Tentafrågor - kirurgi

Question 1

Med alarmsymtomen dysfagi och viktnedgång måste man misstänka tumör varför en snar
gastroskopi utförs. Gastroskopin visar esofagit i nedre tredjedelen av esofagus samt ett
hiatushernia.

Fråga 2:5 (2p) Hur klassificerar man esofagit i olika svårighetsgrader?

Answer 1

Enligt Los Angeles klassifikationen A, B, C, D

A: En/flera mucosaskador <5mm
B: Minst 1 skada längre än 5mm men inte sammanhängande mellan två slemhinneveck
C: Minst 1 skada mellan två slemhinneveck, inte circumferensen
D: sammanhängande runt minst 75% av circumferensen

Question 2

Med alarmsymtomen dysfagi och viktnedgång måste man misstänka tumör varför en snar
gastroskopi utförs. Gastroskopin visar esofagit i nedre tredjedelen av esofagus samt ett
hiatushernia.

Fråga 2:6 (1p) Vad är genesen till esofagit?

Answer 2

Genesen är gastroesofageal reflux på grund av

hiatushernia, vanligaste typen är glidbråck (typ I).

Question 3

Med alarmsymtomen dysfagi och viktnedgång måste man misstänka tumör varför en snar
gastroskopi utförs. Gastroskopin visar esofagit i nedre tredjedelen av esofagus samt ett
hiatushernia.

Fråga 2:7 (1p) Vilken typ av hiatus hernia är vanligast?

Answer 3

vanligaste typen är glidbråck (typ I)

Question 4

Med alarmsymtomen dysfagi och viktnedgång måste man misstänka tumör varför en snar
gastroskopi utförs. Gastroskopin visar esofagit i nedre tredjedelen av esofagus samt ett
hiatushernia.

Fråga 2:8 (1p) Nämn ytterligare en typ av hiatushernia

Answer 4

Typ I-IV
Glidande (I)
Paraesofagala bråck (Rolling (II))
Mixed(III)
Migration av andra strukturer som omentum (IV)

Question 5

Fråga 2:9 (1p) Varför får man reflux när man har ett hiatusbråck?

Answer 5

När man har ett hiatusbråck fungerar inte LES vilket ger reflux.

Question 6

Fråga 2:10 (2p) Ange minst 2 andra besvär man kan få av ett hiatusbråck

Answer 6

• Mekaniska besvär
• Smärta i bröstet
• Uppsvullenhet
• Rapningar
• Svälgningssvårigheter
• Dålig smak i munnen
• Kräkningar
• andnöd, hosta
• anemi

Question 7

Ida hade esofagit grad D (enligt Los Angeles klassifikationen A B C D) vilket är den svåraste
graden och omfattar hela cirkumferensen. Genesen är gastroesofageal reflux på grund av
hiatushernia, vanligaste typen är glidbråck (typ I

Fråga 2:11 (1p) Behandling av esofagiten?

Answer 7

1. Protonpumpshämmare
2. Kirurgi

Expektans

Undvika fettrika måltider, äta sent, sluta röka, minska alkohol, höjd huvudända i sängen

Question 8

Ida hade esofagit grad D (enligt Los Angeles klassifikationen A B C D) vilket är den svåraste
graden och omfattar hela cirkumferensen. Genesen är gastroesofageal reflux på grund av
hiatushernia, vanligaste typen är glidbråck (typ I)

Fråga 2:12 (1p) Uppföljning?

Answer 8

Grad C och D

. Ida insattes på behandling med protonpumpshämmare (PPI) och en ny
gastroskopi kontroll utfördes efter 6 veckor. Vid gastroskopin såg man att esofagiten var
utläkt men istället såg man en ”annorlunda slemhinna” i distala esofagus som biopserades

1. PPI + utvärdering av förbättring
2. Kontrollgastroskopi efter 4-8 veckor

OFta stationärt utan progresss. Efteråt behövs sällan uppföljning

Question 9

Fråga 2:13 (1p) Vad är LES?

Answer 9

Lower esophageal sphincter

Question 10

Fråga 2:14 (1p) Vilken typ av slemhinna har man normalt i esofagus?

Answer 10

Okeratiniserat skivepitel

Question 11

Fråga 2:15 (1p) Vilken typ av slemhinna har man normalt i ventrikeln?

Answer 11

Cylinderepitel

Question 12

När man har ett hiatusbråck fungerar inte LES vilket ger reflux. Hiatusbråck kan även ge
mekaniska besvär. Ida insattes på behandling med protonpumpshämmare (PPI) och en ny
gastroskopi kontroll utfördes efter 6 veckor. Vid gastroskopin såg man att esofagiten var
utläkt men istället såg man en ”annorlunda slemhinna” i distala esofagus som biopserades.

Fråga 2:16 (1p) Förslag på vad det var för ”annorlunda slemhinna” man såg i distala
esofagus

Answer 12

Barrett’s esofagus som är en omvandling av skivepitelet i esofagus till tarmliknande
cylinderepitel med bägarceller, dock inte samma cylinderepitel som man har i ventrikeln.

Question 13

Fråga 2:17 (2p) Ange två olika stadier som Barrett-slemhinnan kan omvandlas till.

Answer 13

HGD (highgrade dysplasi) är ett pre-canceröst tillstånd som kan omvandlas till invasiv cancer

1. Icke-dysplastiskt
2. Låggradig dysplasi
3. Höggradig dysplasi
4. Carcinom

Question 14

Fråga 2:19 (2p) Ange 2 olika metoder för att få bort Barrett-slemhinnan?

Answer 14

Radiofrkevensablation, fotodynamisk terapi, endoskopisk spray kryoterapi

Endoskopisk mucosaresektion

Kirurgi

Barrett-slemhinnan måste avlägsnas för att förhindra omvandling till invasiv cancer. Det
kan göras genom operation (esofagusresektion) eller endoskopisk ablation med RF4
(radiofrekvens energi som bränner bort slemhinnan). Ida genomgick RF-behandling i 2
omgångar och kontroll efteråt visade att Barrett-slemhinnan var borta och normalt
skivepitel bildats. För att förhindra återfall ska Ida äta PPI hela livet. Hon undrar om det
finns något annat sätt att förhindra reflux

Question 15

Hiatushernia typ I
För att förhindra återfall ska Ida äta PPI hela livet. Hon undrar om det
finns något annat sätt att förhindra reflux.

Fråga 2:20 (1p) Förslag på alternativ behandling?

Answer 15

Kirurgi
- fundoplikation - skapar en krage av fundus (total/partiell) + crusplastik (förminskar diafragmaöppningen)

Nissen fundoplication (keyhole surgery), open repairs, and endoluminal fundoplication

Question 16

Hiatushernia typ I
För att förhindra återfall ska Ida äta PPI hela livet. Hon undrar om det
finns något annat sätt att förhindra reflux

Förslag till behandling

Fråga 2:21 (2p) Hur går behandlingen till?

Answer 16

Det finns flera endoskopiska metoder som inte är så effektiva men som används istället för
operation. Ida opererades med laparoskopisk fundoplikation och crusplastik (kan även
göras med öppen teknik). Ida blev opererad för att hon inte ville äta medicin hela livet.

Question 17

Hiatushernia

Fråga 2:21 (2p) Ange minst 2 andra orsaker till att man väljer att göra en fundoplikation
istället för att behandla med PPI.

Answer 17

• medicinerna fungerar inte
• Stora bråck som ger mekaniska besvär i form av t ex tryck mot hjärta/lungor, tidig mättnadskänsla, illamående, kräkningar och dysfagi.
• Ovilja att äta medicin livet ut.
• Biverkningar av medicin.

Andra orsaker till att man blir opererad är biverkan eller dålig effekt av medicin eller
mekaniska besvär som inte är syrarelaterade.

Question 18

Fråga 2:23 (3p) Ange minst 3 postoperativa besvär (symtom) man kan få efter fundoplikation

Answer 18

Allmänna (pneumoni m m)

Dysfagi (intermittent eller konstant), oftast övergående

Sämre rapförmåga
Oförmåga att kräkas

Gasbesvär (uppkördhet i buken/flatulens), oftast övergående

Övergående besvär i form av tidig mättnadskänsla, stoppkänsla bakom bröstbenet vid födointag, viktnedgång.

Question 19

73-årig kvinna.
Tidigare kallskänka, tidigare frisk (pollenallergi),
LM: cetrizin, rhinocort

Make tycker hon ser gul ut.

Illamående, nedsatt aptit en vecka tillbaka. Molande smärta. Aldrig tidigare liknande besvär.

Har inte fått blodtransfusion
Rest utanför Norden de senaste åren.

2 glas vin/helg. Inga IV-droger

Månad sen fick heracillin i 10 dagar pga sårinfektion i foten

Status: Feberfri, ömhet under höger arcus. Ikteriska sklerae. Inga resistenser (adipös buk)

Lab:
Hb 134
LPK 18,2
CRP 30
Bilirubin 97
Bilirubin konj 81
ALP 13
ALAT 1
GT 18

Diff?

Answer 19

Avflödeshinder i lever/gallvägar (gallstenssjukdom, tumör)

Kolecystit

Toxisk leverreaktion på heracillin

AI leversjd

Question 20

Du skickar remiss till akutmottagningen. Du tar emot Ing-Britt. Hon är klart
ikterisk. När du tar en fördjupad anamnes visar det sig att Heracillinkuren mot
sårinfektionen i foten var för över ett år sedan. Du beställer en akut DT buk och tar
blodprover för att utesluta viral och autoimmun genes till de patologiska proverna

bild*

Fråga 2:2 (1p) Beskriv fyndet på DT buk

Answer 20

örtjockad gallblåsa och en levercysta

Question 21

Du beställer en akut DT buk som visar en förtjockad gallblåsa och en levercysta samt tar
blodprover för att utesluta viral och autoimmun genes till de patologiska proverna. Du
väljer att lägga in henne fastande på en kirurgavdelning för vidare utredning och
observation. Hon genomgår ett ultraljud buk som visar att det rör sig om en enkel
levercysta och att gallblåseväggen är förtjockad utan synliga gallstenar.
Ing-Britt får Oxynorm vid behov men ingen annan behandling. Hon blir spontant bättre
med avklingande buksmärta och illamående och kan börja äta och dricka. Ing-Britt går
hem efter 3 dygn, trött men ganska välmående. Du följer upp med provtagning en vecka
efter att hon sökt på VC. Autoantikroppar och hepatitserologi är negativa. Blodproverna
enligt följande:

Dag 1-5
Hb 134--> 125
LPK18,2 --> 8,1
CRp 50 --> <5
Bilirubin 97--> 21
Bilirub konj 81 -->-
ALP 14---> 7,7
ALAT 1--> 0,93
GT18--> 9,5
Fråga 2:3 (2p) Hur tolkar du blodproverna? Motivera. Vilken av differentialdiagnoserna är
troligast? Motivera

Answer 21

Utredningen utmynnade i att detta bedömdes som stenavgång.

Question 22

tredningen utmynnade i att detta bedömdes som stenavgång. När du kontrollerar IngBritts blodprover en månad efter vårdtillfället upptäcker du att leverproverna börjat stiga
igen. Proverna visar nu:

Hb 134
LPK 8
CRP <5
Bilirub. 60 (konj 55)
ALP 8
ALAT 1
GT 10

Du ringer upp Ing-Britt som själv känner sig bra, möjligen lite nedsatt aptit.7
Fråga 2:4 (3p) Om detta nu inte är en gallsten som orsak till det nu förhöjda bilirubinvärdet
och din tidigare tolkning om stenavgång är fel, vilka är de allvarligaste diagnoserna man kan
tänka sig?

Answer 22

pankreatit?

Question 23

råga 2:5 (3p) Du beställer en ny undersökning, då du misstänker att det finns sten kvar i
gallgången. Vilka undersökningsalternativ finns? Beskriv fördelar och nackdelar med dessa

Answer 23

ERCP
+ kan stenen kan åtgärdas direkt
- invasiv, risk för komplikationer

MRCP
+ sensitivt,
- begränsad tillgång

UL
- kräver erfaren UL-läkare
- patientfaktorer (obesitas, gaser i magen)
+ ickeinvasiv

Endoskopiskt UL
+ hög sens
-invasiv
- kräver erfarenhet

Question 24

Du väljer att beställa MRCP för att undersöka om det finns sten
kvar i gallgången.
* bild
Fråga 2:6 (1p) Vad används för teknik för att skapa denna bild (1p)?

Answer 24

Magnetressonans med kontrast

Question 25

Du väljer att beställa MRCP för att undersöka om det finns sten kvar i gallgången. *** bild** Fråga 2:7 (1p) Vad visar bilden?

Answer 25

atienten bedöms av dessa bilder ha en förträngning av gallvägar i leverhilus Benign sjukdomar som man möjligen kan överväga är Primär Scleroserande Cholangit (PSC) eller autoimmun kolangit a.

Question 26

atienten bedöms av dessa bilder ha en förträngning av gallvägar i leverhilus Fråga 2:8 (1p) Vilken är den vanligaste elakartade sjukdomen som ger denna bild?

Answer 26

Tumör? (klatskin?)

Question 27

Fråga 2:9 (1p) Finns det någon benign sjukdom som man möjligen kan överväga?

Answer 27

PSC | AI kolangit

Question 28

Efter MRCP Benign sjukdomar som man möjligen kan överväga är Primär Scleroserande Cholangit (PSC) eller autoimmun kolangit Patienten bedöms av dessa bilder ha en förträngning av gallvägar i leverhilus orsakat av en Klatskintumör typ 3a. Du remitterar nu direkt över patienten i enlighet med SVF (Standardiserat VårdFörlopp) till Sektionen för Övre Abdominell Kirurgi vid ditt sjukhus. För att ni nu ska kunna avgöra vilken behandling patienten skall rekommenderas behöver du som randande ST läkare i kirurgi göra några ytterligare saker.8 Fråga 2:10 (2p) Finns det någon ytterligare bildundersökning som behöver göras för att kunna avgöra omfattningen av tumörsjukdomen inför beslut om behandling?

Answer 28

ERCP DT-thorax/buk Gallvägarna avlastas först med ERCP och stent men det räcker inte för att patienten skall bli anikterisk utan man avlastar också med PTC. ERCP görs med endoskop i duodenum där gallgångsmynningen öppnas upp och stent läggs förbi den trånga delen i gallgången. PTC görs genom att sticka genom huden in i dilaterad gallgång i levern och sedan placera kateter/stent förbi tumören. Patienten genomgår CT thorax buk utan att man finner någon spridning av sjukdomen och man finner heller ingen påverkan på blodkärlen till levern. Patienten informeras om dessa fynd och man planerar in ett snart mottagningsbesök efter det att en behandlingsrekommendation har fastställts.

Question 29

Efter MRCP Benign sjukdomar som man möjligen kan överväga är Primär Scleroserande Cholangit (PSC) eller autoimmun kolangit Patienten bedöms av dessa bilder ha en förträngning av gallvägar i leverhilus orsakat av en Klatskintumör typ 3a. Du remitterar nu direkt över patienten i enlighet med SVF (Standardiserat VårdFörlopp) till Sektionen för Övre Abdominell Kirurgi vid ditt sjukhus. För att ni nu ska kunna avgöra vilken behandling patienten skall rekommenderas behöver du som randande ST läkare i kirurgi göra några ytterligare saker.8 Fråga 2:11 (2p) Skall gallvägarna avlastas, motivera?

Answer 29

Akut avlastning häver ofta det akuta tillståndet temporärt Gallvägarna avlastas först med ERCP och stent men det räcker inte för att patienten skall bli anikterisk utan man avlastar också med PTC. ERCP görs med endoskop i duodenum där gallgångsmynningen öppnas upp och stent läggs förbi den trånga delen i gallgången. PTC görs genom att sticka genom huden in i dilaterad gallgång i levern och sedan placera kateter/stent förbi tumören. Patienten genomgår CT thorax buk utan att man finner någon spridning av sjukdomen och man finner heller ingen påverkan på blodkärlen till levern. Patienten informeras om dessa fynd och man planerar in ett snart mottagningsbesök efter det att en behandlingsrekommendation har fastställts

Question 30

Gallvägarna avlastas först med ERCP och stent men det räcker inte för att patienten skall bli anikterisk utan man avlastar också med PTC. ERCP görs med endoskop i duodenum där gallgångsmynningen öppnas upp och stent läggs förbi den trånga delen i gallgången. PTC görs genom att sticka genom huden in i dilaterad gallgång i levern och sedan placera kateter/stent förbi tumören. Patienten genomgår CT thorax buk utan att man finner någon spridning av sjukdomen och man finner heller ingen påverkan på blodkärlen till levern. Patienten informeras om dessa fynd och man planerar in ett snart mottagningsbesök efter det att en behandlingsrekommendation har fastställts. Fråga 2:13 (1p) Var fastställs den slutgiltiga behandlingsstrategin och vad patienten skall rådas

Answer 30

Den multidisciplinära konferensen rekommenderar högersidig portaembolisering följt av utvidgad högersidig leverresektion med gallvägsresektion, fyra veckor senare. Patienten informeras i detalj om komplikationsrisker inklusive leversvikt och att hon kan avlida av dessa komplikationer

Question 31

Den multidisciplinära konferensen rekommenderar högersidig portaembolisering följt av utvidgad högersidig leverresektion med gallvägsresektion, fyra veckor senare. Patienten informeras i detalj om komplikationsrisker inklusive leversvikt och att hon kan avlida av dessa komplikationer. Fråga 2:14 (1p) Vem måste nu aktivt besluta om operationen skall genomföras eller inte?

Answer 31

Patienten

Question 32

Den multidisciplinära konferensen rekommenderar högersidig portaembolisering följt av utvidgad högersidig leverresektion med gallvägsresektion, fyra veckor senare. Patienten informeras i detalj om komplikationsrisker inklusive leversvikt och att hon kan avlida av dessa komplikationer. Fråga 2:15 (1p) I denna situation efterfrågar Ing-Britt prognosen utan och med operation, hur svarar du

Answer 32

Tänker mig att man öppet ärligt ska berättar om prognoserna. Det betyder att man berättar om riskerna kring operationskomplikationer, samt vilka möjliga resultat kan uppnås, samt hurdan överlevnad det är om patienten inte genomgår operation. Dessutom bemöter man patientens eventuella frågor och rädslor.

Question 33

Den multidisciplinära konferensen rekommenderar högersidig portaembolisering följt av utvidgad högersidig leverresektion med gallvägsresektion, fyra veckor senare. Patienten informeras i detalj om komplikationsrisker inklusive leversvikt och att hon kan avlida av dessa kompikationer Fråga 2:16 (1p) Varför vill man genomföra portaembolisering av den högra leverhalvan?

Answer 33

För att undvika leversvikt kan man stänga av det venösa flödet till den delen av levern som ska resekteras. Portaembolisering leder till att de kvarvarand segmenten kan öka i storlek. Ingreppet leder om portaflödet till de kvarvarande delarna, vilket vidare leder till hypertrofi.

Question 34

Patienten är fast besluten att hon vill opereras och genomgår portaembolisering av höger leverhalva varmed vänster sida växer från att varit 30% av hela levern till att bli 45%. Patienten genomgår operation enligt planen. Operatioen tar 3,5 timmar och det blöder 300 ml, under operationen läggs ett drän vid gallgångsanastomosen. Fråga 2:17 (2p) Tre dagar efter operationen klagar patienten på ökad buksmärta och du noterar även stegrad CRP (383 jämfört med 222 dagen innan) samt vita blodkroppar (18,7 jämfört med 12,1 dagen innan). Vad vill du göra?

Answer 34

Utförligt status - buk - blodtryck, puls - af - temp Du undersöker patienten som är opåverkad men har smärtor diffust i buken, blodtryck, puls och andningsfrekvens är normalt. Temp 38,3. Buken är mjuk men ömmar till höger, framförallt i den nedre delen, där föreligger även muskelförsvar. Du noterar att det inte kommer något i bukdränet.

Question 35

Patienten är fast besluten att hon vill opereras och genomgår portaembolisering av höger leverhalva varmed vänster sida växer från att varit 30% av hela levern till att bli 45%. Patienten genomgår operation enligt planen. Operatioen tar 3,5 timmar och det blöder 300 ml, under operationen läggs ett drän vid gallgångsanastomosen. Du undersöker patienten som är opåverkad men har smärtor diffust i buken, blodtryck, puls och andningsfrekvens är normalt. Temp 38,3. Buken är mjuk men ömmar till höger, framförallt i den nedre delen, där föreligger även muskelförsvar. Du noterar att det inte kommer något i bukdränet Fråga 2:18 (2p) Hur vill du gå vidare, motivera?

Answer 35

Du ombesörjer en akut CT buk och får svar: ”Bukdrän med spetsen mot anastomosområdet. Minimala mängder fri gas, vätskeansamling i höger fossa mätande 4x6 cm”

Question 36

Patienten är fast besluten att hon vill opereras och genomgår portaembolisering av höger leverhalva varmed vänster sida växer från att varit 30% av hela levern till att bli 45%. Patienten genomgår operation enligt planen. Operatioen tar 3,5 timmar och det blöder 300 ml, under operationen läggs ett drän vid gallgångsanastomosen. Du undersöker patienten som är opåverkad men har smärtor diffust i buken, blodtryck, puls och andningsfrekvens är normalt. Temp 38,3. Buken är mjuk men ömmar till höger, framförallt i den nedre delen, där föreligger även muskelförsvar. Du noterar att det inte kommer något i bukdränet Fråga 2:19 (2p) Vad misstänker du, hur behandlar du tillståndet, motivera?

Answer 36

Antibiotika - odling Uppföljning Du beställer inläggning av drän vilket görs samma dag. Du sätter även in antibiotika och odlar från dränvätskan som ser ut som galla. Galläckaget slutar spontant, CRP sjunker som förväntat och drän kan tas bort efter fyra dagar. Patienten skrivs ut två dagar senare.

Question 37

45-årig kvinna, DM2 - metformin, insulin (15 enheter + 30 enheter natt) Svårt med kost och PA, gått upp i vikt genom åren Förvrigt frisk - inga mediciner Undersköterska, Röker 10 /dag, ingen alkohol Vikt 99 kg, 165 cm BMI36,6 Blodsocker på egenkontroller höga. Status: AT ua, Hjärta lungor Ua, BP 120/85 Buk: adipös, svårpalp Neurologiskt: ua ``` Leverprover: Bilir 12 ASAT 1,2 (0.61) ALAT 1,4 (0,76) GT 1.2 (1.3) ALP (0.6-1.8) Alb: 37 (36-45) ``` Fråga 2:1 (2p) Vilken sannolik orsak till hennes förhöjda levervärden misstänker du (1p)? Motivera. (1p)

Answer 37

NAFLD (LM, Heptatit C, hypotyreos, celiaki etc) Du kontrollerar blodprover på henne och tolkar resultatet avseende leverproverna som fettlever. Du misstänker icke-alkoholorsakad fettlever, NAFLD, eftersom Anna är överviktig och har diabetes vilket är predisponerande faktorer samt negerar alkoholintag. Andra orsaker till leversjukdom är mer sällsynta i Annas ålder men förekommer.

Question 38

Du kontrollerar blodprover på henne och tolkar resultatet avseende leverproverna som fettlever. Du misstänker icke-alkoholorsakad fettlever, NAFLD, eftersom Anna är överviktig och har diabetes vilket är predisponerande faktorer samt negerar alkoholintag. Andra orsaker till leversjukdom är mer sällsynta i Annas ålder men förekommer. ``` Bilir 12 ASAT 1,2 (0.61) ALAT 1,4 (0,76) GT 1.2 (1.3) ALP (0.6-1.8) Alb: 37 (36-45) ``` Fråga 2:2 (3p) Vilka blodprover utöver de som redan är tagna bör ingå i en leverutredning? Icke relevanta prover ger poängavdrag

Answer 38

``` Blodstatus Krea Hepatit C -ak, PK S-tsh Lipider HbsAg Järnstatus, ferritin ANA, SMA, AMA Proteinprofil Ceruloplasmin ``` PEth tTg-AK? Du beställer blodstatus, kreatinin, ak mot Hepatit C, PK, S-TSH, Lipidstatus, HbsAg, järnstatus och ferritin, ANA, SMA, AMA, proteinprofil och ceruloplasmin. Alla proverna är normala förutom ferritin som är lätt förhöjt.

Question 39

Du beställer blodstatus, kreatinin, ak mot Hepatit C, PK, S-TSH, Lipidstatus, HbsAg, järnstatus och ferritin, ANA, SMA, AMA, proteinprofil och ceruloplasmin. Alla proverna är normala förutom ferritin som är lätt förhöjt. Fråga 2:3 (1p) Vilken radiologisk metod är förstahandsval vid misstänkt leversjukdom? Beskriv även det typiska radiologiska fyndet vid NAFLD.

Answer 39

UL-buk Du har tagit kompletterande blodprover på Anna som stärker din misstanke om NAFLD och ett ultraljud buk som visat ökad ekogenicitet i levern vilket gör diagnosen ytterst sannolik. När du träffar Anna på ett återbesök efter någon månad och delger undersökningsresultaten blir Anna skrämd av att få höra att hon har fettlever. Du rekommenderar henne att genomgå överviktskirurgi och ombesörjer en remiss till obesitaskirurg.

Question 40

Anna, 45 år, har typ 2 diabetes mellitus, nydiagnostiserad icke-alkoholorsakad fettlever (NAFLD) och sjuklig övervikt (BMI 36,3). Som ST-läkare på VC remitterar du henne till kirurgmottagningen för ställningstagande till obesitaskirurgi. Anna dricker ingen alkohol, men röker och har svårt att ta till sig råd kring diabeteskost och fysisk aktivitet. Hon har gradvis gått upp i vikt genom åren. Hennes midjemått är 95 cm och i blodproverna noterar du förhöjda triglycerider och sänkt HDL-kolesterol. Anna blir oroad över att det plötsligt är ”så mycket som är fel” och undrar hur det kan ha blivit så. Du förklarar att det finns ett samband mellan de diagnoser hon har. Fråga 2:4 (2p) Namnge det tillstånd som Anna har och resonera kring vilka hälsorisker detta innebär för henne.

Answer 40

MetS: DM2 Hypertoni Dyslipidemi (hypertriglyceridemi, lågt HDL-kolesterol) Bukfetma svårreglerad typ 2 diabetes mellitus, hypertoni, hypertriglyceridemi, lågt HDL-kolesterol och nydiagnostiserad icke-alkoholorsakad fettlever (NAFLD) och sjuklig övervikt (BMI 36,3). Det finns studier som antyder att insulinresistens är den gemensamma nämnaren för de enskilda komponenterna i syndromet. Var och en av komponenterna i metabola syndromet ökar risken för kardiovaskulär sjukdom.

Question 41

Rökande DM2 kvinna, svårt med diabetetskost och PA Viktökning genom åren (försökt flera olika dieter) Ostabilit blodsocker Stabil psykosocial situation, Väl motiverad för obesitasoperation Aldrig tidigare opererad. Fråga 2:5 (4p) Vilka riskfaktorer för komplikationer i samband med kirurgi kan Du, med den information Du fått, identifiera hos Anna? Redogör också för vilka komplikationer riskfaktorerna predisponerar

Answer 41

Risker för operation: * fetma - infektioner, pneumoni, tromboser * DM2 inffektioner, dålig läkning, CVD * rökning - sårinfektioner, pneumoni, tromboser, CVD, försämrad läkning * låg PA- CVD Under mottagningsbesöket informerar du Anna om att hon har flera riskfaktorer som ökar komplikationsrisken vid en obesitasoperation. Rökning ger ökad risk för sårinfektioner, pneumoni, tromboser, kardiovaskulär sjukdom. Övervikt ger ökad risk för sårinfektioner, pneumoni, tromboser. Dåligt reglerad diabetes ökar riskerna för infektioner, dålig sårläkning, kardiovaskulär sjukdom. Låg fysisk aktivitetsgrad ökar risken för kardiovaskulär sjukdom.

Question 42

45 årig DM2 kvinna. Planerad obesitaskirurgi Med sig till mottagningsbesökt har Anna en lång lista med frågor. Du sneglar lite på klockan och undrar hur Du ska hinna besvara dem utan att bli alltför sen i mottagningen Fråga 2:6 (4p) Besvara några av Annas frågor nedan, på ett sådant sätt att hon, som är utbildad undersköterska, kan förstå a) “Jag har läst att man kan bli av med sin diabetes efter en sådan här operation. Stämmer det och kan jag i så fall bli det?” (2p) b) “Jag har läst om något som heter tarmvred, som man verkar kunna få efter överviktsoperationer. Hur fungerar det?” (2p

Answer 42

a)En stor del tillfrisknar , men det finns ingen garanti. Dessutom finns en relativt stor procent som återinsjuknar. Speciellt vid svårreglerad DM. Bypass är ändå kopplat till mindre kärlproblem som skulle kunna leda till njur-, nerv- och synskador. B) Tarmvred innebär. Inre inklämningar pågrund av ärr (och adherenser) av tarmar som leder till minskat blodflöde till tarmen. Leder till kraftig ofta måltidsrelaterad smärta. Väldigt allvarlig komplikation. Där kirurgi ofta behövs Anna blir glad åt att höra att det finns en god chans att hon kan bli av med, eller åtminstone får en mer lättbehandlad diabetes efter en11 operation. Hon fick även förklarat för sig vad som menas med inre herniering eller slitsileus, dvs den särskilda sorts ileus som man kan få efter gastric bypass, beroende på att man skapar ”slitsar” mellan tarmkäxen på de omkopplade tarmarna i bypasskonstruktionen där tarmen kan kila in sig. Anna önskar, efter att ha läst på internet och pratat med en arbetskollega som är opererad, att man ska göra en gastric bypass, och inte en gastric sleeve-operation. Eftersom det inte finns några säkra belägg för att den ena eller andra operationsmetoden skulle vara bättre för Anna, enas ni om att planera in henne för en laparoskopisk gastric bypass.

Question 43

För att minska risken för slitsileus förslöts slitsarna vid operationen Då du träffar Anna för att skriva ut henne mår hon bra efter operationen, frånsett en ihållande, lägesoberoende smärta i axlarna och bak mot skulderbladen. Anna har fullgod rörlighet i axlarna och är inte palpationsöm i muskulaturen. Kontroller av blodtryck, puls och saturation är invändningsfria. Anna undrar vad smärtan kan bero på. Fråga 2:8 (2p) Resonera kring rimliga orsaker till den smärta Anna beskriver

Answer 43

Vanligt med skuldersmärta kan bero på N. phrenicusirritation (diagfragman) Dermatom C3-C5 (Läckage) Andra orsaker muskuloskeletalt

Question 44

Gastric bypass Fråga 2:9 (3p) Förklara varför Anna varför du i samband med utskrivningen förskriver mediciner/tillskott efter operationen och nämn minst två nyinsatta mediciner som du skriver recept på till henne.

Answer 44

Smärtlindring - viktigt för att kunna mobilisera sig Låg molekyläar hepariner --> 10-14 dagar efter operation Vitaminer -> försämrad upptag * B12 * järn, folacin * Kalk+D-vitamin PPI * större risk för reflux

Question 45

Ettårskontrollen efter gastric bypass. Anna berättar att hon mått bra. Lite knip i magen Gått ner 0,5-1kg/vecka i vikt. (68kg) BP 110/65, Normala leverprover. Blodsocker, -fetter bra. Fortsatta kontroller Veckan efter akutmottagningen: söker för buksmärtor. Puls 110/minut. Blodtryck 110/65. Temperatur 37,0oC. B-glucos 5,6mmol/L. Då du kommer in i rummet vankar Anna av och an framåtböjd. Hon har svårt att ligga still på britsen då Du ska undersöka henne. Du noterar att Anna är lite kallsvettig. Det blir ingen riktigt bra undersökning av buken, men Du tycker den känns mjuk och tarmljuden är normala. Fråga 2:10 (4p) Resonera kring differentialdiagnoser som är särskilt troliga med hänsyn till att Anna är gastric bypassopererad för ett år sedan.

Answer 45

Ileus Obstruktion Läckage, perforation blödning, Konkrement i urinvägar Gallsten (TH5-6) Dumping synrom?

Question 46

Ettårskontrollen efter gastric bypass. Anna berättar att hon mått bra. Lite knip i magen Gått ner 0,5-1kg/vecka i vikt. (68kg) BP 110/65, Normala leverprover. Blodsocker, -fetter bra. Fortsatta kontroller Veckan efter akutmottagningen: söker för buksmärtor. Puls 110/minut. Blodtryck 110/65. Temperatur 37,0oC. B-glucos 5,6mmol/L. Då du kommer in i rummet vankar Anna av och an framåtböjd. Hon har svårt att ligga still på britsen då Du ska undersöka henne. Du noterar att Anna är lite kallsvettig. Det blir ingen riktigt bra undersökning av buken, men Du tycker den känns mjuk och tarmljuden är normala. Fråga 2:10 (4p) Resonera kring differentialdiagnoser som är särskilt troliga med hänsyn till att Anna är gastric bypassopererad för ett år sedan.

Answer 46

Ileus Obstruktion Läckage, perforation blödning, Gallsten (TH5-6) ------------ Dumping synrom? (Konkrement i urinvägar)

Question 47

(Gastric bypass patient 1 år sedan) Smärtan började en halvtimme efter att Anna ätit middag och att Lokaliserad under höger arcus med utstrålning mot skulderbladet.Troligt gallstensanfall Blodstatus, CRP, elstatus, leverstatus inget avvikande. Du ordinerar en injektion med diklofenak intramuskulärt och efter en halvtimme har smärtan avtagit helt. Trött, men är för övrigt helt återställd. Anna berättar att hon haft flera liknande episoder av “magknip” senaste två månaderna, men att dagens smärtattack var värre än de tidigare. Fråga 2:11 (2p) Hur planerar Du vidare handläggning av Anna?

Answer 47

Anna får gå hem med recept på diklofenak, alternativt annan spasmolytika då NSAID inte är så bra för gastric bypass-opererade med hänsyn till risk för ulcus-utveckling. Uppföljande polikliniskt u-ljud beställes och Anna får ett återbesök på kirurgmottagningen för diskussion angående ev kolecystektomi (om gallsten bekräftats på uljudsundersökningen)

Question 48

Två år efter gastric bypass-operationen kommer Anna till dig på VC för uppföljning. Du noterar att Anna har gått ner till 68 kg vikt och numera har ett BMI på 25. Q2:12 (1p) Förklara Annas viktnedgång.

Answer 48

Mekanismen bakom viktnedgången efter RYGB inte helt kartlagd. Kända orsaker är * resriktion - minskat intag av mat pga av minskad mage. * Snabbare mättnad - hormoner (leptin o insulin, grelin?) * Minskad absorption. * dumping syndrome - negativ betingning

Question 49

Efter gastric bypass-operationen har Annas diabetesläge förbättrats och nu erhåller hon ingen insulinbehandling. Vid återbesök på VC har Anna besvär två till tre timmar efter födointag med trötthet, svaghet, yrsel och blodsockermätningar indikerar låga värden. Q2:13 (1p) Vilken orsak till hennes nytillkomma besvär är troligast och förklara bakomligg

Answer 49

Dumping syndrome. Magsäcken släpper igenom för mycket innehåll på för kort tid. . Troligaste orsaken till hennes symtom är late dumping syndrome/postprandial hyperinsulinemic hypoglycemia. Syndromet uppkommer som en följd av stora mängder socker i tunntarmen som höjer blodsockret och gör att insulinnivåerna stiger

Question 50

Kvinna nydebut DM2. Metformin 500 mg x2, metoprolol 50 mg (HT). Förövrigt frisk Akut: Underlig hudfärg. Aptit försvunnit. Kläderna för stora. Inga smärtor men klåda. Fråga 2:5 (2,5p) Vad tyder Mariannes symtom på (vilka är de mest sannolika diagnoserna)?

Answer 50

``` Pankreascancer eller lever/gallvägstumörer * ikterus * viktnedgång, nedsatt aptit * smärtor * trötthet *ascites * DM2 ``` Kombinationen av diabetes, ikterus (färgändring på huden och klåda bör leda tanken dit även om det inte beskrivs direkt som gul färg) utan smärta, minskad aptit och viktnedgång (kläderna har blivit för stora) bör direkt väcka misstanke om pankreas cancer. Bland andra diagnoser som kan tänkas förklara denna bild är distal cholangiocarcinom, perihilär cholangiocarcinom (Klatskin tumör), duodenaltumör och tumör i Papilla Vateri. Benign orsak till gallstas som choledochus konkrement måste anses vara osannolikt pga av de tydliga maligna symptomen även om detta också är tänkbart

Question 51

Ikterus, klåda, minskad aptit och viktnedgång . Misstänkt pankreas Alternativt tumör i gallvägar/lever Fråga 2:6 (3p) Hur vill du gå vidare för att diagnosticera Mariannes sjukdom, motivera?

Answer 51

Lab: * blodstatus * krea * lever * amylas * albumin * CRP * PK-inr, APTT * B-glukos UL-med kontrast/endoskopiskt ultraljud MR + kontrast CT-thorax/byj FDG-PET? De radiologiska undersökningar som kan användas är CT, UL och MR. CT är den mest tillgängliga undersökningen och är ett förstahands alternativ i denna situation. Blodstatus, elektrolytbalans och leverstatus hör också till grundläggande diagnostiken.

Question 52

Kvinna med Misstänkt pancreascancer. Ikterus o kålda, viktnedgång aptitlöshet Svar från blodproverna anländer (se nedan) och röntgenavdelningen meddelar att bukundersökningen kan göras dagen efter eftersom patienten ska läggas in ``` Bilirubin 210 (<26) konj. 204 (<4) ALP 10 (0.6-1.8) ASAT 3.1 (0.61) ALAT 2.9 (0.76) GT 13 (<1.3) INR 1.1 (0.8-1.2) ``` Hur tolkar du Mariannes leverstatus? Förklara.

Answer 52

Stegrat bilirubin + konj bilirubin = utsöndras inte ur blodet i normal takt - leversjd (okonj) - obstruktion i gallflödet (konj) ALP, GT -> gallblåsan inflammation, tryck ASAT, ALAT, INR --> speglar leverfunktion

Question 53

Kvinna med Misstänkt pancreascancer. Ikterus o kålda, viktnedgång aptitlöshet ``` Bilirubin 210 (<26) konj. 204 (<4) ALP 10 (0.6-1.8) ASAT 3.1 (0.61) ALAT 2.9 (0.76) GT 13 (<1.3) INR 1.1 (0.8-1.2) ``` Fråga 2:8 (3p) Marianne ligger nu inne på kirurgavdelningen och har gjort CT buk, se nedan. ** bild** Hur tolkar du Mariannes CT buk? Förklara

Answer 53

Det föreligger tumör i caput pankreatis med vidgning av både gallgången och pankreasgången (”double duct sign”), det finns en förändring i levern

Question 54

Kliniskt föreligger ikterus, i blodprover finns bild av gallstas och en CT buk visar tumör i caput pankreatis med sekundär vidgning av gallgång och pankreasgång. När du informerar Marianne om resultaten av undersökningarna blir hon adekvat ledsen men är dock mest intresserad av hur hon kan bli av med klådan. Fråga 2:9 (2p) Hur vill du hjälpa Marianne med hennes klåda?

Answer 54

ERCP alternativt PCT Behandling av klåda orsakad av gallstas med medikamenter är sällan framgångsrik utan behandlingen bygger på att avhjälpa gallstasen. ERCP är oftast den metod som är enklast att få till men ett alternativ är PTC.

Question 55

Kvinna med pankreascancer Fråga 2:10 (4p) Marianne har nu genomgått framgångsrik avlastning av gallvägarna med ERCP, bilirubin är i sjunkande och hennes klåda har börjat minska. Marianne undrar hur hennes tumör ska behandlas. Röntgensvaret beskriver tumören i pankreas som i första hand pankreascancer men leverförändringen är av oklar natur. Vad saknas för information för att kunna lägga upp behandlingsplan för Marianne?

Answer 55

1. Staging/performance status/patientens egna åsikter 2. MDK 3. Information o rekommendation till patient 4. Resektion/palliativ behandling? I och med utseendet av pankreas cancer föreligger indikation för kirurgisk behandling förutsatt att staging (i detta fall CT thorax och MR lever eller kontrastförstärkt ultraljud lever) inte tyder på spridning. För att avgöra om tumören är resektabel behöver bildmaterialet visas på konferens med närvaro av pankreaskirurg (MDK). Patientens operabilitet behöver värderas och vid oklarhet undersökas objektivt (arbetsprov). Patientens vilja/inställning är sedan det som avgör om operation ska utföras.

Question 56

Kvinna pankreascancer Marianne är motiverad till den bästa behandling sjukvården kan rekommendera. Hon är i god fysisk kondition och CT undersökning av thorax visar inga tecken på metastaser. MR av lever avfärdar misstanke om levermetastas då leverförändringen har klassiskt utseende för hemangiom. Fråga 2:11 (4p) Vad kallas den operation som Marianne behöver för att bli av med sin tumör i caput pankreatis, vilka organ/organdelar tas bort och hur rekonstrueras?

Answer 56

Whipples prosedur = avlägsnande av pancreashuvud, duodenum, gallvägar, gallblåsa (ventrikel) Kvarvarande tarmar, gallgångar, och pankreas förenas Pankreatoduodenektomi/Whipples operation är ingreppet som behövs för att avlägsna tumör i caput pankreatis. Gallgång, gallblåsa, duodenum och caput pankreatis tas alltid bort. Distala delen av magsäcken tas även bort i många fall. Den kvarvarande pankreasstumpen anastomoseras mot proximala jejunum eller magsäck. Gallgång anastomoseras mot jejunum och likaså magsäcken. En anastomos mellan tunntarmsslyngor (entero-entero anastomos) används ibland för att minska risken att gallan och pankreassaften rinner upp i magsäcken

Question 57

Whipples: Q2:12 (1p) Hur behandlas Marianne diabetes efter pankreatoduodenektomi? Ge exempel på läkemedelsnamn och regimer

Answer 57

Insulininjektioner - * långverkande: glargin (Lantus), detemir (Levemir), degludek (Tresiba) * måltidsinsulin x 3: Humalog (Iispro), Novorapid, Apidra Efter pankreatoduodenektomi är mest sannolikt att patienten diabetes behöver behandlas med multipla insulininjektioner: långverkande insulin: glargin (Lantus), detemir (Levemir), degludek (Tresiba) 1 x 1/dagligen och måltidsinsulin lispro (Humalog), aspart (Novorapid) och glulisin (Apidra) 1 x 3/dagligen

Question 58

Whipples opererad kvinna Insulinbehandling Marianne behöver ytterligare en behandling efter operationen för att inte drabbas av diarré och riskera malabsorption. Vilken? Motivera?

Answer 58

Exokrin insuff: * pankreasenzym Vitaminer - B12 (IM) Smärtlindring Marianne behöver substitueras med pancreasenzymer (Creon) eftersom hon nu saknar pancreas

Question 59

Man 42 år, Mag-tarmmottagning, UC sedan 17-årsåldern. Misstänker skov. Inte gått på kontroller under 5 åren. Nu: 5-6 lösa tarmtömningar/dygn med blod. Inga buksmärtor (förutom precis innan tarmtömning) 5-ASA (asacol -pankreatit) F.ö. frisk, obehandlad Status: AT - ua Cor/pulm: ua Temp ua Buk: Mjuko lätt diffust ömmande Fråga 2:1a (1p) Vilken undersökning gör du vid besöket?

Answer 59

Rekto-/sigmoideoskopi PR

Question 60

Man 42 år, Mag-tarmmottagning, UC sedan 17-årsåldern. Misstänker skov. Inte gått på kontroller under 5 åren. Nu: 5-6 lösa tarmtömningar/dygn med blod. Inga buksmärtor (förutom precis innan tarmtömning) 5-ASA (asacol -pankreatit) F.ö. frisk, obehandlad Status: AT - ua Cor/pulm: ua Temp ua Buk: Mjuko lätt diffust ömmande Fråga 2:1b (1p) Vilka akuta prover ordinerar du?

Answer 60

Blodstatus CRP Albumin

Question 61

42 årig man, akut UC-skov Rektoskopi: inflammerad slemhinna, fibrinbelagda sår utan övre gräns BP: Hb 131 (134-170) CRP: <5 P-alb 32 (35-48) Fråga 2:2 (1p) Hur bedömer du allvarlighetsgraden i skovet? Motivera!

Answer 61

Johan har ett måttligt skov av ulcerös colit. Han har sparsamma fynd i status, är afebril och har inga buksmärtor mer än kopplat till tarmtömningarna. B-hemoglobin, P-CRP och Palbumin samt avföringsfrekvensen indikerar likaså ett måttligt skov. Han kräver således ingen inläggning och kan skötas i öppenvården Mild, måttlig, svår

Question 62

Johan har ett måttligt skov av ulcerös colit. Han har sparsamma fynd i status, är afebril och har inga buksmärtor mer än kopplat till tarmtömningarna. B-hemoglobin, P-CRP och Palbumin samt avföringsfrekvensen indikerar likaså ett måttligt skov. Han kräver således ingen inläggning och kan skötas i öppenvården. Fråga 2:3 (1p) Hur vill du behandla Johan?

Answer 62

Glukokortikoider - prednisolon 40 mg eller budesonid Du sätter in Johan på en behandlingskur med Tablett Prednisolon (glukokortikoid), med startdos 40 mg per dag och kontinuerlig nedtrappning med 5 mg per vecka

Question 63

Fråga 2:4 (2p) Beskriv kortfattat glukokortikoiders verkningsmekanism.

Answer 63

1. Prednisolon är en glukokortikoid och verkar genom att penetrera cellmembranet och binda till en intracellulär receptor. 2.Steroid-receptorkomplexet binds till DNA och 3. inducerar en transkription eller hämning av transkriptionen av vissa gener. 4. Expressionen av COX-2 och IL-2 hämmas. Glukokortikoiderna hämmar fosfolipas A2 och därmed arachidonsyraproduktionen och indirekt produktionen av prostaglandiner och leukotriener.

Question 64

Måttligt UC-skov När du träffar Johan två månader senare är han välmående igen. Skovet läkte ut snabbt på behandlingen och han har kunnat sluta med glukokortikoidtabletterna planenligt. Han har nu en formad avföring per dag utan synligt blod eller slem. Tidigare avvikande Bhemoglobin och P-albumin har nu normaliseratskvar i gallgången. Fråga 2:5 (1p) Hur planerar du den vidare uppföljningen av Johan? Motivera!

Answer 64

Underhållsbehandling med 5-ASA eller sulfasala

Question 65

Fråga 2:6 (1p) Du hittar en flack polyp i kolon transversum som är cirka en centimeter i diameter och PAD enligt bilden. Beskriv vad du ser **bild**

Answer 65

Mucosa - ökat antal inflammatoriska celler i lamina propria - förändringar ikryptorna (förgreningar, abcesser) - minskat intraepitelialt mucin (Muscularis mucosae Submucosa Muscularis externa) PÅverkar främst mucosa, submucosa

Question 66

Tyvärr uteblev Johan från kontroller och dök upp först två år senare. Nu diagnostiserar du en cancer i kolon proximala kolon transversum precis invid höger flexur vid den koloskopiundersökningen. Johan blir ju förstås väldigt orolig efter beskedet om sin cancer och är väldigt orolig att sjukdomen skall ha spridit sig. Fråga 2:7 (1p) Vad vill du göra för utredning innan det blir dags för att påbörja behandlingen av Johans sjukdom? Motivera.

Answer 66

Allmänundersökning - hjärta,lungor, buk, LN SVF: 1. Koloskopi inom 10 dagar - Vävnadsprov 4-5 biopsier 2. DT-thorax, buk (IV-kontrast) (PET-DT, UL-kontrast, MR) 3. MDK Eftersom det är vanligast med metastaser i lungor och lever vid kolorektal cancer beställde du en datortomografi av buk och thorax. Datortomografin visar inga tecken på någon metastasering av tumören men däremot verkar tumören vara ganska avancerad i sin växt lokalt och det finns några lymfkörtlar i mesenteriet som är förstorade. Johan har läst en hel del på nätet sedan han fick sin diagnos och undrar nu vad ”neoadjuvant onkologisk behandling” är och om det är aktuellt i hans fall.

Question 67

Koloncancer. Datortomografin visar inga tecken på någon metastasering av tumören men däremot verkar tumören vara ganska avancerad i sin växt lokalt och det finns några lymfkörtlar i mesenteriet som är förstorade. Johan har läst en hel del på nätet sedan han fick sin diagnos och undrar nu vad ”neoadjuvant onkologisk behandling” är och om det är aktuellt i hans fall.¨ Fråga 2:8 (1p) Vad innebär neoadjuvant onkologisk behandling?

Answer 67

En preliminär behandling före den huvudbehandlingen. Målet är ofta att minska tumörens storlek Exempel på former är cytostatika, strålning, hormonbehandling

Question 68

Fråga 2:9 (2p) Vilka två typer av neoadjuvanta behandlingar finns det att överväga vid kolorektal cancer? Bara den ena är aktuell i Johans fall? Motivera!

Answer 68

Vid koloncancer kan cytostatika vara aktuellt medan det vid rektalcancer ofta blir en kombination av både strålning och cytostatika. Man strålar nästan aldrig tumörer i kolon då den tarmen är mobil och dessutom är risken för skador på den mycket strålkänsliga tunntarmen för stor då den hamnar i strålfältet, vilket det inte är lika stor risk för vid tumörer i rektum där tunntarmen hålls undan av andra organ i lilla bäckenet.

Question 69

Efter att all utredning är klar diskuteras Johan fall på den kolorektala multidisciplinära behandlingskonferensen (MDT). Där blir beslutet att man tycker att patienten skall opereras direkt utan föregående onkologisk behandling. ***bild*** Fråga 2:10 (2p) Vilken del av tarmen tas bort vid ett standardfall av tumör invid höger kolonflexur som på bilden? Motivera och markera på bilden var på tarmen man delar och vilka blodkärl som tas med i preparatet.

Answer 69

Standardoperationen vid en tumör i flexuren är en högersidig hemikolektomi. Eftersom det är viktigt att få med lymfkörtlarna som dränerar tumören tas dessa med i resektatet. Eftersom lymfkörtlarna följer blodkärlen till tarmen måste även dessa tas med vilket gör att den del av tarmen som försörjs av dessa blodkärl också måste tas med. I det här fallet delar man kolon transversum och tar med a ileocolica (a colica dx om den finns) och a colica media. I Johans fall kompliceras det hela av att han har ulcerös kolit och det ökar risken för en ny tumör, så kallad metakron tumör

Question 70

Standardoperationen vid en tumör i flexuren är en högersidig hemikolektomi. Eftersom det är viktigt att få med lymfkörtlarna som dränerar tumören tas dessa med i resektatet. Eftersom lymfkörtlarna följer blodkärlen till tarmen måste även dessa tas med vilket gör att den del av tarmen som försörjs av dessa blodkärl också måste tas med. I det här fallet delar man kolon transversum och tar med a ileocolica (a colica dx om den finns) och a colica media. I Johans fall kompliceras det hela av att han har ulcerös kolit och det ökar risken för en ny tumör, så kallad metakron tumör. Fråga 2:11 (2p) Hur skulle du vilja operera honom i stället? Motivera ditt val

Answer 70

Eftersom Johan har ulcerös kolit är risken mycket stor att han utvecklar en ny tumör i kvarvarande tarm. 1. proktokolektomi och ta med även ändtarmen. (Johan vill inte ha en permanent ileostomi utan en bäckenreservoar. Detta ökar risken för komplikationer avsevärt och det kan då innebära att han inte kan få adjuvant cytostatika efteråt om det skulle vara aktuellt. ) 2. kolektomi med ileostomi (där ändtarmen får vara kvar) görs. (När eventuell onkologisk behandling är klar, och om det inte finns tecken till någon spridd sjukdom, planeras nästa operation då man tar bort ändtarmen och gör en bäckenreservoar. ) 3.proktokolektomi i det här skedet och sedan erbjuda honom en kontinent ileostomi i ett senare skede.

Question 71

Johan vill helst göra ett försök med bäckenreservoar och därför görs en kolektomi med en ändileostomi.18 Fråga 2:12 (1p) Markera, på en skiss över buken, var en ileostomi brukar placeras. Du kan också beskriva detta i text om du har svårt att göra en skiss

Answer 71

Ileostomin brukar vanligen placeras i höger fossa mellan naveln och spina iliaca superior. Den dras genom rektusmuskeln

Question 72

Fyra veckor efter operationen kommer Johan till kirurgmottagningen för en postoperativ kontroll. innan. I patologens svar står det att man hittat 52 lymfkörtlar med metastatisk växt i tre av dem. Tumören som är lågt differentierad växer in i muscularis propria men inte in i tarmens serosa. Man ser inte tecken till vare sig perineural växt eller kärlinvasion. Fråga 2:13 (1p) Hur beskriver du patologens svar enligt TNM-klassifikationen och vilket stadium är det?

Answer 72

T2N1M0 = Stadie IIIA

Question 73

PAD-svar koloncancer T2N1M0 = Stadie IIIA Fråga 2:14 (2p) Vad betyder svaret när det gäller prognos och ytterligare behandling?

Answer 73

En stor del av patienterna 30-50 % återinsjuknad med lokal recidiv eller metastaser. Därför kan man ge postoperaiv cytostatika ( 5-flurouracil + leucovorin + oxaliplatin)

Question 74

Nu har det gått knappt fyra år från Johan canceroperaiton och han har fått sin ändileostomi nedlagd och fått bäckenreservoir. Kontroll undersökningar har hittills varit utan anmärkning och Johan välmående. Han sökte nu under din semester och träffade en hyrläkare. Anledningen till besöket var diffusa bukbesvär och din ersättare beställde datortomografi av buken. Något svar har inte kommit från röntgen även om det har gått tre veckor från undersökningen så du tittar på bilderna (nedan):19 * **bild*** * **bild*** Fråga 2:15 (1p) Vilken diagnos misstänker du i första hand och varför?

Answer 74

Levermetastas På bilderna ser du leverförändringar som laddar kontrast i artärfas och laddar ur (washout) i venfas. Bilden är således förenlig med malignitet och mot bakgrunden av kolon cancer misstänkter du i första hand metastaser från kolon cancer.

Question 75

Fyra år efter T2N1M0 = Stadie IIIA koloncancer op. Metastaser från kolon cancer. Du kontaktar direkt radiologen som bekräftar din misstanke. Patienten remitteras direkt till utredningsenhet enligt SVF och eftergenomgången komplettering med datortomografi av bröstkorgen sätts N.N upp för diskussion på multidisciplinär konferens (MDK). Inför denna diskussion har patientens allmäntillstånd värderats och hens inställning till behandling undersökts. Du har tänkt dig närvara vid den MDK där Johans behandlingsalternativ ska diskuteras. Fråga 2:17 (4p) Vilka behandlingsalternativ finns och vad finns det för fördelar och nackdelar med dessa?

Answer 75

Endast palliation (utan cellgifter = best supportive care) + fokuserar på patientens välmående (kort sikt) + undvika biverkningar o komplikationer - livslängd Palliativ cellgiftsbehandling + förlänga livslängden - biverkningar, komplikationer - begränsad effekt jmf med mera aktiv behandling Palliativ resektion av metastaser +/- cytotastika + kan leda till bot/förlänger livet mest - hög risk för biverkningar o komplikationer Vid MDK diskussionen berördes alternativen; endast palliation (utan cellgift = ”best supportive care”) såväl som cellgiftsbehandling i palliativt syfte samt resektion av levermetastaserna med eller utan cellgiftsbehandling före och/eller efter operation. Fördelen med best supportive care är att behandlingen fokuserar på patientens välmående20 på kort sikt och således undviks biverknignar och komplikationer som kan uppstå vid aktiv behandling. Nackdelen är att livslängden begränsas avsevärt när sjukdomens naturel förlopp inte påverkas. Cellgifter i palliativt syfte har fördelen att förlänga livet något även om bot inte är möjligt med enbart denna behandling. Nackdelen jämfört med best supportive care är att cellgifterna kan genererar biverkningar och komplikationer och nackdelen jämfört med mer aktiv behandling är att behandlingen har mer begränsad effekt i att förlänga liv. Resektion av levermetastser (med eller utan cellgiftsbehandling) är den enda behandlingen som kan leda till bot och förlänger även livet mer än de andra behandlingarna trots att bot inte uppnås. Nackdelen med denna behandling är förhöjd risk för biverkningar och komplikationer. Efter diskussion på multidisciplinär konferens kallas patienten till mottagningsbesök och erbjuds operation av levermetastaserna

Question 76

Fråga 2:18 (2p) Vilka faktorer avgör om levermetastaser kan och bör bortopereras?

Answer 76

Tumör * sort, spridning, antal, lokalisation, storlek * mängd lever som kan lämnas kvar Patienten: * performance status => tåls operationen * komorbiditeter * leverns funktionsgrad * förväntad livslängd, nyttan * egen åsikt De faktorer som avgör om levermetastaser kan opereras bort är antal metastaser och deras läge samt mängd lever som kan lämnas kvar och dess blodförsörjning och dränering. Faktorer som påverkar om metastaserna bör opereras är förekokmst av sjukdom utanför levern, möjligheten att få bort all tumör från levern (förväntad R0), att patienten har nytta av ingreppet (ej andra terminala sjukdomar), att patienten förväntas tåla ingreppet och sist men inte minst att patienten vill bli opererad

Question 77

(Patient med tidigare koloncancer IIIA, nu levermetastas) Johan frågar dig om prognosen vid enbart cellgiftsbehandling jämfört med operation, han är speciellt intresserad av sannolikheten att överleva 5 år. Fråga 2:19 (2p) Vad finns det för information att ge honom om detta?

Answer 77

Palliativa cellgifter 5-20% 5-årsöverlevnad Resktion 40-60% 5-års överlvnad Beror på sjds omfattning, patienten 5 års överlevnad vid palliativ cellgiftsbehandling av kolorektala levermetastaser varierar mellan 5 och 20% beroende på patient selektion in i studierna, omfattning av sjukdomen och vilka cellgifter som används. Vid resektion varierar 5 års överlevnad mellan 40 och 60% beroende på omfattningen av sjukdom i levern, patientselektion och om det föreligger tumörsjukdom utanför levern

Question 78

Johans levermetastaser opereras och han kommer hem utan komplikationer. Vid mottagningsbesök 3 veckor senare informerar du honom om att vävnadsanalysaen visar fullständigt borttagna metastaser från tidigare kolon cancer. Fråga 2:20 (1p) Behövs ytterligare behandling, motivera?

Answer 78

Patienter som har opereras för kolorektalal levermetastaser har förbättrad prognos om adjuvant cellgifter ges. Regelbundna radiologiska undersökningar är motiverade p.g.a. recidiv risk.

Question 79

Johans levermetastaser opereras och han kommer hem utan komplikationer. Vid mottagningsbesök 3 veckor senare informerar du honom om att vävnadsanalysaen visar fullständigt borttagna metastaser från tidigare kolon cancer. Fråga 2:21 (1p) Hur ska Johan följas upp och varför?

Answer 79

Patienter som har opereras för kolorektalal levermetastaser har förbättrad prognos om adjuvant cellgifter ges. Regelbundna radiologiska undersökningar är motiverade p.g.a. recidiv risk.

Question 80

Tilda är 31 år gammal. Hon är gift, har ett 2-årigt barn och har nyligen börjat arbeta igen som sekreterare. Sedan tidigare är hon frisk men har alltid haft vad hon beskriver som ”orolig mage”. Tilda har nu hört av sig till vårdcentralen då hon upplever att hon fått mer ont i magen, att hon får gå oftare än tidigare och att tiavföringen blivit mer lös. Fråga 2:1 (3p) Vilka diagnoser överväger du? Vilka frågor tar du upp vid anamnesen?

Answer 80

IBD * crohns, * UC * mikroskopisk kolit Divertikulit IBS LM/alkohol Celiaki annan intolerans Infektion Ulcus Tyreoideasjd (Malignitet) Anamnes: * tidigare sjd, bukop, strålning * ärftlighet * LM * allergier/intolerans - förvärras symptomen av någon kost * alkohol, droger * exponering (utlandsvistelse, andra i familjen) Symptom: * smärta - debut, när, hur, lokalisation karaktär, påverkas av tarmtömning, matintag? * avföring - vanor (ex hur ofta o när), konsistens (slem), trängningar, förändringar - blod, svart - påverkan på det sociala * andra symptom? - kräkningar, illamående - viktnedgång, frossa, nattsvettningar, feber Farhågor, föreställningar, förväntningar

Question 81

Tilda är 31 år gammal. Hon är gift, har ett 2-årigt barn och har nyligen börjat arbeta igen som sekreterare. Sedan tidigare är hon frisk men har alltid haft vad hon beskriver som ”orolig mage”. Tilda har nu hört av sig till vårdcentralen då hon upplever att hon fått mer ont i magen, att hon får gå oftare än tidigare och att avföringen blivit mer lös. Fråga 2:2 (2p) Vilka undersökningar och provtagningar gör du vid detta besök?

Answer 81

``` Status: Tyreoidea LN Hjärta (med BP, puls), lungor Utförlig buk (med PR) Rektoskopi Feber, sat ``` ``` Lab: *Blodstatus *LPK, CRP, SR, albumin *Järn, ferritin, B12, folat *Na, K, krea *glukos, TSH, T4 * Anti-tTg * F-Hb *3 * F-kalprotektin (odling -c. difficile, cystor o maskägg) ``` Du gör en rektoskopi, ordinerar F-Hb x 3, kontrollerar ett blodstatus, CRP och beställer ett Fcalprotectin. Den oförberedda rektoskopin visar normalfärgad avföring i ampullen men slemhinnan är helt normal även om den delvis är skymd av avföring. Provtagningen som du ordnat med utfaller enligt följande: Hb: 108 g/l, MCV: 79 fL (referens värde 82-98 fL), MCH: 31 pg (referens värde 27-33 pg), LPK 6,7 och CRP <10 samt ett positivt och två negativa Hemocult.. Det Fcalprotectin som togs visade ett gränsvärde på 100 mg/kg (referensvärde <50 mg/kg)

Question 82

Tarmbesvär. Pappa o farmor cancer i tarmen. Den oförberedda rektoskopin visar normalfärgad avföring i ampullen men slemhinnan är helt normal även om den delvis är skymd av avföring. Provtagningen som du ordnat med utfaller enligt följande: Hb: 108 g/l, MCV: 79 fL (referens värde 82-98 fL), MCH: 31 pg (referens värde 27-33 pg), LPK 6,7 och CRP <10 samt ett positivt och två negativa Hemocult.. Det Fcalprotectin som togs visade ett gränsvärde på 100 mg/kg (referensvärde <50 mg/kg)

Answer 82

Mikrocytär anmemi - giblödning? Lätt förhöjt F-kalprotektin gränsvärde Ileo-koloskopi för utesluta IBD eller annat --------- Proverna ingav misstanke om gastrointestinal blödning eller inflammation som måste utredas vidare. Du beställer en koloskopi eftersom du då kan se såväl tumörer/polyper som bedöma eventuell inflammation i slemhinnan. Koloskopin visar normal slemhinna i hela kolon men precis vid ileocekalvalveln ses en strikturerande tumör med en central ulceration. Ett flertal Px tas från tumören. Du berättar för henne att hon behöver opereras.

Question 83

Proverna ingav misstanke om gastrointestinal blödning eller inflammation som måste utredas vidare. Du beställer en koloskopi eftersom du då kan se såväl tumörer/polyper som bedöma eventuell inflammation i slemhinnan. Koloskopin visar normal slemhinna i hela kolon men precis vid ileocekalvalveln ses en strikturerande tumör med en central ulceration. Ett flertal Px tas från tumören. Du berättar för henne att hon behöver opereras. Fråga 2:4 (2p) Vad vill du göra för ytterligare utredning inför operationen?

Answer 83

Utreda allmänstatus * hjärta,lungor, buk, ln * Performance status DT-buk, thorax -Metaser Du kompletterar utredningen med datortomografi av thorax och buk för att utesluta metastasering, Glädjande nog är bägge undersökningarna helt normala

Question 84

Fråga 2:5 (3p) Rita en skiss över colon och rectum där du namnger de olika anatomiska delarna, dess kärlförsörjning och ursprung. Markera även vilken del av tarmen du vill ta bort och vilka blodkärl som delas. (tumör i gränsen mellan colon o ileum)

Answer 84

Högersidig hemikoletomi Blodkärl A. colica dextra A. ileocolica A. colica media (högerdel)

Question 85

Två veckor efter koloskopin är det dags för operationen – en högersidig hemikolektomi. Du har hand om inskrivingen och gör en noggrann undersökning och informerar henne om vissa risker med operationen och att hon kommer att få blodförtunnande injektioner (för22 att minska risken för blodproppar i samband med operationen) och antibiotikaprofylax (för att minska risken för infektiösa komplikationer). Fråga 2:6 (4p) Det är förstås väldigt viktigt med smärtlindring i samband med ingreppet. Ge förslag på olika smärtlindrande postoperativa regimer. Beskriv verkningsmekanismerna.

Answer 85

Epiduralanalgesi EDA - opioider, - lokalanestesi (minskad impulsledning - hindrar na-joner att åka genom neuroncellsmembranet) Patientkontrollerad analgesi PCA Parcetamol - serotonerg transmission. påverkar produktionen av prostaglandiner o leukotriener, fångar upp syreradikaler Opiat - påverkar centralt o GI. Binder till opioidreceptorn. Förändrad smärtupplevelse, sänkt gimotilitet NSAID (negativ effekt på sårläkning) - COXhämmare

Question 86

Höger hemikolektomi Första dagen efter operationen har Tilda 38,3◦C och är trött men den epiduralbedövning hon fått fungerar mycket väl. Du berättar att det är normalt med lite feber första dygnet och uppmuntrar henne till att vara uppe mycket och att börja äta lite försiktigt. Det hela förlöper väl ända till på morgonen strax innan det att hennes EDA skall dras den fjärde dagen efter operationen. Hon har fått åter lite feber på 38,5◦C, blodtrycket ligger stabilt men pulsen har gått upp och hon har bara kissat 500 ml de senaste 12 timmarna. Fråga 2:7 (4p) Vad misstänker du har skett och vad vill du göra härnäst?

Answer 86

``` Infektion - sår, infarter, kateter Blödning Läckage TE Lunginflammation ``` Noggrant status DT-thoraxbuk --------- Du tänker på de komplikationer som kan uppstå efter en operation och då framför allt blödning, anastomosläckage och tromboembolism. Sen finns det ju också viss risk för andra saker som lunginflammation, sårinfektion och till och med infektioner kopplade till venösa infarter och epiduralkatetern. Du undersöker Tilda noga och lyssnar på lungor, palperar buken, undersöker hennes ben eftersvullnad och tittar efter rodnader i sår och vid infrter. Du överväger både datortomografi av buken och av thorax för att utesluta lungemboli.

Question 87

högersidig Hemikolektomi, feber, liten urinmängd När du undersöker hennes buk tycker du nog att hon är bra mycket mer öm vid palpation än kvällen innan och du bestämmer dig till slut för att börja med en datortomografi av buken. Undersökningen visar dessvärre rikligt med fri vätska i buken, fri gas (mer än förväntat fyra dagar efter en operation) och dessutom lite misstänkt extraintestinal kontrast intill anastomosen. Allt talar för ett anastomosläckage. Q2:8 (3p) Vad gör du nu? Motivera

Answer 87

Reoperation - läckaget måste stoppas Antibiotika-om tarminnehåll läcker finns risk för infektion Vätska - tarmarna fungerar troligtvis inte som de ska+ läckage. Viktigt med vätskebalans för läkning --- Du berättar för Tilda att hon troligen drabbats av ett läckage och behöver reopereras. Du pratar med narkosläkaren och förbereder henne inför operationen med antibiotika och vätska intravenöst. Hon är fortfarande väl smärtlindrad. Vid laparotomin finner man ett litet läckage i skarven (anastomosen) mellan tunntarm och kolon och det finns rikligt med gallfärgad vätska i hela buken.

Question 88

Vid laparotomin finner man ett litet läckage i skarven (anastomosen) mellan tunntarm och kolon och det finns rikligt med gallfärgad vätska i hela buken Fråga 2:9 (3p) Kirurgen hade olika alternativ till hur situationen skulle hanteras. Välj ett av nedanstående och motivera ditt val. 1) Efter sköljning och rensugning i bukhålan, resektion av den läckande skarven mellan ileum och transversum och därefter en ny anastomos mellan ileum och transversum.23 2) Dito sköljning, resektion av den läckande skarven. I stället för anastomos, anläggande av ileostomi och kolostomi. 3) Dito sköljning men därefter lämna tarmen och perforationen som den är och räkna med spontanläkning

Answer 88

B) Eftersom hon inte läkt sin tidigare skarv och nu dessutom har en kraftig inflammation i buken vet du att detta påverkar hennes läkningsförmåga negativt och du väljer att lägga fram den tidigare anastomosen som en stomi med bägge tarmändarna i samma öppning i bukväggen.

Question 89

Eftersom hon inte läkt sin tidigare skarv och nu dessutom har en kraftig inflammation i buken vet du att detta påverkar hennes läkningsförmåga negativt och du väljer att lägga fram den tidigare anastomosen som en stomi med bägge tarmändarna i samma öppning i bukväggen. Efter reoperationen hämtar sig Tilda och kan skrivas hem efter ytterligare 10 dagar. Förhoppningsvis kan hon genomgå en ny operation och nedläggning av stomin om 3-4 månader. Fråga 2:10 (1p) Märk ut den korrekta platsen för Tildas ileostomi på nedanstående bukskiss.

Answer 89

Den korrekta platsen för Tildas ileostomi är till höger och nedom navelplanet och det är viktigt att den inte hamnar nere i ett hudveck på buken

Question 90

Den korrekta platsen för Tildas ileostomi är till höger och nedom navelplanet och det är viktigt att den inte hamnar nere i ett hudveck på buken. Fyra veckor efter operationen kommer hon till kirurgmottagningen för en postoperativ kontroll. Hon mår nu ganska bra tycker hon men trivs inte med sin stomi även om hon inte upplever det så farligt som hon först gjorde. Hon får nu besked om patologens svar som diskuterats på den multidisciplinära terapikonferensen veckan innan. I svaret står det att man hittat 24 lymfkörtlar med metastatisk växt i tre av dem. Tumören som är lågt differentierad växer ned genom muscularis mucosae men inte igenom tarmens serosa. Man ser tecken till både perineural växt och kärlinvasion. Fråga 2:11 (2p) Hur beskriver du patologens svar enligt TNM-klassifikationen och vilket stadium är det?

Answer 90

T1 - submucosa T2- Muscularis mucosae T3- subserosa T4- andra organ ``` Nx-kan inte bedömas N0 inga N1- 1-3 N2 mera än fyra N3 andra ställen ``` Mx kan inte bedömas M0 inga metastaser M1- fjärrmetastas ``` I - T1-2N0M0 IIa: T3N0M0 IIb: T4N0M0 IIIa: T1-2N1M0 IIIb: T3-4N1M0 IIIc T*N2M0 IV: T*N*M1 ``` T3N1M0 IIIb

Question 91

n. I svaret står det att man hittat 24 lymfkörtlar med metastatisk växt i tre av dem. Tumören som är lågt differentierad växer ned genom muscularis mucosae men inte igenom tarmens serosa. Man ser tecken till både perineural växt och kärlinvasion T3N1M0 IIIb koloncancer råga 2:12 (2p) Vad betyder svaret när det gäller prognos och ytterligare behandling?

Answer 91

``` Riskfaktorer: Låg diff Djup inväxt Ln-metastaser Perineural, kärlinväxt ``` Prognos 50% 5-årsöverlevnad. Remiss till onkolog + adjuvantbehandling Enligt TNM klassificeras det T3 N1 (3/24) M0 och stadium III B Det finns flera riskfaktorer såsom lågt differentierad tumör, djup inväxt I tarmen, lymflörtelmetastaser, perineural växt och kärlinväxt varför risken för återfall I sjukdomen är stor och 5-årsöverlevnaden ca 50 %. Med tanke på detta och dessutom hennes mycket unga ålder föreslår MDTkonferensen remiss till onkolog för adjuvant cytostatikabehandling. Tilda får adjuvant cytostatika som hon tolererar väl. Hon är mycket fundersam över om det finns någon ökad risk att utveckla cancer hennes syskon och framför allt hennes barn. Trots allt är det ju flera släktingar som haft cancer i tarmen.

Question 92

Fråga 2:13 (4p) Vad finns det för olika ärftliga cancersjukdomar i tarmen och vad har de för kopplingar till andra cancersjukdomar?

Answer 92

FAP - familjär adenomatös polypos * polyper i kolon (tolvfingertarmen) HNPCC - heriditary non-polyposis colorectal cancer= Lynchsyndrom * endometrium, ovarium, ventrikel (njurar,urinvägar, hjärna, gallblåsa- vägar)

Question 93

Tilda har ju inte haft några polyper utan det verkar som om hon lider av Lynch syndrom (HNPCC). Ibland går det att testa om släktingar har samma syndrom via genetiska tester eftersom det finns vissa kända mutationer, men i vissa fall har man ännu inte hittat den/de aktuella mutationerna ännu. Fem år efter operationen kommer hon för en avslutande kontroll av lever och lungor. Med tanke på hennes ärftlighet planeras dock fortsatta koloskopi-kontroller. Lungorna såg fina ut men dessvärre ser man en 4 cm stor metastas i levern på datortomografi. Fråga 2:14 (2p) Vad planerar du härnäst när det gäller behandling och vill du göra någon ytterligare utredning

Answer 93

Andra metasaser: MR-lever DT-thorax PET-dt ag har prognosen vid kolorektal levermetastasering förbättrats avsevärt. Det gäller dock att veta att det bara är enda metastas i levern och att det inte finns fler metastaser eftersom det gäller att behandla rätt patienter – dvs de som kan ha nytta av behandlingen men inte dem där behandlingen troligen gör mer skada än nytta. Datortomografin av levern behöver kompletteras, med MR av levern. Man kan också tänka sig datortomografi av thorax eftersom den undersökningen är mer känslig än en vanlig lungröntgen när det gäller små metastaser. Som ytterligare alternativ finns PET-DT som kan påvisa upptag i små metastaser i kroppen Tilda utreds med DT av thorax och MR av levern utan att man hittar några ytterligare metastaser. Hon opereras med leverresektion och postoperativt förlöper det väl. Nu två år senare mår hon fortfarande bra och den senaste kontrollen med datortomografi av levern visade inga tecken till nya metastaser. Den genetiska utredningen kunde säkerställa att hon hade en av de kända mutationerna och även hennes ena syster visade sig ha denna och går nu på koloskopi-övervakning

Question 94

18-årig man, problem med magen. sedan 2 år. Molande värk i övre delen av buken, strålar ut mot ryggen. Sitter som en knytnäve i epigastriet -mellan mltider. Ingen reflux. Paracetamol hjälper inte. God matlust,ingen viktnedgång, inga sväljningsbesvär Gymnasiet, innebady, fotboll. Mag Stuats: *långsmal man, cor, lungor ua. Buk sammanfallen o mjuk Ömmar lätt vid epigastriet

Answer 94

Funktionell dyspepsi epigastric pain syndrome - Ulkus F-antigen H.pylori UL-buk: gallsten Leverprover Troligast är funktionell dyspepsi av ulkustyp (epigastric pain syndrome). Övriga differentialdiagnoser är ulkussjukdom och gallstenssjukdom. Provtagning med F-antigen för Helicobacter pylori. Ingen annan provtagning är nödvändig. För att utesluta gallstenssjukdom kan ett ultraljud buk övervägas liksom leverprover. Du väljer att endast ta ett F-antigen för Helicobacter pylori. Provsvar kommer inom några dagar och. är negativt. Erik kommer för ett bokat återbesök imorgon

Question 95

Troligast är funktionell dyspepsi av ulkustyp (epigastric pain syndrome). Övriga differentialdiagnoser är ulkussjukdom och gallstenssjukdom. Provtagning med F-antigen för Helicobacter pylori. Ingen annan provtagning är nödvändig. För att utesluta gallstenssjukdom kan ett ultraljud buk övervägas liksom leverprover. Du väljer att endast ta ett F-antigen för Helicobacter pylori. Provsvar kommer inom några dagar och. är negativt. Erik kommer för ett bokat återbesök imorgon.25 Fråga 2:2 (3p) Vilken information ger du Erik? Vill du behandla honom och i så fall hur? Motivera

Answer 95

Viktigast är att betona att proverna uteslutit organisk orsak till hans symtom och att han sannolikt har funktionell dyspepsi vilket är ett helt godartat tillstånd. Betona att det för många försvinner spontant utan behandling inom några år. Ge Erik exempel på någon av de tänkbara bakomliggande mekanismerna vid funktionell dyspepsi såsom överkänslighet för syra eller fett i duodenum. I andra hand kan symtomlindrande behandling med syrahämmande läkemedel provas t.ex. antacida, H2-blockerare eller PPI

Question 96

Tdigare FD Tre år senare söker Erik på akutmottagningen med en veckas anamnes på buksmärtor. Han har känt sig frusen men vet ej om han haft feber. Han har mått illa, men ej kräkts. Avföringen har varit lite lös och miktionen har varit normal, frånsett att urinen varit koncentrerad. På akutjournalen läser du Temp: 38.2 grader. Puls: 88/minut. Blodtryck 125/70. Du undersöker Erik och konstaterar att buken är mjuk och tarmljuden normala. Erik ömmar vid palpation i höger fossa och du tycker att du anar en utfyllnad i buken i detta område. Vid rektalpalpation ömmar han uppåt höger. Fråga 2:3 (2p) Vilka blodprover vill du beställa?

Answer 96

Blodstatus CRP, LPK El, krea (Urinsticka?) blodstatus, elstatus och CRP och får dessa svar: Hb 152 g/L LPK 18,3 x 109 /L Na 137 mmol/L K 3,5 mmol/L Krea 96 µmol/L CRP 135 mg/L

Question 97

Tdigare FD Tre år senare söker Erik på akutmottagningen med en veckas anamnes på buksmärtor. Han har känt sig frusen men vet ej om han haft feber. Han har mått illa, men ej kräkts. Avföringen har varit lite lös och miktionen har varit normal, frånsett att urinen varit koncentrerad. På akutjournalen läser du Temp: 38.2 grader. Puls: 88/minut. Blodtryck 125/70. Du undersöker Erik och konstaterar att buken är mjuk och tarmljuden normala. Erik ömmar vid palpation i höger fossa och du tycker att du anar en utfyllnad i buken i detta område. Vid rektalpalpation ömmar han uppåt höger. Fråga 2:4 (2p) Vilken undersökning beställer du för att komma vidare i diagnostiken? Vilken är den mest troliga diagnosen som du skriver som frågeställning på remissen?

Answer 97

Du beställer en DT buk-undersökning med frågeställning appendicitabscess,

Question 98

Tre år senare söker Erik på akutmottagningen med en veckas anamnes på buksmärtor. Han har känt sig frusen men vet ej om han haft feber. Han har mått illa, men ej kräkts. Avföringen har varit lite lös och miktionen har varit normal, frånsett att urinen varit koncentrerad. På akutjournalen läser du Temp: 38.2 grader. Puls: 88/minut. Blodtryck 125/70. Du undersöker Erik och konstaterar att buken är mjuk och tarmljuden normala. Erik ömmar vid palpation i höger fossa och du tycker att du anar en utfyllnad i buken i detta område. Vid rektalpalpation ömmar han uppåt höger. Hb 152 g/L LPK 18,3 x 109 /L Na 137 mmol/L K 3,5 mmol/L Krea 96 µmol/L CRP 135 mg/L ***bild*** Fråga 2:5 (2p) Hur tolkar du blodproverna? Fråga 2:6 (2p) Vad ser du på DT-bilden (snitt i höjd med fossorna)?

Answer 98

DT buk visar en trolig appendicitabscess och blodproverna visar en inflammatorisk reaktion och tecken på viss intorkning. Blodsockervärdet är högt

Question 99

DT buk visar en trolig appendicitabscess och blodproverna visar en inflammatorisk reaktion och tecken på viss intorkning. Blodsockervärdet är högt. Fråga 2:7 (3p) Hur planerar du fortsatta åtgärder/behandling av Erik?

Answer 99

KOnservativ behandling - ab / UL-dränage Du lägger in Erik på vårdavdelningen och ordinerar iv vätska och intravenös antibiotikabehandling. Ett uljudslväglett percutant dränage av abscessen beställes till nästa dag. Efter ett par dagars inneliggande vård mår Erik bra, proverna sjunker, febern försvinner och dränaget kan avvecklas. Du ska nu skriva ut Erik.

Question 100

Appendecitabcess Du lägger in Erik på vårdavdelningen och ordinerar iv vätska och intravenös antibiotikabehandling. Ett uljudslväglett percutant dränage av abscessen beställes till nästa dag. Efter ett par dagars inneliggande vård mår Erik bra, proverna sjunker, febern försvinner och dränaget kan avvecklas. Du ska nu skriva ut Erik. Fråga 2:8 (2p) Anser Du att det behövs någon uppföljning av Erik och hur lägger Du i så fall upp den?

Answer 100

Patienten får vara i kontakt om symptom uppkommer

Question 101

Appendecitabcess Du lägger in Erik på vårdavdelningen och ordinerar iv vätska och intravenös antibiotikabehandling. Ett uljudslväglett percutant dränage av abscessen beställes till nästa dag. Efter ett par dagars inneliggande vård mår Erik bra, proverna sjunker, febern försvinner och dränaget kan avvecklas. Du ska nu skriva ut Erik.Ingen uppföljning Fråga 2:9 (2p) Skulle Du resonera annorlunda om Erik var 51 år gammal? Motivera!

Answer 101

Kolonutredning pga möjlig bakomliggande kolonmalignitet (10%fallen)

Question 102

Ett halvår senare träffar Du Erik på akutmottagningen igen. Han berättar att han återhämtat sig väldigt väl efter sin appendicit-abscess men nu har han fått andra besvär. Den här gången söker han för att han har rejält ont perianalt sedan några dagar tillbaka och sedan igår har det tömt sig lite blodtillblandat var från området. Han har svårt att sitta på grund av smärtan. Erik är subfebril och i blodproverna noterar Du LPK 17,0x109 /L och CRP 39 mg/L. Du noterar en liten öppning i crena ani och strax till höger om denna en fluktuerande resistens, några cm bakom anus (se bild) Fråga 2:10 (2p) Vad heter det tillstånd som Erik nu drabbats av?

Answer 102

Erik har nu drabbats av en infektion i anslutning till en pilonidalsinus. Du inciderar abscessen i narkos och plockar med pincett ut flera hårstrån från området. Erik får sedan gå hem med per oral antibiotikabehandling och återkomma på ett mottagningsbesök efter 4 veckor för kontroll av sårläkning och för diskussion om man i lugnt skede behöver göra någon ytterligare åtgärd av hans pilonidalsinus.

Question 103

Fråga 2:11 (2p) Hur handlägger Du pilonidalsinus?

Answer 103

Erik har nu drabbats av en infektion i anslutning till en pilonidalsinus. Du inciderar abscessen i narkos och plockar med pincett ut flera hårstrån från området. Erik får sedan gå hem med per oral antibiotikabehandling och återkomma på ett mottagningsbesök efter 4 veckor för kontroll av sårläkning och för diskussion om man i lugnt skede behöver göra någon ytterligare åtgärd av hans pilonidalsinus.

Question 104

Erik har nu drabbats av en infektion i anslutning till en pilonidalsinus. Du inciderar abscessen i narkos och plockar med pincett ut flera hårstrån från området. Erik får sedan gå hem med per oral antibiotikabehandling och återkomma på ett mottagningsbesök efter 4 veckor för kontroll av sårläkning och för diskussion om man i lugnt skede behöver göra någon ytterligare åtgärd av hans pilonidalsinus. Fråga 2:13 (1p) I fall med infektioner/abscesser i anslutning till pilonidalsinus kan infektionen sprida sig ned mot analöppningen och det kan då likna ett annat tillstånd. Vilket?

Answer 104

Perianalabcess

Question 105

Fråga 2:12 (2p) Redogör för den troliga patogenesen till pilonidalsinus?

Answer 105

Hårstrå som växer ner i subkutant fett. Leder till främmandekroppsreaktion. Abcesser kan bildas

Question 106

Fråga 2:14 (2p) Vilken är patogenesen till perianalabcesser?

Answer 106

Infektion/inflammation av analkörtlar ligger nära cryptae morgagni Körtlarnas utförsgång penetrerar interna sfinktern. Stopp--> abcess -------- Perianalabscess. Utförsgången till analkörtlarna, som ligger i botten av cryptae Morgagni i linea dentata, täpps till och sekret och bakterier bildar en perianalabscess. Det skiljer sig alltså mot pilonidalsinus genom att det finns en förbindelse till analkanalen, vilket det aldrig gör vid pilonidalsinusabscesser

Question 107

Vid 18- tiden söker en man, 50 år, för att han i ett par dagar haft ont, ibland mycket ont i och intill ändtarmsöppningen. Han är lätt överviktig, beskriver sig som helt frisk och står inte på någon medicinering. Fråga 2:1 (2p) Motivera hur Du strukturerat tar upp anamnes, lista kortfattat de olika frågor Du vill ställa.

Answer 107

Anamnes: * smärta - karaktär, debut, när, hur ,var * avföring (förändrats?) - vanor - konsistens, utseende - trängningar - blod, svart * andra symptom: feber, viktnedgång, nattsvettningar, frossa, kräkningar, illamående * tidigare sjd, ärftlighet, Förväntningar, farhågor, föreställningar Du frågar om smärtan har relation till avföring (svar: ja det blir mycket värre då, men det gör ont även dessemellan), om han varit förstoppad eller haft diarré (ja han har varit ovanligt trög i magen de senaste veckorna), om det kommer blod (ja, lite rött blod i samband med avföring), om han haft feber (tror inte det), om han haft liknande besvär förut (ja, för ett par veckor sedan var det nästan lika illa men det gick i stort sett över på ett par dagar), om han har familjehistoria för kolorektal cancer (ja, en syster drabbades av koloncancer härom året) och om han själv är orolig för cancer (nja, tanken har stört mig några gånger).

Question 108

Vid 18- tiden söker en man, 50 år, för att han i ett par dagar haft ont, ibland mycket ont i och intill ändtarmsöppningen. Han är lätt överviktig, beskriver sig som helt frisk och står inte på någon medicinering Fråga 2:2 (2p) Redogör för hur Du undersöker patienten på kirurgmottagningen. Motivera

Answer 108

Status * hjärta,lungor, ln, temp * buk, PR: * vänstersidoläge, flekterade höfter * anus, perineum - inspektion, palpation - abcess, ömhet * håll i sär gluteerna - anus - fissur?, portvaktstagg * för i fingret försiktit - abryt om smärtfullt Du inspekterar anus och perineum med patienten i vänster sidoläge och flekterade höfter. Ser efter tecken till perianal abscess (inga tecken till abscess), palperar perineum, ömhet ? (nej) Håller isär glutéerna och försöker inspektera anus, fissur ? (du ser ingen fissur) Portvaktstagg? (det finns en svullen hudflik rakt bakåt/posteriort). Du prövar, mycket försiktigt, om det går att föra in ett finger i anus, avbryter försöket om patienten har för ont! Status; Gott AT, inga inkompensationstecken, cor-pulm u.a., buken mjuk och oöm. Temp 37,3

Question 109

Du frågar om smärtan har relation till avföring (svar: ja det blir mycket värre då, men det gör ont även dessemellan), om han varit förstoppad eller haft diarré (ja han har varit ovanligt trög i magen de senaste veckorna), om det kommer blod (ja, lite rött blod i samband med avföring), om han haft feber (tror inte det), om han haft liknande besvär förut (ja, för ett par veckor sedan var det nästan lika illa men det gick i stort sett över på ett par dagar), om han har familjehistoria för kolorektal cancer (ja, en syster drabbades av koloncancer härom året) och om han själv är orolig för cancer (nja, tanken har stört mig några gånger). Du inspekterar anus och perineum med patienten i vänster sidoläge och flekterade höfter. Ser efter tecken till perianal abscess (inga tecken till abscess), palperar perineum, ömhet ? (nej) Håller isär glutéerna och försöker inspektera anus, fissur ? (du ser ingen fissur) Portvaktstagg? (det finns en svullen hudflik rakt bakåt/posteriort). Du prövar, mycket försiktigt, om det går att föra in ett finger i anus, avbryter försöket om patienten har för ont! Status; Gott AT, inga inkompensationstecken, cor-pulm u.a., buken mjuk och oöm. Temp 37,3. Fråga 2:3 Vilka vanliga differentialdiagnoser tänker Du på med ledning av svaren? Motivera!

Answer 109

Analfissur, Analabcess Du borde framför allt tänka på analfissur och analabscess hos en patient med denna smärtanamnes. Undersökningen talar för analfissur även om den inte syns, ofta svårt att visualisera fissuren, i synnerhet på mannen vars analkanal är längre än kvinnans. En högt belägen abscess utan synliga abscesstecken i perineum måste uteslutas genom att palpera perineum, en analfissur ger ömhet just i fissurområdet men inte i perineum.

Question 110

Fråga 2:4 (2p) Beskriv patofysiologin vid analfissur.

Answer 110

En analfissur är en skada i hudklädda delen längs analkanalen. 90% rakt bakåt. Vid kronisk inflammation --> portvakstagg Uppstår genom trauma från fekalier. anal sex.Förstoppning vanligaste orsaken till bristningar. Dessa kan ge upphov till fissurer

Question 111

Fråga 2:5 (2p) I avsaknad av abscesstecken tolkar Du patientens besvär som orsakade av analfissur. Hur handlägger Du patienten nu? Beskriv olika terapeutiska möjligheter. Motivera Dina val!

Answer 111

Alternativ: 1. Spontanläkning 2. Avföringsmjukgörare 3. Smärtstillning - lidokain, paracetamol - Varma sittbad - Nitroprep, - NO-frisättning - diltiazem - kalciumkanalblockad 5. Botulinumtoxinjekt. 6. Operation Förstoppning, diarré eller annat trauma mot analkanalen kan ge en spricka i anodermet nedom linea dentata. Detta ger smärta och lite blödning, akut analfissur, oftast lokaliserad rakt bakåt, kl 6. Om symtomen består talar man om kronisk analfissur. Ny avföring utlöser mer smärta och ger en reflektorisk kontraktur i den inre sfinktern som man tror försämrar blodförsörjningen baktill i analkanalen, därav läget. När Du hos denna patient ansett Dig kunna utesluta abscess (en sådan skall ju akut opereras i narkos!) förklarar du situationen för honom, skriver recept på 2% Diltiazemsalva eller 0,2% Glyceryltrinitrat som ger mer huvudvärk än Diltiazem. Skriv också ut Xylocain-salva för den händelse den andra salvan inte har någon effekt. Be patienten ringa Dig om ett par dagar om han fortfarande har mycket ont. Hjälper salvan (diltiazem eller Glyceryltrinitrat) skall han fortsätta med den i 6-8 veckor. Av salvorna står bara Xylocain i FASS. De övriga skivs ex tempore: Diltiazem salva 2% 100 g i unguentum Merck Utvärtes flera ggr per dag under 6-8 veckor

Question 112

Fråga 2:6 (1p) Varför hjälper dessa olika salvor? Beskriv verkningsmekanismen för Diltiazem och Glyceryltrinitrat i detta sammanhang.

Answer 112

Calciumkanalblockad (Diltiazem) och nitroglycerin (Glyceryltrinitrat NOfrisättning) ger på olika sätt en relaxation av den glatta, inre sfinktern.

Question 113

Fråga 2:7 (2p) Förresten, rita en enkel skiss av anus och rektum, ange namnen på för de i detta sammanhang relevanta strukturerna!

Answer 113

M. sphincter ani interioir/superior Rectum Linea pectinata Crypto morgagni

Question 114

Fråga 2:7 (2p) Förresten, rita en enkel skiss av anus och rektum, ange namnen på för de i detta sammanhang relevanta strukturerna!

Answer 114

1. PubMed, verktyget Clinical queries. 2. www.update-software.com/cochrane/default.htm alternativt www. updatesoftware.com/cochrane/abstract.htm 3. www.clinicalevidence.com

Question 115

Fråga 2:9 (3p) Patientens syster har behandlats för koloncancer vid 48 års ålder. Nämn minst två syndrom med hereditär koloncancer

Answer 115

De två vanligaste syndromen med ärftlig koloncancer är HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer) och FAP (familjär adenomatös polypos i kolon). Sammanlagt anses omkr 5% av all kolorektal cancer vara betingad av dessa två syndrom

Question 116

en man, 50 år, för att han i ett par dagar haft ont, ibland mycket ont i och intill ändtarmsöppningen. Han är lätt överviktig, beskriver sig som helt frisk och står inte på någon medicinering. Syster med kolorektalcancer Du träffar patienten på mottagningen sex veckor senare. Fråga 2:10 (3p) Beskriv hur Du undersöker patienten på mottagningen och vilken utredning du föreslå

Answer 116

Utförligar anamnes Status: * lungor,hjärta * bp, feber * buk * rektoskopi Lab: *f-hb Koloskopi (genundersökning) ---- Du palperar buken (normalkonfigurerad, oöm, inga säkra patologiska resistenser, levern kan ej palperas, aorta känns normalvid), inspekterar anus (allt ser normalt ut), rektalpalpation (ingen smärta, intet patologiskt palpabelt), rektoskopi 15 cm visar normal rektalslemhinna. Du ordinerar också f-Hb vid tre tillfällen innan nästa återbesök. Om f-Hb positivt kan du rekommendera patienten att genomgå koloskopi, vilket ofta även blir aktuellt för att lugna en patient med stark oro för kolorektal cancer. Denna patient vill absolut genomgå sådan undersökning. Frågan om genetisk undersökning tas upp, du råder patienten att vänta med sådan till efter koloskopin. Han vill gärna veta hur genetiken ser ut, mest med tanke på sina tre barn. Du ber sköterskan ordna ett återbesök efter endoskopin. Vidare kompletterar du anamnesen beträffande riskfaktorer (patienten är hjärt-lungfrisk, röker inte, tar inga mediciner, har ingen familjehistoria för arterioskleros eller koagulationsrubbning) Koloskopin visar en 5 cm stor cancer i cekum. Inga övriga tumörer eller polyper. F-Hb positivt x 3. Du har ett långt samtal med patienten och hans medföljande hustru. Operation planeras till om två veckor.

Question 117

Vidare kompletterar du anamnesen beträffande riskfaktorer (patienten är hjärt-lungfrisk, röker inte, tar inga mediciner, har ingen familjehistoria för arterioskleros eller koagulationsrubbning) Koloskopin visar en 5 cm stor cancer i cekum. Inga övriga tumörer eller polyper. F-Hb positivt x 3. Du har ett långt samtal med patienten och hans medföljande hustru. Operation planeras till om två veckor Q2:11 (3p) Beskriv hur Du informerar patienten om operation och detaljerat om postoperativa rutiner angående smärtlindring mm

Answer 117

Högersidig hemikolektomi, * LN tas bort, artärer o kärl, * tarmar kopplas samman (kan läcka - inflammation, reop, stomi) * komplikationer : (infektion, DVT, läckage) Om PAD LN påverkade --> MDK-->postop cytostatika. Bli av med mikrometastasser. Ges i 6 månader. Börjar ca 6-8 veckor efter operation Postop: * psykosocialt stöd * rehabilitering (PA, rökstopp, alkoholundvikande, tidig mobilisering, intag av mat o dryck) Du redogör för ingreppet (sannolikt en högersidig hemikolectomi) samt för riskerna (sårinfektion, djup ventrombos och vad som görs för att förhindra detta). Patienten behöver också informeras att man planerar att göra en skarv/koppling mellan tunntarmen och tvärgående delen av tjocktarmen. En sådan koppling kan läcka vilket kan resultera i bukhinneinflammation, omoperation och stomi. Vidare bör man informera att det vanligen inte blir stomi vid primäroperationen men ibland kan svåra förhållande, oväntade operationsfynd ändå motivera en stomi. Du beskriver hur patienten kan förbereda sig med ev. rökstopp samt fysisk aktivitet. Postoperativt är det viktigt med tidig mobilisering och intag av mat och dryck.

Question 118

Höggersidig hemikolektomi Q2:12 (2p) Beställer Du några fler undersökningar inför operation? Motivera!

Answer 118

Koloskopi DT-buk thorax UL-kontrast lever PET-CT Du beställer CT thorax och buk för att så gott det går utesluta metastasering. Eventuellt kompletteras med kontrastförstärkt ultraljud och/eller MR av levern.

Question 119

koloncancer stadium T3N1Mo. Fråga 2:13 (2p) Vad innebär detta TNM-stadium?

Answer 119

T3 - T beskriver tumörens storlek och lokala sprdning. I detta fall vuxit genom muscularis mucosae men inte serosa N1 - beskriver spridning till LN. 1-3 LN påverkade (perikolon) M0 beskriver fjärr metastseringen = ingen T3N1Mo innebär att tumören vuxit igenom muskulaturen men ej genom serosan samt att det finns metastaser i regionala lymfkörtlar men inga påvisbara fjärrmetastaser

Question 120

råga 2:14 (2p) Redogör för hur patienten skall följas upp i fortsättningen!

Answer 120

Adjuvant cytostatika kontroller-DT, koloskopi CEA självbedömning 1mån: klininsk kontroll läkning, endoskopi, bp 6mån: avslutad adjuvans- rehabbehov 1 år dt, cea, endoskopi, rehabbehov 3 år : DT, CEA, koloskopi, rehabbehov Med hänsyn till PAD skall postoperativ adjuvant cytostatikabehandling rekommenderas. Detta bör ske i samråd med onkolog på sjukhuset eller i regionen. Patienten och hans familj kan behöva råd och stöd under lång tid framåt, de flesta vill att vederbörande kirurg skall sköta detta. Beträffande postoperativ uppföljning, förutom psykologiskt stöd på olika sätt, bör kvarvarande kolon undersökas vart femte år tills patienten blir 75 år. CT thorax och buk med regelbundna intervall kan vara indicerat för att hitta behandlingsbara metastaser. Vidare bör patienten remitteras till genetisk provtagning och rådgivning.

Question 121

Q2:13 (2p) Beslut om explorativ laparotomi fattas. På bilden ovan från operationen åtgärdas orsaken till Sayeds ileustillstånd med ett enkelt saxklipp. Hindret var beläget bara någon decimeter distalt om Treitz. Vilken är den ursprungliga förklaringen till ileustillståndets uppkomst? Beskriv mekanismen i ileustillståndet?

Answer 121

En brid (bindvävssträng, adherens, sammanväxning) har uppkommit som en följd av inflammatorisk retning efter operationstraumat i samband med splenektomin alternativt efter den stora blödningen som ledde till operationen. Aktuell mekanism är att en tarmslynga har kilat in sig under briden vilket lett till passagehinder/ileus. Briden klipptes men trycket mot tarmväggen där tarmen kilat in sig hade givit upphov till gränsischemi i den snörfåra som uppstått. Resektion av tarmen bedömdes inte nödvändig men det gränsischemiska avsnittet av tarmväggen försänktes in i tarmen med en invaginerande, förslutande suturrad.

Question 122

En brid (bindvävssträng, adherens, sammanväxning) har uppkommit som en följd av inflammatorisk retning efter operationstraumat i samband med splenektomin alternativt efter den stora blödningen som ledde till operationen. Aktuell mekanism är att en tarmslynga har kilat in sig under briden vilket lett till passagehinder/ileus. Briden klipptes men trycket mot tarmväggen där tarmen kilat in sig hade givit upphov till gränsischemi i den snörfåra som uppstått. Resektion av tarmen bedömdes inte nödvändig men det gränsischemiska avsnittet av tarmväggen försänktes in i tarmen med en invaginerande, förslutande suturrad.

Answer 122

Syre Smärtlindring DT- lungemboli, läckage, blösning EKG, troponin- MI Blodstatus, CRP, krea Du ger syrgas och smärtlindring. De mest angelägna diagnoserna att så snart som möjligt bekräfta eller utesluta är lungemboli, blödning intraabdominellt resp. hjärtinfarkt. Det görs med CT thorax (iv kontrast/spiral/artärfas för lungembolin) samt CT buk vilket kan samordnas. EKG och troponin-serie för hjärtinfarkt. Andra diagnoser som kan vara aktuella men inte fullt lika bråttom att utreda är bl.a. läckage från tarmen (trots invaginationen), pleuravätska, pneumoni

Question 123

Fråga 5:6 (1p) Vilka undersökningar i status utför du på Kurt-Gunnar med avseende på hans bukaortaaneurysm?

Answer 123

Kurt-Gunnar är lättundersökt vid bukpalpation och du finner en oöm pulserande resistens i buken som sannolikt motsvarar fyndet på MR. BT är 140/70 mmHg i båda armar; normal hjärtrytm; och perifert kärlstatus visa fina femoral- och fotpulsar utan andra anmärkningsvärda fynd. (Mål: K7; B40, C86)

Question 124

urt-Gunnar undrar nu om hans aortaaneurysm är farligt och om det finns risk för en bristning Fråga 5:7 (0.5p) Vid vilken diameter på abdominellt aorta-aneurysm (AAA) hos i övrigt friska män bör man rekommendera operativ åtgärd?

Answer 124

Återkoppling 5:7 Ett abdominellt aortaaneurysm (AAA) med cirka 5,5 cm diameter eller större har en ökad risk för ruptur. Det behövs en mer noggrann kartläggning av Kurt-Gunnars aneurysm för att kunna planera behandling. (Mål: K7; B40, C86)

Question 125

Återkoppling 5:7 Ett abdominellt aortaaneurysm (AAA) med cirka 5,5 cm diameter eller större har en ökad risk för ruptur. Det behövs en mer noggrann kartläggning av Kurt-Gunnars aneurysm för att kunna planera behandling. (Mål: K7; B40, C86)

Answer 125

Återkoppling 5:8 Ultraljud är en utmärkt undersökning för att mäta diameter på bukaorta och därmed diagnosticera eventuell förekomst av bukaorta-aneurysm. Undersökning är icke invasiv, enkel och vare sig strålning eller kontrast behövs. Enda undantaget kan vara om patienten är uttalat adipose. (Mål: K7; B40, C86)

Question 126

Fråga 5:9 (0.5p) Vilken undersökningsmetod är bäst för att kartlägga anatomin för ett AAA inför behandling

Answer 126

Återkoppling 5:9 CT-angiografi (CT med iv. Kontrast) är en utmärkt metod för att kartlägga anatomin exempelvis relation till njurartärer och bäckenkärl. MR-undersökning används inte i klinisk praxis på denna indikation och även om ultraljudsundersökning är en bra metod för att mäta diameter på aorta och aneurysm är det en dålig metod för kartläggning av anatomin. (Mål: K7; B40, C86)

Question 127

Fråga 5:10 (1p) Vilka två olika kirurgiska behandlingsstrategier för Kurt-Gunnars AAA finns att tillgå?

Answer 127

Du berättar att det dels finns öppen kirurgisk teknik dels endovaskulär behandling. Du diskuterar med Kurt-Gunnar och informerar honom om fördelar respektive nackdelar med respektive metod. Med tanke på att det finns andra medicinska problem rekommenderar du endovaskulär åtgärd (EVAR) och planerar för detta. (Mål: K7; B40, C86)

Question 128

Fråga 5:11 (3p) | Vad är syftet med den preoperativa narkosbedömningen?

Answer 128

Återkoppling 5:11 Syftet med denna är att bedöma risken för peri- och postoperativa komplikationer samt för att ta reda på om det finns ytterligare riskfaktorer som inte framkommit i anamnesen. Bedömningen kompletteras med blodprover och andra undersökningar för att få en bättre riskbild samt för att ge tid för preoperativ optimering. Man bedömer även vilken anestesityp som är mest gynnsam för patienten samt planerar monitorering av perioperativa förloppet och det postoperativa förloppet. (Mål: K7; B31)

Question 129

Fråga 5:12 (4p) Vilka perioperativa risker kommer Kurt-Gunnar att utsättas för? Motivera ditt svar och koppla de olika typerna av perioperativa riskerna till riskfaktorer hos Kurt-Gunna

Answer 129

Återkoppling 5:12 Det föreligger en risk för kardiovaskulära komplikationer, sk. MACE, major adverse cardiovascular events eftersom Kurt-Gunnar är kärlsjuk. Eftersom det är ett stort kärlkirurgisk ingrepp föreligger risk för blödning. Risk för aspiration finns om KurtGunnar sövs med generell anestesi, likaså postoperativt illamående och kräkningar (PONV) även om sistnämnda bedöms som mycket liten risk (få riskfaktorer). Eftersom ingreppet görs med EVAR bedöms risken för postoperativ smärta som liten. (Mål: K7; A3, C85, B31, B134)