Tentafrågor - anestesi Flashcards
Ambulans ringer
Medelålders man räddats ur en brinnande hytt till en lastbil med lettiska
nummerskyltar. Branden i kläderna på mannens högra sida har släckts för 10 minuter
sedan. Han är smärtpåverkad och talar, men det går inte att kommunicera bra p.g.a.
språkförbistring. Ambulansmännen undrar om de skall göra något på skadeplatsen t.ex.
kyla honom ytterligare med vatten eller köra direkt? De undrar vidare vart de skall köra?
Fråga 1:1 (4p) Vilka råd har du att ge dem angående åtgärder på skadeplats?
1) Sätta nål - hänga dropp
2) Smärtlindring
- IV morfin
3) Syrgas
INTE kyla patienten ytterligare –> tar tid
Du ber ambulansmännen att sätta nål och att hänga ett dropp. Du ber dem också att
smärtlindra patienten med morfin iv samt att ge honom syrgas. De skall inte kyla
ytterligare som bara tar tid.
Klockan 01:00 blir du uppringd från en ambulans som kallats till en
lastbilsparkering utmed E4:an några km från sjukhuset. Det gäller en sannolikt
medelålders man som räddats ur en brinnande hytt till en lastbil med lettiska
nummerskyltar. Branden i kläderna på mannens högra sida har släckts för 10 minuter
sedan. Han är smärtpåverkad och talar, men det går inte att kommunicera bra p.g.a.
språkförbistring. Ambulansmännen undrar om de skall göra något på skadeplatsen t.ex.
kyla honom ytterligare med vatten eller köra direkt? De undrar vidare vart de skall köra?
Fråga 1:2 (1p) Vart skall de köra? akutmottagning (10 min) , till Länssjukhuset Ryhov (45 min) eller
till Brännskadeenheten på US (90 min)
Du instruerar dem vidare att köra till dig på
Akutmottagningen i . Skälet till detta beslut är att du så snabbt som möjligt vill
undersöka och optimera patienten inför en eventuell vidaretransport till nästa vårdnivå.
Medelåldersman med brännskador, räddad ur en brinnande lastbil. Pratar troligtvis lettiska
Vid inkomsten till akuten står du beredd med ett traumateam utan narkosläkare.
Narkosläkaren står nämligen upptagen på operation men kan komma om ungefär 20
minuter. Patienten, som väger 98 kg, har filtar på sig och sina delvis brända kläder på
kroppen, 30% syrgas på mask, en venös infart med 1000 ml Ringeracetat i vänster arm.
Pat pratar lite osammanhängande och verkar fortfarande ha ganska ont. Det luktar både
alkohol och bränt i hela akutrummet . Saturationsmätaren visar 98%.
Vilka konkreta och strukturerade åtgärder vidtar du för att skaffa dig en bättre bild av
fallet? (6p)
Med ledning av den information du redan har kan du ge ditt team ordinationer om
åtgärder som dels underlättar för patienten och dels kommer att ge dig ytterligare
information – vilka ordinationer ger du? (2p)
- Komplettering av anamnes av ambulansmännen.
- Kläderna klipps upp
3. ABCDEFGH F=vätskebehandling G= grovbedömning av brännskada H= smärtlindring * syre
- Ytterliager infart
- prov
* blodstatus
* el
* blodgaser
* s-etanol
u får av
ambulansmännen veta att det brann friskt i lastbilshytten och att det fanns en mängd
sotflagor på skadeplatsen och en stickande lukt av bränd plast. Tillrusande
chaufförskollegor hade i princip släckt branden i hytten med brandsläckare och kvävt
klädbranden med brandfiltar och sedan hällt vatten över honom. Man hade uppfattat att
patienten betett sig omtöcknad och inte helt nykter. Du finner att:
A. Det finns sot både i näsöppningarna och i munnen. Han luktar alkohol ur munnen.
B. Andningsfrekvensen är 19 och saturationen 98%. Inga andningsbiljud.
C. BT 160/110 puls 120, radialispulsar och femoralispulsar palpabla bilat.
D. Pat är lite oklar men på något sätt talbar. Hans engelska är mycket basal.
E. Pat rör på huvud, armar och ben. Grov kontroll av skalle, thorax, bäcken och
extremiteter inger ingen misstanke på fraktur.
F. Den första litern Ringeracetat har precis gått in.
G. Du bedömer nu hans brännskador för djup och utbrednings samt fyller i
brännskadeschablonen.
H. Du bedömer att han fortfarande har ont.
Fråga 1:4 (10p)
a) Med hjälp av bifogade bilder och brännskadeschablonen som du kan använda som
hjälpmedel skall du nu ange ungefärlig brännskadeutbredning i % kroppsyta och
försöka dig på att ange hur många av dessa % som verkar vara av 2:a respektive 3:e
graden? Bifoga schablonen med dina svar. (3p)
) Vilka statusfynd resp. undersökningsmetoder använder du dig av för att diagnosticera
brännskadedjup? (3p)69
c) Vilka blir dina nästa åtgärder med ledning av fynden i ABCDEFGH – motivera dina
svar helt kort? (4p)
-Dina vidare åtgärder blir:
A. Fortsatt syrgas på mask
B. Ordinerar S-CO på misstanke om kolmonoxidförgiftning, ordinerar cyanokit på
misstanke om cyanidförgiftning och funderar över intubation (vid inomhusbränder
är CO-förgiftning inte ovanligt och vid brand i plast frigörs cyanid)
C. Ordinerar urinkateter för att ha kontroll på vätske- och perfusionsstatus
D. Övervakning av medvetandegrad
E. se ovan
F. Ordinerar mer vätska dvs. 1000 ml Ringeracetat
G. Uppskattar att den brända ytan är cirka 25-35 procent där du misstänker att det
mesta just nu rör sig om 2:a gradsskador, dvs dermala skador. Det finns på
lateralsidan av hö fot, underben, lår hö flank och skuldra partier som är vitaktiga
utan kapillär återfyllnad där du misstänker fullhudsskador på en yta motsvarande
ungefär 5%. Ingen åtgärd för närvarande.
H. Ger ytterligare morfin iv
Uppskattar att den brända ytan är cirka 25-35 procent där du misstänker att det
mesta just nu rör sig om 2:a gradsskador, dvs dermala skador. Det finns på
lateralsidan av hö fot, underben, lår hö flank och skuldra partier som är vitaktiga
utan kapillär återfyllnad där du misstänker fullhudsskador på en yta motsvarande
ungefär 5%. Ingen åtgärd för närvarande
Fråga 1:5 (2p) Bland annat frågar han dig dels (a) hur mycket vätska som behöver ges det
kommande dygnet och dels (b) hur många ml som skall ges de kommande 7 timmarna (OBS!
det första droppet sattes ungefär en timme sedan)? Redovisa gärna hur du räknat/tänkt!
Parklands formel
= (%bränd yta x vikt x 3-4 ml)
Ytterligare 5000 ml de kommande 7 timmarna och sedan de resterande 5000 ml under resten av dygnet.
Alltså
totalt cirka 10-12 liter/24 tim.
Brännskador på över 15-20% bör behandlas med vätska
8 första timmarna 50%. Resten under resten av dygnet
BONUS:!
Fråga 1:6 (1p) Vad behöver nu göras med den brända huden som generellt är vätskande?
Han har inga circumferenta skador kring extremiteterna och
behöver inte escharotomeras. Han måste inte läggas om utan kan ligga på torra lakan,
eller läggas om med salvkompresser och sedan något absorberande förband. Patienten kan
med fördel ligga kvar och intensivvårdas i Värnamo under morgontimmarna, men bör
efter kontakt med Brännskadejouren i Linköping remitteras dit under dagtid för fortsatt
vård.
råga 1:8 (2p) Huden uppfyller en rad för organismen väsentliga funktioner som på ett
negativt sätt kan komma att påverkas av en brännskada. Nämn minst fyra av dessa.
- temperaturreglering
- vätskebalans
3 skydd mot infektioner - skydd mot tryck
- skydd mot strålning/UV
Sayed, 62 år inkommer till Akuten en snöig kväll efter att som
framsätes-passagerare kolliderat med ett träd i 80-90 km/h 40 minuter tidigare. Han var
bältad vid kollisionen men krockkudden på passagerarplatsen var urkopplad. Föraren,70
Sayeds son, var oskadd. Sayed var cirkulatoriskt stabil under ambulanstransporten utom
sista 5 minuterna då puls och andningsfrekvens stigit påtagligt samtidigt som blodtrycket
fallit. På akutrummet rapporterar sköterskan direkt systoliskt blodtryck 85 mmHg, puls
125 s/min och andningsfrekvens 29 andetag/min. Sayed är vaken men svarar lite
osammanhängande. Klagar över ont i buken och bröstkorgen. Han säger sig vara helt frisk
sen tidigare och tar inga mediciner men lider av övervikt. Hjärtat auskulteras med
takykardi och lite svaga toner. Till vänster i thorax föreligger lågt i flanken direkt och
indirekt smärta och missfärgning med hematom. Andningsljuden är något nedsatta
generellt på vänster sida, perkussionston svårbedömd. Buken är mjuk men ömmar tydligt
upptill särskilt i vänster hypokondrium. Perifer neurologi intakt liksom övriga status enligt
ABCDE.
Fråga 2:1 (1p) Det saknas en i sammanhanget mycket viktig, enkelt mätbar, fysiologisk
parameter sköterskan glömt att rapportera som du absolut vill veta och frågar efter samtidigt
som du börjar undersöka Sayed. Vilken?
Fråga 2:2 (3p) Du konstaterar att Sayed har en hemodynamisk påverkan. Vilka omedelbara
medicinska åtgärder vidtar du på akutrummet oavsett resultatet på ovanstående fråga?
Du frågade efter saturationen (pO2) som var 87%.
Alldeles oavsett saturationsnivån
ordinerade du direkt syrgas på mask, två grova infarter samt infusion av kristalloidlösning
Sayed, 62 år inkommer till Akuten en snöig kväll efter att som
framsätes-passagerare kolliderat med ett träd i 80-90 km/h 40 minuter tidigare. Han var
bältad vid kollisionen men krockkudden på passagerarplatsen var urkopplad. Föraren,70
Sayeds son, var oskadd. Sayed var cirkulatoriskt stabil under ambulanstransporten utom
sista 5 minuterna då puls och andningsfrekvens stigit påtagligt samtidigt som blodtrycket
fallit. På akutrummet rapporterar sköterskan direkt systoliskt blodtryck 85 mmHg, puls
125 s/min och andningsfrekvens 29 andetag/min. Sayed är vaken men svarar lite
osammanhängande. Klagar över ont i buken och bröstkorgen. Han säger sig vara helt frisk
sen tidigare och tar inga mediciner men lider av övervikt. Hjärtat auskulteras med
takykardi och lite svaga toner. Till vänster i thorax föreligger lågt i flanken direkt och
indirekt smärta och missfärgning med hematom. Andningsljuden är något nedsatta
generellt på vänster sida, perkussionston svårbedömd. Buken är mjuk men ömmar tydligt
upptill särskilt i vänster hypokondrium. Perifer neurologi intakt liksom övriga status enligt
ABCDE.
Fråga 2:3 (3p) Medan du under några minuter utvärderar resultatet av dina åtgärder
funderar du över vad som orsakar Sayeds tillstånd. Ange tre principiellt skilda möjliga
förklaringar till den hemodynamiska påverkan Sayed uppvisar!
- blödning
- pneumothorax
- hjärtamponad
Du misstänkte att det kunde vara fråga om cirkulatorisk chock till följd av blödning i buk
eller thorax, tryck-/ventil-pneumothorax eller hjärttamponad till följd av blödning i
perikardiet.
Bilolycka man, pneumothorax, hemodynamiskt instabil
Innan röntgen-jouren kommit tolkar du bilderna så gott det går tillsammans med
röntgensjuksköterskan. Ovan ser du ett tranversellt resp. frontalt snitt från multitraumaCT:n. Det finns en stor blödning fritt i bukhålan. För övrigt ses på hela undersökningen
fyra revbensfrakturer, fortfarande 1 cm stor pneumothorax och lite pleuravätska –
samtliga på vänster sida. Hjärtat är normalt utan tamponadtecken.
Fråga 2:4 (2p) Från vilket organ har blödningen sitt ursprung utifrån CT-bilder?
är röntgenjouren anländer får du bekräftat att det är fråga om en större blödning från
mjälten som är splittrad.
Fråga 2:5 (2p) Förklara varför Hb var normalt trots att Sayed blött en så stor mängd att han
varit i cirkulatorisk chock!
Anledning till det normala Hb:t är att mobilisering av
extracellulär vätska inte hunnit inträda fullt ännu varför utspädningseffekten med Hb
under normalvärde som följd ännu inte inträffat
När röntgenjouren anländer får du bekräftat att det är fråga om en större blödning från
mjälten som är splittrad. Anledning till det normala Hb:t är att mobilisering av
extracellulär vätska inte hunnit inträda fullt ännu varför utspädningseffekten med Hb
under normalvärde som följd ännu inte inträffat När Sayed precis är klar i CT:n tappar
han systoliskt blodtryck igen till 80 mmHg och pulsen stiger till 120 slag/min. Bakjouren
har nu hunnit fram till sjukhuset.
Fråga 2:6 (2p) Vilken åtgärd ska nu vidtas snarast möjligt för att stoppa blödningen?
Sayed fördes skyndsamt till operation för att genomgå splenektomi.
Sayed fördes skyndsamt till operation för att genomgå splenektomi. När du och bakjouren
kommer till operationssalen har anestesiläkaren förutom att söva inför splenektomin också
anlagt ett thoraxdränage på vänster sida trots att hans pneumothorax inte var större än 1
cm
Fråga 2:7 (2p) Förklara varför det i läget som nu uppstått blivit nödvändigt med ett
thoraxdränage när det med samma storlek av pneumothorax bara en kort stund tidigare gick
att avvakta!
Sövning innebär assisterad övertrycksandning vilket leder till risk för ventilpneumothorax
eftersom gas pressas ut ur hålet i lungan till pleuran där luften inte kan ta sig vidare om
inte ett yttre dränage finns. Ett thoraxdrän måste därför anläggas profylaktiskt inför
sövningen.
Splenektomi efter bilolycka
Fråga 2:8 (1p) Vad är det särskilt viktigt att informera Sayed och hans anhöriga om inför
framtiden efter den operation som genomförts?
Sayed informeras om risken för snabbt förlöpande sepsis (Overwhelming PostSplenectomy Infection OPSI) som är ökad efter splenektomi beroende på
immunförsvarsrubbning med särskilt nedsatt försvar mot pneumokocker, meningokocker
och hemophilus.
Saeyed, nu 66 år, på sjukhuset med två
dagars historia av frekventa profusa kräkningar och hög buksmärta vid varje försök till
födointag. Han har inte kunnat behålla något av det han försökt dricka. Bara haft mycket
minimal gasavgång och ingen avföring på nästan två dygn. I status hittar du en
distenderad buk upptill. CT visar kraftig ventrikelretention och vidgning av någon
decimeter av proximal jejunum men sedan sammanfallen tarm. Ingen klar orsak påvisas.
Lab.prover ser ut som nedan. Hb 175, EVF 53, Krea 201, amylas 0,8, ASAT 0,43, ALAT 0,67,
Bilirubin 22, ALP 1,5. En blodgas visar pH 7,51, standardbikarbonat 36,5, basöverskott 12,5,
PO2 9,8, PCO2 9,4, syrgasmättnad 92,4%, Na+ 134, K+ 4,2, Cl – 91.72
Fråga 2:9 (2p) Vilka två mycket väsentliga uppgifter om Sayeds tillstånd får du fram ur hans
laboratoriedata?
Sayed är gravt dehydrerad och har en metabolisk alkalos
Saeyed, nu 66 år, på sjukhuset med två
dagars historia av frekventa profusa kräkningar och hög buksmärta vid varje försök till
födointag. Han har inte kunnat behålla något av det han försökt dricka. Bara haft mycket
minimal gasavgång och ingen avföring på nästan två dygn. I status hittar du en
distenderad buk upptill. CT visar kraftig ventrikelretention och vidgning av någon
decimeter av proximal jejunum men sedan sammanfallen tarm. Ingen klar orsak påvisas.
Lab.prover ser ut som nedan. Hb 175, EVF 53, Krea 201, amylas 0,8, ASAT 0,43, ALAT 0,67,
Bilirubin 22, ALP 1,5. En blodgas visar pH 7,51, standardbikarbonat 36,5, basöverskott 12,5,
PO2 9,8, PCO2 9,4, syrgasmättnad 92,4%, Na+ 134, K+ 4,2, Cl – 91
Fråga 2:10 (1,5p) Hur stort uppskattar du Sayeds aktuella vätskedeficit vara? Motivera hur du
gjort din uppskattning
Vätskedeficit är uppskattningsvis 5-6 liter utifrån att han på 2 dygn förlorat saliv 1000,
ventrikelsaft 2000, galla pankreassaft 1500 (som han kräkts upp) samt därtill perspiratio o
urin 1500 på två dygn.
Saeyed, nu 66 år, på sjukhuset med två
dagars historia av frekventa profusa kräkningar och hög buksmärta vid varje försök till
födointag. Han har inte kunnat behålla något av det han försökt dricka. Bara haft mycket
minimal gasavgång och ingen avföring på nästan två dygn. I status hittar du en
distenderad buk upptill. CT visar kraftig ventrikelretention och vidgning av någon
decimeter av proximal jejunum men sedan sammanfallen tarm. Ingen klar orsak påvisas.
Lab.prover ser ut som nedan. Hb 175, EVF 53, Krea 201, amylas 0,8, ASAT 0,43, ALAT 0,67,
Bilirubin 22, ALP 1,5. En blodgas visar pH 7,51, standardbikarbonat 36,5, basöverskott 12,5,
PO2 9,8, PCO2 9,4, syrgasmättnad 92,4%, Na+ 134, K+ 4,2, Cl – 91
Fråga 2:11 (1p) Vilken typ av vätska använder du för att restituera vätskebalansen och i vilken
mängd det första dygnet?
Ersättning ges med i första hand NaCl eller RingerAcetat
åtminstone 6 liter första dygnet. Man får tänka på att förlusterna behöver ersättas men att
det också finns ett basalbehov på c:a 2 l.
Saeyed, nu 66 år, på sjukhuset med två
dagars historia av frekventa profusa kräkningar och hög buksmärta vid varje försök till
födointag. Han har inte kunnat behålla något av det han försökt dricka. Bara haft mycket
minimal gasavgång och ingen avföring på nästan två dygn. I status hittar du en
distenderad buk upptill. CT visar kraftig ventrikelretention och vidgning av någon
decimeter av proximal jejunum men sedan sammanfallen tarm. Ingen klar orsak påvisas.
Lab.prover ser ut som nedan. Hb 175, EVF 53, Krea 201, amylas 0,8, ASAT 0,43, ALAT 0,67,
Bilirubin 22, ALP 1,5. En blodgas visar pH 7,51, standardbikarbonat 36,5, basöverskott 12,5,
PO2 9,8, PCO2 9,4, syrgasmättnad 92,4%, Na+ 134, K+ 4,2, Cl – 91
Fråga 2:10 (1,5p) Hur stort uppskattar du Sayeds aktuella vätskedeficit vara? Motivera hur du
gjort din uppskattning
Fråga 2:12 (2p) Förklara fysiologin bakom Sayeds syra-basrubbning?
Profusa kräkningar sedan 2 dygn tillbaka p.g.a av
högt hinder strax nedom duodenumnivå har lett till en förlust av kroppsvatten och framför
allt vätejoner (H+ ) och kloridjoner (Cl) eftersom ju saltsyra (HCl) i stor omfattning bildas
och utsöndras i ventrikeln.
Kloridjonerna ersätts av bikarbonatjoner HCO3 - vilket
tillgodoses genom att kolsyra (H2CO3) avger H+ vilket ger dessa bikarbonatjoner som
efterhand utvecklar ett basöverskott (metabolisk alkalos).
I kombination med
kloridförlusten utgör tillståndet något man benämner hypokloremisk alkalos
På akuten finns en 20-årig kvinna, Sofia, som beskriver ganska plötslig debut av smärta
djupt ner i buken, bak mot ändtarmen och trängningar till defekation, som kom för två
timmar sedan. Hon har kräkts en gång, och haft en lös avföring. Undersökning: AT: lite
trött och blek. Cor RR 108/min, inga hörbara bi-eller blåsljud. Pulm ausk ua. Buk
inspekteras normalkonfigurerad, auskulteras med normala tarmljud och perkussionston.
Buken palperas mjuk, med ömhet ovan symfysen. PR: analöppning inspekteras ua. Tom
ampull, inga resistenser palperas, vid undersökning diffus ömhet.
Fråga 1. (4 poäng): Vilken anamnestisk information saknas och vilken differentialdiagnos
måste uteslutas?
SIMPLE:
Allergier, om hon tar läkemedel, sista mens/ev graviditet, senaste måltid, tidigare sjukdomar. Trauma? Extrauterin graviditet. 4p/4p 0.5 p för varje rätt svar, 1 p för extrauterin graviditet (0.5).
På akuten finns en 20-årig kvinna, Sofia, som beskriver ganska plötslig debut av smärta
djupt ner i buken, bak mot ändtarmen och trängningar till defekation, som kom för två
timmar sedan. Hon har kräkts en gång, och haft en lös avföring. Undersökning: AT: lite
trött och blek. Cor RR 108/min, inga hörbara bi-eller blåsljud. Pulm ausk ua. Buk
inspekteras normalkonfigurerad, auskulteras med normala tarmljud och perkussionston.
Buken palperas mjuk, med ömhet ovan symfysen. PR: analöppning inspekteras ua. Tom
ampull, inga resistenser palperas, vid undersökning diffus ömhet.
Fråga 2. (2 poäng): Urinsticka visar positivt graviditetstest. Vilka två åtgärder är nu högst
prioriterade? Vilka två prov är högst prioriterade?
Svarsförslag: Säkra venväg och påbörja infusion (kristalloid). Blodgruppering och bastet.
Anestesiolog kontaktas. Patienten tas direkt till
operationsavdelningen. Om blödningen fortsätter okontrollerat kommer patienten till slut
drabbas av hypovolem chock
Fråga 3a. (2 poäng): Ange hur kroppen fysiologiskt kompenserar för hypovolemi. Undvik
långa beskrivningar, utan beskriv faktorer som påverkar cardiac output och om dessa är
ökade eller minskade
- Ökad systemvaskulär resistens
Sammandragning av perifera kärl och omfördelning av blodtillförsel (till viktigaste organ)
Venös vasokonstriktion
- Pulsökning
- Ökad kontraktiltet i hjärtat
- Vätskemobilisering från vävnade till blodbana
- RAAS- Minskad urinutsöndring
Fråga 3b. (2 poäng): Beskriv Frank-Starling mekanismen. Rita gärna!
. Detta beskrivs ibland med den sk FrankStarling kurvan som anger sambandet mellan slagvolymen och fyllnadstrycket av vänster
kammare
id ankomsten till operationsavdelningen är blodtrycket 100/85 mmHg, puls
110/min, andningsfrekvens 26/min, SpO2 96%. Två grova venflon är satta, en i varje
armveck och infusion av 1000 ml Ringeracetat pågår i vardera arm. Sofia är kall om
händer och fötter. Hon är rädd och börjar få ont i buken. Gynekologen vill operera direkt.
Du kontrollerar patient-ID, får bekräftat att Sofia är tidigare frisk utan allergier. Hon har
aldrig varit sövd. Hon åt frukost för 2 timmar sedan. När du ber henne gapa ser det OK ut.
Fråga 4. (2 poäng): Med vilket läkemedel väljer du att inducera sövningen? Motivera ditt
svar!
Svarsförslag: Ketamin 0.5p. Viktigt att behålla sympatiskt tonus eftersom pat är i
prechock. 0.5p.
Pentothal 0.5p, som har mycket snabbare armbrain cirkulationstid, och
evt. hemodynamisk påverkan preemptiv behandlas med vätska och vasopressorer 0.5p
INTE propofol
- sänker bp och pulsen
Du inducerar sövningen med Ketamin för att behålla sympatiskt tonus.
Fråga 5. (1 poäng): Om du behöver ge blod akut utan tillgång till giltig blodgruppering och
bastest – vilken blodgrupp enligt ABO och Rh(D) ska du välja?
O Rh(D) negativt
Fråga 6. (3 poäng): Sofia har en ökad aspirationsrisk och du väljer en snabbsekvensinduktion
(Rapid sequence induction) RSI. Beskriv hur en sådan går till?
Förberedande
- Antiacida
- Preoxynering
- Höjd huvudända
- Munsug redo
- Ledare i tub
Induktion
- -LM i rask takt
- intubation i apne
- krikoidtryck
Fråga 7. (3 poäng): Vid nedsövningen valde du suxameton som muskelrelaxantia. Beskriv
dess verkningsmekanism och hur du kan iaktta den.
Depolariserande muskelrelaxantia 1som binder till nikotinerga
acetylcholinreceptorn på muskeländplattan1. Utlöser en aktivering av receptorn som ses
som okoordinerade muskelryckningar 1.
. Nedsövningen och intubationen går bra. Sofia får
en ventrikelsond. Pulsen håller sig runt 105/min och blodtrycket 75/50 mmHg. SpO2 98%.
Du har kopplat till narkosapparatens ventilator. Du sätter en artärnål och tar en
artärblodgas. pH 7,40 (7,38-7,47); pCO2 4,0 kPa (4,3-6); pO2 15 kPa (10-15); Bikarbonat74
24 mmol/L (20- 27); Basöverskott -0,5 mmol/L (-3 - +3); Oxygenmättnad 96% (<95%);
Calciumjon, fri 1,15 mmol/L (1,1-1,28); Hb 86 g/L (117-153); Na 138 mmol/L (137-145); K
3,2 mmol/L (3.5-4.4); Laktat 2,3 mmol/L (0,6-2,4)
Fråga 8. (3 poäng): Hur tolkar du den? Ange eventuell primär rubbning, kompensatoriska
svar och andra rubbningar och dess orsaker.
Svarsförslag: Lätt hyperventilation 0.5, pga. resp inställing med för högt AF 0.5;
lågt
Hb
0.5, pga. blödning samt hemodilution med IV vätska 0.5
Hypokalemi 0.5, pga. lätt
hyperventilation 0.5.
Fråga 9. (1 poäng): Operationen bekräftar en extrauterin graviditet med ca 1.3 l blod i buken.
Kirurgen får snabbt hemostas. Sofia är 180 cm lång och väger 75 kg. Vilken ungefärlig
blodvolym har Sofia?
Svarsförslag: Ca 5.25 liter (70 ml/kg) 1p för 5-6 liter.
Nedsövningen och intubationen går bra. Sofia får
en ventrikelsond. Pulsen håller sig runt 105/min och blodtrycket 75/50 mmHg. SpO2 98%.
Du har kopplat till narkosapparatens ventilator. Du sätter en artärnål och tar en
artärblodgas. pH 7,40 (7,38-7,47); pCO2 4,0 kPa (4,3-6); pO2 15 kPa (10-15); Bikarbonat74
24 mmol/L (20- 27); Basöverskott -0,5 mmol/L (-3 - +3); Oxygenmättnad 96% (<95%);
Calciumjon, fri 1,15 mmol/L (1,1-1,28); Hb 86 g/L (117-153); Na 138 mmol/L (137-145); K
3,2 mmol/L (3.5-4.4); Laktat 2,3 mmol/L (0,6-2,4)
Efter ytterligare klar vätska i.v. är
pulsen runt 85/min och systoliska blodtrycket drygt 100 mmHg. Ketamin har ersatts av
sövning med sevoflurane och några titrerade doser fentanyl. Du tar ett nytt Hb.
Fråga 10. (2 poäng): Vilka överväganden gör du avseende nivå av Hb för att transfundera
med b
Sofia är ung och frisk utan kardiopulmonella riskfaktorer.
Blödningen är stoppad.
Transfusionsgräns kan sättas till ca 70 (-80) g/l. Hb är 78 g/L och du väljer att avstå från
transfusio
Fråga 11. (2 poäng): På bilden syns en normal pulsoximeterkurva. Beskriv den optiska
bakgrunden till hur en pulsoximeter fungerar
Svarsförslag: HbO2 och Hb absorberar ljus på olika sätt 1p. Vid två våglängder 1p där
skillnaden är relativt stor (660 o 940nm) mäts därför absorptionen av ljus. Ljus sänds ut
från en emittor och fångas upp av en sensor.
råga 12. (2 poäng): Postoperative nausea and vomiting (PONV) är tyvärr inte ovanligt.
Föreligger i det här fallet kända riskfaktorer? Vilka? Finns andra riskfaktorer där du saknar
anamnestiska uppgifter?
Riskfatkorer
- kvinna
- ung
- ängslig
- sjö/åksjuka
- tidigare illamående vid anestesi
- förstoppning/andra besvär
- gynekologisk kirurgi
- opioider
- icke-rökare
- långvarig fasta
- gallvägssjd
å uppvakningsavdelningen utvärderas smärtlindringen med hjälp av den vanligen
använda VAS-skalan 0-10.
Fråga 13. (1 poäng): Var går gränsen för vad som ur ett postoperativt perspektiv anses
indikera otillräcklig smärtbehandling?
Svarsförslag: VAS 3-4
69 årig kvinna, rökare, KOL - salbutamol, ipratropium.
Aktivt fysiskt - golfspel, promenerar
Inga allergier, reflux
Lab
Hb 132, LPK 4,5 TPK 280, Na 138, K 4, kre 74 APTT 25, PK 1,
EKG: sinus 73/min, normalt
Misstänkt corpuscancer. Radikal jhysterektomi - robot
Operation 2h
ID, fasta, IV-infart 1000 ml ringer
Periop smärtlindring: spinal
3-avlednings EKG
Blodtryck
Pulsoximeter
Fråga 2. (3 poäng): Vilka absoluta/relativa kontraindikationer har du beaktat innan du
sticker i ryggen för spinalbedövning?
Kontraindikationer absoluta: -blödningsbenägenhet - hudinfektion - tidigare EDA/spinalkomplikationer - neurologiska bortfallsymptom (perifer) - patientens åsikt
Relativa
- neurologiska funktionsstörning
- ryggtumör, spinalstenos, trauma
- sepsis
- medvetande påverkan
- tatuering
ökat ICP
innan spinalbedövningen läggs har du beaktat följande: ökad blödningsbenägenhet, lokal
infektion vid insticket, neurologisk sjukdom, ökat ICP, patologisk ryggprocess,
patientvägran, allergi mot lokalanestetikum, vissa vitier som tät aortastenos.
Fråga 3. (3 poäng): I spinalbedövningen ger du en blandning av Marcain spinal 5 mg/ml 3ml
och morfin special 0.4 mg/ml 0.5 ml. Efter knappt 10 minuter känner Eva sig illamående och
kallsvettig. Vilken är den troligaste förklaringen? Beskriv patofysiologiskt inkluderande
innervering
BP-fall pga sympaticusblockad. Vasodilation, försämrat venöst återflöde, sänkt CO, bradykardi
Du misstänker blodtrycksfall pga sympatikusblockat av spinalbedövningen som
ger en vasodilatation och försämrat venöst återflödet med sänkt cardiac output och
eventuellt bradykardi pga sympatikusblockaden som om den har ett högt anslag blockerar
sympatisk innervation till hjärtat (T1-T4)
Fråga 4. (1 poäng): Blodtrycket har fallit till 70/40 och pulsen är 85. Vilka åtgärder kan du
snabbt vidta om du mot förmodan saknar iordningsställda läkemedel?
Öka dropptakten
Sänka huvudändan
Efedrin iv
Fråga 5. (2 poäng): Beskriv efedrins verkningsmekanism!
Ökar frisättningen av endogent NE från binjurarna. Påverkar även alfa- o beta-receptorer
Fråga 6. (2 poäng): All operationsförberedelse är klar och innan operatören påbörjar
operationen görs en ”time out” (startkontroll). Nämn fyra viktiga punkter i denna!
- Presentation
- Patient ID, incisionplats, planerad Op
- anesti/op - Kliniska moment
- anesti
- ops: sterilitet, instrument
- op: kritiska moment, längd, blodförlust - AB-prof
- Trombosprof.
- Bildinformation
Fråga 7. (3 poäng): På ventilatorn ställer du in ”10 PEEP”. Vad betyder förkortningen PEEP?
Beskriv effekten avseende respirationen och varför PEEP används vid denna operation?
PEEP = positive end expiratory pressure
Håller alveoler och små luftvägar öppna under expiration.
Motverkar atelektasbildning
Atelektasrisker: trendelenburgläge, buktryck ökat (robot)
Fråga 8. (1 poäng): På pulsoximeterkurvan noterar du plötsligt två olika mönster. Hur kan de
bägge mönstren förklaras?
På pulsoximeterkurvan syns extraslag i bigemini i mitten, som avlöser en regelbunden
sinusrytm som återkommer.
Fråga 9. (3 poäng): När operationen är slut har Eva fortfarande effekt av det
ickedepolariserande muskelrelaxantia som givits. Hon ges robinul-neostigmin. Beskriv de
bägge komponenternas (robinul och neostigmin) verkningsmekanismer
Glykopyrron är en kvartär ammoniumförening, med antikolinerga egenskaper. Vid fysiologiskt pH är glykopyrron till största delen joniserat och penetrerar därför i
mycket ringa grad blodhjärn- eller placentabarriärerna. Anslagstiden för glykopyrron
är ca 3 minuter, vilket är något längre än för atropin. Effekten varar cirka 6 timmar.
Neostigmin är en kvartär ammoniumförening som inaktiverar enzymet kolinesteras.
Anslagstiden är samma som för glykopyrron (d v s 3 minuter) för att bryta den
muskelrelaxation som åstadkommits med non-depolariserande medel i samband med anestesi.
Robinul-Neostigmin ger mindre risk för takykardi och bättre skydd mot neostigminets kolinerga effekter än en kombination av atropin och neostigmin. Dessutom begränsas kvarstående centrala antikolinerga effekter tack vare den ringa penetrationen av glykopyrron i CNS.
Radikal hysterektomi med spinalbedövning
va skrivs hem efter fyra dagars vård. Hon klarade inte att tömma blåsan när KAD drogs,
utan fick gå hem med en ny urinkateter som planerades dras vid besök på mottagningen
tre
dagar senare. Dagen innan det planerade återbesöket ringer Eva till vårdcentralen och
berättar att hon fått feber som kommit de senaste timmarna. Vårdcentralsköterskan
hänvisar henne till akutmottagningen.
På akutmottagningen har Eva följande vitalparametrar: andningsfrekvens 26, SpO2 94%,
pulsfrekvens 103, blodtryck 135/85, RLS 1, temp 39.7. Sjuksköterskan har satt en pvk, och
hängt RingerAcetat med en takt av ca 250 ml/h, samt satt en grimma med 3 lO2/min. Då
har
SpO2 stigit till 96%.
Eva känner sig matt och tagen, förnekar andra symtom eller smärta någonstans annat än
obehag lågt nere i buken, men tycker att hon känt av det till och från sedan operationen.
Mun
och svalg inspekteras ua. Hjärta och lungor undersöks utan vidare anmärkning. Buken är
sammanfallen, mjuk, påtagligt ömmande nedom naveln utan peritonitretning. Ingen
dunkömhet över njurloger. Huden utan sår, eller avvikelser. Ingen nackstyvhet. Hon känns
varm överallt på huden, och har rosiga kinde
Fråga 10. (3 poäng): Du misstänker infektion. Vilka tre infektionsfokus misstänker du i
första hand? Ange också riskfaktor för varje fokus, alltså varför Eva har risk för respektive
infektionsfokus utifrån sjukhistoria?
Luftvägar - KOL
UVI - KAD
Operationsområdet
Du misstänker infektion och överväger främst: luftvägar – pat med KOL som varit
intuberad och ventilerad; buk-lilla bäckenet – operationsområde; urinvägar – pga KAD.
U-sticka visar 4+ leukocyter, 3+ blod, positiv nitur, ingen glukos eller protein
U-sticka visar 4+ leukocyter, 3+ blod, positiv nitur, ingen glukos eller protein. Fråga 11. (177
poäng): Varför måste annat infektionsfokus än urinvägar övervägas trots att urinstickan
är onormal?
Utslaget på urinstickan vara fynd av asymtomatisk bakteriuri eftersom kolonisering av
bakterier inträder inom 2 v efter KAD-insättning.
Fråga 12. (2 poäng): En blodgas visar med 3 l O2 på grimma pH 7.40, PaO2 13, PaCO2 2.6,
StBic 20, BE -3, laktat 2.5, Na 136, K 4.0, Cl 98, glukos 7. Tolka blodgasen (primär rubbning,
kompensatorisk mekanism samt eventuella andra rubbningar). Är kompensationen adekvat?
Normalt pH PO2 - inomr referensområde - borde vara högre iom syretillförseln PaCO2- sänkt StBic - lägre gränsen BE - lägre gränsen Laktat l förhöjt K- lite förhöjt Cl - nedre gränsen glukos r
metabol acidos pga sepsis. Kompenseras med hyperventilation
Kriterier för septisk chock är sepsis + kvarstående hypotoni som kräver vasopressor för att
upprätthålla ett medelartärtryck på ≥65 mm Hg tillsammans med laktat >2 mmol/l trots
adekvat vätsketillförsel.
Vad menas med anjon gap? hur räknas det? Vad används det till?
Används för att utvärdera om metabol acidos beror på ökad produktion/ ingestion av syror eller minskad utsöndring av syror / förlust av HCO3-
AG = (Na+ + K+)- ( Cl- + HCO3)
- normalt 4-12 mmol
- sänkt: minskad syrautsöndring/förlust av HCO3-
- förhöjt: Ökad syraproduktion, sepsis
Prover, både venösa och odlingar, är tagna när sjuksköterskan efter bara en liten stund
påkallar din uppmärksamhet. Eva har nu följande parametrar: andningsfrekvens 28/min,
SpO2 92% på 3l O2/min, puls 105, BT 87/55, RLS 1, temp 39.2. Huden är sval perifert och
hon frossar, och hon kräks en gång. 250 ml Ringeracetat har gått in genom den pvk hon
har fått.
Fråga 13. (2 poäng): Vilka omedelbara behandlingsåtgärder för att stabilisera patienten
vidtar du nu?
- högre syreflöde
- mera vätska
Du byter till syrgasmask för ett högre syrgasflöde med målsaturation över 95%, ger 500 ml
Ringeracetat omedelbart, utvärderar och upprepar vb. Du ser också till att ytterligare en
infart med hög flödeskapacitet sätts.
Man, buksmärta, kräkningar 2 dygn
Ingen blod/slem i avföring/kräkningar
Inga andra symptom, inte varit utomlands, ingen i omgivningen.
n har haft sparsamt med urin i morse, och senast haft en liten avföring i morse,
dessförinnan igår på morgonen. Inte haft gasavgång idag. Smärtan sitter i nedre delen av
buken, den har inte flyttat sig och strålar inte ut någonstans. Smärtan kommer och går.
Han försökte äta lite yoghurt för tre timmar sedan men den kom upp. Han är gift, bor med
sin fru i villa, röker ej, dricker sparsamt med alkohol, och motionerar regelbundet.
AF 16/minut, Syresaturation 95% (luft), puls 110/min, blodtryck 115/70, RLS 1, temp 37.2
Fråga 1. (1,5 poäng): Vad behöver du komplettera anamnesen med?
Vidare info om smärtan:
- hur uppstod den
- lägesberoende
Allergier
Mediciner
Andra sjukdomar
När han senast åt
Exponering
-alkohol
Andra symptom
- illamående
- feber
- svettningar
- frossa
Ärftlighet
Du kompletterar anamnesen med frågor om eventuella allergier, aktuell
läkemedelsbehandling och tidigare-nuvarande sjukdomar. Arvid är tidigare frisk,
använder inga läkemedel, är heller aldrig opererad i buken. Han har inga kända allergier.
Sjuksköterskan frågar om Arvid ska få läkemedel mot illamående och kräkning.
Fråga 2. (1,5 poäng): Ange ett läkemedel som används inom sjukvården mot illamående och
kräkning, dess verkningsmekanism och om det är lämpligt för Arvid i denna situation.
Metoklopramid
- D2receptorblockare
- kontraindicerad vid
ileus.
Ondansetron,
-5HT3-blockaren
- kontraind
förlångsammad colonpassage.
Inget läkemedel är lämpligt i den här situationen.
Du överväger metoklopramid som är en D2-receptorblockare men kontraindicerad vid
ileus. Ett annat alternativ är 5HT3-blockaren ondansetron, men det är ett riskpreparat vid
förlångsammad colonpassage. Inget läkemedel är lämpligt i den här situationen. Du
undersöker buken och finner en uppdriven buk, metallklingande tarmljud, tympanistisk78
perkussionston och diffus palpömhet, men buken är mjuk. PR tom ampull, inget avvikande.
När du är färdig kräks han igen.
Fråga 3. (1 poäng): Vilken åtgärd vidtar du avseende illamående och kräkning?
V-sond
