Tumeurs Du Corps Utérin

Question 1

Quels sont les 5 types histologiques de K du corps utérins ?

Answer 1

Tumeurs épithéliales (90%) = Adénocarcinomes :
x Type 1 (80%) :
- Adénocarcinome endométrioïde
- Parfois associé à un contingent épidermoïde
- Dépendant aux œstrogènes
- Souvent précédé d’une étape d’hyperplasie atypique
- Age moyen de survenue = 65 ans
- Diagnostic habituel à un stade localisé, de très bon pronostic
x Type 2 (20%) :
- Adénocarcinome séreux ou à cellules claires ou Carcinosarcome (tumeur mixte Müllérienne)
- Indépendant aux œstrogènes (sauf carcinosarcome qui est sensible au Tamoxifène)
- Age moyen de survenue = 70 ans
- Diagnostic fréquent à un stade avancé, de plus mauvais pronostic

Tumeurs mésenchymateuses :
x Sarcome

Tumeurs mixtes :
x Carcinosarcome
x Adénosarcome

Question 2

Epidémiologie du K du corps utérin ?

Answer 2

Incidence :
x 8150 nouveaux cas/an
x 1er cancer gynécologique en France
x 4ème cancer de la femme

Mortalité :
x 2180 décès/an
x 5ème cancer en terme de mortalité

Age moyen : 68 ans (après la ménopause ++)

Survie à 5 ans : 75% (95% en cas de stade localisé)

Question 3

Caractéristiques générales et terrain du K du corps utérin ?

Answer 3

x Cancer hormonodépendant, favorisé par l’hyperoestrogénie

x Terrain : Femme ménopausée

Question 4

Localisations métastatiques du K du corps utérin ? (3)

Answer 4

Elles sont rares et tardives !

Foie
Poumon
Os

Question 5

Localisations préférentielles de la tumeur dans le K du corps utérin ?

Answer 5

Face postérieur du corps ou du fond utérin

Question 6

Existe-t-il une lésion précancéreuse dans le K du corps utérin, si oui laquelle ?

Answer 6

OUI

Hyperplasie endométriale atypique –> 25% d’évolution en cancer

Question 7

Facteurs de risque d’un K du corps utérin ? (5)

Answer 7

Génétique ou familial :
x ATCD familiaux de K du corps utérin
x Sd HNPCC
x Syndrome de Cowden

Hyperœstrogénie :
x Nulliparité
x Puberté précoce et ménopause tardive
x Anomalie du cycles à type d’anovulation (SOPK)
x OBÉSITÉ
x Traitement substitutif de la ménopause (sauf si prescription concomitante de progestatif pendant ≥ 10j/cycle, ce qui ramène le risque à une femme «normale»)

Généraux :
x Ménopause
x DIABÈTE

Iatrogènes :
x ATCD d’irradiation pelvienne
x Tamoxifène

Histologiques :
x Lésion précancéreuse

Question 8

Caractéristiques génétiques du Sd HNPCC ?

Answer 8

Principes :
x Sujet porteur de manière constitutionnelle d’une mutation inactivatrice sur un allèle du système de gène MMR (MLH1 et MSH2 ++) réparant les mésappariement avec apparition d’une mutation inactivatrice sur l’autre allèle

x Transmission AD
x Pénétrance complète
x Expréssivité variable

Question 9

Manifestations cliniques du Sd HNPCC ?

Answer 9

Association FAMILIALE de cancer :
x Côlon-Rectum (risque cumulé = 25-50%)
x Endomètre (risque cumulé = 30-40%)
x Voies urinaires
x Intestin grêle
x Estomac
x Voies biliaires
x Ovaire

Question 10

Critères d’Amsterdam faisant suspecter un Sd HNPCC ? (5)

Answer 10

x > 3 cas de K HNPCC dans une famille
x DONT ≥ 1 cas lié au 1er degré avec les 2 autres
x Sur 2 générations successives
x Avec ≥ 1 cas précoce < 50 ans
x Sans PAF

Question 11

Modalités du diagnostic du Sd HNPCC ?

Answer 11

x Immunohistochimie sur tissu tumoral (activité de MLH1 et MSH2)
x PCR pour recherche d’instabilité des microsatellites MSI+ dans le tissu tumoral
x Séquençage du gène selon orientation immunohistochimique

Question 12

Modalités de surveillance d’un patient porteur d’un Sd de Lynch ?

Answer 12

x Coloscopie avec coloration à l’indigo-carmin tous les 2 ans ≥ 20-25 ans
x Echographie endovaginale (voire hystéroscopie) tous les 2-3 ans ≥ 30-35 ans avec prélèvement endométrial (Pipelle de Cornier)

Si ATCD de K gastrique :
x FOGD tous les 1-2 ans

Question 13

Circonstances de découverte d’un K du corps utérin ?

Answer 13

x Métrorragies post-ménopausiques : spontanées, indolores, irrégulières
x Leucorrhée
x Pesanteur, douleurs pelviennes, troubles urinaires si forme évoluées
x Dépistage ou suivi d’un Sd de Lynch

Question 14

Bilan d’extension d’un K du corps utérin ?

Answer 14

SYSTÉMATIQUE :
x IRM pelvien et des aires gg lomboaortique
x Mammographie bilatérale

En option :
x TDM TAP (+ Imagerie hépatique d’après CNGOF) : Si
- Systématique dans l’adénocarcinome de type 2
- IRM contre-indiqué
- Suspicion clinique de métastase (≥ FIGO III)
x CA 125 : Non systématique, mais à discuter
x PET-TDM à discuter

Question 15

Chez une patiente atteint d’un K de l’endomètre, quand rechercher un Sd HNPCC ?

Answer 15

x Patiente < 50 ans

x Patiente avec ≥ 1 apparenté du 1er degré atteint d’un K HNPCC

Question 16

Quelles classifications peut-on utiliser pour le K du corps utérin ?

Answer 16

FIGO

TNM

Question 17

Facteurs de mauvais pronostic du cancer du corps utérin ?

Answer 17

x Age élevé et comorbidités sévères
x Type histologique 2
x Pour les types 1 : Grade histopronostique à 3
x Présence d’emboles tumoraux vasculaires ou lymphatiques

Question 18

Modalités du ttt d’un K du corps utérin localisé ou avec un envahissement limité au pelvis ?

Answer 18

TTT CURATIF !!

Ttt chirurgical :
x Hystérectomie totale élargie + salpingo-ovariectomie bilat + Exploration de la cavité abdominale
x ± Lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique bilat (fonction de l’IRM et de la biopsie)
x ± Omentectomie (systématique si type 2 papillaire séreux)
x La voie d’abord recommandée est la cœlioscopie. La laparotomie est possible, surtout si forme avancée ou gros volume utérin (le morcellement des tumeurs favorise la dissémination). La voie d’abord vaginale est plutôt indiquée pour les patients à haut risque chirurgical
x Si CI : Rxthérapie + Curiethérapie

Ttt complémentaires :
===> SYSTÉMATIQUE si stade II ou III (facultatif sinon) :
x Rxthérapie externe pelvienne et gg lombo-aortique 50Gy en 25 séances sur 5 semaines
x ET/OU Curiethérapie vaginale post-op à haut débit de dose

===> Si stade III :
x + Chimiothérapie adjuvante (carboplatine/paclitaxel ou cisplatine/doxorubicine)

Question 19

Modalités du ttt d’un K du corps utérin de stade IV ?

Answer 19

TTT PALLIATIF !!

SYSTÉMATIQUE :
==> Radiothérapie externe + Curithérapie utéro-vaginale

EN FONCTION :
x ± Chimiothérapie : Carboplatine + Paclitaxel
x ± Hormonothérapie si maladie lentement évolutif avec récepteurs positifs ou si CI à la chimio (acétate de médroxyprogestérone)
x ± Chirurgie palliative

Question 20

Rythme de la surveillance et moyen dans un K du corps utérin ?

Answer 20

Selon les stades :
x Tous les 4-6 mois pendant 3-5 ans
x Puis 1x/an

Moyens :
x Clinique +++++ (pas d’examens complémentaires en l’absence de signes cliniques d’appel)

Question 21

Stadification d’un cancer du corps de l’utérus ?

Answer 21

Stade 1 :
==> T1 = Tumeurs limitée au corps utérin :
- T1a : < 50% du myomètre
- T1b : > 50% du myomètre

Stade 2 :
==> T2 = Tumeurs envahissant le stroma cervical, sans dépasser l’utérus

Stade 3 :
==> T3 ET/OU N1
- T3 = Extension locale (T3a si séreuse et/ou annexe, T3b si vagin et/ou paramètre)
- N1 = Ganglions régionaux pelviens ou lombo-aortique

Stade 4 :
==> T4 ET/OU M1 :
- T4 = Extension vésicale et/ou intestinale
- M1 = Métastases à distance incluant les métastases intra-abdominales et/ou les ganglions inguinaux

Question 22

Signes cliniques de cancer de l’endomètre ?

Answer 22

x Métrorragies et/ou Ménorragies
x Leucorrhées
x Douleurs pelviennes

Question 23

Examen complémentaire de 1ère intention devant un cancer de l’endomètre ?

Answer 23

Echographie pelvienne et abdominale :
==> Arguments en faveur d’un cancer de l’endomètre :
- Présence d’une formation intra-utérine
- Augmentation de l’épaisseur de l’endomètre (> 5 mm chez la femme ménopausée)

Question 24

Comment obtenir confirmation histologique d’un cancer de l’endomètre ?

Answer 24

Biopsie de l’endomètre à l’aveugle :
x Pipelle de Cornier ou Canule de Novak
x N’a de valeur que si positive (n’élimine en rien le diagnostic si négative)
x La précision est améliorée si faite sous échographie

Hystéroscopie diagnostique avec curetage :
x Sous AL en ambulatoire, après avoir éliminé une infection cervico-vaginale
x Permet de visualiser la tumeur et de guider les biopsies
x Complétée par un curetage biopsique étagé de l’endocol PUIS de la cavité utérine
x Rq : L’hystérosection n’est pas recommandée du fait du risque de dissémination

Question 25

Comment surveiller une femme sous Tamoxifène ?

Answer 25

Surveillance clinique +++ !

La surveillance par écho pelvienne systématique n’est pas recommandée ni par le CNGOF, ni par le CNEC

Question 26

Toute méno-métrorragie post-ménopausique…

Answer 26

Est un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire

Question 27

Effet de la contraception œstroprogestative sur le cancer de l’endomètre ?

Answer 27

Protecteur ! L’effet protecteur dure ≥ 10 ans après l’arrêt de l’utilisation !