Lithiases urinaires Flashcards
Prévalence de la lithiase urinaire ?
5-10% de la population, entre 2à et 60 ans surtout, ratio 3hommes pour 1 femme.
Le taux de récidive est de 50% à 5-10 ans.
Age moyen : 40 ans chez la femme, 35 chez l’homme.
La lithiase oxalocalcique est al plus fréquente.
Quels sont les FDR alimentaires de lithiase ?
- Produits laitiers (hypercalciurie)
- Protéines animales
- Sel (favorise l’hyper-calciurie, bloque les inhibiteurs de cristallisation)
- aliments riches en oxalate (chocolat, fruit sec, épinard, oseille, rhubarbe, thé)
- Purines (abats charcuterie)
- Sucres rapides (fructose)
- Le fait de consommer peu de fibres alimentaires
- La diurèse insuffisante par insuffisance d’apports liquidiens
Quels sont les facteur familiaux, génétiques retrouvés dans les patients lithiasiques ?
- Dans plus d’un tiers des cas il y a une histoire familiale,
- il existe des lithiases héréditaires (autosomique récessif)
- La cystinurie est la maladie génétique la plus fréquemment rencontrée
Quels sont les germes d’infections urinaires favorisant les lithiases, et par quels mécanisme ?
Proteus mirabilis, Klebsielle et Pseudomonas aeruginosa
ont une enzyme qui est l’uréase qui dégrade l’urée en matrice protéique sur laquelle précipitent les minéraux pour former des calculs phospho-ammoniaco-magnésiens.
Quel est le pH normal des urines ? Quels sont les risque de variation de ce pH sur la création de lithiase ?
Le pH normal est de 5,8.
Un pH acide (5) favorise : calculs d’acide urique, de cystine et d’oxalate de calcium.
Un pH alcalin (7) favorise la lithiase infectieuse et phosphocalcique.
Quelles anomalies anatomiques favorisent la formation de calculs?
Le syndrome de jonction pyélo urétérale, le diverticule caliciel, le rein en fer à cheval, le méga-uretère, le reflux vésico urétral.
Quels médicaments favorisent la formation de lithiases ?
L’indinavir : Crixivan qui est un antiprotéase utilisé dans les trithérapie anti-VIH, cotrimoxazole, allopurinol, amiodarone, thiazidiques, vit D
Ces calculs sont radio transparents, peu visibles au scanner.
Expliquer la physiopathologie de la colique néphrétique ?
CN est un syndrome douloureux aigu lombo-abdominal résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire, il y a augmentation de pression car:
- un oedème est créer par effet irritatif du calcul il favorise la rétention et bloque l’avancée du calcul.
- l’hyperpression intracavitaire stimule la synthèse intra -rénale de prostaglandine E2 vasodilatatrices
Décrire une CN typique, cliniquement ?
Brutale, douleur aiguë sans position antalgique, douleur lombaire unilatérale irradiant de haut en bas et vers l’avant le long de l’uretère vers les OGE, évolution par crises paroxystiques, agitation et anxiété, signes fonctionnels urinaire (pollakiurie, brulures mictionnelles, hématurie), signes digestifs (nausées vomissements, arrêt du transit, tableau pseudo occlusif).
La BU est négative;
Définition d’une CN compliquée ?
C'est une CN qui peut engager le pronostic vital à court terme du patient, compliquée par son TERRAIN = - grossesse, - insuffisance rénale chronique, - rein transplanté, - rein unique, - uropathie connu -patient VIH traité par antiprotéases ou par l'existence de SIGNES DE GRAVITE: - CN fébrile - CN anurique -CN hyperalgique
le traitement consiste à dériver les urines.
Quelles peuvent être les causes d’une CN anurique ?
- Rein unique
- Calcul bilatéraux = très rares, effet d’une pathologie lithiasique très active (cystinurie, hyperparathyroidie primaire, hyperuricémie/curie importante)
- Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle d’origine septique
Dans ces cas on aura une IRA avec élévation ++ de la créat, des troubles ioniques (hyperkaliémie) = faire un ECG!
Comment définir une CN hyperalgique ?
CN non calmée par un ttt anti douleur bien conduit avec utilisation d’AINS IV et de morphiniques IV en titration.
NB: parfois la douleur cède brutalement, elle correspond à une rupture de la voie excrétrice ou de fornix, risque de formation d’urinome, nécessité de dériver les urines en urgence.
Qu’est-ce que le syndrome de jonction pyélo-urétérae ?
C’est la deuxième cause de colique néphrétique.
Due à une anomalie de la jonction pyelo-rétérale :
- Primaire : achalasie de la paroi urétérale au niveau de la jonction
- secondaire: fibrose de la jonction après une intervention ou une maladie
La vidange du bassinet ne se fait pas bien et douleur par mise en tension pyélique.
TDM: montre une dilatation du bassinet et parfois des calices.
Scinti au MAG 3: confirme l’obstruction et pose une indication opératoire.
Les calculs rénaux peuvent être associés au syndrome de la jonction pyélo-urétérale.
Lithiase et grossesse, quels sont les facteurs favorisants les lithiases chez une femme enceinte?
- a partir de T2: il y a une hypotonie des cavités pyélocalicielles surtout à droite par modifications hormonales et compression extrinsèque de l’utérus en dextrorotation le plus souvent.
- il y a une hypercalciurie physiologique
- il y a une glycosurie physiologique qui favorise l’adhésion des bactéries à l’urothélium et augmente le risque d’IU.
PEC d’une CN lithiasique chez la femme enceinte ?
Faire une ECHO
AINS contre indiqués au T3
–> antalgiques simples et morphiniques et bonne hydratation
Si CN compliquée faire un drainage des urines en urgence sous écho + pose de JJ changée toute les 6 semaines jusqu’à l’accouchement.
Le traitement curateur sera entrepris après la grossesse
La LEC est contre-indiquée pendant la grossesse.
Quels sont les examens complémentaires à réaliser devant une CN ?
- BU +/- ECBU
- hémocultures si fièvre > 38,5°C
- Créatinine
- +/- NFS iono
- spectrophotométrie infrarouge sur les calculs expulsés spontanément ou sur des fragments recueillis après traitement.
Quel est le bilan métabolique de première intention systématiquement prescrit dès le premier épisode lithiasique ?
A 1-2 mois d’un épisode aigu.
- Créat, calcémie, glycémie à jeun, uricémie
- bilan urines de 24h : créat, volume total, calcium, sodium, urée, urates
- bilan urines du matin à jeun: pH, densité, BU, cristallurie
Doit être réaliser à plus d’un mois d’un épisode aigu ou d’un geste urologique.
Le patient ne doit pas changer ses habitudes alimentaire. Bien expliquer le mode de recueil des urines.
Quels examen d’imagerie faire en urgence d’une CN simple ?
Compliquée?
SIMPLE:
- ECHO + ASP
ou
-SCAN sans inj (tous les calculs sont visibles au scanner en dehors des calculs médicamenteux)
Compliquée:
- Scan sans inj
Si doute diag: demander au radiologue, sans puis avec injection et temps tardif.
Démarche de PEC d’une CN simple ?
En AMBULATOIRE:
- AINS : bloquent les COX impliquée dan sl’inflammation, diminuent l’oedème local et relaxent les fibes musculaires lisse de l’uretère en diminuant le péristaltisme, et diminuent le DFG. On donne = KETOPROFENE (Prfénid) 100mg IV sur 20 min 3x/j (le plus efficace)
- Antalgiques:
1) Paracétamol (dl de faible intensité)
3) Morphinique : si CI aux AINS, si douleur importnate, si résistance aux AINS = titration de chlorydrate de morphine
Antispasmodiques (phloroglucinol)
- Restriction hydrique ou hyper hydratation
- Tamisage des urines
PEC d’une CN compliquée ?
- Hospit
- VVP
- Bilan préop
- Consulte urgence d’anesth
- Drainage des urines sonde JJ interne ou externe
- Néphrostomie per cutanée si dilatation pyélocalicielle et en cas d’échec de drainage par voie naturelle.
- si pyélonéphrite obstructive : C3G (ceftriaxone) + aminoside (gentamycine), puis adapté à atbgramme, relais per os à 48h d’apyrexie, durée de 10-21 jours.
Combien de mm fait un calcul qui à 80% de chance d’être expulsé spontanément ? et au contraire quels sont ceux qui ont des chances quasi nulles d’être expulsé?
Calcul de 4mm de l’uretère pelvien à 80% de chance d’être expulsé spontanément.
Calcul de 8mm ont des chances quasi nulles.
Quelles sont les mesures diététiques conseillées ?
Diurèse > 2000mL ++++
- boissons réparties sur toute la journée
Alimentaire:
- normalisée en calcium (800mg à 1g/j), en sel < 9g/L, en protéines animales (<1,2g/kg/j)
- limiter aliments riches en oxalates
- limiter boissons sucrées et sodas
Quelles mesures médicamenteuses en cas de calculs d’acide urique ?
Alcalinisation des urines (eau de Vichy), objectif pH 6,5-7, régime pauvre en fructose et en purines.
Quelles mesures médicamenteuses en cas de calculs phospho-ammoniaco-magnésien (struvite)?
Suppression des boissons alcalines, acidification des urines (acide phosphorique).
