BNP(IIa)
Cateterismo destro: trapianto o LVAD (I)
Conferma ipertensione polmonare prima di correzione di valvulopatie (IIa)
Ottimizzazione terapia in scompenso refrattario (IIb)
Biopsia: scompenso rapidamente progressivo nonostante terapia, quando è probabile una specifica diagnosi ed è disponibile un’eventuale terapia efficace (IIa)
Ecografia toracica nello scompenso acuto, vena cava per la volemia (IIB)
Counseling in HCM (MYH7, MYBPC3), DCM idiopatica (1/3 ereditario, titina, lamina, desmina) e ARVC (desmosomi)
Raccomandazioni prevenzione scompenso
Empagliflozin in diabete di tipo II (I)
Ace-i (sempre) e BB (solo se storia di IMA) nella disfunzione VSx asintomatica (I)
Statine (I) e ace-i (IIa) nella CAD. rivascolarizzazione in CAD stabile non ha effetti sullobscompenso.
SINTOMATICI
spironolattone e eplerenone se sintomatici ed FE <=35%. No IRC e K>5
Dosaggio BB nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta
Bisoprololo 1.25->10 od
Carvedilolo 3.125->25 bid
metoprololo 12.5-25->200 od
Nebivololo 1.25->10 od
Dosaggio ace-i nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta
Ramipril 2.5–>10 od
Enalapril 2.5->20 bid
Lisinorpil 2.5-5->10 od
Valsartan 40->160 bid
Losartan 50->150 od
Sacubitril/valsartan 49/51->97/103
Killip
I niente
II rantoli o S3
III EPA
IV Shock cardiogeno
Elementi scompenso cardiaco acuto
Oliguria <0.5 ml/kg/h Lattati elevati >2 IR tipo II paO2<60 paCO2>50 Frequenza respiratoria>25/minuti Ipoperfusione(estremità fredde e sudate, confusione, oliguria, lattati, aumento creatinina, acidosi metabolica)
ECG raramente normale (alto valore predittivo negativo)
Fasi gestione scompenso cardiaco acuto
-stabilizzazione
Valutare se presente Shock (ed identificarne il tipo)
Se asciutto ipovolemico->fluidi challenge (>200 ml in 15-30 Min)
Se vasodilatato: sepsi?
Se ipoperfuso e congesto->cardiogeno: supporto circolatorio farmacologico o meccanico
Valutare se insufficienza respiratoria: supporto ventilatorio
-Trasferire in terapia intensiva
Identificare la causa (pressione, ECG, ecocardio)
Coronaronary Hypertension Aritmia Mechnical complication Pulmonary embolism
Esami ematochimici: troponina, creatinina, urea, elettroliti, fegato, TSH, ddimero, procalcitonina.
Indicazione a dialisi nei pazienti congesti
K>6.5 mmol/L
pH<7.2
Creatinina>3.4 mg/dll
Farmaci scompenso cardiaco acuto
Diuretici: dose iniziale 20-40 mg ev, per quelli che facevano già diuretico iniziare con almeno l’equivalente della dose orale.
Se edema resistente combinare con spironolattone o tiazidico
Vasodilatatori se PAO>90
Inotropi se in shock cardiogeno: dobutamina prima linea, se non sufficiente aggiungere vasopressore (noradrenalina o dopamina ad alte dosi>5ug/kg). Levosimendan utile per eliminare l’effetto dei bbloccanti.
EBPM per la PROFILASSI tromboembolica
Digossina (0.25-0.5 ev come dose iniziale, 0.0625-0.125 mg come mantenimento) o bbloc (con cautela) per il controllo della frequenza nel paziente fibrillare. Possibile usare anche amiodarone.
Altro:
contropulsatore (solo se complicanze meccaniche, severa miocardite o pazienti selezionati con sca).
Paracentesi (migliora la perfusione renale), pleurocentesi, pericardiocentesi.
Bbloc e Ace inibitori da mantenere tranne se in shock cardiogeno e comunque re inserire il prima possibile.
Stadi INTERMACS Scompenso cardiaco avanzato
1) Crash and burns: shock cardiogeno. Instabilità emodinamica nonostante alte dosi di inotropi
2) Sliding on inotropes: progressivo declino nonostante supporto con inotropi. Peggiora funzionalità renale, stato nutrizionale, congestione.
3) Dependent stability: stabile ma impossibile svezzare da inotropi
4) Frequent flyer: continui episodi riesacerbazione di scompenso cardiaco (ambulatoriale)
5) House bound: intollerante allo sforzo. Stabile a riposo ma congesto (ambulatoriale)
6) Walking wouded: sintomatico dopo sforzi di lieve entità ma compensato a riposo (NYHA III)
7) Placeholder: NYHA III senza segni ne recenti episodi di scompenso emodinamico.
HFpEF
Segni/sintomi
BNP aumentato
Ipertrofia, ingrandimento atriale, disfunzione diastolica
Prognosi migliore rispetto a HFrEF.
Di solitudine donne, anziane, ipertese, diabetiche.
Fenotipo infiammatorio con sostituzione fibrotica
Alterazione del microcircolo (aumento TFC e riduzione del MBG rispetto ai soggetti sani)
Ipossia e ischemia per alterazione del rapporto miocardio/letto vascolare
Cardiomiopatia diabetica e obesità
Cardiopatia con alterazioni strutturali (ipertrofia e fibrosi interstiziale e perivascolare) e funzionali del miocardio nei pazienti diabetici in assenza di ipertensione o CAD.
Legato allo stress ossidativo secondario a iperglicemia
A livello ultrastrutturale abbiamo mitocondri rigonfi e ridotti in numero e miofibrille alterate.
Clinicamente abbiamo insufficienza cardiaca diastolica con disfunzione diastolica all’eco cardio. Può essere interessata anche la funzione sistolica, in particolare una riduzione del Global longitudinal strain.
OBESITÀ
adipokine-> pro infiammatoria, pro fibrotica->rimodellamento ventricolare
Sindrome metabolica, ipertensione, cardiopatia ischemica, insulino resistenza
lo scompenso aumenta il rischio di scompenso ma paradossalmente una volta fatta la diagnosi chi è sovrappeso ha una prognosi migliore (soprattutto ha una prognosi peggiore chi è sottopeso), un po’ come ipertensione/cardiopatia ischemica
Classificazione scompenso cardiaco
Acuto/cronico
Sistolico/diastolico
Destro/sinistro
Bassa portata/alta portata
CRT
CRT-D Pazienti con FE<35%: -BBSx >150 ms (I) -BBSx >130-150 (IIa) -non BBSx >150 ms (IIa) controindicato se QRS <130 (III)
CRT-P:
FE ridotta e necessità di elevata necessità di pacing ventricolare (anche pazienti in FA) (I)
UPGRADE:
peggioramento di FE dopo elevato livello di pacing ventricolare (IIb)
