urologia Flashcards
białkomocz fizjologiczny
<150 mg/d [w ciąży więcej 250-300, też u dzieci i w okresie dojrzewania 250]
15% z tego to albumina - średnia 2-25 mg –> od 30-300 mg/d rozpoznajemy mikroalbuminurię
urgorafia
rtg jamy brzusznej i miednicy
dożylna urografia - po podaniu jodowego środka kontrastującego –> uwidocznienie układyu kielichowo-miedniczkowego, ocena szybkości wydalania środka cieniującego i oszacowanie ilości moczu zalegajacego po mikcji
preferowane badanie od oceny guzów nerki
TK
cystoureterografia mikcyjna
ocena obrysów pęcherza, szyi pęcherza, cewki i wykrywa refluks pęcherzowo-moczowodowy
do pęcherza środek cieniujący - po wypełnieniu pęcherza osoba oddaje mocz
uretrografia wstępująca
podanie do cewki kontrastu - ocena zwężeń cewki
renoscyntygrafia
badanie izotopowe
ocena czynności nerek - udzial poszczególnych
ocena przeszkody np na pozimoe połączenia miedniczkowo-moczowodowego
ocena niefunkcjonalnych obszarów
precyzyjna ocena GFR
podaje się trójglicynian merkaptoacetylowy - wydzielany przez kanaliki nerkowe
kwas dimerkaptobursztynowy DMSA - kumulowany w obrębie cewek - wykonanie statycznej scytygrafii
badanie urodynamiczne
potrzeba przynjamniej 150 ml moczu
szybkosci 20-40 ml/s kobiety, 15-30ml/s mężczyźni –> <10 źle
uroflowmetrię można połączyć z cystometrią - oszacowanie zalegjącego moczu, podatność pęcherza, objętość przy której występuje parcie, ciśnienie wypieracza
do jakich mięśni przylega nerka
lędźwiowy, czworoboczny lędźwi, poprzeczny brzucha
lewa nerka sąsiaduje z:
śledzioną, żołądkiem, ogonem trzustki, lewą częścią okrężnicy, jelitem cienkim
prawa nerka sąsiaduje z:
wątrobą, częścią zstępującą 12-tnicy i wstępującą okrężnicy
wnęka nerki budowa
od przodu żyła, tętnica, miedniczka
krzyżowanie moczowodu
moczowód krzyżuje od przodu miejsce podziału tętnicy biodrowej wspólnej
u mężczyzn krzyżuje nasieniowód
u kobiet naczynia macizne
ilość produkowanego moczu przez nerkę
średnio 1 ml/min
norma 0,3-17 ml/min
wielotorbielowatość nerek typu dominujacego
długo beozobjawowa aż do NN w średnim wieku
dotyczy obu nerek
zakażenie zawrtości torbieli lub wylew krwi - ból i krwiomocz, ale zmienione torebielowato nerki rzadko są przycyzną dolegliwości. Ewentualnie kolka nerkowa, nadciśnienie
współistnieje:
torbiel wątroby - bezobjawowa
tętniaki tętnicy podstawnej mózgu
wypadanie płatka mitralnej - ewentualnie inne wady zastawkowe
przycyzna zgonu w ADPKD
do zgonu prowadzi nadciśnienie tętnicze, udar mózgu z powodu tętniaka, zakażenia DM
wielotorbielowatość typu recesywnego
u nowordoków
współistnieją:
ieprawidłowości układu oddechowego (hipoplazja płuca, niedodma) powodujące niewydolność oddechową
objawy związane z nadciśnieniem wrotnym (splenomegalia, hipersplenizm, żylaki przełyku).
duża śmietelnośc
krwiomocz w nefroblastomie
tylko u 15% bo zajęcie miedniczki dość póxno
nefroblastoma u niemowlaka
lepsze rokowanie
nefroblastoma obustronny
5-10% pacjentów
neforblastoma leczenie
chemio neoadjuwantowa –> operacja –> ewentulanie chemio/radio
najczęśtszy neo złośliwy nerki
gruczolakorak nerki
częściej u M (2x)
16/100 tyś
najczęściej 65-75 rż
naciekanie gruczolakoraka nerki
wcześnie miedniczka - krwiomocz (obecnie tylko 15%, bo przypadkowe rozpoznania)
żyła nerkowa - wchodzi do ZGD
często tkanki okołonerkowe
gruczolakorak nerki przerzuty
do ww chł –> okołoaortlane ww chł
krwipochodne - wszędzie, w płucach nazywane obrazem kuli armatniej
gruczolakorak nerki ojawy
traida: ból, wyczuwalny guz, krwiomocz - tylko u 15% napady gorączki o niejasnej etiologii wzrost OB policytemia zaburzenia rkzpeniecia nieprawidłowy proteinogram nieprawidłowe wartości enzymów wątrobowych neuromiopatia
uwalnianie przez kom EPO, PTH, reniny, gonadotropin
rak nerki leczenie
nefrektomia
niewrażliwy na radio i chemioterapię
stosuje się immunoterpaię - interferon (wydłużenie 3-5 msc), inh kinazy tyrozynowej - hamują angiogenezę
najczęstsze urazy układu moczowego
urazy nerek
uraz nerek jakie najczęściej
tępe 95% - wypadki komunikacyjne to połowa z tego
1 stopień uszkodzenia nerki AAST
stłuczenie/nieposzerzajacy się krwiak podtorebkowy
brak pęknięć miąższu
2 stopień uszkodzenia nerki AAST
Nie poszerzający się krwiak okołonerkowy. Uszkodzenie kory na głębokość < 1 cm bez wynaczynienia
3 stopień uszkodzenia nerki AAST
Uszkodzenie kory na głębokość > 1 cm bez wynaczynienia moczu
4 stopień uszkodzenia nerki AAST
Uszkodzenie: na granicy połączenia korowo-rdzeniowego do poziomu układu kielichowo – miedniczkowego
lub naczyniowe: tętnicy segmentowej lub żyły z krwiakiem
5 stopień uszkodzenia nerki AAST
Uszkodzenie: rozkawałkowanie nerki lub naczyniowe: uraz szypuły nerkowej (dewaskularyzacja) ,
uszkodzenie miedniczki , oderwanie moczowodu
10-15% wszytskich tępych urazów
krwiomocz w urazie nerki kiedy
zachowana czynność nerek, prawidłowy moczowód, uraz penetrujący do UKM nerki
badanie z wyboru w urazie nerki
TK z kontrastem
TK z kontrastem w urazie nerki umożliwia
uwidocznienie innych narządów ocenę wydzielania nerkowego stiwerdzenie przepływu miąższowego ogniska zawału <1,5 cm ocena zacieku moczowego ocena czynności i obecności 2 nerki
kiedy wykonać angiografię tętnic nerkowych w urazie?
stabilny stan pacjenta, ale podjerzewamy uszkodzenie nerki +
gdy w TK brak wydzielania w nerce
gdy kriwomocz utrzymuje się >48h
czasami daje możliwość terapeutyczną - embolizacja uszkodzonego naczynia
uraz otwarty nerki leczenie
zawsze operaycjne
uraz tępy nerk leczenie
85% zachowawczo, reszta operacja
bezwzgllędne wskazania do leczenia operacyjnego w urazie nerki
utrzymujące się krwawienie narastający krwiak zaotrzewnowy oderwanie bieguna nerki oderwanie moczowodu rozerwanie miedniczki nerkowej uszkodzenie szypuły naczyniowej
względne wskazania do zabiegu operacyjnego uraz nerki
zaciek moczu
brak nerki w badaniu obrazowym
brak możliwości oceny uszkodzenia
metoda operacyjna w urazach nerki
- zapewnienie dostępu do naczyń przed odsłonięciem nerki
2. zalecany jest dostęp przezotrzewnowy
zasady chirurgiczne zaopatrywania uszkodzonego ukł moczowego
odprowadzenie moczu powyżej uszkodzenia drenaż okolicy uszkodzenia hemostaza rekonstrukja miejsca uszkodzenia nici wchłanialne/niewchłanialne w przypadku n tętniczych/ wiązanie bez napięcia
urazy moczowodów najczęstsze przyczyny
jatrogenne
któa część mocozwodu najczęściej uszkodzona
dolna (poniżej naczyń biodrowych)
często ginekolodzy przy podwiązywaniu t macicznej, która krzyżuje moczowód
uraz moczowodu badanie
urografia
TK
pielografia wstępująca
metody leczenia operacyjnego moczowodu
zespolenie koniec do konca ureterocystografia płat Boarie zespolenie pętlą jelita - sposób Yang-Monti (zmniejszenie ilości wchłanianego moczu do pętli jelitowej) autotransplanatcja nerki
urazy pęcherza - jakie najczęściej
częściej tępe (najczęściej wypadki komunikacyjne)
większość współistnieje z urazem miednicy, a do 30% osób z urazem miednicy ma uszkodzenie pęcherza
unaczynienie prostaty
tętnice pęcherzowe dolne
żyły do splotu prostaty –> żyły sterczowo-odbytnicze–> splot odbytnicy i pęcherzyków nasiennych –> żyły biodrowe wewnętrzne
prostata - chłonka
ww chł biodorwe wew i zew i do węzłów kanału zasłonowego
unerwienie stercza
s1-s3 - splot sterczowy od splotu miedniczego
PSA funkcja
upłynnia ejakulat
wzorst i czynność stercza podlega funkcjonowaniu
osi podwgórze - przysadka - nadnercza
i podwzgórze - przysadka - jądra
podział prostaty
strefa przednia - włóknisto- mm strefa tylna - gruczołowa: centralna 25% masy przejściowa 2-10% obowodwa 75% masy okołocewkowa
kwestionariusz ipss
objawów mikcyjnych u M z przerostem stercza
BADANIA laboratoryjne w przeroście prostaty
PSAf, PSAt, mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu lub posiew wydzieliny stercza z antybiogramem
kwesrionariusz zaburzeń życia płciowego
IIEF-5
PSA całkowite i wolne w chorobach
w raku stercza: więcej totalnego niż wolnego
w łagdnym rozroście: więcej wolnego PSA niż w raku
TAUS
uwodcznienie pęcherza przez powłoki - warunek wypęłniony pęcherz
TRUS sonda
linearna - 5 MHz
sektorowa - 4-12 MHz
sterczowy odcinek cewki moczowej
1-2 mm
wzgórek nasienny
zwieracz zewnętrzy cewki moczowej
torebka anatmoiczna prostaty
otacza stercz - hipoechogeniczna
torebka chirurgiczna stercza
hipoechogeniczna przestrzeń między strefą obwodową, a przejściową
zpalenie gruczołu krowkowego - max chorobowość
40 rz
zapalenie stercza jakie?
ostre bakteryjne 5-10%
przewlekłe bakteryjne 5-10%
niebakteryjne zap stercza 40-60%
prostatodynia 30-40%
zapalenie stercza - któe dają njawiększe dolegliwości
przewlekłe i niebakteryjne
w badaniach hist-pat usuniętych gruczolaków
90% współistnieje zapalenie
ostre bakteryjne zap stercza bakteria
Staphylococcus saprophyticus
objawy zapalenia stercza
związane z opróżnianiem [osłabienie strumienia, przerywany strumień moczu, zaleganie moczu] i napełnianiem [parcia naglące, zwiekszona częstotliwość oddawania moczu]
gorączka
bóle jader, krocza, podbrzusza
N,W, hipotensja
prostatodynia
dolegliwości bólowe (krocza, jąder, prącia, podbrzusza),
bóle podczas i po ejakulacji, ED, dolegliwości dysuryczne
próba 3 szklanek
do diagno zap stercza
leczenie zap stercza
przeciwbakteryjne • alfa bloker • niesterydowe i sterydowe leki przeciwzapalne • immunomodulatory • rozluźniające mięśnie • hormonalne (finansteryd) • allopurinol • fizykalne (masaż stercza) • biofeedback • terapia minimalnie inwazyjna (rozszerzanie balonem, hypertermia, TUMT, ) • leczenie chirurgiczne
łągodny rozrost stercza - diagno
wystarczy jedno z: łagodnego powiększenia stercza (BPE) B - rozwoju przeszkody podpęcherzowej (BPO) C – objawów ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS)
Czynnikami niezbędnymi do powstania łagodnego
rozrostu stercza
czynność hormonalna jąder oraz
proces starzenia organizmu .
Na skutek wzmożenia oporu cewkowego w rozroście stercza następuje
przerost mięśniówki pęcherza moczowego, czego wyrazem są beleczki, • uwypuklenie fałdu międzymoczowodowego, • uwypuklenia błony śluzowej na zewnątrz pomiędzy beleczkami tworzące uchyłki rzekome, widoczne w obrazie cystoskopowym
stopniowo: zalegania w pęcherzu zakażeń kamicy rozstrzeni pęcherza /stałego kroplowego wycieku moczu (moczenie paradoksalne)/ poszerzenie górnych dróg moczowych stopniowy zanik miąższu nerkowego
leczenie farmakologiczne przerostu stercza
antagoniści receptorów alfa-adrenergicznych
• tamsulozyna (omnic ; tanyz ; fokusin … )
• doxazosyna ( cardura ; doxar ; kamiren ; zoxon… )
• alfuzosyna (dalfaz…)
• terazosyna (kornam …)
inhibitory 5 alfa reduktazy (finansteryd)
(proscar ; penester ; finaride …)
preparaty pochodzenia roślinnego
leczenie zabiegowe przerostu stercza
Leczenie zabiegowe
stenty cewkowe
termoterapia > 45o
• przezcewkowa termoterapia mikrofalowa (TUMT)
• przezcewkowa ablacja igłowa (TUNA)
• koagulacja laserowa
• skupione ultradźwięki o wysokiej intensywności
(HIFU)metody usuwania tkanki powodującej przeszkodę
• przezcewkowa elektroresekcja stercza (TURP)
• przezcewkowa enukleacja stercza HOLEP
• przezcewkowa resekcja stercza - laser KTP ;
- laser diodowy
• elektrowaporyzacja przezcewkowa stercza
• przezcewkowa waporyzacja laserowa stercza
• przezcewkowe nacięcie stercza (TUIP)
• adenomectomia /LAP lub otwarta/
- przezpęcherzowa
- przedpęcherzowa (operacja Milina)
neo stercza jakie?
rak gruczołowy - zrazikowy 90% przewodowy 0,2-0,8% przejściowokomórkowy płaskonabłonkowy mezenchymlane - miesaki neuroendokrynne chłonnego
neo stercza gdzie
70 % strefa obwodowav
20% strefa przejściowa
10% strefa centralna
neo stercza echogeniczność
obniżona w 76%
postać jawna raka stercza
objawy podmiotwe i przedmiotowe
posatć ukryta raka stercza
nie wykrywalna w bad fizyklanym, ale przerzutująca
utajony rak stercza
bez objawów podmiotowych, ale obecny w badaniu fizykalnym
per rectum wykrywanie raka
3%
skojarzone z PSA 4,7%
per rectum a rak
Większość raków w strefie obwodowej (PZ) około 70%
• Zmiany ≥0.2ml
• U 18% pacjentów zmiany wykrywane tylko dzięki DRE+
• Podejrzane DRE u pacjentów z PSA >2ng/ml – PPV 5-30%
• DRE+ => wskazanie do biopsji
co lepsze DRE czy PSA?
PSA - al enie ma konretnego progu
Free/Total PSA kiedy
U pacjentów z total PSA 4-10 i negatywnym DRE
finasteryd wpływ na PSA
Finasteryd obniża i free i total => stosunek nie jest znacząco zmieniony
manipulacje wpływ na PSA
– mały wpływ na total, ale większy na free
podobnie dializa
Marker PCA3
(non-coding mRNA) W osadzie moczu po masażu stercza • Conflicting results • Aktualnie mógłby służyć pomocnie w decyzji czy wykonywać powtórną biopsję po pierwszej ujemnej
rak stercza w TRUS
Rak stercza – hipoecho • Ale: 39% isoecho, 1% hyperecho • Ale: hipoecho też mogą być prostatitis granulomatosa i inne zmiany • Zmiana hipoecho – rak stercza 17-57% • TRUS nie jest wiarygodne
• Nowe techniki, ulepszenia (Color Power Doppler, CE-
TRUS, elastografia)- różne badania; na razie żadne
zalecane
• Można pobrać dodatkowe wycinki ze zmian
podejrzanych, ale na razie standardem jest biopsja
randomowa
standard w diagno raka stercza
standardem pozostaje
biopsja rdzeniowa - randomowa lub celowana na zmiany
uwidocznione w mpNMR
12 pkt pobrań - standardowo
wycinki z TZ w biopsji, z pecherzyków nasiennych
strefa przejsciowa
nie przy pierwszej biopsji, do rozważenia
przy kolejnych
z pęcherzyków - Wycinki z pęcherzyków nasiennychtylko jeśli wynik
może mieć wpływ na postępowanie
wskazania do biopsji stercza
Wskazania: PSA (nie jedno oznaczenie) i/lub DRE
• ALE!! KONIECZNIE Rozważyć: wiek, choroby
współistniejące, konsekwencje terapeutyczne
powtórna biopsja stercza
Wzrost lub utrzymujące się podwyższone PSA
• Podejrzane DRE (5-30% risk of Pca)
• ASAP (40% risk) - atypical small acinar proliferation
• EXTENSIVE PIN (20-30%)
biopsja saturacyjna
> 20 wycinków Wykrycie raka 30-43%
Ale: znieczulenie ogólne, pobyt w szpitalu, 10% zatrzymanie moczu
scytygrafi apo wykryciu raka stercza keidy
PSA >10 (20)
GS >=8
cT>=3
objawy
TNM raka stercza
niejawny klinicznie
T1a Przypadkowo znaleziony w
badaniu hist-pat poniżej lub do 5% tkanki
T1b Przypadkowo znaleziony w badaniu hist-pat powyżej 5% tkanki
T1c Rozpoznany na podstawie BGI w TRUS (PSA + lub DRE +)
ogranicozny do narządu
T2a Poniżej lub połowę jednego płata
T2b Więcej niż połowę jednego płata
T2c Oba płaty
mmimejscowo zaawansowany
T3a Jednostronne naciekanie
poza torebkę stercza
T3b Obustronne naciekanie poza torebkę stercza
T3c Jednostronne lub obustronne naciekanie
pęcherzyków nasiennych
T4 - onne sąsiaduję narządy
skala Gleasona
sposób oceny patomorfologicznej raka gruczołu krokowego, silnie skorelowany z rokowaniem oraz ze stadium zaawansowania klinicznego.
miana wysoko zróżnicowana otrzymuje 1 punkt, a nisko zróżnicowana 5 punktów
Radykalne leczenie raka gruczołu krokowego
prostatektomia radykalna /RP/- chirurgiczne
wycięcie stercza,
względnie
radykalne napromienianie (radykalna radioterapia - EBRT)
lub
brachyterapia - BT
Leczenie RAK STERCZA
operacyjne
USUNIĘCIE STERCZA
(PROSTATECTOMIA)
Metoda
OTWARTA
lub
LAPAROSKOPOWA
PROSTATEKTOMIA
RADYKALNA - LRP
PRZEZOTRZEWNOWA
POZAOTRZEWNOWA
ułożenie chorego do laparoskopowej prostatektomi
na wznak z uniesioną miednicą
odchylenie stołu 250 w pozycji Trendelenburga
odwiedzenie kończyn dolnych 300
Leczenie uzupełniające po RP
Spadek PSA<0,1ng/ml
=> ew. Adjuwantowa radioterapia (aRT)
jeśli pT3N0 z PSM (dodatni margines)
i/lub SVI (zajęcie pęcherzyków)
Brak spadku PSA (PSA>0,2ng/ml)
i brak dowodów na meta w PSMA-PET
=> Ratunkowa radioterapia (sRT)
+ADT
Opcje postępowania w pN+
• ADT (androgen deprivation therpahy)
• ADT+RT
• Obserwacja (jeśli ePLND, PSA<0,1, ≤2N+ mikroskopowe zajęcie; bez inwazji pozawęzłowej)
ADT
androgen deprivation therapy
MONOTERAPIA
antyandrogen
BLOKADA ANDROGENOWA
SUPERCAŁKOWITA BLOKADA ANDROGENOWA
Analog LHRH + Antyandrogen + Finasteryd
CAŁOWITA BLOKADA ANDROGENOWA
Orchiektomia + Antyandrogen
lub
Analog LHRH + Antyandrogen
zachorowlaność umeiralnośc rak nerki
zachororwalność stal poziom
umieralnośc rośnie
czynniki ryzyka rak nerki
palenietytoniu •otyłość •ekspozycjanagarbniki •ekspozycjanametaleciężkie/np.:kadm/ •ekspozycjanatrójchloroetylen •zwyrodnieniewielotorbielowatenerek /wprzebieguprzewlekłejniewydolnościnerek
histopatologiczne rodzaje guza nerki
nowotwory nerkowokomórkowe
•rak jasnokomórkowy(carcinoma clarocellulare)
•rak brodawkowaty (carcinoma papillare)
•rak chromofobny
•rak z przewodów wyprowadzających•rak wywodzący się z cewki zbiorczej (Belliniego)•rak rdzeniastyRAK NERKInowotwory nabłonkowe •rak przejściowokomórkowy ukm(TCC)(70%)około 10 % wszystkich guzów nerek•rak płaskonabłonkowy (5-10%)
drogi rozprzestrzeniania się neo nerki
naciekanie bezpośrednie (narządów 10-15%)
wrastanie do żyły nerkowej (30%) i żyły głównej
dolnej (4-10%), prawego przedsionka serca
drogami chłonnymi do węzłów chłonnych
okołoaotralnych
okołokawalnych
drogą krwionośną
•płuca
•wątroba
•kości
objawy raka nerki
ponad 50% wykrywane przyaodkowo
brak objawów aż do późnego zaawansowania choroby
objawy póznego raka nerki
- Krwiomocz lub krwinkomocz(70-80%)
- Ból okolicy lędźwiowej (20-40%)
- Guz badalny(10-20%)
- Objawy choroby rozsianej (wyniszczenie, kaszel itp.)
traida Virchofa
objawy w guzie nerki obecna tylko w 6-10% 1.Ból w okolicy lędźwiowej 2.Krwiomocz makroskopowy 3.Badalny guz
NERKIRzadkie samoistne krwawienie pozaotrzewnowe
50% pacjentów z krwiakiem okołonerkowymma „ukryty” guz nerki (AML albo RCC)
Zawsze w przypadku wystąpieniakrwiomoczu lub krwinkomoczunależy
wykluczyć przycyznę neo
rak nerki badania
Morfologia krwi –głównie stężenie Hb
•CRP
•ocena cytologiczna osadu moczu (TCC )
•poziom kreatyniny w surowicy krwi
•poziom wapnia w surowicy krwi(zespół paraneoplastyczny)
•aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy krwi(przerzuty kostne i do wątroby)
badania obrazowe w raku nerki
USG przezbrzuszne (30% raków nerki nacieka żyłę nerkową, a 5-10% żyłę głowną dolną)
•Tomografia komputerowa z fazą urograficzną
(CT urography-CTU)
•Cystoskopia (guzy pęcherza, ujścia moczowodu)
•Ureteropyelografia wstępująca (TCC )
•Ureterorenoskopia z biopsją guza (TCC )
wodonercze w raku nerki
gorsze rokowanie, zaawansowana choroba
MRI brzucha w raku nerki
brzusznejwiększa dokładność w określeniu zakresu czopa 88-100%
scyntygrafia w raku nerki
stopień III i IV czopa
Rezonans magnetyczny z fazą urograficzną -MRUDiagnostyka
U pacjentów, u których przeciwwskazane jest CT(naświetlanie lub kontrast, przy czym u chorych z GFR <30 niektóre z kontrasów gadolinowych też przeciwwskazane z uwagi na ryzyko Nephrogenic Systemic Fibrosis)
Czułość MR 75% po podaniu kontrastu dla guzów <2cm
(ogólnie dla UTUC czułość MRU porównywalna do IVU)
CTU preferowane od MRU (większa dokładność, niższy koszt, większa akceptacja pacjenta
Dodatnia cytologia jest wysoce podejrzana o UTUC
jeśli w pęcherzu nie ma zmian, i wykluczono CIS w pęcherzu i cewce sterczowej (mapping, PDD).
pielografia wstępująca
Jest opcją dla wykluczenia guza w górnych drogach moczowych
Wykonywana przez cewnik moczowodowy lub przez ureterorenoskop -URS
Ureterorenoskopiadiagnostyczna
Flex URS -wizualizacja i biopsja moczowodu, miedniczki i kielichów z powodzeniem technicznym sięgającym 95%
Możliwość określenia grade w 90% przypadków
Mało wyników fłaszywie ujemnych niezależnie od wielkości materiału
Możliwe niedoszacowanie –kluczowa kontrola jeżeli wybrano leczenie z oszczędzeniem nerki
Możliwość pobrania cytologii in situDiagnostyka
Ureterorenoskopia diagnostyczna giętki URS
Giętki URS /flexURS/ jest wskazany zwłaszcza gdy
–wątpliwość diagnostyczna
–przy rozważaniu leczenia z zaoszczędzeniem nerki
–u pacjentów z jedyną nerką
Ureterorenoskopiadiagnostyczna
Nowe techniki obrazowania
najbardziej obiecująca jest –Narrow Band Imaging (NBI)Diagnostyka
definitywne rozpoznanie raka nerki
na bazi ehist-pat
leczenie raka nerki
pierwotne tylko radykalne leczenie chirurgiczne może prowadzić do wyleczeniaWyniki są zależne od stopnia zaawansowaniaStandardem postępowania pooperacyjnego jest obserwacjaw stadium zaawansowanymChemioterapia /5-FU/ skojarzona z immunoterapią /INF-alfa, IL-2, przeciwciała monoklonalne, inhibitory kinaz /
NowotworyUKMnerki
/3nowotworównabłonkowychgórnychdrógmoczowychiokoło10%wszystkichguzównerek
gdzi enajczęściej neo w moczowodzie
1/3 dolna
wieloogniskowy neo górnych DM
U1/3chorych występowanie jednostronne wieloogniskowe (4xczęściej w guzach ukm niż moczowodu)
czynniki ryzyka raka GDM
•palenie tytoniu–56%chorych(70%M;40%K)
•fenacetyna–22%chorych z tu UKM; 11%moczowodu
ryzyko 2x większe u kobiet
•ekspozycja związki używane w przemyśle gumowym, petrochemii, przetwórstwie węgla
•stosowaniecyklofosfamidu–zwiększa9xryzyko
•bałkańska nefropatia endemiczna (10% ryzyko obustronnego guza)
•nadmierna ilość kawy i słodzików
neo ukm
nowotwory łagodne
•brodawczaki (zrąb włóknisto-naczyniowy pokryty
prawidłowym nabłonkiem przejściowym)
nowotwory złośliwe
•rak przejściowokomórkowy(transitional cell carcinoma)-70%
•rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)-5-10%
•gruczolakorak
•niezróżnicowane
rozprzestrzenienie neo ukm
naciekanie bezpośrednie zstępująco drogami moczowymi drogami chłonnymi do węzłów chłonnych okołoaotralnych okołokawalnych drogą krwionośną •wątroba •płuca •kości
objawy neo ukm
Wykryte przypadkowo (15%) lub z powodu objawów
48NOWOTWORY NABŁONKOWE UKŁDU KIELICHOWO-MIEDNICZKOWEGO NERKI I MOCZOWODUObjawy (zwykle ograniczone)
Krwiomoczlubkrwinkomocz(75-80%chorych)
brak u 25% chorych !
•tępebólewokolicylędźwiowej(20-40%)
•atakbólowywokolicylędźwiowej(kolkanerkowa)
•badalnyguz(10-20%)
•spadekwagiciała,bólekostne,wyniszczenie
najważniejsze badanie lab w neo ukm
ocena cytologiczna osadu moczu najlepiej z pielografii
badania obrazowe w neo ukm
cystoskopiaCT z fazą urograficzną (CTU) Czułość CTU dla UTUC –67%-100% , Swoistość –93% -99% ureterorenoskopiaz biopsją guza ( czułość 80-95% -powikłania w 7%)ureteropyelografiawstępująca(czułość 70%)CT klatki piersiowejUSG
leczenie neo ukm
nephroureterectomia z wycięciem ścianypęcherza moczowego wokół ujścia moczowodumetodą klasyczną lub laparoskopową
oszczędzajace : nefroskopia/URS
keidy rozważyć leczenie oszędzające w neo ukm
chorychMoże być uzasadnione w przypadku jedynej nerki z pojedynczym guzem miedniczki lub kielicha < lub =G2 o największym wymiarze do 2cm lub w moczowodzie do 1 cmNadal
leczenie uzupel,nijace w neo ukm
Immunoterapia miejscowa BCG•chemioterapia miejscowa (mitomycyna C, Thio-tepa)•chemioterapia systemowa-Metotrexat-Vinblastyna-Adriamycyna-Cisplatyna
