Tumeurs vésicales Flashcards
Fréquence Kc vésical ?
5ème cancer + fréquent en France. 12000 cas/an (comme le rein).
FDR des T. vésicales ?
-TABAC (RRx3)
- Carcinogènes industriels (toujours évoquer une exposition professionnelle quand on découvre une tumeur de vessie) : hydrocarbures aromatiques polycycliques (goudrons, huile, brais de houille, suie de combustion du charbon, métallurgie),
Amines aromatiques et N nitroso dibutylamine (colorants, teintures, industrie du caoutchouc :pneu de voitures, plastinurgie: fabrication de plastique, industrie pharmaceutique: laboratoires).
- Inflammation/irritation vésicale = Bilharziose urinaire, sondage vésical chronique (neurovessies), irradiation pelvienne, exposition à certaines chimio (cyclophosphamides).
- Atcd à risque: tumeurs du bas ou haut app urinaire, et le syndrome de LYNCH.
Signes cliniques locaux de diagnostic ?
Signes cliniques évocateurs d’extension loco-régionale ou à distance ?
Locaux : LOCAUX:
Hématurie macroscopique 80%, signes irritatifs vésicaux (pollakiurie, urgenturie, brulures mictionnelles) 20%
LOCO-REGIONALE:
- Pelvis et rétropéritoine: douleurs pelviennes douleurs lombaires (obstruction).
- A distance: AEG, pulmonaire osseux
Quels examen complémentaires à visée diagnostic doivent-être réaliser ?
- Créatininémie (pour le retentissement rénal)
- CYTOLOGIE URINAIRE
- CYSTOSCOPIE, FIBROSCOPIE : sous AL, en consultation après avoir fait un ECBU stérile (fibroscope souple ou cystoscope rigide) : faire un schéma de cartographie vésicale : nombre, taille, localisation, aspect, muqueuse avoisinante.
/!\ quand un patient a un examen d’imagerie (écho ou TDM) évoquant fortement une tumeur de vessie : on peut squizzer l’étape de la FIBROSCOPIE + biopsie : on va direct a la résection endoscopique.
Modalité d’une resection transurétrale de tumeur vésicale ?
En cas de tumeur diagnostiquée (endoscopiquement ou radiologiquement) :
Au bloc sous AG ou AL
Après relais ou arrêt des AC.
Vérification stérilité des urines.
Analyse des copeaux ou de la pièce monobloc.
Résection doit être:
- endoscopiquement complète = CE N’EST PAS UNE BIOPSIE (sinon répéter geste à 4-6semaines),
- profonde pour analyser détrusor,
- respecter les méats urétéraux si ils ne sont pas envahis.
Elle a un rôle :
- diagnostic anapath
- pronostic: stade et grade tumoral, distingue TVNIM et TVIM, évalue risque de récidive.
- thérapeutique ; en cas de TVNIM c’est souvent le seul geste chir nécessaire.
On doit refaire une endoscopie parfois : dite de second look : 4 à 6 semaines après si:
- résection incomplète
- risque de méconnaitre une tumeur envahissant le muscle (TVIM) : tumeur affleurant le muscle (stade1) ou résection insuffisamment profonde (muscle non visualisé sur les copeaux de résection).
Classification des stades tumoraux ?
Jusqu’à T1 = TVNIM = tumeur vésicale non infiltrant le muscle:
- -> Ta :tumeur papillaire, n’infiltre pas le chorion.
- -> Tis : CIS : il est plan mais agressif, haut grade.
- -> T1 : infiltre chorion.
A partir de T2 = TVIM
- -> T2: musculeuse
- -> T3 : graisse
- -> T4: organe de voisinage.
Classification des grades tumoraux ?
Il correspond au degré de différenciation de la tumeur vésicale et permet de prédire son agressivité (intérêt pronostique).
- Néoplasie de faible potentiel de malignité.
- Bas grade= cellules différenciées (bon pronostic)
- Haut grade= CIS, TVIM (mauvais pronostic)
Classification des TVNIM ?
Risque faible = Ta + bas grade + < 3cm + unifocale + pas d’atcd de TV.
Risque intermédiaire = Ta + bas grade et aucun des critères du haut ou très haut grade.
Risque élevé = pT1 OU haut grade OU CIS
Risque très élevé = pT1 + haut grade + soit:
- CIS
- multifocal
- > 3cm
- envahissement lympho-vasc, localisation urétrale.
Quel bilan d’extension face à un TVNIM ?
Aucun bilan d’extension n’est nécessaire pour la tumeur vésicale elle même.
Mais : un URO SCANNER (avec tps tardif excrétoire) doit être réalisé pour éliminer autre localisation sur l'urothélium = tumeur synchrone. Après check de la Créatininémie.
Quel bilan d’extension face à un TVIM ?
TDM TAP INJECTEE avec temps tardif urinaire (ou excrétoire) =
URO SCANNER
+ TDM THORACO ABDOMINO PELVIENNE injectée
Permet : évaluation d’un retentissement sur le haut appareil urinaire, et recherche de seconde localisation urothéliale.
Optionnel:
- scinti OS (si douleurs osseuse, anomalies os au TDM, présence de méta pulm),
- scan cérébral sur point d’appel.
Quels sont les types histologiques possibles ?
- Carcinome urothéliaux : 95% des cas : tumeurs développées à partir de l’urothélium vésical (peut être de différenciation épidermoïde ou adénocarcinome).
- Formes rares 5% :
- carcinomes épidermoïdes
- adénocarcinomes
- Formes exceptionnelles < 1%: carcinomes neuro-endocrines, sarcomes.
Dans les TVNIM :
quels sont les critères anapath majeurs qui sont associés au risque de progression ?
Et les critères endoscopiques mineurs associés au risque de récidive?
MAJEURS:
- stade pathologique
- Grade histologique
- Présence de CIS
MINEURS (endoscopiques)
- tumeur récidivante
- multifocalité
- taille > 3cm
Quels sont les principes généraux de prise en charge des tumeurs de vessie ?
- arrêt de l’exposition aux carcinogène (dont tabac)
- discussion en RCP
- programme personnalisé de soin
- ALD 100%
- maladie professionnelle ?
- mise en place de soins de support si nécessaire
Quelle PEC des TVNIM selon le risque : - faible è intermédiaire - élevé - très élevé
FAIBLE : instillations endovésicales en post opératoire précoce. Contrôle cystoscopique annuel.
Intermédiaire: instillations: MITOMYCINE ou BCG-thérapie courte. Contrôle semestriel
Elevé: instillation BGC-thérapie longue. Contrôle trimestriel
Très élevé: proposer cystectomie si refus idem risque élevé.
Quelle prise en charge des TVIM non métastatiques ?
Le risque d’évolution est important = TTT non conservateur :
- CHIMIO NEO (CISPLATINE)
- EXERESE chir : cystoprotatectomie totale (homme) , pelvectomie antérieure (femme) + CURAGE GG pelvien et dérivation des urines par entérocystoplastie (vessie de remplacement = CONTINENTE) ou par stomie urinaire (BRICKER = urétéro iléoplastie cutanée= NON CONTINENTE).
Alternative: si la cystectomie est contre indiquée ou refusée: résections - radio - chimiothérapie.
