Algie pelvienne chez la femme

Question 1

Qu’est-ce que le syndrome de la douleur vésicale (SDV) anciennement appelé cystite interstitielle ?

Answer 1

Def: douleur pelvienne, pression ou inconfort chronique évoluant depuis plus de 6 mois perçus comme étant en relation avec la vessie accompagnés par au moins un des symptômes urinaires tels que la pollakiurie ou une envie mictionnelle permanente.

Prévalence estimée entre 2-7 % de la population.

Question 2

Quelles sont les théories pathogéniques ?

Answer 2

• Théorie épithéliale (prédominante) : déficit épithélial notamment des glycosaminoglycanes (protéines de surface) expliquerait une perméabilité anormale de la paroi aux substances contenues dans l’urine (potasssium) qui serait source d’inflammation chronique de cette paroi.
• Théorie mastocytaire: activation pour une raison inconnue des mastocytes de la paroi vésicale.
• Dérégulation sensitive associant une sensibilisation spinale centrale/ hyperinnervation sensorielle.
• Syndrome fonctionnel somatique.

En IRM il a été observé des modifications de la substance grise cérébrale… travaux récents suggère un support génétique, récepteurs de l’acide rétinoïque…etc.

Question 3

Quelles sont les caractéristiques cliniques du SVD ?

Answer 3

• Femme 9 fois sur 10
• Besoin mictionnel permanent : pollakiurie mais sans urgenturie.
• Douleurs sus pubiennes (vaginale urétrale…ect) ou pression, inconfort.. Elles n’ont pas de caractère mécanique.
• La miction SOULAGE la douleur, l’inconfort ou la gêne mais souvent très temporairement. (différent de la cystite ou la miction provoque des brulures++)
• Un facteur déclenchant est souvent retrouvé : épisode unique ou multiple de cytite bactérienne, intervention chirurgical, traumatisme psychologique, traumatisme pelvien..etc
• Les ECBU sont stérile mais LEUCOCYTURIE et HEMATURIE microscopique fréquentes
• Dans 30% des cas il existe une autre pathologie douloureuse associée (autre syndrome douloureux, fibromyalgie, douleurs myofaciales ou chronique syndrome du colon irritable dépression..etc)

Inefficacité des traitements classiques à visée vésicale, ATB, AINS, antalgiques et anticholinergiques.

L’examen clinique est le plus souvent normal en dehors d’une hypersensibilité fréquente de la paroi vaginale antérieure (dyspareunie)

Des facteurs alimentaires déclenchant ou aggravant les symptômes sont décrits par un tiers des patients, les aliments ACIDES sont à écarter.

Question 4

Quels sont les outils d’aide au diagnostic ?

Answer 4

Catalogue mictionnel +++ pour apprécier la pollakiurie

Auto questionnaires validés (O’Leary et Sant, PUF u pelvic pain and urgency/frequency scale)

Question 5

Quelles explorations complémentaires ?

Answer 5

• ECBU indispensable pour éliminer une cystite bactérienne.
• Cystoscopie en ambulatoire : montre une muqueuse vésicale normale le plus souvent, sauf si ulcération = ulcères de HUNNER et hypersensibilié au remplissage reproduisant les symptômes à l’origine de la pollakiurie.
  (écarte tumeur, calculs).
• Cystoscope sous AG permet de réaliser un test d’hydrodistension vésicale : on vérifie la capacité de la vessie: qui est réduite dans le SDV (normalement capacité de 80cm d’eau maintenue remplis 3 à 5 minutes).
  Après vidange on observe des glomérulations /pétéchies caractéristiques.
  Les biopsies éliminent un carcinome in situ et montrent le plus souvent des signes d’inflammation non spécifique.
  Cette hydrodistension apporte chez certaines patientes un soulagement temporaire.
• Bilan urodynamique: très utile au diagnostic : le volume de remplissage vésical déclenchant les besoins mictionnels est réduit de même que la capacité cystométrique maximale.
  (cela éliminine l’hyperactivité du détrusor, l’hypertonie vésicale, et l’instabilité urétrale).
• imagerie (écho scanner ou IRM) n’ont aucun intérêt pour le diagnostic mais montrent qu’il n’y a rien d’anormal.

Question 6

Quel traitement pour le SDV ?

Answer 6

Il n’y a pas de traitement curateur.
Il n’y a pas de critères de guérison.
Les traitements n’ont pour vertue que d’apaiser les symptômes

Per os :

• CIMETIDINE 2x 200mg
• PENTOSANE polysulfate de sodium 3 x 100mg qui à une AMM

L’usage de l’amytriptyline, des corticoïdes, de la ciclosporine A, du sildénafil ou de la gabapentine ont aussi été décris.

Par instillation:

• diméthylsulfoxydes
• chondroïtine sulfate
• acide hyaluronique
• BCG

Il y a aussi l’injection de toxine botulique, la neuromodulation des racines sacrées, hypnose, acupuncture, massage, oxygénothérapie hyperbare, cystectomies partielles avec agrandissement ou totales.