rak pęcherza Flashcards
•Najczęstszy nowotwór złośliwy dróg moczowych.
rak pęcherza
Zapadalność i umieralność na raka pęcherza
nieznacznei spadła
czynniki ryzyka
PALENIE TYTONIU
(odpowiada za 50% przypadków, zwiększa ryzyko 3x)
2. Narażenie zawodowe (10% przypadków) –farby, barwniki, metal, paliwa
3. Predyspozycje genetyczne
4.Chlorowanie wody pitnej, arszenik w wodzie pitnej
5.Promieniowanie jonizujące
6.Cyclofosfamid, Pioglitazone (słaby związek)
7.Schisostomiasis (endemicznie, SCC)
-farba do włosów?
rodzaje patomorfologiczne neo
90% rak z nabłonka przejściowego = urotelialnego
5% płaskonablonkowy (endemicznie w Afryce, najwiecej w Egipcie)
inne bardzo rzadko np adenocarcinoma
zaawansowanie raka pecherza
75%pacjentów z chorobą ograniczoną do błony śluzowej (Ta, CIS) lub podśluzowej (T1) = Rak pęcherza moczowego nienaciekający mięśniówki (NMIBC)
rak pechecha nienaciekający mięśniówki NMIBC
Do tej grupy zalicza się również płaskie zmiany High Grade ograniczone do błony śluzowej i klasyfikuje się jako CIS.
Jednakże, badania i doświadczenie kliniczne wykazały wysoce złośliwy potencjał zmian T1 i CIS.
zawsze przy NMIBC powinno się usatlić stage i grade
CIS w raku pęcherza
NMIBC •HIGH GRADE •Zmiana płaska. •Makroskopowo łatwo przeoczyć. •Często wieloogniskowa. •Nie tylko pęcherz; również górne drogi moczowe, prostata.
Pierwotny (primary) CIS
izolowany CIS bez współistniejących lub wcześniejszych guzów brodawczakowatych i bez wcześniejszych CIS
Wtórny (secondary) CIS
CIS wykryty podczas follow-up pacjentów z wcześniejszym guzem innym niż CIS
współistniejący CIS
CIS w obecności innego guza urothelialnego
nawracajacy CIS
powtórne wystąpienie izolowanego CIS po wcześniejszej dobrej odpowiedzi na leczenie dopęcherzowe
jaki eobjawy w raku pęcherza
KRWINKOMOCZ, KRWIOMOCZ!
LUTS (=>CIS)
W MIBC (naciekający mięśniówkę) może być ból w miednicy lub objawy obstrukcji dróg moczowych
jakie badania w podjerzeniu raka pęcherza
Obrazowanie: IVU / CT / US •Cytologia osadu moczu •Markery molekularne •CYSTOSKOPIA •TURBT
*IVU VU jest specjalnym testem diagnostycznym, który następuje po czasie wydalania barwnika kontrastującego promieniście przez nerki, moczowody (rurki, które przenoszą mocz z nerek do pęcherza) i pęcherza po wstrzyknięciu do żyły w ramieniu.
Zdjęcia rtg nerek, moczowodów i pęcherza moczowego są pobierane przed wstrzyknięciem barwnika, a następnie co pewien czas.
przypadkowo wykryty guz w badaniach pęcherza
cytologia i cystoskopia
TURB
objawy krwiomocz/luts oporne na leczenie
USG, TK brzucha i miednicy
cytologia
cystoskopia
a pózniej dopiero TURB (mapping, cewka sterczowa, PDD - z zastosowaniem fotouczulacza)
w przypadku wykrycia NBIMC
re TURB
MIBC co dalej
Clinical Staging CT Brzuch, miednica CT Klatka piersiowa Scyntygrafia, mózg –gdy objawy Badanie dwuręczne
keidy usg w raku pęcherza
wstępna diagnostyka
•guz w pęcherzu
•wodonercze
urografia wraku pęcherza
ubytki cienia w pęcherzu moczowym •ocena górnych dróg moczowych: ubytki cienia w moczowodzie wodonercze * Występowanie guzów GDM –1,8%; 7,5% jeśli guz w trójkącie pęcherza moczowego
TK urogrfia
więcej informacji,
zwłaszcza w MIBC –cT,N;
ale też większa dawka promieniowania
CIS w badaniach obrazoych
nie widać
cytologia moczu
Badanie cytologiczne złuszczonych komórek urothelium.
•Wysoka czułość dla guzów High Grade (loss of cohesion), niższa dla Low Grade.
•CIS –czułość 28-100% (2012 -90%)
•Pozytywny wynik –guz może być w każdym odcinku (od kielichów do cewki moczowej).
•Wynik negatywny nie wyklucza obecności guza
rozpoznanie raka pęcherza
ostatecznie zależy od oceny cystoskopowejpęcherza moczowego oraz badania histopatologicznego pobranych wycinków.
rozpzonanie CIS
cystoskopia + cytologia + ocena histopatologiczna wielu wycinków
czy można nie robić cystoskopii
Jeśli guz pęcherza moczowego uwidoczniono w badaniu obrazowym, można ominąć cystoskopię diagnostyczną i od razu zakwalifikować do TURBT
turbt etapy
Badanie dwuręczne
- Wprowadzenie resektoskopu, u mężczyzn pod kontrolą wzroku, z inspekcją całej cewki moczowej
- Inspekcja całej błony śluzowej pęcherza moczowego
- Biopsja cewki sterczowej (jeśli wskazana)
- Cold-cup bladder biopsies (jeśli wskazane)
- Resekcja guza
- Jeśli były zmiany w badaniu dwuręcznym, to powtórne badanie
resekcja guza w TURBT
Badanie dwuręczne
- Wprowadzenie resektoskopu, u mężczyzn pod kontrolą wzroku, z inspekcją całej cewki moczowej
- Inspekcja całej błony śluzowej pęcherza moczowego
- Biopsja cewki sterczowej (jeśli wskazana)
- Cold-cup bladder biopsies (jeśli wskazane)
- Resekcja guza
- Jeśli były zmiany w badaniu dwuręcznym, to powtórne badanie
reTURBT wskazania
Po 2-6 tyg od TURBT.
Ryzyko pozostawienia zmian resztkowych podczas pierwszej resekcji / re-staging.
Wskazania:
1)niekompletna resekcja
2)brak mięśniówki w wycinkach, oprócz TaG1 i pierwotnego CIS
3)każdy guz T1
4)każdy guz G3, prócz pierwotnego CIS
guzy niskiego ryzyka
pierwotne, pojedyncze, Ta, LowGrade, <3cm, bez CIS
guzy wysokiego ryzyka
każdy T1 lub High Grade lub CISlub (mnogie+duże+nawrotoweTaG1G2)
u jakich pacjentów terapia adjuwantowa
u wszytskich
Pomimo że TUR może całkowicie wyeradykować guzy Ta i T1, często dochodzi do nawrotów i może dojść do progresji do MIBC.
Dlatego należy rozważyc terapię adjuvantową u wszystkich pacjentów.
pojedyncza wlewka chemioterapii po turb
Destrukcja krążących komórek neo, „chemoresekcja” zmian rezydualnych.
•W meta-analizie zmniejszenie Recurrence Rate o 11,7% w porównaniu do samego TUR
•W ostatnich analizach sugestia, że największa skutecznośc w guzach o małym ryzyku nawrotu tj. pierwotnych, pojedynczych, małych guzach
•Mitomycyna C, Epirubicyna, Doxorubicyna –podobna skuteczność
kiedy podać wlewkę z chemioterpaii
jak najwcześniej po zabiegu
p/w do chemioterapii adjuwantowej
stwierdzenie lub podejrzenie perforacji (rozległa elektroresekcja),
krwawienie wymagające płukania pęcherza
dopęcherzowa immunoterapia BCG
W 5 meta-analizach wykazano wyższośc BCG po TUR w porównaniu do samego TUR oraz do TUR + CHTX w odniesieniu do nawrotówNMIBC
•W badaniach z terapią podtrzymującą–32% spadek ryzyka nawrotu
•2 meta-analizy wykazały, że terapia BCG zapobiega lub przynajmniej opóźnia progresjędo MIBC
NMIBC leczenie guz niskiego ryzyka
1 wlewka (MMC) po zabiegu
NMIBC leczenie guz pośredniego ryzyka
1 wlewka (MMC) po zabiegu plus chemioterapia (rok) lub immunoterapia BCG (rok)
guz wysokiego ryzyka NMIBC
wlewki BCG rok –3 lata lub cystectomia.
badania po usunięciu neo Guzy Ta niskiego ryzyka
cystoskopia po 3 miesiącach; jeśli negatywna to kolejne badanie po 9 m-cach, potem co rok przez 5 lat
NMIBC guzy wyskoego ryzyka follow up
cystoskopia i cytologia moczu po 3 miesiącach; jeśli negatywna to kolejne badania co 3 m-ce przez 2 lata; potem co 6 m-cy do 5 roku, potem co rok.
badanie obrazowe górnych dróg moczowych
w guzach wysokiego ryzyka raz na rok
(IVU/CT
