pierś Flashcards
droga spływu chłonki Rottera
zajęte jest piętro II i III, a piętro I jest wolne, jednak taka sytuacja nie zdarza się zbyt często (<5%). Jest to tzw. droga Rottera (międzymięśniowa), którą chłonka spływa głównie z górnych kwadrantów i części centralnej sutka
zachorowalność na raka sutka
wzrasta z wiekiem - podwaja się na każde 10 lat do okresu menopauzy
młody wiek 1 szej ciąży a rak piersi
mniejsze ryzyko
karmienie piersią a rak piersi
mniejsze ryzyko - nieznacznie
nasilony rozrost atypowy a rak piersi
wzrost ryzyka 4-5x
rak piersi a pożywienie
alkohol, nadmierna ilość tłuszczów
HTZ a rak piersi
zwiększa ryzyko
E+P»_space; więsze ryzyko niż P
rak piersi a antykoncepcja
1,24 x większe niż w populacji ogólnej - zależność ta szybko znika po zakończeniu przyjmowania tabletek
predyspozycje genetyczne w raku sutka
10% ma predyspozycje genetyczne głównie pojedyncze geny AD z ograniczoną penetracją BRCA1 - chrom 17 BRCA2 - chrom 13 p53 na 17 PTEN na chrom 10
jak często mutacja BRCA1,2
1/1000 osób w USA, Europie
ryzyko raka sutka w BRCA1/2
50-60%
za tłem dziedzicznym przemawia
krewne 1 stopnia z rakiem sutka (zwłaszcza obustronnym, <40 rż)
wiele krewnych z rakiem sutka
bliska krewna z rakiem jajnika
środki prewencyjne w raku sutka
regularne poddawanie się badaniom
stosowanie środków hormonalnych - tamoksyfen (40-50% obniża ryzyko), raloksyfen, inhibitory aromatazy
poddanie się obustronnej mastektomii (o ponad 90%)
in situ i nieinwazyjne
komórki raka pozostają w obrębie błony podstawowej zrazika i przewodu wyprowadzającego
rak nieinwazyjny
DCIS - przewodowy in situ - najczęściej występujący
LCIS - zrazikowy in situ
DCIS
przewodowy in situ najczęstszy typ raka 3-4% raków dających objawy 17-25% raków w badanich przesiewowych zazwyczaj obecność mikrozwapnień w mammografiach
LCIS
zrazikowy in situ
zrazikowa wewnątrzprzewodowa neoplazja (razem z atypowym rozroztem zrazikowym
kobiety powinny być poddawane regularnym kontrolom, bo wzrost ryzyka raka PRZEWODWEGO w którymkolwiek sutku
inwazyjne raki przewodowe specjalnego typu
cewkowy - wysokozróż.; lepsze niż przeciętne rokow.
sitowaty - wysokozróż.; lepsze niż przeciętne rokow.
brodawkowaty
śluzowy - wysokozróż.; lepsze niż przeciętne rokow; rzadkie
rdzeniasty - dobrze odgraniczony, miękka konsystencja, akupiska pleomorficznych komórek
zrazikowy rak inwazyjny
10% inwazyjnych
rozlany typ naciekania - utrudnia rozpoznanie podczas badnaia klinicznego i mammograficznego
często duże rozmiary
receptory estrogenowe
w 75% piersi
ich ilość większa w raku niż w normalnej tkance
większość ma też PR
HER2 w ilu % neo
15-20%
trastuzumab blok her2
lapatynib her1 i 2
pertuzumab her 1,2,3
rak potrójnie ujemny
-ER, PR, HER2
zwykle w mutajach BRCA1 - gorsze rokowanie, mimo, że ponad połowa dobrze odpowiada na chemię
śmiertelność a badania przesiwowe
śmiertelność mnijesza o ponad 40% u K, które poddały się badaniom przesiewowym
wielkość raka a przerzuty
<4 cm małe prawdopodobieństwo zmian odległych
węzeł chłonny wartowniczy
najczęściej w obrębie 1 piętra ww chł pachowych
w 5% na poziomie ww chł piersiowych wewnętrznych - zywkle zmiany są też w pachowych; gdy zajęte tylko piersiowe wew –>guzy zlokalizowane przyśrodkowo
rak sutka a ból
rzadko
2,7% pacjentów z bólem ma neo
4,6% ból jedynym objawem raka
rak sutka a wydzielanie z brodawki
u 5-10% pacjentów rak
choroba Pageta
suche złuszczanie lub sączenie z zaczerwienionej brodawki - zawsze dotyczy brodawki, a otoczkę zajmuje wtórnie
choroba Pageta a rak sutka
ok 1-2 % pacjentek z rakiem ma Pageta
połowa to guz - 90% inwazyjny rak
bez guza - w 30% inwazyjny, reszt arak in situ
wykazano obecność przerzutów gruczolakoraka w ww chł pahcy
ok 70% kobiet ma raka utajonego
ile pacjentek ma przerzuty i utajone ognisko raka
<1/300
przerzuty do wątroby
na drodze krwionośnej, ale też połaczenia limfatyczne - kwadranty dolne –> drobnoprosówkowy wysięk
kości przerzuty
kręgosłup (krwionośnie i chłonnie - tylnożebrowa droga chlonnego odpływu
biopsja węzłów wartowniczych wskazanie
Wskazaniem do wykonania SLNB są klinicznie
niezmienione węzły chłonne (cN0) potwierdzone
badaniem USG oraz badaniem cytologicznym po
wykonanej PCI (w przypadku wskazań do biopsji).
DCIS Zabieg oszczędzający w obrębie piersi uważa
się za wystarczająco doszczętny, jeśli margines tkanek
wolnych od nowotworu wynosi
2 mm
kiedy biopsja
gdy planuje się BCT - leczenie oszczędzjące
Ocena regionalnych węzłów chłonnych
obejmuje:
badanie kliniczne, USG i ewentualnie biopsję (PCIlub CB z założeniem znacznika, jeśli planowana jest
neoadiuwantowa chemioterapia z następową SLNB).
Po potwierdzeniu rozpoznania nowotworu piersi
zaleca się korelację kliniczno-patologiczno-mammograficzną w celu podjęcia decyzji o optymalnym postępowaniu miejscowo-regionalnym
wykonywanie badań w celu poszukiwania przerzutów
odległych
We wczesnych stadiach (I–IIA) nie jest zalecane
IIB, IIIA - rozważ
IIIB - zalecane
BCT - leczenie oszczędzające zalecane u
chorych na
raka piersi w I i II stopniu zaawansowania
śródoperacyjnego badania obrazowego
zalecane w celu potwierdzenia radykalnego wycięcia właściwej zmiany
Nie jest standardem postępowania w BCT śródoperacyjne badanie histopatologiczne marginesów
wycięcia
Do amputacji piersi kwalifikują się
chore na raka
naciekającego piersi w I i II stopniu zaawansowania,
które nie kwalifikują się do leczenia oszczędzającego
lub które nie wyrażają na nie zgody
- Brak możliwości uzyskania radykalnego marginesu wycięcia nowotworu (brak marginesu R0),
także w przypadku reoperacji - Zbyt duży guz w stosunku do wielkości piersi i spodziewany zły efekt kosmetyczny (proporcja guz/pierś
-Zapalny rak piersi jako opcja po NAC (chemia neoadjuwantowa)
-Wczesna faza ciąży (I trymestr) 1+
-Brak odpowiedzi na systemowe leczenie neoadiuwantowe
-U kobiet z DCIS:
— rozległy, wyczuwalny klinicznie guz (zła proporcja guz/pierś)
— wysoki indeks VNPI (≥ 10)
-Przy przeciwwskazaniach do radioterapii pooperacyjnej po operacji oszczędzającej (brak możliwości wykonania BCT) - Paliatywna ratująca amputacja piersi
-Chore z grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka z potwierdzonymi zmianami genetycznymi
lub obciążonym wywiadem rodzinnego występowania raka piersi
Mastektomia z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka–otoczka
amputacja obejmuje gruczoł piersiowy wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego; pozostaje skóra okrywająca gruczoł piersiowy, kompleks brodawka–otoczka, mięśnie piersiowe: większy i mniejszy.
Mastektomia z zaoszczędzeniem skóry
amputacja obejmuje gruczoł piersiowy, część skóry pokrywającej gruczoł wraz z kompleksem brodawka–otoczka wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego; pozostaje znaczna część
skóry okrywająca gruczoł piersiowy i mięśnie piersiowe: większy i mniejszy.
mastektomia prosta
to usunięcie całej piersi wraz
ze skórą pokrywającą gruczoł, kompleksem otoczka–
–brodawka oraz powięzią pokrywającą mięsień piersiowy
większy, bez pachowych węzłów chłonnych
Mastektomia radykalna zmodyfikowana sposobem
Maddena
usunięcie całej piersi wraz ze skórą pokrywającą gruczoł, kompleksem otoczka–brodawka oraz
powięzią pokrywającą mięsień piersiowy większy oraz
limfadenektomią pachową.
Mastektomia radykalna zmodyfikowana sposobem Pateya
usunięcie całej piersi wraz ze skórą pokrywającą gruczoł, kompleksem otoczka–brodawka
oraz powięzią pokrywającą mięsień piersiowy większy
i wycięciem mięśnia piersiowego mniejszego oraz limfadenektomią pachową
mastektomia z zaoszeczędzeniem skóry/brodawki
Chore z grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka z potwierdzonymi zmianami genetycznymi lub
obciążonym wywiadem rodzinnego występowania raka piersi zakwalifikowane do postępowania
chirurgicznego redukującego ryzyko zachorowania na raka piersi
1+
Chore z rozpoznanym przedoperacyjnie DCIS, które nie zostały
zakwalifikowane do leczenia oszczędzającego
2+
Przy obecności rozległych zmian o typie rozrostów przewodowych lub rozrostów zrazikowych z atypią
komórkową
amputacja prosta
Chore na DCIS, które nie zostały zakwalifikowane do leczenia oszczędzającego 2+
Chore na inwazyjnego raka piersi, które nie zostały zakwalifikowane do leczenia oszczędzającego,
a u których nie wykonuje się limfadenektomii pachowej (SLN bez przerzutów)
2+
Chore poddane paliatywnej amputacji piersi z powodu zaawansowanego miejscowo raka piersi
amputacja Pateya
Przy stwierdzanym śródoperacyjnie nacieku węzłowym w drodze Rottera na mięsień piersiowy mniejszy
amputacja radyklana
Przy nacieku nowotworu na mięsień piersiowy większy, z częściowym lub całkowitym usunięciem
mięśnia piersiowego większego, także po systemowym leczeniu neoadiuwantowym
amputacja Maddena
W pozostałych, wyżej niewymienionych przypadkach, przy braku wskazań do leczenia oszczędzającego
Każda chora po mastektomii wymaga oceny MDT w celu ustalenia optymalnej terapii adiuwantowej
— wskazania do XRT i leczenia systemowego
Każda chora zakwalifikowana do mastektomii powinna otrzymać informację o możliwości wykonania
operacji rekonstrukcyjnej piersi, oraz o możliwości uzyskania protezy piersi
kiedy nie robić biopsji wartownika
Zapalny rak piersi 2– Mięsaki piersi 2– Chłoniaki piersi 2– Guzy liściaste 2– Przerzuty nowotworu złośliwego z innej lokalizacji do piersi
DCIS i biopsja wartownika - kiedy robić
Klinicznie wyczuwalny guz 2+
Mikrozwapnienia ≥ 5 cm; mikrozwapnienia ≥ 2 cm ze złymi czynnikami rokowniczymi 2+
Podejrzenie mikroinwazji 2+
Kwalifikowany do mastektomii 2+
Po wcześniejszym wycięciu nowotworu inwazyjnego i/lub przedinwazyjnego (z wycięciem loży po
nowotworze lub bez poszerzania marginesu — w zależności od marginesów pierwotnego wycięcia)
2+
Po wcześniejszej operacji plastycznej piersi (np. redukcyjnej mammoplastyce) 1+
Wznowa raka po BCT z SLNB
Kobiety w ciąży (podanie izotopu i biopsja w ciągu tego samego dnia), SLNB bez podawania
barwnika
1+
Kobiety karmiące 2+
Chore w starszym wieku 2+
Mężczyźni chorzy na raka piersi
dcis - kiedy nie robić biopsji wartownika
SLNB w obrębie spływu tętnicy wewnętrznej piersi 2–
Przy wykonywaniu mastektomii redukującej ryzyko
zachorowania na raka piersi
czy wartownika robi się śródoperacyjnie
nie, ani w BCT aniw mastektomii
milfadenopatia pachowa we wczesnym raku, a przeżycie chorych
brak wpływu
limfadenopatia pachowa wskazanina
Obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, w przypadku kiedy nie przewiduje się systemowego leczenia neoadiuwantowego cN1 (potwierdzone USG + PCI) 2+ cN2 (potwierdzone USG + PCI ale w cN3 już nie, DCIS też nie
p/w bezwględne do BCT
brak możlwiości R0
rozległe mikrozwapnienia
przeyta RTH
brak zgody chorej
lcis
Rak zrazikowy nienaciekający (LCIS): najczęściej jest wykrywany przypadkowo u kobiet przed menopauzą. Stanowi zaledwie kilka procent wszystkich raków piersi. Cechuje się skłonnością do występowania wieloogniskowego i wieloośrodkowego (około 70% przypadków) oraz obustronnego (około 70%). Leczenie polega na miejscowym usunięciu zmiany.
węzły chłonne szerzenia raka piersi
poniżej żyly pachowej ok 2 węzłów 3 piętra: I- bocznie od mm piersiwoego mniejszego II - pod mięśniem III - przyśrodkowo czasami węzły chłone piersiwoe wew, międzypiersiowe
najczęstsza lokalizacja dodatkowego sutka
dolna częśc dołu pachowego
dodatkowa brodawka
na lini prawidłowa brodawka -pępek
zespół Polanda
nieprawidłowosci mm piersiwoego
hipolazja/brak sutka
zaburzenia kk gg
wyczuwalne ww chł bez klinicznego istotnie schorzenia sutka
30%
rak sutka, ww niebadalane palpacyjnie,a mimo to zmiany neo
25%
rak w USG
nieostry kształt, akustyczne echo
BAC do czego przydatna
do róznicowania torbieli i zmiany ltiej
do oceny pachowych ww chł
raczej nie do neo, bo nie zróznicuje in situ
pezerost młodzieńczy
zaburzenie rozwoju podścieliska u mlodych K <25 rż
geuczolakowłókaniak
zaburzenie rozoju zrazików u młodych dziewcząt <25 rż
rozwijaja się raczej z pojedynczego zrazika niż z pojedynczej komórki i wykazują podobna zależnosc od hormonów jak normalna tkanka sutka [raczej aberracja niż guz łagodny]
wydzielają mleko, podlegaja inwaolucji
dobrze odgracnizony, ruchomy, twardy, może być obustronny
ponad 1/3 zanika/zmnaijsza się w 2 lata
duże >5 cm rzadko i raczej u afrykanek
griczolakowłókniak <4 cm
obserwacja lub wycięcie
grucolakowłókniak > 4cm
wyciąć o można przeoczyć guz lisciasty
gruczolakowłókniak a rak
rzadko
nie należą do gruy o zwiększonym ryzyku zachroowania
cykliczna bbolesnosc sutka L
danazol
tamoksifen
toreiele sutka
7% populacji
15% wszytskich niewyczuwalnych zmian
poszerzone, zmienione inwolucyjnie zraziki
w mammografo halo - przejaśnienie
torbiele sutka badanie
zawsze mammografia, przed aspiracją, bo w 1-2% współstnieje rak
USG wystarcza do rozpoznania torbieli
blizna promienista
wyciąć
trudno odróżnic od raka
a poza tym czasami obecna komponenta DCIS
rozstrzeń przewodów
40% koiet w 70 rż
serowata wydzielina
wciągniecie brodawki - szczelina (a nie jeak w raku, ze widoczna)
rozrost atypowy nabłonka
w rozrsości ekomórek obejmujacym końcowe odcinki jednostek przewodo-zrazikowych
8% ryzyka raka w 10 lat gdy bez wywoadu
15% w 15 lat gdy wywiad+
brodawczak przewodowy
pojedyczne/mogie
niewielka skłonnośc do złoślwiienia
treść krwista
L usuniecie przewodu wydzielajacego i brodawczaka, jesli to możliwe
treść krwista
5% szansy,że rak
guz liściasty
włóknisto nabłonkowe
większość łagodna, ale mogą być złośliwe
> 4cm
wznowa po wycięciu 20% (gdy złoślwiy to za nawrót odpowiada el mięsakowy
1/4 klasyfikowanych jako złośliwe da przerzuty
zap sutka antyniotyk laktacja/ch skóy
flukloksacylina
gdy ucuzlenie klarytromycyna
zap sutka antybiotyk bez laktacji
amoksycylina z klawulanowym
gdy uczulenie - klarytromycyna + metronidazol
zakażenie centralne - okołobrodawkowe
młode kobety
okołoprzewodowe zap tkanki gruczołowej
palenie!
zawroty zakażenia okołobrodawkowego
wycięcie zmianione przewodu wyprowadzajacego
predyspozycje genetyczne do rka sutka
10% chorujacych
