Aritmie Flashcards
Quando è possibile effettuare una cardioversione in caso di FA
Elettrica quando il paziente è emodinamicamente instabile (I)
- FA databile insorta da < 12h (tutti)
- FA databile insorta da <48h (se chadsvasc <2)
- Dopo 3 settimane di terapia anticoagulante
- Dopo TEE e auricola libera (se trombo scoagulare per 3 settimane)
Se insorto da meno di 48h si può aspettare che passi solo e casomai fare il tentativo comunque entro le 48h
Se possibile pretrattare con flecainide, propafenone (1-3 giorni) o amiodarone (qualche settimana) prima della cardioversione elettrica
Consigliato somministrare flecainide dopo cardioversione per 4 settimane o ablazione per 3-6 mesi
Dopo cardioversione anticoagulante per 4 settimane (II a)
Se dura <24 h e si chadsvasc 0 si potrebbe non fare le 4 settimane di anticoagulante dopo la cardioversione (IIb)
Se chadsvasc da 2 in su bisogna scoagulare a vita anche se è il primo episodio (I)
Pattern FA
- Di Nuova diagnosi
- parossistica: cardiovertita spontaneamente o dopo intervento medico entro 7 giorni (di solito entro 48h)
- persistente: cardiovertita sponteneamente e non dopo più di 7 giorni
- long standing: dura da più di 1 anno nel momento in cui si decide di cardiovertita
- permanente: quando si decide di optare per un controllo della frequenza
AHRE
se > di 5-6 minuti ricercare FA clinica. se non si trova:
Se AHRE >24 h è ragionevole iniziare anticoagulante se chadsvasc ≥ 2
Anche AHRE >6 minuti con chadsvasc ≥ 3 hanno elevato rischio di ictus
Ricontrollare burden di FA nel tempo
In ogni caso non ci sono raccomandazioni forti e Nell’FA subclinica bisogna valutare bene il rischio di ictus e la preferenza del paziente
FA
durata almeno 30 secondi
Dopo ictus monitoraggio per almeno 72 h (I) o loop recorder e monitoraggio di durata maggiore (IIa)
EHRA score
I: nessun sintomo
IIa: sintomi lievi, attività quotidiane non influenzata
IIb: sintomi moderati, attività quotidiana non influenzata ma paziente preoccupato
III: sintomi severi.
IV: disabilitante. Impossibile continuare le normali attività quotidiane
Valutazione del paziente con FA
Instabilità emodinamica
Presenza di fattori precipitanti (sespi, tireotossicosi, interventi, riacutizzazioni di BPCO)
Rischio ischemico
Frequenza cardiaca per controllo della frequenza
Sintomi
gestione anticoagulanti dopo Ictus nel pazienti con FA
TIA: iniziare dopo 1 giorno
Ictus lieve (NIHSS<8): dopo 3 giorni
Ictus moderato (NIHSS 8-16): dopo 6 giorni, previo controllo TC
Ictus severo (NIHSS >16): dopo 12 giorni, previo controllo TC
fattori che propendono per inizio ritardato: pazienti anziani, pressioni non controllate, trasformazione emorragica, necessità di chirurgia carotidea
- durante l’interruzione dell’‘anticoagulante si può dare aspirina (IIa), ma non darle insieme (III)
- Non sono raccomandate EBPM subito dopo l’ictus (III)
- Non fare la trombolisi se in terapia con DOAC assunto da meno di 48 h (Tranne dabigatran se aPTT normale o dopo antidoto) o INR >1.7 (III)
- dopo emorragia intracranica si può ri iniziare TAO dopo 4-8 settimane se sono state risolte le cause scatenati (trauma, pressione non controllata, iperdosaggio di TAO) (IIb)
Gestione dei sanguinamenti nel paziente in TAO per FA
Valutare stato emodinamico, pressione, assetto coagulativo, emocromo e funzione renale.
EMORRAGIA MINORE
VKA: sospendere fini a INR<2
DOAC: sospendere 1 dose o per 1 giorno
EMORRAGIA MODERATO SEVERA
Entrambi: sospendere TAO, trasfusione, trattamento della causa di sanguinamento
VKA: vitamina k 1-10 mg ev
DOAC: carbone attivo se assunzione <2-4 h prima
EMORRAGIA SEVERA/MINACCIOSA
VKA: plasma fresco congelato,concentrato di complesso protrombinico (più efficace)
DOAC: antidopo specifico (idarucizumab per dabigatran), concentrato di complesso protrombinico
- dare apixaban o warfarin se alto rischio di sanguinamento gastrointestinale (IIa)
- se si usa dabigatran dare il 110 se >75 anni (IIb)
Cardioversione farmacologica
FLECAINIDE e PROPAFENONE(1.5-2 mg/kg in 10 minuti).
Rischio: flutter atriale 1:1 (si riduce il rischio pretrattando con Bbloc, ca-antagonisti o digossina), prolungamento QT (flecainide) e QRS (propafenone)
AMIODARONE (5-7 mg/kg in 1-2 ore seguito da 50 mg/h, max 1.2 g nelle 24 h)
IBUTILIDE (1 mg in 10 minuti, se <60 kg 0.1 mg ogni 10 kg)
Rischio: torsione di punta, prolungamento QT.
Non somministrare se QT lungo, ipokaliemia, cardiopatia ipertrofica severa, FE ridotta.
VERNAKALANT
Rischio: TV non sostenute, ipotensione, prolungamento QT e QRS
non somministrare se ipotensione, infarto da < 30 giorni, NYHA III-IV, QT>440, stenosi aortica severa
Si può dare nello scompenso lieve e nella CAD stabile
PILL IN THE POCKET:
Flecainide 200-300 mg (simile ad amiodarone)
Propafenone 450-600 mg (flecainide x2)
NON ESEGUIRE CARDIOVERSIONE
Nei pazienti con malattia del nodo del seno, disturbi della conduzione AV, QT>500
Controindicazioni e segnali di allerme durante terapia di mantenimento del ritmo sinusale
Tutti tranne amiodarone danno problemi nelle nefropatie
AMIODARONE
Cautela in pazienti con QT lungo o che assumono farmaci che allungano in QT,
Alterazioni della conduzione, epatopatia.
Ridurre dosaggio di digossina, VKA e statine.
DRONEDARONE (400 mg bid)
No se NYHA III-IV, eGFR<30, terapie che prolungano il QT o con inibitori CYP3A4 (verapamil, diltiazem)
Ridurre dosaggio di digossina, Bbloc, statine
FLECAINIDE (100-150 mg bid o 200 slow)
No se eGFR<50, epatopatie, cardiopatie
Cautela se alterazioni conduzione, assunzione di inibitori di CYP2D6 (inibitori triciclici)
PROPAFENONE (150-300 mg tid)
No in cardiopatie
Cautela in difetti di conduzione, epatopatia, nefropatie, digossina, warfarin
D,L SOTALOLO
So se ipertrofia severa, FE ridotta, asma, QT lungo, ipokaliemia, eGFR<50
CRITERI INRERRUZIONE
amiodarone, dronedarone e sotalolo: QT>500
(Per sotalolo anche aumento >60) (infatti non si fanno se QT lungo o terapie che allungano il QT)
Controllo ECG dopo 1 e 4 settimane
Flecainide e Propafenone: aumento QRS del 25%
Controllo ECG dopo 1 e 2-3 giorni
Controllo della frequenza nell’FA
Prima scelta.
Inizialmente un controllo lenient (<110) è accettabile
ACUTO
Metoprololo boli da 2.5 mg (1/2 fiala), fino a max 15 mg
Verapamil 2.5 -10 mg ev (0.1 mg/kg) in 5 minuti, ripetibile
Diltiazem 15-25 mg ev (0.25 mg/kg) in 5 minuti, poi 5-15 mg/h
Digossina (da aggiungere o da solo nello scompenso cardiaco acuto) 0.5 mg ENDOVENA (una fiala), max 1.5 mg nelle 24 h
(Controindicato in pazienti con vie accessorie, TV, cardiomiopatia ipertrofica, cautela se ipokaliemia, dose tossica >2 mg/l)
Amiodarone 300 mg in 250 di glucosata in 30-60 minuti e poi in infusione. Da usare come ultima spiaggia o negli scompensatoni (attenzione se ipotensione)
Se sommininistrati digossina e amiodaronr insieme, cautela per la digossinemia.
CRONICO
Digossina da 0.0625 (1/4 di cpr) a 0.25 mg (una cpr) al giorno. Va aggiustata per filtrato renale
Verapamil 40 mg BID/TID fino a 480 mg (OD nel rilascio prolungato)
Diltiazem 60 mg TID fino a 360 mg (OD nel rilascio prolungato)
Metoprololo fino a 100 mg BID
bisoprololo fino a 20 mg
Atenololo fino a 100 mg OD
Criteri di riduzione del dosaggio dei DOAC
Rivaroxaban: filtrato 15-50
Apixaban: 80 anni, 60 Kili, 1.5 crea
Dabigatran: 80 anni, verapamil.
Facoltativi: 75 anni, IRC moderata, gastrite, esofagite e mrge, aumentato rischio emorragico.
Edoxaban: filtrato 15-50, 60 Kili, ciclosporina, dronedarone.
Tachicardia a complessi stretti diagnosi
1) REGOLARE?
(Se no: FA, TA multifocale)
2) P VISIBILI?
(Se no: TRNAV, tachicardia giunzionale)
3) 1:1?
(Se no: flutter, TA)
4) RP
-corto corto (90 ms):
TRAV, TRNAV fastslow
-lungo (>PR)
TRAV, TRNAV fastslow
La tachicardia atriale focale può essere tutto
Quando fare ablazione FA
PERCUTANEA (morte 0.2%, tampone mento cardiaco 1%, complicanze gravi 3-4%, TE asintomatica 5-15%)
Quando la terapia farmacologica fallisce o da problemi (classe I)
IN PRIMA LINEA
FA parossistica per i sintomi (classe IIa)
FA persistente senza fattori di rischio di ricorrenza, per i sintomi (classe IIb)
Tachicardiomiopatia anche asintomatici (classe I)
Hfref per ridurre ed ospedalizzazioni e migliorare la sopravvivenza (classe II a)
CHIRURGICA (simili a percutanea, in più pnx 6%)
Nei pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico dopo aver considerato i fattori di rischio di ricorrenza (Atri molto dilatati, anni di FA, età, disfunzione renale, altri fattori di rischio cardiovascolare) (classe II a)
Da sola se sono fallite tutte le altre opzioni terapeutiche (classe II a) (conversione a sternotomia 1.7%)
Attenzione: nelle lesioni biatriali (non solo a sinistra) la percentuale di necessità di PM va da 6 al 21%
Dopo ablazione 3-6 mesi di terapia antiaritmica e 2 MESI (o tutta la vita) di anticoagulante
Tachicardie a complessi larghi
- Dissociazione AV
- Concordanza negativa (100%) o positiva (potrebbe essere anche TRAV) nelle precordiali
-Nessun complesso RS Nelle precordiali e
R-Nadir onda S > 100 ms in qualsiasi derivazione
- Picco onda R >50 ma in DII
- Asse del QRS tra -90 e 180
-AVR: R iniziale dominante
Onda iniziale >40 ms
Notch branca discendente di un
complesso prevalentemente negativo
Vt>Vi (40 ms)
CRITERI MORFOLOGICI
BBD >140ms
V1: qR o Rr’ TV, trifasico o rR’ aberranza.
V6: QS o prevalentemente negativo TV, trifasico o prevalentemente positivo aberranza
BBS >160 ms
V1: r>30 msec, nadir onda S >60msec o con notch TV, altrimenti aberranza
V6: qR o QS TV, altrimenti poco diagnostico
