Utilisation judicieuse des tests de laboratoire et d'imagerie Flashcards
Bonnes raisons de ne pas prescrire un test :
- Trouvaille fortuite (incidentallome)/faux positif
- Invasif/possibilité que le test soit dangereux
- Le coût (privé vs public)
- La possibilité de surdiagnostic (ex: tumeur bénigne)
- Inquiétudes pour le patient (et pour la clinicienne)
- Résultats parfois imprécis (zone grise)
Ce que les test sont…
une partie intégrante de la démarche clinique, soutenue par le raisonnement clinique et justifiée par l’anamnèse et l’examen
Les probabilités conditionnelles : Grande importance en clinique avec la probabilité pré et post-test
La probabilité post-test dépend toujours de la probabilité pré-test, même après le test!
Quelles sont les deux notions dont il faut tenir compte lorsque nous prescrivons un test?
- Notion de fiabilité
- Notion de Validité
Qu’est-ce que la fiabilité?
Le fait pour un test de donner toujours le même résultat lors de mesures répétées, d’être reproductible.
- Fiabilité « intra-juge »
- manomètres (pression artérielle)
- tests de laboratoire
- Fiabilité « inter-juge »
- Les échelles (MOCA, MMSE, PHQ-9)
- Les critères diagnostiques
- L’interprétation des imageries
Qu’est-ce que la validité?
Le fait, pour un test, de mesurer la bonne chose, ce que l’on veut mesurer.
Comprend :
- Sensibilité
- Spécificité
Qu’est-ce que la sensibilité et la spécificité?
- Établissent la validité d’un test, c’est-à-dire sa capacité de mesurer la bonne chose
- En comparaison avec une référence standard
- Ce sont deux caractéristiques différentes et propres aux tests
- Se mesurent par un chiffre, un pourcentage
Donc la sensibilité est:
- la proportion de vrais positifs parmi les malades
- la proportion des malades qui auront un test positif
- taux de vrais positifs (parmi les malades)
- Utile en clinique pour soulever une possibilité
- Un test sensible donne peu de faux négatifs
Donc la spécificité est:
- La proportion de vrais négatifs parmi les non malades
- La proportion des non malades qui auront un test négatif
- taux de vrais négatifs, parmi les non malades.
- Utilise en clinique pour exclure un diagnostic, rule out
- un test spécifique donne peu de faux positifs
Qu’est qu’une valeur prédictive?
- Les valeurs prédictives positives et négatives d’un test sont les notion les plus utiles en cliniques.
- Elles ne sont pas uniquement propres au test. Elles dépendent de la sensibilité du test, de la spécificité du test et de la prévalence de la maladie dans la population testée.
Valeur prédictive positive (VPP) = vrai positif
Valeur prédictive négative (VPN)= vrai négatif
Qu’est-ce que le surdiagnostic?
C’est quand on trouve quelque chose de grave mais qui n’avait aucune incidence sur le pt/qui n’aurait pas évolué défavorablement.
- Pas lié à la validité des tests
- Vrais positifs, mais indolents selon l’histoire naturelle
- Le dépistage n’est pas forcément associé à une baisse de mortalité
- Lié à des coûts importants, à des interventions non nécessaires et à un atteinte importante de la qualité de vie.
Quelle est la définition de dépistage?
le dépistage consiste à identifier de manière présomptive, à l’aide de tests appliqués de façon systémique et standardisée, les sujets atteints d’une maladie ou d’un anomalie passée jusque-là inaperçue.
s’applique généralement à une tranche seulement de la population.
Quelles sont les caractéristiques d’un bon programme de dépistage ?
- Propres à la condition dépistée
- propres au système de santé
- propres au test
Que veut dire «Propres à la condition dépistée» ?
- Doit être grave
- Doit avoir une histoire naturelle connue
- Doit avoir une période de latence pendant laquelle on peut la détecter avant l’apparition des sx
- Cette période de latence doit être assez longue pour que le dépistage permette d’identifier des cas
Que veut dire «propres au système de santé» ?
- Il faut avoir des installations adéquates pour mener le dépistage et le traitement
- Il doit exister un traitement disponible, efficace, acceptable et sécuritaire
- Un traitement précoce doit être plus efficace qu’un traitement administré plus tard
Que veut dire « propres au test » ?
- Doit être valide : sensible (surtout) et idéalement spécifique et avec une bonne VPP
- doit être simple et peu coûteux
- doit être sécuritaire et acceptable
- doit être fiable
Quand devons-nous dépister pour le diabète?
q0-5ans selon le risque. H à partir de 45 ans et F environ 50 ans
Quand devons-nous dépister pour la dyslipidémie?
q5ans à partir de 40 ans ou selon risque
Quand devons-nous dépister pour HTA?
Systématiquement
Quand devons-nous dépister pour la prostate?
à la demande du patient
Quand devons-nous dépister a/n colorectal?
RSOSI de 50 à 74 ans q2ans
Quand devons-nous investiguer a/n des seins? (mammographie)
q2ans de 50-69 ans, discutable de 70à74 ans
Quand devons-nous dépister a/n du col de l’utérus (pap test)?
q2-3ans de 21 à 65 ans
Quand devons-nous dépister pour l’ostéoporose?
ostéodensitrométrie à 65 ans ou selon risque
La prise de sang annuelle….
- Le plus souvent n’est pas annuelle
- Elle n’est pas pour tout le monde
- On doit tenir compte des facteurs de risque spécifiques de la personne devant nous
Quand devons nous demander une FSC?
- Aucune indication sauf si grossesse ou si l’on suspecte une anémie ou autre trouble hématologique
- 11% de résultats anoraux, «1% de changement dans la conduite
Quand devons nous demander une créatinine sérique / l’urée?
Aucune indication pour l’urée en pratique courante seulement lorsque l’IRC est déjà diagnostiquée et pour des mesures spécifiques.
Créatinine sérique : très controversé. Probablement indiqué en présence de diabète, HTA ou autre facteurs de risque.
Quand devons nous demander Na+, K+?
Aucune indication pour dépister les troubles électrolytiques dans la population générale
- contexte aigus: délirium, trouble volémiques
- surveillance avec prises de diurétiques, suppléments, antiarythmiques, IECA (2 semaines après)
- K: évaluation de l’HTA, surveillance en présence d’IRC, prise d’AINS et d’IECA
Quand devons nous demander une THS?
- Si sx d’hypothyroïdie
- En présence d’ATCD familiaux
- Si dyslipidémie
- Si pathologies auto-immunes
- Si 65 ans et +
- En grossesse et en post-partum
- Pour le suivi de l’hypothyroïdie
- Aucune indication pour dosage de T4 ou T3 si THS normale en pratique courante.
Quand devons nous demander une analyse d’acide urique?
- Lithiase rénale
- Histoire familiale de goutte
- Après première crise de goutte (30% normal)
- Les diurétiques l’augmentent
- Pas d’indication dans la population générale
Quand devons nous demander A/C d’urine?
- Aucune indication en dépistage
- Lors du bilan d’HTA
- Si présence de sx urinaires
- Microalbuminurie pour suivi du diabète
- En bureau, le bâtonnet suffit souvent
- Culture d’urine: si cystite réfractaire, récurrente ou si sx chronique.
Quand devons nous demander une analyse des marqueurs tumoraux (CEA, CA 125, etc)?
- Aucune utilité en diagnostic en première ligne
- Utilité surtout en suivi
Quand devons nous demander un dosage de vit D?
Dosage seulement indiqué en cas d’ostéoporose avant traitement ou si condition affectant le métabolisme
Quand devons nous demander un dosage d’acide folique?
Dosage non indiqué chez patient supplémenté ou avec FSC normal
Quand devons nous demander un dosage de vit B12?
Dosage non indiqué sans facteurs de risque de déficience ou si patient supplémenté.
Quand devons nous demander une analyse des ALT?
Meilleur marqueur que AST, qui est inutile sauf pou préciser l’étiologie
Quand devons nous demander une analyse bilirubine totale?
Ne demander le ratio directe/indirecte qui si la situation clinique le justifie
Quand devons nous demander une analyse d’amylase?
Presque inutile si vous avez la lipase
Quand devons nous faire une glycémie capillaire?
- Surveillance quotidienne indiquée chez les patients insulinodépendants
- Surveillance en cas d’hypoglycémies possibles
- La surveillance quotidienne par glycémie capillaire n’est plus indiquée chez les diabétique de type 2 qui ne font pas d’hypoglycémies.
Quand devons nous demander une analyse de l’électrophorèse des protéines?
Seulement pour les suspicions de gammapathies monoclonales (myélome multiple ou maladie de Waldenström)
Quand devons nous demander une analyse des CK-MB?
Inutiles si vous avez des troponines
Quand devons nous demander une analyse de LDH?
Tellement peu spécifique que peu d’utilité diagnostique dans la plupart des contextes.
Quand devons nous demander une vitesse de sédimentation?
seulement pour le suivi des artérites temporales et autres maladies inflammatoires. La CRP suffit dans la plupart des contextes cliniques.
Quand devons nous demander un temps de saignement
D’une presque complète inutilité en 2021!
Quand devons nous demander un bilan martial?
La ferritine suffit pour établir une carrence en fer (sauf si faussement élevée en contexte inflammatoire)
Quand devons nous demander un RX pulmonaire simple?
Aucune indication en dépistage
Quand devons nous demander une imagerie pour lombalgie?
Pas d’issue positive avant 6 semaines
sauf en présence de signaux d’alarme:
- Sx inflammatoires (sueurs nocturnes, fièvre)
- Sx de syndrome de la queue de cheval
- Déficit neurologique sévère ou progressif
Quand devons nous demander un RX/TDM des sinus?
seulement en cas de sx réfractaires ou récurrents
Quand devons nous demander un RX pour trauma pieds, cheville, genoux?
Règles d’Ottawa et autres règles de décision clinique
Quand devons nous avoir recourt à la radioprotection?
Surtout pour les enfants, privilégier l’utilisation de l’échographie et de l’IRM.
