Tumori cavo orale e faccia pt. 9 cavo orale 4 svuotamento linfonodale cervicale Flashcards
Lo svuotamento laterocervicale, cioè la rimozione dei linfonodi del collo,
deve essere fatto sempre se i linfonodi sono presi (N+).
I linfonodi del collo si dividono in 6 livelli di cui solo i primi 5 sono di interesse per il chirurgo Maxillo-facciale
(perché il 6° livello non è mai preso dai tumori del cavo orale ma più frequentemente da tumori di faringe e laringe di pertinenza dell’otorinolaringoiatra).
I livelli sono:
1° Sottomandibolare;
2° 3° 4° 5° laterocervicali, si dispongono lungo la direzione dello sternocleidomastoideo e della vena giugulare;
6° anteriore mediano.
Se i linfonodi sono positivi
vengono tolti tutti e 5 i livelli.
A volte si può fare uno svuotamento parziale,
togliendo cioè solo i primi tre livelli, con scopo profilattico.
Motivazioni svuotamento parziale:
- Il tumore ha un rischio >25% di avere metastasi occulte perché si trova vicino alle catene linfonodali (tumore del pavimento della bocca, tumori delle labbra,..)
- Non è stato possibile valutare lo stato dei linfonodi (Non sapeva bene spiegare come fosse possibile)
- Si teme che il paziente non si presenti ai successivi controlli (pz alcolista, immigrato, senza tetto).
- L’intervento richiede l’apertura del collo con scopo ricostruttivo.
- L’intervento richiede l’apertura del collo con scopo ricostruttivo. In questo caso tolgo le catene linfonodali
perché, se il collo viene aperto, i linfonodi vengono liberati dalle loro fasce e, se in futuro dovesse presentarsi una metastasi linfonodale, disseminerebbe molto facilmente nei vasi e negli altri tessuti non essendo i linfonodi più protetti dalle loro fasce. Inoltre il paziente non viene esposto a maggiori rischi perché l’apertura del collo verrebbe comunque fatta.
Se si devono togliere i primi tre livelli
è sufficiente un’incisione orizzontale
se si svuota fino al 5°
si deve incidere maggiormente per poter raggiungere la zona sovraclaveare.
Si incidono cute e sottocute e si individuano le strutture vascolari e nervose in modo da poterle preservare.
La carotide si trova dietro alla giugulare, i linfonodi sono perigiugulari. Se il tumore ha infiltrato la giugulare è ancora operabile, la vena viene legata se la zona di resezione è ampia e il paziente sopravvive bene, se la resezione è minima si può addirittura rabboccare.
Se il tumore infiltra la carotide significa che le metastasi sono anche in altre strutture vascolari,
in particolare significa che ha già infiltrato la giugulare: in questo caso non è più operabile perché è molto avanzato e soprattutto perché la carotide (comune principalmente) non può essere legata in quanto verrebbe sottratto troppo sangue al cervello. Il coinvolgimento di queste strutture è già metastasi, non più tumore primitivo.
Anche lo sternocleidomastoideo viene tolto se interessato mentre,
se non è infiltrato, lo si lascia perché comunque non dà fastidio durante l’intervento.
Tempo fa si faceva lo svuotamento radicale
e si toglievano il muscolo, il nervo spinale e la giugulare anche se non erano infiltrati.
L’infiltrazione delle strutture si individua
quasi sempre con le tecniche di imaging prima dell’intervento.
Quando si estrae il pezzo operatorio i linfonodi non si vedono bene uno per uno
perché sono avvolti dalle fasce.
