Typfall - onkologi

Question 1

Hur utreds vattenkastningsbesvär hos män?

Answer 1

1. Anamnes:
   * lagringssymtom (ökad frekvens, nykturi, trängning)
   * tömningssymtom (start, svag stråle, trängningar, dålig tömning, efterdropp, totalretention)
   * miktionsvanor
   * hematuri
   * LM, natur-LM
   * allergier
   * droger, alkohol, rökning
   * tidigare sjd
   * socialt
2. Rektalpalpation
   * storlek
   * cancersuspekta områden
3. Urinsticka
4. PSA
5. Krea
6. Tidsmiktion
   * över 12 sek ==> avflödeshinder??
7. IPSS
8. Miktionsschema
9. Bladderscan (residualurin)
10. CT-utan kontrast (sten?)

11, Cystoskopi

Question 2

Vilka alarmsymtom finns det vid vattenkastningsbesvär?

Answer 2

Viktnedgång,

Feber, nattsvettningar (B-symptom)

Makrohematuri

Anemi

Skelettsmärta,
Benbrott - män?

Question 3

När ska man remittera till urolog enligt SVF?

Answer 3

Makrohematuri hos 50 +

Misstanke om uriblåsecancer, eller tumör i övre urinvägar vid bilddiagnostik, cystoskopi

Question 4

Vad betyder välgrundad misstanke om prostatacancer?

Answer 4

Palpatoriskt malignitetsfynd

PSA:
<70 år = >3 mikrogram
70-80 = > 5
>80 år = > 7

Tilltagande skelettsmärtor, skelettmetastaser utan känd primärtumör

Urolog bedömer att det finns indikation

B-symtom

Makrohematuri

Snabbt ökande vattenkastningsbesvär

Question 5

Vad bör göras vid välgrundad misstanke om prostatacancer?

Answer 5

1. Riktad anamnes:
   * ärftlighet
   * vattenkastning
   * skelettsymtom
2. Prostatapalpation
3. PSA-prov 2st,
   Hb, krea, ALP (singelökning -metastaser)
4. MR
5. Biopsi +TRUL
6. MDK–> planering av behandling

Question 6

Vilka prognotiska faktorer finns det vid prostatatcancer?

Answer 6

PSA-värden

Gleason = tumörens differentieringsgrad

• 5 odiff –> 1 diff
• 4-5 har möjlighet att metastasera

ISUP

Tumörens stadium
* TNM

Metastaser

Patientfaktorer och behandlingsalternativ

Question 7

Hurdana riskgrupper delas patienter in vid icke-metastaserad prostatacancer?

Answer 7

Lågrisk

• T1-T2a
• gleason=<6
• PSA<10

Mellanrisk

• T2b
• gleason 7
• PSA 10-20

Hög risk

• T2c-T3
• gleason 8-10
• PSA >20

Question 8

Vad är syftet med MDK?

Vilka deltar och hur går mötet till?

Answer 8

MDK är endast rådgivande
* behandlingsrekomendation
(behandling i samråd med patienten)

• Gleasongradering och stadieindelning
• Indelning i riskgrupp

Personer som deltar:

• urolog
• onkolog - urologiska cancersjukdomar
• kontaktsköterska
• kooridnator
• radiolog,
• patolog - urologisk inriktning
• övrigt

Mötesuppbyggnad:

1. Pateintansvarig presenterar patient, frågeställning
2. Patologipreparat, bilddiagnostik presenteras
3. Diskussion o konsensus
4. Dokumentering i journal
5. Information till patient

Question 9

Vilka olika behandlingsstrategier finns det vid prostatacancer? Vilka biverkningar har de?

Answer 9

Lågrisk:

• aktiv monitorering
• expektans
• strålbehandling, radikal prostatektomi

Mellanrisk:

• strålbehandling, radikal prostatektomi (över 10-15års förväntand livslängd)
• expektans
• aktiv monitorering

Högrisk:

• MDK –> kurativ behandling om beräknad livslängd över 5 år
• Strålbehandling + hormoner
• radikal prostatektomi, strålbehandling (T1-T2)
• primär hormonell behandling (om inte aktuella för kurativ behandling)
• exspektans (symtomfria, livslängd under 5 år)

Expektans
- symptomfria patienter. Rekomenderas till patienter med begränsad sjukdom och kort förväntad livslängd

Aktiv monitorering

• Lågriskcancer
• regelbundna rektalpalp, PSA-prov, mpMRT, biopsier

………………..

1 Kurativ behandling
=> vid ickemetastaserad cancer o mera än 10-15 år lförväntad livslängd.

a) radikal prostataektomi
- övergående urininkontinens
- erektionssvikt

b) Extern strålbehandling
- kombineras ibland med hormonell behandling
- erektionssvikt ½, ändtarmsbesvär (20%)

c) Extern strålbehandling + brakyterapi
- högrisktumörer
- miktionsbesvär, rektala besvär

d) brakyterapi
- permanent impantat (jodisotop)
- lågrisk, mellanriskcancer
- övergående miktionsbesvär, erektionssvikt, rektala biverkningar

-----------------------------
Palliativ 
2. Hormonell behandling (ej metastaser)
==>hög ålder, komorbiditeter
* P.O: bikalutamid (steroidrec.ant)
- gynekomasti, anemi, nedsatt libido, yrsel, värmevallningar, buksmärta, förstoppning, illamående, hematuri

3. Kastration 
==> fjärrmetastaser
A) GnRH-analog, - antagonist
* orkidektomi
\+ cytostatika , prednisolon
-libido, klimakteriebesvär, viktuppgång, osteoporos,MetS, DM2, ateroskleros

B) bikalutamid (begränsad metastasering)

4. Vid kastrationsresistent prostatacancer
   - cytostatika
   - nya hormonellt verkande LM
   - radionuklidbehandling (minskar skelettsmärtork, förlänger livet)
   - extern strålbehandling
   - bisfosfonater
   - RANKLi

Question 10

Vilka förberedelser görs före strålbehandling av prostatacancer?

Answer 10

• UL + inläggning av guldmarkörer

* DT

Question 11

Vad innebär TRUL?

Answer 11

Transrektalt ultraljud

Question 12

72 årig man, vattenkastningsbesvär,

Utredning?

Answer 12

anamnes, undersökning per rectum, kontrollera PSA

Question 13

Marie B 62 år, hudförändring vänster vad. Födelsemärke kliat och blött

Handläggning?

Answer 13

Anamnes:

• tidigare sjukdomar
• arv
• tidigare utseende
• solvanor
• B-symptom

Dermatoskop

• assymetri
• regelbundenhet

Fotoremiss hud?

Avlägsna?
……………….
Vid stark misstanke om malignt melanom, behövs snabb handläggning. För att
säkerställa detta har man infört standardiserat vårdförlopp (SVF) för flera
cancerdiagnoser. I detta fall remitteras patienten direkt till hudkliniken för diagnostisk
excision enligt SVF-remiss.

Question 14

Hur stadieindelar man malignt melanom?

Answer 14

Breslow - från djupaste cellen till ytan

Clark - hur många lager det växer igenom

TNM - breslow
= prognosmarkörer

Question 15

Marie B 62 år, hudförändring vänster vad. Födelsemärke kliat och blött

Exicision - med 20 mm marginal
SN - node

18 mm tjockt Breslow, Clark 4, ulcererat
Inga satellitmetastaser.
1/2 LN metastas

Är patienten aktuell för ytterligare behandling

Answer 15

Då patienten har stadium IIIC är risken för återfall och död så pass hög att det finns indikation för
adjuvant behandling, i detta fall med immunterapi.

Question 16

Kvinna avlägsnat melanom. Flera år senare.

Tröttare, ont i höger höft.

PET-CT: upptag i höger bäckenet, LN buk o mediastnum, lungförändringar

Vad är viktigt att göra nu?

Answer 16

. Även om misstanken om att det, i detta fall, rör sig om ett generaliserat malignt melanom är
mycket hög, så måste man, om möjligt, ta en ny biopsi för att verifiera detta. I samband med
denna biopsi kan man även beställa molekylärpatologiska analyser som är avgörande för valet av
behandling. För malignt melanom beställer man BRAF-mutationsstatus och PD-L1 status.

Tillgängliga behandlingar är checkpointhämmare, BRAF/MEK-hämmare, cytostatika, kirurgi och
strålbehandling. I detta fall, där sjukdomen är spridd till flera lokalisationer, är inte kirurgi eller
strålbehandling effektivt förutom i symptomlindrande syfte. Cytostatika har ingen effekt på
överlevnaden på populationsbasis varför detta endast ges om inget annat fungerar.

Question 17

Hur ser prognosen ut för patienter med generaliserat malignt melanom?

Answer 17

När malignt melanom har spridit sig till multipla lokalisationer är sjukdomen inte längre botbar.
Med nya behandlingar, framförallt checkpointhämmare, har man dock uppnått att ca 30-40 % av
patienterna kan leva tre år eller längre med sin sjukdom s.k. långtidsöverlevare. Innan
immunterapin var prognosen mycket dålig då cytostatika inte visat någon signifikant effekt på
överlevnaden.

Question 18

Metastaserat melanom.

Får dubbel checkpointblockad med ipililumab och nivoluma.

Vad är det för typ av behandling (verkningsmekanismer)

Answer 18

Checkpointhämmare kallas ibland immunterapi. Det är antikroppar som är riktade mot
receptorer och ligander som påverkar signaleringen mellan T-cellerna och tumörcellerna samt Tcellerna och antigenpresenterande celler.

Question 19

Checkpointblockad med ipililumab och nivolumabs biverkningar?

Answer 19

Då man reducerar immunförsvarets krav för att attackera celler i kroppen så ökar även risken att
immunförsvaret attackerar celler som inte är maligna. Detta innebär att man kan få alla typer av
autoimmuna reaktioner som biverkan. Dessa biverkningar kan vara livshotande så som
pneumonit och kolit även om de vanligaste reaktionerna innebär hudutslag, klåda, ledvärk och
sköldkörtelpåverkan, som oftast kan hanteras med enklare läkemedel. Svårare biverkningar
måste behandlas med höga doser kortikosteroider. I dessa fall bör kontakt med onkolog tas
omgående.

Question 20

Vilka fynd ska leda till misstanke om melanom?

Answer 20

Patienten söker för en hudförändring

Anamnes, symtom från lesion

Klinisk misstanke vid undersökning

Question 21

Vad ska man göra vid melanommisstanke?

Answer 21

Fullständig anamnes

1. arv
2. riskfaktorer (sol)
3. andra sjd

Undersökning av hud - dermatoskopi/tele-

Fullständig hudundersökning
- 30 % har annanstans melanom

Question 22

När ligger vägrundad misstanke för melanom? Vad ska man göra då?

Answer 22

SVF ska startas vid:

• klinisk undersökning/ananmnes inger stark misstanke om hudmelanom
• Dermatoskopi, teledermatoskopiunderökning stärker misstanke
• histopatologiskt fynd av primärt maligt melanom, in-situ melanom, lentigo maligna, melanommetastas
• undersökningsfynd talar för melanommetastas

Question 23

Vad ska man göra vid svag misstanke om melanom?

Answer 23

Utesluta det genom remittering till hudläkare

Själv excidera förändringen o skicka till patolog

Question 24

Vad innebär ISUP-graderingen?

Answer 24

Det är en riskgruppsskala (från 1-5) för prostatacancerpatienter. 
Grupp 1 har låg risk
- gleason <6
Grupp 2-3 intermediär risk
- gleason 7
Grupp 4-5 har hög risk
- gleason 8-10