Paralisi del faciale pt. 2 Flashcards
Classificazioni
Fondamentale chiedere da quanto tempo c’è la paralisi, per poi attuare procedure differenti (#Anamnesi).
1) fino a 18 mesi: la muscolatura mimica è andata incontro ad atrofia, ma è possibile recuperarla. Può essere sufficiente fornire nuovo stimolo nervoso (come quando togli il gesso: fai fare esercizio al muscolo e il muscolo si riprende).
2) dopo i 18 mesi: i muscoli mimici, molto sottili, sono degenerati, hanno subito una metaplasia in senso fibroadiposo. Inutile dare nuovo stimolo, dovrò prendere dei sostituti (prendo il muscolo gracile dalla coscia, il latissimo del dorso e li modello in modo da ripristinare il sorriso…). Cerchi di restituire ad integrum [FONDAMENTALE PUNTARE AL MEGLIO ANCHE SE IL PZ HA POCA PROGNOSI], ma non ripristinerai i 36 muscoli della faccia.
1) Trattamento immediato
Pronto soccorso: pz con trauma in faccia, fa fatica a muoversi. Bisogna innanzitutto capire se è una lesione nervosa, da riparare al microscopio, o una lesione muscolare, si sistema in macro, si suturano i muscoli.
Presso l’arco zigomatico, il nervo faciale è più superficiale. Attenti a suturare in questa zona, potreste prendere dentro il nervo. Attenti alla qualità estetica della sutura, soprattutto quando intervenite in faccia.
Se il taglio avviene prossimalmente, il paziente avrà delle sincinesie, la più frequente: chiude gli occhi e sorride. Perchè?
Voi dovete pensare al nervo faciale come alla gomena di una nave: gli assoni all’interno sono intrecciati, fanno un percorso molto complesso. Magari per arrivare alla porzione superiore uno ci arriva direttamente mantenendosi sempre superiore, uno arriva superiormente dal baso tramite un’“anastomosi”.. I percorsi non sono solo lineari, avvengono scambi. Alcuni assoni dopo neurorrafia non riescono comunque a riprendere la direzione originaria. Questo causa sincinesie, esito tipico delle paralisi di Bell.
Se la lesione è molto in periferia
non c’è sincinesia e non c’è problema nel riprendere la motilità perché abbiamo il contatto muscolare.
A livello intermedio
spesso il deficit viene vicariato dagli assoni a fianco che scambiano informazioni e recuperano funzione.
La prognosi è ottima se si interviene immediatamente
più passa il tempo, meno la muscolatura è disponibile a funzionare.
Interposizione Nervosa Come si usa un nervo?
Lo si usa a rovescio. Infatti un nervo che si dirige verso la periferia dà dei rami (dei cento assoni che ci sono al ginocchio, alla caviglia ne arriveranno 60. Proseguendo nel suo cammino, il nervo lancia rami di innervazione. Questo vuol dire che nella porzione distale avrò meno rami, in quanto ho già perso i rami prossimali che mi sono lasciato indietro. Devo metterlo a rovescio perché non voglio che il 40% degli assoni venga disperso. Segno il capo distale del nervo con blu di metilene in modo da riconoscerlo.
Un nervo è bianco è tenero. Una cicatrice è bianca e dura.
Se durante un’operazione comprometto un nervo [ad esempio con placche], si innesca un processo cicatriziale (non solo superficiale, ma anche profondo), il tessuto fibrotico avvolge il nervo rendendo l’operazione correttiva molto difficile. Se invece intervengo subito dopo aver fatto il danno, lo scenario è ancora “pulito”.
Esempio: tumore benigno parotide. Il paziente viene da te preoccupato perché ha letto su internet che lì dentro si ramifica il faciale e, se lo tocchi, rimane paralizzato. Lo portiamo in sala operatoria. Esito post operatorio: il giorno successivo è un disastro.
La reinnervazione progredisce per due anni.
Per l’interposizione nervosa, posso utilizzare
anche il nervo grande auricolare, sacrificando un po’ di sensibilità tattile al lobo dell’orecchio.
Si potrebbe usare anche l’ipoglosso.
Lui non lo usa più perché si perde troppo in masticazione, deglutizione…
In realtà si preferisce il masseterino.
Ci permette di rivitalizzare il faciale in maniera più “leggera”.
Questi sono interventi che lui ha chiamato quantitativi
perché ti danno una buona quantità di
movimento.
Con il masseterino riusciamo sorridere in maniera più naturale: sorridi + stringi i denti.
Di fatto diamo un buono stimolo a livello di quantità
ma la qualità dello stimolo non è quella corretta. Qual è quella corretta? Quella corretta è quella data dal faciale.
se il movimento corretto è solo quello del faciale, per fortuna c’è il faciale controlaterale
Si trasporta lo stimolo da un lato all’altro della faccia, facendo un cross face: prendo lo stimolo dall’altra parte della faccia e tramite un surale lo metto in comunicazione con la porzione sana di faciale dal lato colpito. Stimolo QUALITATIVO. Ho una buona efficacia di contrazione e una buona naturalezza.
