Tentafrågor - ortopedi och smärta Flashcards
Din nästa AT-placering är ortopedi och i egenskap av ortopedjour träffar du Karin på
akutmottagningen. Hon kommer in med ambulans efter att ha halkat utomhus och slagit i
vänster skuldra och vänster höft. Enligt ambulanspersonalen är vänster skulderparti
svullet och hon vill inte röra vänster arm. Hon klagar också på smärta i vänster höft och
har inte kunnat stå upp. I status finner du att Karin är smärtpåverkad, men bedöms som
cirkulatoriskt helt stabil och hon är vaken. Vänster skulderparti är rejält svullet och hon
kan inte röra vänster överarm. Hon kan däremot röra armbågen och handleden och har
bra distalstatus i armen. Vid undersökning av vänster höft finner du kraftig rörelsesmärta
och palpationssmärta i ljumsken. Distalstatus vänster ben i övrigt utan anmärkning. Du
kan inte finna tecken på några andra skador.
Fråga 6 (2 poäng) Målref.: C23 Hur definierar man lågenergetiskt respektive högenergetiskt
våld (använd exempel)?
Lågenergetiskt våld:
- i samma plan
Högenergetiskt
- trafikolyckor, fall från hög höjd
Hon kommer in med ambulans efter att ha halkat utomhus och slagit i
vänster skuldra och vänster höft. Enligt ambulanspersonalen är vänster skulderparti
svullet och hon vill inte röra vänster arm. Hon klagar också på smärta i vänster höft och
har inte kunnat stå upp. I status finner du att Karin är smärtpåverkad, men bedöms som
cirkulatoriskt helt stabil och hon är vaken. Vänster skulderparti är rejält svullet och hon
kan inte röra vänster överarm. Hon kan däremot röra armbågen och handleden och har
bra distalstatus i armen. Vid undersökning av vänster höft finner du kraftig rörelsesmärta
och palpationssmärta i ljumsken. Distalstatus vänster ben i övrigt utan anmärkning. Du
kan inte finna tecken på några andra skador
Fråga 7 (1 poäng) Målref.: C23 Under vilken kategori infaller Karin?
Karins trauma31
klassificeras som lågenergetisk skada. Du börjar nu med bedömning av vänster
skulderparti.
Lågenergitrauma
Fråga 8 (5 poäng) Målref.: C23, C24, C78 Vad finns det för tänkbara diagnoser, som leder till
kraftig svullnad och inskränkt rörlighet i skulderpartiet?
Luxation
- humeroskapularleden
- akromioklavikular
Fraktur
- klavikeln
- humerus
- scapula
Mjukdelsskada
Rotatorkuffskada
Bicepssena
Du börjar nu med bedömning av vänster skulderparti. Tänkbara diagnoser vid svullnad
och inskränkt rörlighet i skulderpartiet är klavikelfraktur, AC-ledsluxation (luxation i
acromioclavikularleden), axelluxation, rotatorkuffruptur, kraftig mjukdelskontusion med
blödning, proximal humerusfraktur, skapulafraktur eller proximal bicepssenaruptu
Du börjar nu med bedömning av vänster skulderparti. Tänkbara diagnoser vid svullnad
och inskränkt rörlighet i skulderpartiet är klavikelfraktur, AC-ledsluxation (luxation i
acromioclavikularleden), axelluxation, rotatorkuffruptur, kraftig mjukdelskontusion med
blödning, proximal humerusfraktur, skapulafraktur eller proximal bicepssenaruptur.
Fråga 9 (3 poäng) Målref: C98 Vilka radiologiska undersökningar använder man för att
kartlägga ovannämnda differentialdiagnoser?
Skelettskador - rtg, DT
Mjukdelsskador - magnet, UL
Skelettskador och luxationer kartläggs med slätröntgen/datortomografi. Mjukdelsskador
som rotatorkuffrupturer, bicepssenerupturer samt kraftiga kontusionsblödningar
kartläggs med ultraljud/magnetröntgen. I Karins fall bestämmer du dig för att beställa
röntgen av vänster klavikel och axel. Du fortsätter med bedömning av vänster höft.
Kvinna som halkat,
Fråga 10 (4 poäng) Målref.: C23, C24, C78 Vad finns det för tänkbara diagnoser, som leder
till kraftig rörelsesmärta kring höftleden och palpationssmärta i ljumsken?
Fraktur
- femur
- bäcken
Luxation
Mjukdelsskada
- ruptur i muskel/sena
- kontusion
roximala femurfrakturer, bäckenfrakturer, kraftig
mjukdelskontusion med blödning, höftluxation och höftprotesluxation. Primära
höftluxationer vid lågenergetiskt våld är mycket ovanliga om patienten inte är
protesförsöjd
Fråga 11 (3 poäng) Målref.: C78 Hur indelas frakturer i proximala delen av femur?
Cervikala
Subtrochantära
Pertrochantär
Frakturer i övre delen av lårbenet delas in i cervikala och basocervikala frakturer,
trochantära frakturer och subtrochantära frakturer
Fråga 12 (1 poäng) Målref.: C78 Vilken typ av bäckenfraktur får äldre patienter vanligtvis vid
lågenergetiskt våld?
Äldre patienter med bäckenfraktur
som har fallit i samma plan brukar få stabila frakturer på ramus superior och/eller
inferior
Karin återkommer från röntgen efter att ha röntgat vänster klavikel och axel samt vänster
höft och bäcken. I röntgensvaret står det: Röntgen vänster nyckelben och axel visar en lätt
felställd proximal humerusfraktur genom collum chiurgicum. Röntgen vänster höft och
bäcken visar ingen skelettskada.
Fråga 13 (3 poäng)
Målref.: C78, C106, C107 Lägg upp en behandlingsplan för patientens
fraktur i vänster axel!
Mitella - smärtlindrande
Sjukgymnastik
Smärtlindring
Röntgenkontroll
Odislocerade proximala humerusfrakturer behandlas vanligtvis icke-operativt med
smärtlindring, mobilisering med hjälp av sjukgymnast och eventuell uppföljande
röntgenkontroller. Mitella i smärtlindrande syfte kan ibland användas en kortare period.
Axellås används bara vid instabila frakturer.
Odislocerade proximala humerusfrakturer behandlas vanligtvis icke-operativt med
smärtlindring, mobilisering med hjälp av sjukgymnast och eventuell uppföljande
röntgenkontroller. Mitella i smärtlindrande syfte kan ibland användas en kortare period.
Axellås används bara vid instabila frakturer.
Fråga 14 (1 poäng) Målref.: C78 Varför gör man radiologiska kontroller av frakturen?
Proximala humerusfrakturer måste ibland röntgenkontrolleras, dels för att kontrollera att
frakturläget inte försämras och för att beslutet om konservativ behandling ibland måste
omprövas.
Fall - ont i höften, rtg visar inget
Karin kan inte gå hem, då hon inte kan stödja på sin vänstra höft, varför hon32
läggs in på avdelningen för smärtlindring och mobilisering. Efter 3 dygns vård är smärtan
i axeln bättre men smärta i vänster höft har snarast försämrats trots smärtlindring. Karin
kan fortfarande inte stödja på sitt ben.
Fråga 15 (3 poäng) Målref.: C78 Hur handlägger du Karins höftsmärta nu? Motivera svaret!
Ny rtg, DT, MR?
Du beställer en röntgenkontroll av vänster höft. I första hand bör man nu beställa en
datortomografi, eftersom en helt odislocerad fraktur ibland inte alltid syns på primära
slätröntgenundersökningen
Fråga 16 (1 poäng) Målref.: C78 Nämn ett vanligt exempel på en odislocerad, icke-synlig (på
primärröntgen) fraktur i höften!
CT-undersökningen visar en inkilad collum femorisfraktur.
GARDEN 1 ex
inkilad collum femorisfraktur.
Fråga 17 (1 poäng) Målref.: C78, C97 Föreslå lämplig behandling av Karins inkilade collum
femoris fraktur!
Kirurgi inom 1 dygn
- Reponering
- 2-3 spikar/skruvar
Sträckbord,
Fråga 18 (2 poäng) Målref.: C78, C97 Vilka olika behandlingsalternativ finns rent allmänt vid
collum femoris frakturer och med vilka kriterier styrs dessa olika behandlingsalternativ?
Reponering Spikar/skruvar
- garden 1-2
Höftprotes (halv/hel)
- garden 3-4
(Slinkledsop)
- patienter som inte går
(konservativ behanling - extemt undantagsfall)
Patientens ålder, aktivtet,
Collumfrakturer behandlas i huvudsak med osteosyntes (collumspikar eller collumskruv)
eller höftprotes. Graden av dislokation, ålder och allmäntillstånd styr val av
operationsmetod. Konservativ behandling av collum femorisfraktur är endast i få
undantag ett behandlingsalternativ. I Karins fall är frakturen helt odislocerad och därför
väljer du som primär behandlingsmetod osteosyntes med spikning eller skruvning (t.ex.
LIH-spikar). Efter ett par dagars vård efter höftoperationen kan nu Karin stödja på sitt ben
och gå med BETA-stöd. Skrivs ut till hemmet.
I samband med besöket diskuterar ni Karins höft- och överarmsfraktur som skedde efter ett
lågenergitrauma och du misstänker därför att hon kan ha en underliggande osteoporos.
Fråga 36 (4 poäng) Målref.: C81, C98, C106
a) Vilka ytterligare frågor ställer du till Karin för att få en uppfattning om hennes
riskprofil avseende eventuell osteoporos?
b) Vilken/vilka ytterligare undersökningar remitterar du Karin till
A) tidigare frakturer, frakturer hos föräldrar
- rökning, alkohol
- Andra sjd ex RA, cancer
- fysisk aktivitet
- falltendens
- LM - ex kortision, cytostatika, SSRI, sömnmedel
- menopaus
- socialt, livstil
B) Lab: Hb, SR, S-Ca,
S-krea, cystatin
ALP
Frax
DXA
Karin berättar att hennes mamma har en osteoporos och har haft flera frakturer, inklusive
höftfraktur och kotkompressioner. Även en moster har osteoporos. För egen del har hon
inga tidigare frakturer i anamnesen. Hon står inte på några läkemedel med bennegativ
effekt och har heller inte någon känd sjukdom med risk för benpåverkan. Karin förnekar
ryggvärk eller längdminskning jämfört med ungdomen. Du remitterar henne för en
bentäthetsmätning. En månad senare får du som distriktsläkare svar från
bentäthetsmätning
I det landsting där du nu jobbar svarar ansvariga för bentäthetsmätningarna endast ut
mätvärden utan tolkningshjälp ifrån osteoporosläkare.
Således får du i ditt remissvar: Ländrygg: BMD 0,69 g/cm2 , T-score -3,6, Z-score -1,5 Höft
(total): BMD 0,72 g/cm2 , T-score -1,9, Z-score -0,7
Fråga 37 (2 poäng) Målref.: C81, C98, C106 Vilket av de här sex värdena använder du för
behandlingsbeslut i Karins fall och vad står värdet för?
Du använder T-score (lägsta) i din bedömning av Karins eventuella behandlingsindikation.
Karin har således T-score -3,6, dvs osteoporos. Fråga 38 (2 poäng)
osteoporos
Du använder T-score (lägsta) i din bedömning av Karins eventuella behandlingsindikation.
Karin har således T-score -3,6, dvs osteoporos. Fråga 38 (2 poäng) Målref.: C81 Utifrån allt
det du känner till om Karin, vill du inleda behandling mot benskörhet? Motivera ditt svar!
Karin uppfyller kriterier för behandlingsindikation. Hon har flera riskfaktorer: höft- och
överarmsfraktur efter lågenergitrauma, hereditet samt osteoporos (T-score -3,6). Med
tanke på hennes relativt unga ålder och kraftigt sänkta bentäthet är det särskilt viktigt att
tänka på sekundär osteoporos, även om Karin har en tydlig hereditet. Du tar prover för att
utesluta vanliga former av sekundär osteoporos. Samtliga dessa utfaller normalt och Karin
inleder behandling.
Fråga 39 (2 poäng) Målref.: C81 Nämn två principiellt olika läkemedelsbehandlingar (olika
verkningsmekanism) mot benskörhet samt om respektive läkemedel verkar antiresorptivt
eller benanabolt
Antiresportivt
Bisfosfonater
- Alendronsyra
- Zoledronsyra
Monoklonal ab
-Denosumab
Kalcium +/vitamin
Stimulerar benbildning:
- parathormonanalog - teriparatid
Karin inleder behandling med bisfosfonat i kombination med kalcium/vitamin D. Det
planeras för en uppföljande bentäthetsmätning efter 2 år
kontaktad av kardiologen angående Jörgen med bl.a. venösa bensår på bägge underbenen,
förmaksflimmer, diabetes och hjärtsvikt. Senaste tiden har patienten tilltagande smärta
från vänster höft. Du ombedes att bedöma patientens vänstersidiga höftsmärta.
Fråga 23 (4 poäng) Målref: C17, C19, C21, C41, C55, C76 Redogör för olika orsaker till
höftsmärta!
Frakturer
- trauma, stress, patologisk
Luxationer
Muskelskador
Inflammationer
Infektioner
Tumörer
Neurogen smärta
Brosksjd
Bukåkommor
(Kärlsjukdom)
Olika differentialdiagnoser för höftsmärta kan vara frakturer (traumatisk fraktur,
stressfraktur, patologisk fraktur), luxationer, muskelskador, inflammationer (t.ex.
trochanterit), infektioner, tumörer, neurogen smärta kommande från ryggen,
brosksjukdomar (t.ex. artros) samt bukåkommor.
Olika differentialdiagnoser för höftsmärta kan vara frakturer (traumatisk fraktur,
stressfraktur, patologisk fraktur), luxationer, muskelskador, inflammationer (t.ex.
trochanterit), infektioner, tumörer, neurogen smärta kommande från ryggen,
brosksjukdomar (t.ex. artros) samt bukåkommor.
Fråga 24 (3 poäng) Målref: C55, C72, C96 Ange journaldata och annan dokumentation du
anser relevanta och behövliga för bedömningen av patienten.
Tidigare trauma, oeration
Tidigare sjd
LM
Lab
Innan du går till patienten kollar du journalen för att kontrollera om smärtan kan vara
traumatisk utlöst, om patienten är tidigare opererad, vilka andra sjukdomar patienten har
i botten, hur patientens labprover ser ut och om det eventuellt finns aktuella
röntgenundersökningar.
Fråga 25 (1 poäng) Målref: C96 Du hittar en röntgenundersökning 6 månader tidigare, då
patienten sökte p.g.a. belastningssmärta och stelhet i vänster höft. Beskriv röntgenfyndet!
Röntgen visar tecken på artros med sänkt ledspringa, osteofytära pålagringar, ökad
sklerosering av det subchondrala benet, samt cystbildning
Du träffar patienten på avdelningen och tar en noggrann anamnes. Det finns inget säkert
trauma i anamnesen, patienten är inte opererad i någon höft eller ryggen, han har venösa
bensår på bägge underbenen, förmaksflimmer, diabetes och hjärtsvikt. Patienten har
senaste dygnet haft feber med febertoppar över 39 °C, svarar dåligt på paracetamol. Man
har tagit blododlingar på avdelningen, men inget svar föreligger. Patientens blodprover
visar ett CRP på över 300 mg/l och leukocyter på 22 x 109 /l.
Fråga 26 ( 3 poäng) Målref: C111, C112, C114 Du undersöker patienten. Beskriv hur din
undersökning ser ut!
Undersöker bensåren
Höftundersökning, knäled, ryggstatus
- inspektion
- rörelse - aktiv passiv
- palpation
Distalstatus
- cirkulation; pulsar, temp, blekhet
- nerv
Du undersöker bensåren på benen. Du gör en noggrann höftundersökning med inspektion
och palpation av höften. Du undersöker rörligheten i höften (flektion, extension,
inåtrotation, utåtrotation, abduktion och adduktion). Eftersom anatomin i och runt höften
är komplicerad och höftsmärtan kan komma från andra, närliggande ställen (s.k. referred
smärta) så undersöker du även knäleden och gör ett ryggstatus. Dessutom utför du en
undersökning av distalstatus med palpation av perifera pulsar och sensibilitet.
u finner
att bensåren sträcker sig upp till knät bilateralt, ser smetiga och infekterade ut. Det finns en
mjukdelssvullnad, rodnad och värmeökning kring höftleden. Patienten är väldigt
palpationsöm över trochantern och i ljumsken. Något utförligt höftstatus går ej att utföra,
då varje rörelse framkallar kraftig smärta. Distalstatus, ryggstatus och knästatus
invändningsfritt i den mån de går att utföra.
Fråga 27 (1 poäng) Målref: C72, C96 Vad måste du nu misstänka för diagnos i första hand?
Du misstänker en infektion i höftleden
Du finner
att bensåren sträcker sig upp till knät bilateralt, ser smetiga och infekterade ut. Det finns en
mjukdelssvullnad, rodnad och värmeökning kring höftleden. Patienten är väldigt
palpationsöm över trochantern och i ljumsken. Något utförligt höftstatus går ej att utföra,
då varje rörelse framkallar kraftig smärta. Distalstatus, ryggstatus och knästatus
invändningsfritt i den mån de går att utföra.
Fråga 28 (3 poäng) Målref: C72, C96 Hur utreder du patienten vidare? Vad har du för
tidsperspektiv för din utredning?
I det här fallet beställde man slätröntgen, ultraljud
och CT. Undersökningarna beställs akut
Fråga 29 (3 poäng) Målref: C96 Beskriv slätröntgenfyndet och de radiologiska
differentialdiagnoserna!
bild
Slätröntgen visar en caputnekros med subluxation av caput femoris. Radiologiska
differentialdiagnoser är aseptisk caputnekros, ej upptäckt fraktur och septisk artrit med
osteit. CT (se bild nedan) och ultraljud visar en bild förenlig med septisk artrit med osteit
Slätröntgen visar en caputnekros med subluxation av caput femoris. Radiologiska
differentialdiagnoser är aseptisk caputnekros, ej upptäckt fraktur och septisk artrit med
osteit. CT (se bild nedan) och ultraljud visar en bild förenlig med septisk artrit med osteit
Fråga 30 (4 poäng) Målref: C41, C72 Föreslå lämplig behandling!
Som åtgärd väljs kirurgisk behandling med urspolning och mekanisk rengöring. I samband
med det tas djupa vävnadsodlingar. Om möjligt väntar man med insättning av
antibiotikabehandling tills odlingarna är tagna. Patienten sätts in på preliminär
antibiotikaterapi, som kan justeras efter odlingssvaret. I det här fallet valde man också att
resecera caput femoris och förse patienten med en temporär specialprotes, som bara består
av antibiotika och cement (s.k. Spacer
Som åtgärd väljs kirurgisk behandling med urspolning och mekanisk rengöring. I samband
med det tas djupa vävnadsodlingar. Om möjligt väntar man med insättning av
antibiotikabehandling tills odlingarna är tagna. Patienten sätts in på preliminär
antibiotikaterapi, som kan justeras efter odlingssvaret. I det här fallet valde man också att
resecera caput femoris och förse patienten med en temporär specialprotes, som bara består
av antibiotika och cement (s.k. Spacer).36
Fråga 31 (2 poäng) Målref: C41, C72 Varför väljer man en Spacer i detta fall?
Vid septisk artrit med osteit behöver ben receseras och ett alternativ hade varit att ta bort
höftkulan och låta det bli en slinkled. Men man valde att sätta in en Spacer för att spänna ut
mjukdelarna för att göra det möjligt att operera patienten med en permanent protes i ett
senare skede när infektionen har lagt sig. Vid septisk artrit utan osteit är det tänkbart att
välja icke-kirurgisk behandling genom ultraljudsledd dränering (med odlingar) eller
kirurgisk behandling enbart med urspolning och mekanisk rengöring.
Fråga 32 (2 poäng) Målref: C41, C72 Kan du nämna några andra tänkbara behandlingar vid
septisk artrit i en höft?
IV AB (kloxacillin, cefotaxim, bensylpenicillin
Punktioner
Operativ dränage
era patienten med en permanent protes i ett
senare skede när infektionen har lagt sig. Vid septisk artrit utan osteit är det tänkbart att
välja icke-kirurgisk behandling genom ultraljudsledd dränering (med odlingar) eller
kirurgisk behandling enbart med urspolning och mekanisk rengöring.
Patienten svarar bra på antibiotika och infektionsparametrarna sjunker långsamt.
Patienten har dock väldigt ont under vårdtiden och smärtkliniken kopplas in. Efter 6 veckor
fattas beslut om att patientens temporära protes kan bytas ut mot en permanent protes (se
bilder nedan).
bild
Fråga 33 (2 poäng) Målref: C96 Beskriv de postoperativa röntgenbilderna!
Röntgen visar att Spacern har avlägsnats och ersatts med en total höftartroplastik där
både cup och stem är cementerade i gott läge.
Röntgen visar att Spacern har avlägsnats och ersatts med en total höftartroplastik där
både cup och stem är cementerade i gott läge. 3 dagar efter operationen klagar patienten
på kraftigt ökad smärta, han kan inte röra höften och benet är förkortat.37
Fråga 34 (2 poäng) Målref: C77, C104 Vad misstänker du och vad beställer du för
undersökning?
Höftprotesluxation
Röntgen
Du misstänker i första hand en höftprotesluxation och beställer en röntgenundersökning av
höften. Bilderna (se nedan) visar en luxation av protesen och du anmäler patienten för en
sluten reposition i narkos.
Karin, 70 år, kommer till din mottagning på vårdcentralen, där du tjänstgör som läkare.
Hon söker för tilltagande, vänstersidig höftsmärta. Karin är tidigare frisk och äter inga
mediciner.
Fråga 1 (4 poäng) Redogör för olika
orsaker till höftsmärta
Luxation
Fraktur
- patologisk, stress, trauma
- bäcken, femur
Infektioner/inflammationer
- Septisk artrit
- Gikt
- Kristallartrit
- Reumatisk artrit
- Reaktiv artrit
- Artros
Mjukdelskada
- ex muskelruptur
Tumörer
Neurogen
Buk
Olika differentialdiagnoser för höftsmärta kan vara frakturer (traumatisk fraktur,
stressfraktur, patologisk fraktur), luxationer, muskelskador, inflammationer (t.ex.
trochanterit), infektioner, tumörer, neurogen smärta kommande från ryggen,
brosksjukdomar (t.ex. artros) samt bukåkommor. Hon har pratat med sin granne, som
nyligen har fått en höftprotes och tror själv att hon har höftartros
Fråga 2 (2 poäng) Målref.: C39 Vad är artros?
Artros är ett samlingsnamn för en sjukdom som innebär att en eller flera leders brosk har
blivit nedbrutet. Man skiljer mellan primär och sekundär artros. Primär artros kan uppstå
utan känd orsak. Sekundär artros uppkommer till följd av onormal användning, tidigare
trauma, artrit (aseptisk eller infektiöst) eller kongenitala sjukdomar
Fråga 3 (4 poäng) Målref.: C39 Ange två principiellt olika uppkomstmekanismer av artros.
Förklara dessa olika uppkomstmekanismer!
Primär artros - utan känd orsak
Sekundär artros - onormal anvädning, tidigare trauma, artrit, kongeitala sjd
Fråga 4 (2 poäng) Målref.: C39 Vad är prevalensen för höftartros för äldre människor? Finns
det någon skillnad mellan män och kvinnor?
Prevalensen för höftartros för människor över 55 år är 3-4%. Det finns ingen skillnad
mellan könen.
Fråga 5 (2 poäng) Målref.: C39, C95 Hur ställer man diagnosen höftartros?
iagnosen höftartros ställs utifrån anamnesen, den kliniska undersökningen och en
röntgenundersökning av höften.
Fråga 6 (4 poäng) Målref.: C39, C111, C113 Hur ser en typisk anamnes och typiska kliniska
fynd ut hos patienter med höftartros?
I den typiska anamnesen anger patienten djup, målande smärta med utstrålning nedåt,
framförallt vid belastning och på morgonen. Patienten upplever även vilovärk,
postfunktionell värk och hälta. Vid klinisk undersökning finner man rörelseinskränkning i
leden, rörelsesmärta framförallt i samband med rotation, hälta och eventuell
benlängdsskillnad.
Fråga 7 (2 poäng) Målref.: C19, C39 Varför haltar patienten med höftartros?
Svaghet
Smärta,
Kontraktur
Benlängdsskillnad
Karin
upplever en lätt hälta och får ont i samband med längre promenader. Hon har en
gångsträcka på ca 1 km. Vid klinisk undersökning finner man minskat utåt- och
inåtrotation. Vid undersökning av rotation får patienten ont. Man finner ingen
benlängdsskillnad. Du skickar Karin på en röntgenundersökning av vänster höft och hon
kommer tillbaka till din mottagning efter röntgenundersökningen.
bild
Fråga 8 (2 poäng) Målref.:C95 Beskriv Karins röntgenfynd?
- Förminskad ledspringa
- Subkondrala cystor
- Skleros
Röntgenbilden visar typiska artrostecken. Man ser att ledbrosket saknas helt framförallt
kranialt, tydlig vakuolbildning i caput femoris och skleros i acetabulum. Anamnesen, de
kliniska undersökningar och röntgenfynden visar nu att Karin har en vänstersidig
coxartros.
Fråga 9 (3 poäng) Målref.: C20, C39, C96 Enligt socialstyrelsens rekommendation bör artros
primärt behandlas konservativ p g a att symptomen utvecklas över tid med omväxlande
förbättrings- och försämringsperioder. Hur ser den konservativa artrosbehandlingen ut?
Behandling konservativ - smärtlindring - fysioterapi, anpassad fysisk aktivitet - artrosskola - viktnedgång (kortisoninjektioner)
Karin kommer tillbaka till din mottagning efter 1 år. Trots att hon har följt tidigare
rekommendationer och träningsprogram så har hon fått mer besvär. Hon beskriver nu en
uttalad belastningssmärta, vilovärk, vaknar på natten pga. smärta och hennes
gångsträcka har minskat till ungefär 150 meter innan hon måste stanna för att återhämta
sig. Hon är därför intresserad av att diskutera möjligheterna till kirurgi.39
Fråga 10 (2 poäng) Målref.: C93, C94 Vilka faktorer måste man väga in i bedömningen
förutom hennes artros, inför slutlig ställningstagande till kirurgi?
Patientens
- ålder
- yrke
- fritidsaktiviteter
- andra sjd, allmänhälsa
Inför slutlig ställningstagande till kirurgi bör man väga in patientens ålder, eventuell yrke,
fritidsaktiviteter, övriga sjukdomar och hälsotillstånd. Efter diskussion med Karin kommer
du fram till att Karin kommer att vara betjänt av kirurgi. Den kirurgiska behandlingen vid
coxartros är idag protesförsörjning.
Fråga 11 (3 poäng) Målref.: C93, C94 Ange principerna för en total höftartroplastik!
Bakre eller lateralt (eller anteriort snitt)
Avsågning av collumfemoris. Protesstam + höftkula i femur
- cement
Acetabulum ersätts med cup
Höftkulan sätts in i cupen
Sy ihop såret
Via ett bakre eller lateralt snitt tar man sig ner till höftleden och sågar av caput femoris
genom collum femoris. Acetabulum ersätts med en cup och i femur förankrar man en
protesstam med en höftkula, som sedan ledar i cupen. Protesen kan förankras med
bencement eller med cementfria metoder
I Michael, 30 år, inkommer med ambulans. Han har Downs syndrom, cyklat omkull. Han
har använt cykelhjälm, som inte har några märken och enligt ambulanspersonalen har han
hela tiden varit vaken. Michael är försedd av ambulanspersonalen med en vakuumkudde
runt hö fotled och underben och han ligger på ”Spineboard” med halskrage.
Fråga 1 (4 poäng) Målref.: C1, C24, C113, C115 Beskriv hur omhändertagandet av Michael på
akutrummet kan se ut, samt hur du undersöker rörelseapparaten!
ATLS-advanced trauma life support
ABCDE
SIMPLE
Patienten behöver bedömas på ett strukturerat sätt (t.ex. enligt ATLS). Du undersöker
andningsvägar, cirkulation, medvetandegrad, buk och thorax med thoraxskelett. Du
undersöker halsryggen. Därefter planvänds patienten och du kan undersöka bröst- och
ländrygg. Efter det undersöker du patientens extremiteter.
Michael har fria luftvägar, bra cirkulationsstatus, är fullt medveten. Han är dock orolig
och smärtpåverkad och därför svårundersökt. Du finner inga uppenbara tecken till skall-,
buk-, thorax-, bäcken-, nack- eller ryggskador. Efter det undersöker du patientens
extremiteter. Patienten har bra funktion i båda armar men är palpationsöm över vänster
handled med svullnad och lätt felställning. Du tar bort vakuumkudden och undersöker
sedan nedre extremiteten och konstaterar en kraftig svullnad av höger fotled med
felställning. För övrigt är nedre extremitet utan anmärkning.
Fråga 2 (3 poäng) Målref.: C24, C76, C103 Vad blir dina första åtgärder på akutrummet?
Grovreponering och fixering, förslagsvis med gips, av höger fotled. Man kan även tänka sig
att fixera vänster handled med gips i smärtlindrande syfte. Du skickar patienten på en
röntgen av både höger fotled samt vänster handled.
Fråga 3 (2 poäng) Målref.: C76, C96, C104 Vilka undersökningar föreslår du?
Grovreponering och fixering, förslagsvis med gips, av höger fotled. Man kan även tänka sig
att fixera vänster handled med gips i smärtlindrande syfte. Du skickar patienten på en
röntgen av både höger fotled samt vänster handled.
Fråga 4 (4 poäng) Målref.: C76, C96 Beskriv röntgenfynden!
Radialförkortning
- metafysär fraktur
Ulna proc styleoideus fraktur
A. Handled: Patienten har en vänstersidig, distal radiusfraktur med dorsalbockning. Det
föreligger kompression i frakturen med ulna plus. Dessutom är processus styloideus ulnae
avlös
fråga 4 (4 poäng) Målref.: C76, C96 Beskriv röntgenfynden!
. B. Fotled: Patienten har en trimalleolär fotledsfraktur höger med frakturer genom
mediala malleolen, distala fibula i syndesmosnivå samt avlösning av processus posterior
tibiae. Fotleden ligger luxerad med talus förskjuten dorsalt. Du kontaktar
ortopedbakjouren för att få hjälp med tolkning av röntgenbilderna inför fortsatt
handläggning
A. Handled: Patienten har en vänstersidig, distal radiusfraktur med dorsalbockning. Det
föreligger kompression i frakturen med ulna plus. Dessutom är processus styloideus ulnae
avlöst. B. Fotled: Patienten har en trimalleolär fotledsfraktur höger med frakturer genom
mediala malleolen, distala fibula i syndesmosnivå samt avlösning av processus posterior
tibiae. Fotleden ligger luxerad med talus förskjuten dorsalt. Du kontaktar
ortopedbakjouren för att få hjälp med tolkning av röntgenbilderna inför fortsatt
handläggning.
Fråga 5 (4 poäng) Målref.: C76, C77, C103 Vilken möjlig fortsatt handläggning vill du
diskutera med bakjouren? A. Vänster handled B. Höger fotled
A) Du får instruktioner av ortopedbakjouren att handleden bör grovreponeras och fixeras med
en dorsal gipsskena i väntan på operation.
B)När det gäller fotledsfrakturen påpekar ortopedbakjouren att den fortfarande är luxerad
och bör därför snarast genomgå reponering och fixering med gips i väntan på operation.
Fråga 6 (1 poäng) Målref:. C76 Vad kallas den här typen av dorsalbockad, distal
radiusfraktur?
Colles
råga 7 (2 poäng) Målref:. C23, C77, C94 Varför skall man akut reponera en luxerad
fotledsfraktur i väntan på operation och egentligen innan patienten skickas på första
röntgenundersökning
En luxerad fotled medför kraftiga påfrestningar på huden med eventuell blåsbildning och
risk för hudnekros. Detta kan orsaka komplikationer som fördröjer den kirurgiska,
slutgiltiga behandlingen eller att man behöver välja annan typ av kirurgisk behandling pga
mjukdelsproblem. Detta gäller i princip alla felställda frakturer, men i synnerhet fotleden
där mjukdelarna är väldigt tunna och känsliga.
Du får hjälp av ortopedbakjouren att reponera den luxerade fotleden och fixera den med en
bakre gipsskena över fotled och underben.
Fråga 8 (3 poäng) Målref.: C96 Beskriv röntgenfynden!
Handled: Klart förbättrat frakturläge, där kompressionen har minskat och det föreligger
inte längre ulna plus. Ledytan står antytt volart om nollplanet nu.
Du får hjälp av ortopedbakjouren att reponera den luxerade fotleden och fixera den med en
bakre gipsskena över fotled och underben.
Fråga 8 (3 poäng) Målref.: C96 Beskriv röntgenfynden!
Fotled: Klart förbättrat frakturläge, där luxationen är upphävd. Förbättrade lägen även av
den distala fibulafrakturen, frakturen genom mediala malleolen och avlösningen av
posteriorfragmentet. Patienten kan nu överföras till avdelningen i väntan på operation
Fotled: Klart förbättrat frakturläge, där luxationen är upphävd. Förbättrade lägen även av
den distala fibulafrakturen, frakturen genom mediala malleolen och avlösningen av
posteriorfragmentet. Patienten kan nu överföras till avdelningen i väntan på operation.
Fråga 9 (2 poäng) Målref.: C76, C94 Vad bör man tänka på i väntan på operation?
I väntan på operation skall patienten ligga med radiusfrakturen och fotledsfrakturen i
högläge och få adekvat smärtlindring. Patienten är orolig och kräver mycket analgetika
I väntan på operation skall patienten ligga med radiusfrakturen och fotledsfrakturen i
högläge och få adekvat smärtlindring. Patienten är orolig och kräver mycket analgetika.
Patienten opereras dagen efter. Fråga 10 (2 poäng) Målref.: C96 Beskriv de postoperativa
röntgenbilderna.
Röntgenbilderna av handleden och fotleden är tagna peroperativt, innan någon gips har
anlagts på handleden respektive fotleden.
Handled: Den distala radiusfrakturen är reponerad och fixerad med en välinsatt volar
platta som är fixerad med skruvar. Gott läge av fraktur och osteosyntesmaterial.
I väntan på operation skall patienten ligga med radiusfrakturen och fotledsfrakturen i
högläge och få adekvat smärtlindring. Patienten är orolig och kräver mycket analgetika.
Patienten opereras dagen efter. Fråga 10 (2 poäng) Målref.: C96 Beskriv de postoperativa
röntgenbilderna.
Fotled: Den distala fibulafrakturen har fixerats med två stycken sagittellt orienterade
skruvar. Mediala malleolen har fixerats med tre stift mot övriga tibia. Därtill har
anbringats två syndesmosöverbryggande märlor. Processus posterior tibiae-fragmentet
ligger ofixerat och odislocerat. Gott läge av fraktur och osteosyntesmaterial.
Du blir nu uppkallad till Michael på avdelningen några timmar efter operationen i
egenskap av ortopedprimärjour. Ansvarig sjuksköterska på avdelningen rapporterar att
Michael har väldigt ont i fotleden och svarar dåligt på smärtlindringen.
Fråga 11 (3 poäng) Målref.: C70, C76, C94, C103 Vad är tänkbara orsaker i det här fallet till
patientens kraftiga smärta i benet?
- otillräcklig smärtlindring
- gipset sitter för hårt
- DVT
- kompartmentsyndrom
Orsak till kraftig smärta kan vara att inadekvat smärtlindring är ordinerat eller att gipset
efter operationen sitter för hårt och behöver klippas upp. Kompartmentsyndrom efter
fotledsfrakturer är sällsynt, men förekommer och man behöver därför alltid ha det i
åtanke
I detta fall bedömer vi att patienten har fått adekvat smärtlindring och klipper därför upp
gipset som sitter väldigt hårt. Underbenet i övrigt palperas igenom och känns mjukt och
oömt och är utan konsistensökning. Du ringer upp avdelningen en timme senare och
smärtan har blivit betydligt bättre och patienten sover nu. Du bedömer därför att orsaken
till smärtproblematiken var ett tryckande gips.44
Sjuksköterskan ringer upp några timmar senare och rapporterar att Michael återigen har
varit ledsen och orolig. Han uttrycker att han inte vill vara kvar på sjukhuset längre, och
upprepar önskan att åka hem nu. Han vägrar gå med på att ta ytterligare läkemedel.
Fråga 12 (5 poäng) Målref.: B10 Är det rätt att tvinga Michael stanna på sjukhuset
Gör en
etisk analys med hjälp av aktörsmodellen och motivera utifrån denna ditt svar på frågan!
u tar reda på mer fakta kring Michael, t ex hans nuvarande sjukvårdsbehov,
behandlingsalternativ och dessas risker och vinster, prognos samt försöka förstå varför
Mikael önskar hemgång. Värdera Michaels beslutskompetens, och relatera till lagar och
regler. Identifiera aktörerna och deras intressen, samt konsekvenser av tidig hemgång på
lång och kort sikt. Landa i en slutsats som motiveras utifrån den etiska analysen.
Fråga 12 (5 poäng) Målref.: B10 Är det rätt att tvinga Michael stanna på sjukhuset? Gör en
etisk analys med hjälp av aktörsmodellen och motivera utifrån denna ditt svar på frågan!
Du tar reda på mer fakta kring Michael, t ex hans nuvarande sjukvårdsbehov,
behandlingsalternativ och dessas risker och vinster, prognos samt försöka förstå varför
Mikael önskar hemgång. Värdera Michaels beslutskompetens, och relatera till lagar och
regler. Identifiera aktörerna och deras intressen, samt konsekvenser av tidig hemgång på
lång och kort sikt. Landa i en slutsats som motiveras utifrån den etiska analysen.
Fråga 13 (3 poäng) Målref.: B14 Hur hanterar du situationen med stöd i din analys? Beskriv
både vad du gör praktiskt och hur du bemöter Michael. Motivera!
u går in till Michael och försöker prata med honom lugnt, lyssnar med syfte att skapa en
relation. Du ber honom berätta hur han har det. Du undersöker honom igen för att värdera
ev nya symtom. Du försöker motivera varför det är bra för honom att ta smärtlindrande
läkemedel, men även att stanna lite till på sjukhuset. Du frågar om socialt nätverk, och
försöker identifiera om det finns någon som kan stötta honom på sjukhuset.
19-årig kvinna,
Fall från tredje våningen
Ingen sammanhängande redogörelse. Oförmögen/ovillig att svara på frågor. Älder bror med i ambulans
Bråk i lgh. Knuffad?
Akutpersonalen har utlöst larm om ”stort trauma” och olika personalkategorier kommer in
till akutrummet direkt för att undersöka Maja. Patienten läggs på ”Spineboard”. Patienten
har flera grova infarter och ett drop med NACI är satt. Som ortopedjour blir du en av de
läkare som finns med under undersökningen
råga 1 (1 poäng) Målref: B12, B13, C1, C23 Poliserna är med till akuten, de berättar att det
finns misstanke om att Maja knuffats ut från balkongen, men att det enbart är en misstanke,
men de kommer att inleda en brottsundersökning och att ett ”rättsintyg” troligtvis kommer
att begäras senare. Poliserna vill därför vara med på akutrummet och vara med under
undersökningen. Hur resonerar du kring polisens närvaro under undersökningen?
Poliserna ombeds att vänta utanför akutrummet och får inte vara med i samband med
undersökningen
Vid stort trauma–> ATLS
Patienten har en halskrage och ligger på ”Spineboard”
under en filt med bortklippta kläder. Patienten har normala andningsvägar,
bra cirkulationsstatus, är fullt medveten utan uppenbara tecken till skall‐, buk‐ eller
thoraxskador ”per rectum” är invändningsfritt
Du undersöker halsryggen utan uppenbar
ömhet och bäckenets stabilitet som verkar normal. Därefter planvänds patienten och du
kan undersöka bröst‐ och ländrygg utan tecken till ömhet, sårskada eller felställning.
Patienten har bra funktion i båda armar och händer utan
tecken till fraktur men multipla blå‐ och rivmärken på överarmarna bilateralt
Du går
sedan över till nedre extremiteter och konstaterar en kraftig svullnad i höger lårben och att
fotleden är felställd samt att det saknas hud ovan mediala malleolen där man ser ben i
dagen. Vänster lår, underben och fot är utan anmärkning.
Fråga 3 (2 poäng) Målref: C1, C23, C42, C94, C104 Vilka skador misstänker du och vad är din
första åtgärd?
Du misstänker en sluten femurfraktur och en öppen distal underbensskada med huddefekt
och felställning. På grund av felställningen grovreponerar du fotleden och fixerar den med
en bakre gipsskena.
Vid stort trauma–> ATLS
Patienten har en halskrage och ligger på ”Spineboard”
under en filt med bortklippta kläder. Patienten har normala andningsvägar,
bra cirkulationsstatus, är fullt medveten utan uppenbara tecken till skall‐, buk‐ eller
thoraxskador ”per rectum” är invändningsfritt
Du undersöker halsryggen utan uppenbar
ömhet och bäckenets stabilitet som verkar normal. Därefter planvänds patienten och du
kan undersöka bröst‐ och ländrygg utan tecken till ömhet, sårskada eller felställning.
Patienten har bra funktion i båda armar och händer utan
tecken till fraktur men multipla blå‐ och rivmärken på överarmarna bilateralt
Du går
sedan över till nedre extremiteter och konstaterar en kraftig svullnad i höger lårben och att
fotleden är felställd samt att det saknas hud ovan mediala malleolen där man ser ben i
dagen. Vänster lår, underben och fot är utan anmärkning.
Fråga 4 (4 poäng) Målref: C1, C23, C42, C94, C104 Vilka undersökningar beställer ni som
traumateam?
Narkosläkaren och kirurgen ordinerar EKG, KAD, monitorering av
blodtryck och syrgasmättnad och beställer multipla blodprover, för att förberedda en
eventuell akut operation och kunna ge patienten blod vid behov. Trauma CT beställs och du
vill komplettera med riktad röntgenundersökning mot vänster höft, lårben, knä, underben,
fotled och fot. Trauma CT visar inga skall‐, thorax‐, buk‐, rygg‐ eller bäckenskador.
råga 5 (2 poäng) Målref: C76, C96 Beskriv slätröntgenbilderna av fotleden!
Röntgen av höger fotled, grovreponerad i gips. Bilderna visar en komminut, distal
tibiafraktur med intraartikulärt hak i leden. Distala fragmentet är lätt medialvinklat
Fråga 6 (2 poäng) Målref: C76, C96 Beskriv slätröntgenbilderna av lårbenet!
Röntgen höger lårben med knäled och höftled. Bilderna visar en diafysär, avhoppad
femurfraktur med ett intermediärfragment. Höger höftled u.
Röntgen av höger fotled, grovreponerad i gips. Bilderna visar en komminut, distal
tibiafraktur med intraartikulärt hak i leden. Distala fragmentet är lätt medialvinklat.46
Röntgen höger lårben med knäled och höftled. Bilderna visar en diafysär, avhoppad
femurfraktur med ett intermediärfragment. Höger höftled u.a.
Beslut fattas att patienten
ska opereras akut av ortopeden och därefter planeras ett övervaknings‐ dygn på sjukhusets
kirurgiska akutvårdsavdelning (KAVA) innan man planerar att flytta över patienten till
ortopedens avdelning för fortsatt vård.
Fråga 7 (4 poäng) Målref: C95 Föreslå lämplig ortopediskkirurgisk initial behandling av
patientens skador. Resonera kring olika metoder och motivera svaret!
Ansvarig ortoped fattar beslut att primärfixera femurfrakturen med en intramedullär
antegrad märgspik. Andra osteosyntesmetoder kan förekomma på grund av olika lokala
traditioner, t.ex. externfixation, retrograd, intramedullär märgspik eller eventuell
osteosyntes med platta och skruvar. Sträckbehandling av den här typen av fraktur anses
idag föråldrad i västvärlden. När det gäller den distala underbensfrakturen så väljer man
en temporär fixationsmetod med externfixation på grund av lacerationsskada och de
utbrädda mjukdelsskadorna.
