Tumores do aparelho digestivo (vias biliares) Flashcards
3 possíveis localizações do colangiocarcinoma, destacando o mais prevalente
- INTRA-HEPÁTICOS (5-10%)
- PERIHILAR (60-70%)
- DISTAL (20-30%)
Epônimo para o colangiocarcinoma que acomete a bifurcação dos ductos hepáticos (hilar)
TUMORES DE KLATSKIN
2 fatores de risco dos colangiocarcinomas
- Cisto de vias biliares (crianças, congênitos)
- Colangite Esclerosante Primária
Diante de uma colangite esclerosante primária, devemos nos atentar para qual doença?
RETOCOLITE ULCERATIVA (RCU)
Síndrome paraneoplásica do colangiocarcinoma: lesões cutâneas eritematovioláceas dolorosas, febre, leucocitose com neutrofilia e derme com infiltrado inflamatório neurofílico denso, com excelente resposta à corticoterapia
SÍNDROME DE SWEET
Síndrome paraneoplásica do colangiocarcinoma: bolhas, vesículas, crosta e hiperpigmentação da pele, principalmente em áreas expostas ao sol (face, MMSS), podendo cursar também com hipertricose e alopécia
PORFIRIA CUTÂNEA TARDIA
Síndrome paraneoplásica do colangiocarcinoma: lesões de pele com aspecto de “olho de boi”
ERITEMA MULTIFORME
DDx laboratorial: colangioCA intra-hepático vs. extra-hepático
- Intra-hepático: ↑FA + BT e alfa-feto NORMAIS
- Extra-hepático: ↑FA, GGT, BT (↑BD)
Na suspeita de colangioCA, devemos solicitar ___ e ___ para todos, para avaliar recorrência após o tratamento, e ___ quando a suspeita for intra-hepática. Esta substância, quando elevada, sugere o diagnóstico diferencial de ___
Na suspeita de colangioCA, devemos solicitar CEA e CA 19-9 para todos, para avaliar recorrência após o tratamento, e ALFA-FETO-PROTEÍNA (AFP) quando a suspeita for intra-hepática. Esta substância, quando elevada, sugere o diagnóstico diferencial de CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)
2 exames de imagem que permitem o DDx entre colangioCA intra-hepático e hepatoCA, destacando a característica da lesão no primeiro
- RNM
- TC COM CONTRASTE MULTIFÁSICO
👉 Lesão hepática HIPODENSA, com realce periférico em ambas as fases arterial e venosa - COLANGIOCA
ColangioCA: 2 indicações de biópsia
- DÚVIDA DIAGNÓSTICA
- PROGRAMAÇÃO DE QTX PALIATIVA
3 exames para estadiamento dos colangioCA
TC DE TÓRAX + ABDOME + PELVE
Propedêutica se exames de estadiamento de colangioCA negativos para MTX ou critérios de irressecabilidade (fluxograma)
Realizar PET-CT (avaliar MTX ocultas)
+ = biópsia
- = cirurgia (VLP diagnóstica para confirmar a ressecabilidade)
Propedêutica se exames de estadiamento de colangioCA positivos para MTX ou critérios de irressecabilidade (fluxograma)
BIÓPSIA + TERAPIA PALIATIVA
Principais locais de MTX: peri-hilares, intra-hepáticos e distais
- PERI-HILARES: fígado🥇, peritônio, pulmão, SNC, ossos
- INTRA-HEPÁTICOS / DISTAIS: fígado, pulmão, peritônio
Classificação dos tumores peri-hilares (4 subtipos)
Classificação de BISMUTH-CORLETTE
I - abaixo da confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito
II - acomete a confluência dos ductos hepáticos [TU DE KLATSKIN / peri-hilar]
III - acomete o ducto hepático comum + ramo direito (IIIa) ou esquerdo (IIIb)
IV - tumor multicêntrico ou que envolve a confluência e ambos os ductos hepáticos
Critérios de IRRESSECABILIDADE dos colangioCA (4) e tratamento nesses casos
- Invasão do ramo portal principal ou da artéria hepática própria
- Invasão extra-hepática de órgão adjacente
- Linfonodos fora da área de resseção
- MTX hepática à distância ou doença disseminada
TTO: QTX + drenagem biliar via CPRE ou transparietohepática
Tratamento cirúrgico dos colangioCA distais ressecáveis
WHIPPLE + LINFADENECTOMIA
Tratamento cirúrgico dos colangioCA intra-hepáticos ressecáveis e pré-requisito do % de fígado sadio para que a cirurgia possa ser feita (3 situações)
HEPATECTOMIA (com margens negativas) + LINFADENECTOMIA SELETIVA (TU mais central, com necessidade de ressecção da via biliar extra-hepática concomitante)
Desde que seja possível manter:
- Pelo menos 20% de parênquima hepático residual nos pacientes sem disfunção hepática
- 30% nos pacientes com esteatohepatite ou que foram submetidos à QTX
- 40% nos pacientes com cirrose leve
Tratamento cirúrgico dos colangioCA peri-hilares ressecáveis, a depender da classificação de BC
Bismuth-Corlette
. I / II = ressecção em bloco dos ductos extra-hepáticos, vesícula biliar e reconstrução com hepaticojejunostomia em Y de Roux.
. III = ressecção anterior + lobectomia hepática regrada até trissetorectomia, pelo envolvimento de um dos ductos hepáticos
. IV = ressecções múltiplas hepáticas com ressecção da veia porta
Fatores de risco de malignização de pólipos da vesícula biliar (4)
. TAMANHO >10mm
. HPP COLANGITE ESCLEROSANTE E COLELITIASE
. PÓLIPO SÉSSIL
. >50 ANOS
Indicações de colecistectomia diante de um pólipo de vesícula biliar (3), e uma situação peculiar que necessita de uma cirurgia extendida
. SINTOMÁTICOS
. COLANGITE ESCLEROSANTE + PÓLIPOS >8mm
. PÓLIPOS >10mm
*>20mm = colecistectomia extendida com LINFADENECTOMIA DO HILO HEPÁTICO / HEPATECTOMIA IVb E V
Conduta diante de pólipos <10mm + assintomáticos (6-9mm OU < ou = 5mm)
USG (seguimento)
- 6-9mm = USG em 6 meses - em seguida anual +/- colecistectomia
- < ou = 5mm = USG em 6 meses - em seguida anual - se mantiver o tamanho, provável colesterol
Principal fator de risco para o CA de vesícula biliar
COLELITÍASE (cálculos >3cm / 30mm)
Manifestação incomum da colecistite crônica, caracterizada por calcificação intramural da parede da vesícula, e constitui fator de risco para CA de vesícula biliar
VESÍCULA EM PORCELANA
CA de vesícula biliar: estadiamento T
T = PROFUNDIDADE
. TIs = in situ
. T1 = A (lâmina própria) / B (muscular)
. T2 = A (tecido conjuntivo perimuscular sem invasão hepática) / B (invasão do tecido conjuntivo hepático)
. T3 = invasão ALÉM da serosa, da artéria hepática ou órgãos adjacentes
. T4 = invasão de ramo portal, artéria hepática ou mais de 2 órgãos
CA de vesícula biliar: estadiamento N
. N1 = até 3 linfonodos
. N2 = >4 linfonodos
Regionais - ducto colédoco, artéria hepática, veia porta e ducto cístico
CA de vesícula biliar: estadiamento M (referência anatômica)
. Metástase à distância ou de linfonodos ALÉM DO LIGAMENTO HEPATODUODENAL (ex. periaórticos, pericava, artéria mesentérica superior, tronco celíaco)
CA de vesícula biliar: tratamento de tumores irressecáveis e quais são eles
MTX hepática ou peritoneal; ascite com células neoplásicas; linfonodos extrarregionais; acometimento de hepática ou porta
QTX PALIATIVA
Nos pacientes com diagnóstico pré-operatório de doença potencialmente ressecável, devemos realizar a cirurgia de ___ com uma margem de ___ cm do leito hepático, chamada de ___ ___, com a ressecção não regrada de partes dos segmentos ___ e ___ hepáticos, além de linfadenectomia hepatoduodenal e portal
Nos pacientes com diagnóstico pré-operatório de doença potencialmente ressecável, devemos realizar a cirurgia de COLECISTECTOMIA com uma margem de 2 cm do leito hepático, chamada de COLECISTECTOMIA ESTENDIDA, com a ressecção não regrada de partes dos segmentos IVb e V hepáticos, além de linfadenectomia hepatoduodenal e portal
CA de vesícula biliar: conduta diante do diagnóstico pós-operatório e as condutas subsequentes a depender dos resultados encontrados
Diagnóstico pós-op = TC (Estadiamento)
. T1A (lâmina própria) = CURADO
. Qualquer outro T = AMPLIAÇÃO DE MARGEM (2-3cm do leito hepático) APÓS 2-4 SEMANAS + LINFADENECTOMIA
CA de vesícula biliar: a QTX adjuvante pode ser considerada a partir de T__ (estadiamento) ou de ___ positivas
CA de vesícula biliar: a QTX adjuvante pode ser considerada a partir de T2 (estadiamento) ou de MARGENS CIRÚRGICAS positivas
