Item 306 : Tumeurs Du Poumon Flashcards
Epidémiologie du cancer bronchopulmonaire ?
Incidence (3)
Mortalité (1)
Survie à 5 ans (1)
Age moyen de diagnostic (1)
Incidence :
x 45000 nouveaux cas/an
x 2ème cancer chez l’homme et 3ème cancer chez la femme
x Majorité chez l’homme, mais tendance à l’équilibration entre les sexes (diminution chez l’homme et augmentation chez la femme)
Mortalité :
x 1ère cause de mortalité par cancer (20% de décès par cancer = 30000 décès/an)
Survie à 5 ans :
x 17% tous stades confondus
Age moyen de diagnostic :
x 65 ans
Quels sont les 2 grands cadres histologiques du K broncho-pulmonaire ?
Cancer bronchopulmonaire non à petites cellules (80%) x TTF1 (+) dans 90% des cas (assez spé, mais aussi présent dans les K thyroïdiens)
Cancer bronchopulmonaire à petites cellules (20%)
Citer les caractéristiques des 3 types de CPB non à petites cellules ?
Carcinome épidermoïdes (35% des cas)
x Localisation : Proximale : bronches lobaires ou segmentaires
x Macro : Tumeur végétante, proximale
x Histologie :
- Formation à partir d’une métaplasie malpighienne
- Marquage par p40
x Potentiel de dvp surtout local initialement
Adénocarcinomes (45% des cas) : x Localisation : Périphérique, distale x Macro : Nodules périphériques ++ x Histologie : - Formation d'origine glandulaire - Marquage fréquent par TTF-1 x Mutation de EGFR (10-15%), réarrangement de ALK (5%) et réarrangement de ROS1 (1%) x Potentiel métastatique important
Carcinome indifférencié à grandes cellules (10% des cas) :
x Diagnostic d’exclusion (n’est ni un carcinome épidermoïde ni un adénocarcinome)
x Marqueurs p40 et TTF-1 négatifs tous deux
Remarque : Si p40 ET TTF-1 sont positifs, on parlera de carcinome adénosquameux
Caractéristiques des CBP à petites cellules ? (4)
x Différenciation neurendocrine –> Sd paranéoplasique ++
x Localisation : Bronches proximales et Médiastin
x Marque à la chromogranine A, CD56 (= N-CAM) et Synaptophysine (la majorité des CPBPC expriment aussi TTF-1 !)
x Index mitotique élevé (± 60/2mm2)
x Index de prolifération généralement élevé (Ki-67 ≥ 80%)
x Marqueur sérique = NSE
Localisations préférentielles de métastases d’un CBP ? (5)
x Poumon x Foie x Surrénales x Cerveau x Os
FdR de CBP ?
Tabac
Professionnels (2)
Environnementaux (2)
Personnels (2)
==> TABAC +++
x 90% des CBP sont dus au tabac !
x Age de début et durée du tabagisme +++++ (aussi la qté façon moins importante)
x Tabagisme passif –> RR = 1,25 (25% des cancers bronchiques du non-fumeur)
x Modification récente des cigarettes favorise les adénocarcinomes par rapport aux carcinomes épidermoïdes
==> Exposition professionnelle à des carcinogènes (15% des CBP : 10% chez les hommes, 5% chez les femmes)
x Amiante ++ : mésothéliome malin et CBP (effet synergique avec le tabac)
x Autres : Silice, Cadmium, hydrocarbures polycycliques aromatique, gaz d’échappement diesel, radiations, Arsenic, Nickel, Chome, Cobalt, Radon…
==> Environnementaux :
x Exposition au Radon (5-10% des cancers du poumon)
x Pollution atmosphérique (SO2, NO2, NOx, O3)
==> Personnels :
x ATCD familiaux au 1er degré de cancer du poumon
x Pneumopathie chronique (BPCO, Tuberculose, Pneumonie…)
FdR génétiques de CBP ? (2)
IL S’AGIT DE MUTATIONS UNIQUEMENT RETROUVÉES SUR LA TUMEUR –> INTÉRÊT DANS LA PeC +++
Mutations de EGFR :
x Carcinogénèse des adénocarcinome chez les non-fumeurs, femmes et asiatiques ++
- à rechercher en routine
- indication à Gefitinib et Erlotinib
Réarrangement du gène de fusion EML4-ALK :
x 5% des CBP non à petites cellules
x Indications à Crizotinib
Tout symptome thoracique ou respiratoire chez un fumeur ou ancien fumeur………
……. Est un cancer du poumon jusqu’à preuve du contraire
Quel est le marqueur des CPB à petites cellules ?
Le NSE
Devant une suspicion clinique de CBP, que réaliser en 1ère intention comme examen complémentaire ? (2)
x RXT face et profil +++ (Normale dans < 5% des cas !)
x TDMt injecté avec coupes hépatiques et surrénaliennes
Aspect en RXT d’un CPB ? (3)
x Opacités pulmonaires :
- > 1 cm (si > 3 cm, presque toujours un K)
- Dense, homogène ou non
- A contours irréguliers ou spiculés
x Atélectasie (secondaire à l’obstruction d’une bronche)
x Parfois opacité excavée faisant discuter l’existence d’un abcès ou d’une caverne tuberculeuse
Quels sont les signes d’envahissement locorégional d’un CBP à la RXT ? (5)
x ADP hilaires ou médiastinales
x Epanchement pleural (exsudatif ++ ou hémorragique) réactionnel ou par envahissement
x Autres opacités
x Lyse osseuse (Sd de Pancoast-Tobias ++)
x Ascension d’une coupole diaphragmatique par paralysie phrénique
Quel est l’examen de 1ère intention pour apporter le diagnostic de certitude d’un CBP ?
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE avec :
x Biopsies au niveau de toutes lésions
x Biopsies systématiques étagées
La fibroscopie est réalisée après le TDM, car celui-ci permet de la guider !!
Si fibroscopie bronchique revient négative dans le cadre d’un CBP, quels examens peut-on utiliser ? (5 cas)
Tumeurs périphériques (1/3 périphérique)
x Ponction-biopsie transpariétale sous guidage TDM ++
x Vidéothoracoscopie
x Thoracotomie exploratrice
ADP médiastinales :
x Biopsies ganglionnaires par écho-endoscopie bronchique (ou oesophagienne !)
x Médiastinoscopie
Epanchement pleural exsudatif :
x Ponction-biopsie pleurale
x Thoracoscopie
Métastases facilement accessibles :
x Ponction biopsie d’une métastase
Parfois on peut envisager une chirurgie d’emblée lorsque le contexte est très évocateur et sans CI à la chirurgie.
Comment est apporter le diagnostic de certitude d’un CBP ?
Histologie !!
Soit de la tumeur, mais aussi dans certains cas :
- d’une ADP
- d’une métastase
Bilan d’extension d’un CPB ?
Extension locale :
x Bronchoscopie
x TDM thoracique injecté
x PET-TDM (après le TDM, jamais en 1ère intention)
Extension métastatique (se conçoit devant un cancer visiblement résécable dont la PeC serait modifiée par la découverte d’une métastase)
x TDM TAP
x PET-TDM
x IRM cérébrale
x Bio : NFS, ionogramme sanguin, calcémie
Selon les cas :
x Si suspicion méta osseuses : scintigraphie osseuse
x Si CBP à petites cellules + perturbation inexpliquée de l’hémogramme : BOM ou myélogramme
Remarque : Le dosage des marqueurs tumoraux n’est pas recommandé
Quel est le marqueur tumorale des CBP non à petites cellules ?
Le Cyfra21
Quelles mutations doit-on SYSTÉMATIQUEMENT rechercher devant un CBP non à petites cellules, non épidermoïde métastatique ? (3)
x Mutation activatrice du gène EGFR
x Réarrangement de ALK
x Réarrangement de ROS1
x (K-RAS, BRAF, HER2 d’après CNEC)
Indications :
x CBP non à petites cellules
x Non épidermoïde
x Métastatique (stade IV)
Bilan préthérapeutique ?
Evaluation de la fonction respiratoire : x EFR + DLCO x ±GdS x ± Mesures de la VO2 max par épreuve d'effort x ± Scintigraphie ventilation/perfusion
Evaluation CV :
x ECG
x ETT
x ± Epreuve d’effort
Etat général : x Performans status x Statut nutritionnel ++ x Albumine ++ x Fonction rénale et hépatique
Quelles sont les formes cliniques particulières que l’on peut rencontrer dans un CBP ? (3)
x Sd cave supérieur
x Sd de Pancoast-Tobias
x Syndromes paranéoplasiques
Sd cave supérieur :
Définition
Clinique (5)
Complication (1)
Traitement (6)
Définition :
Secondaire à une obstruction de la VCS par compression, thrombose ou envahissement
Clinique : x Céphalée (rarement HTIC) x Œdème en pélerine x Turgescence des veines jugulaires x Circulation veineuse collatérale thoracique x Cyanose de la partie haute du corps
Complication :
x Thrombose de la VCS et de tous les axes veineux d’amont
Traitement :
x Position semi-assise
x O2-thérapie
x Discussion d’une endoprothèse de la VCS
x Héparine à dose efficace
x Corticothérapie (sauf suspicion lymphome !!)
x Chimiothérapie/Rxthérapie
Sd de Pancoast-Tobias :
Définition
Clinique (3)
Examen complémentaire (1)
Prise en charge (2)
Définition : Tumeur de l’apex pulmonaire envahissant le plexus brachial, le gg sympathique stellaire et les côtes postérieures
Clinique :
x Névralgie cervico-brachiale C8-D1 (face externe bras, avant bras, main avec atteinte du 5ème doigt)
x Sd de Claude Bernard Horner : myosis, ptosis, enophtalmie
x Lyse costale de la 1ère voire 2ème côte POST !
Examens complémentaires :
x IRM rachidienne ++ –> penser à un envahissement vertébral voire médullaire
PeC :
x Radiochimiothérapie puis chirurgie (en l’absence de CI : Claude-Bernard-Horner, N2, Atteinte au-dessus de C8…)
x Si CI : Radiochimiothérapie seule
x PeC de la douleur +++
Syndromes paranéoplasiques rencontrés dans un CBP ?
Métaboliques et endocrieniens (4)
Ostéoarticulaire (2)
Neurolgique (4)
Hématologique (1)
Métaboliques et endocriniens :
x SIADH
x Hypercalcémie par sécrétion de PTHrp (≠ lyse osseuse) (surtout si CBNPC)
x Sd de Cushing par sécrétion d’ACTH
x Dermato-polymyosites (surtout si CBNPC)
Ostéoarticulaire :
x Hippocratisme digital (surtout si CBNPC)
x Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie Foix
Neurologiques : x Sd de Lambert-Eaton x Neuropathie périphérique x Polyradiculonévrite x Encéphalopathie para-néoplasiques (syndrome des Ac anti-Hu)
Hématologiques :
x Polyglobulie par sécrétion d’EPO
Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie Foix ?
Clinique (4)
Imagerie (1)
Clinique : x Hippocratisme digital x Poly-arthralgie x Troubles vasomoteurs des extrémités x Hypertrophie des extrémités des membres
Imagerie :
x Appositions périostées au niveau de la corticale des os longs (tibias et avant-bras ++)
Facteurs de mauvais pronostic dans un CBP ? (5)
Terrain : Age, Etat général Comorbidités associées TNM et stades CI à la chirurgie Histologie : CBP à petites cellules
PeC d’un CBP NON à petites cellules localisé (stades I et II et IIIA) ?
(± Chimiothérapie néo-adjuvante parfois discutée…)
Chirurgie :
x Résection carcinologique complète R0 (Lobectomie/Pneumectomie) par thoracotomie
x Curage ganglionnaire médiastinal systématique
Ttt complémentaire :
x pT < 4cm ET pN0 : Surveillance
x pT ≥ 4cm OU pN1-2 : Chimiothérapie adjuvante par Cisplatine-Vinorelbine en 4 cycles (dans les 2 mois post-op)
x (± Radiothérapie à discuter)
Si CI chir :
x Rxthérapie externe à visée curative (formellement CI si pN0 ou pN1)
x ± chimio
CI à la chirurgie curative dans un CBP NON à petites cellules localisé ? (5)
x VEMS post-op < 1L ou < 30% de la valeur théorique
x Hypercapnie
x Autres :
- Tumeurs T4
- Tumeurs N3
- Tumeurs M1
Avant de faire une exérèse d’une tumeur pulmonaire, quel bilan pulmonaire doit-on faire ?
Bilan : x EFR x GdS x DLCO x ± VO2max lors d'une épreuve d'effort x ± Scintigraphie ventilation/perfusion
PeC d’un CPB NON à petites cellules localement avancé NON-RÉSÉCABLE (stade ≥ ± IIIA, IIIB) ?
En 1ère intention :
x Radiochimiothérapie concomitante à base de sel de platine
x Radiochimiothérapie séquentielle
Certains stades IIIA (35%) deviennent opérables après une chimiothérapie néo-adjuvante (doublet à base d’un sel de platine).
PeC d’un CPB NON à petites cellules métastatique (stade IV) ?
Le choix du type de traitement de 1ère ligne dépend de la présence ou de l’absence des altérations moléculaires ciblables (EGFR, ALK et ROS1).
==> Patients avec altération moléculaire ciblable :
x On peut proposer dès la 1ère ligne un traitement oral par inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de :
- EGFR (Gefitinib, Erlotinib, Afatinib)
- Ou de ALK / ROS1 (Crizotinib)
- Si expression de PDL-1 : Ac anti-PD-1 (Pembrolizumab)
- Le taux de réponse est de 80% et la médiane de survie globale est > 2 ans
x En cas de progression sous ITK :
- Chimiothérapie idem patiants sans altération moléculaire ciblable)
- Ou ITK de nouvelle génération
==> Patients sans altération moléculaire ciblable :
x Si état général conservé (indice de performance ≤ 2)
- Chimiothérapie par Cisplatine/Carboplatine + Molécule de 3ème génération (Gemcitabine, Pemetrexed, Docetaxel, Paclitaxel ou Vinorelbine), à raison de 4 à 6 cures.
- ± Bevacizumab
x Taux de réponse en 1ère ligne : environ 30 % ; médiane de survie des patients traités par chimiothérapie : environ 12 mois
x En cas de progression tumorale sous chimiothérapie de 1ère ligne et si l’état général est conservé, plusieurs médicaments peuvent être proposés en 2ème ligne :
- Monochimiothérapie (Pemetrexed*, Docetaxel)
- ITK de l’EGFR (Erlotinib, Afatinib#)
- Immunothérapie (Nivolumab, Pembrolizumab, Atezolizumab)
* : carcinomes non-épidermoïdes exclusivement (Prémétrexed et Bévacizumab # : carcinomes épidermoïdes exclusivement (Afatinib)
PeC d’un CPB à petites cellules localisé ?
RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE CONCOMITANTE
x Cisplatine + Etoposide (VP16)
x Rxthérapie externe de la tumeur et du médiastin (45-50 Gy)
Irradiation cérébrale prophylactique 20Gy
- Systématique SI réponse complète au ttt initial
PeC d’un CPB à petites cellules disséminé ?
CHIMIOTHÉRAPIE SEULE :
x Cisplatine + Etoposide
((Rxthérapie cérébrale prophylactique 20Gy :
- Si réponse tumorale complète))
Modalités de surveillance d’un CBP ?
CBPNC (2)
CBPC (3)
CBPNC :
x Examen clinique + RXT ± TDM thoracique
x Tous les 6 mois pendant 5 ans
CBPC :
x Médiane de survie 16-20 mois (formes limitées) ou 8-12 mois (formes disséminées)
x Examen clinique + TDM thoracique
x Tous les 3 mois pendant 5 ans
Quels K d’organes métastasent fréquemment dans le poumon ? (11)
- Sein
- Côlon
- Prostate
- Pancréas
- Rein
- Thyroïde
- Estomac
- Ovaire
- Mélanome
- Sarcome
- Poumon
Caractéristiques des cancers pulmonaires secondaires ?
Circonstances diagnosriques (2) Imagerie (4)
Circonstances diagnostiques :
x Souvent peu symptomatiques
x Parfois : toux, dyspnée, douleur pariétale, épanchement pleural
Imagerie :
x Nodules pulmonaires multiples de tailles vairiables, arrondis et réguliers en “lâcher de ballons” ou multiples micronodules (tableau de miliaire diffuse pulmonaire)
x Lymphangite carcinomateuse : Sd interstitiel réticulo-nodulaire
x Epanchement pleural
x ADP hilaires ou médiastinales
CaT devant un cancer secondaire pulmonaire ?
Si cancer primitif récent et évolutif :
x L’aspect radioclinique suffit pour porter le diagnostic même en l’absence de preuve diagnostique
Si cancer primitif inconnu ou considéré en rémission ou guérison :
x Preuve histologique nécessaire !!
x Recherche du K primitif par TDM TAP et PET-TDM
Quelle est la particularité de l’association Tabac-Amiante ?
Effet synergique !! RR = 53
Signes respiratoires de CBP ? (6)
Toux :
x Souvent révélatrice
x Classiquement sèche et quinteuse, rebelle au traitement, de survenue récente (<2 mois) ou
de modification récente
Hémoptysie :
x < 10% des cas
Bronchorrhée :
x Sécrétions très abondantes, propres, fluides (= mucines)
Dyspnée :
x Rarement révélatrice
x En cas d’obstruction d’un gros tronc, elle peut s’associer à un « wheezing », sifflement localisé.
Tableau d’infection respiratoire basse :
x Régressant mal sous antibiotiques ou récidivant dans le même territoire
Douleur thoracique :
x Peut témoigner d’un envahissement pariétal, ou d’une pleurésie satellite de la tumeur
PET-TDM dans le CBP ?
Indications (3)
Les indications les plus pertinentes sont :
x Caractérisation d’un nodule pulmonaire de nature incertaine
x Staging médiastinal d’un cancer a priori opérable, à localisation périphérique, sans adénomégalie manifestement pathologique hilaire ou médiastinale
x Bilan d’extension à distance d’une tumeur a priori résécable
Intérêt principal de la TEP au niveau médiastinal résulte de sa grande VPN :
x Si les ADP médiastinales ne fixent pas le 18-FDG la probabilité que la tumeur soit N+ est faible
x Si les ADP médiastinales fixent le 18-FDG, l’atteinte ganglionnaire doit être confirmée par anapath’
De combien la VEMS baisse lors d’une lobectomie pulmonaire ?
De 25% !!
hors lobe moyen, dont l’amputation fait moins baisser la VEMS
Quelles sont les 3 tumeurs neuro-endocrines du poumon ?
==> CBP à petites cellules
==> CBP à grandes cellules :
x 1-2% des CBP
x Ce sont des CBP non à petites cellules qui ont pourtant une morphologie neuro-endocrine MAIS des caractéristiques de CBPNPC
x Expression des mêmes marqueurs que les CBPPC
x Index mitotique et Ki-67 sont élevés
x Pronostic et traitement semblables aux CBPPC
==> Tumeurs carcinoïdes
x < 1% des CBP
x Pas associée au tabagisme
x Tumeur carcinoïde typique : < 2 mitoses/2mm2, pas de nécrose, taille > 5mm
x Tumeur carcinoïde atypique : ≥ 2 mitoses/2mm2 et/ou foyers de nécroses
Existe-t-il un dépistage du CBP en France ?
NON. Mais à titre expérimental, on a retenu les critères suivants
Indications :
x 55-74 ans
x Fumer à 30 PA (et si sevré, sevrage < 15 ans)
x S’engageant à entamer un sevrage tabagique
Modalités :
x TDM thoracique low-dose sans injection
Quelles sont les 2 susbstances thérapeutiques contre-indiquées en cas de carcinome épidermoïdes ?
x Prémétrexed
x Bévacizumab
Le Bévacizumab est également CI en cas d’hémoptysie ou d’envahissement médiastinal
