Item 309 : Tumeurs Du Sein Flashcards
Epidémiologie du cancer du sein ?
Incidence (3)
Mortalité (2)
Survie à 5 ans (1)
Âge moyen au diagnostic (1)
Incidence :
x 1er cancer en terme de fréquence chez la femme
x 54000 nouveaux-cas/an
x 1/8-10 femme développera un cancer du sein
Mortalité :
x 1ère cause de mortalité par cancer chez la femme
x 12000 décès/an
Survie à 5 ans :
x 85% (variable selon âge et stade) –> Bon pronostic :
- 15-30% d’évolution métastatique malgré traitement adéquat
- Si métastase : Survie variable entre < 2 ans et > 5 ans (3 ans en moyenne)
Âge médian au diagnostic :
x 61 ans
Quelles sont les tumeurs bénignes du sein ? (3)
Fibroadénome :
x Tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme < 30 ans
x Prolifération de tissu fibreux et glandulaire
x Nodule bien délimité, ferme, mobile, indolore
Kyste :
x Tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme 35-50 ans
x Formation liquidienne formée à partir d’un canal galactophorique
x Masse rénitente et mobile, souvent sensible au moment des menstruations
Mastopathie fibro-kystique :
x Mastopathie fréquente, bénigne, femme en péri-ménopause
x Souvent sensible en pré-menstruel
x La présence d’une hyperplasie épithéliale atypique au niveau des canaux galactophoriques, constitue un FdR de cancer du sein (RR = 4)
Quelles sont les tumeurs malignes du sein ? (3)
Carcinome canalaire :
x In situ
x Infiltrant (le plus fréquent)
Carcinome lobulaire :
x In situ
x Infiltrant
Autres : sarcome, lymphome non hodgkinien, carcinomes mucineux, papillaire, médullaire, tumeur neuroendocrine
Facteurs de risque d’un cancer du sein ?
Généraux et environnementaux (4)
Hormonaux (5)
Génétiques (3)
Histologie (1)
Généraux et environnementaux : x Age (45-65 ans) x Tabac x Alcool x Irradiation
Hormonaux :
x Puberté précoce < 12 ans
x Ménopause tardive > 52 ans
x Nulliparité, 1ère grossesse tardive (> 30 ans)
x Absence d’allaitement maternel
x Contraception oestroprogestative, ttt hormonal susbstitutif de la ménopause
Génétique :
x Mutation génétique héréditaire identifiée (BRCA1 et 2, ATM, p53)
x ATCD perso de cancer du sein
x ATCD familiaux de cancer du sein, notamment si :
- Association de plusieurs cas au 1er degré
- Cas précoce < 50 ans
- Cas de K du sein masculin
- Association K du sein et de l’ovaire
Histologie :
x Masthopathie bénigne proliférative associée ou non à une hyperplasie épithéliale atypique
La pillule augmente-t-elle le risque de cancer du sein ?
OUI, augmentation modérée du risque de K du sein
Augmentation du risque avec la durée du ttt –> significatif si ttt > 10 ans, et normalisation du risque 10 ans après l’arrêt
Rq : la pillule diminuerait le risque de K de l’ovaire !
Modalités du dépistage organisé du K du sein ?
Indication (1)
Modalités (6)
Indication :
x Femme de 50 à 74 ans
Modalités :
x Tous les 2 ans
x Examen clinique + Mammographie bilat de dépistage (face = cranio-caudal + oblique externe)
x Critères de qualité : Visualisation du sillon sous-mammaire et du muscle grand pectoral
x A réaliser de préférence en 1ère partie de cycle
x Double lecture systématique de la mammographie par 2 radiologues
x Si positif –> Examens complémentaires
Devant une suspicion de cancer du sein, quelle imagerie de référence ?
Mammographie bilatérale diagnostique
Aspects des anomalies suspicieuses d’un cancer du sein à la mammographie ?
Opacité :
x Dense, hétérogène, mal limité, spiculée, rétractile
x Discordance anatomo-clinique (taille radio < taille clinique)
x Entourée d’un halo d’oedème avec épaississement cutané en regard
Foyer de microcalcification :
x Poussiéreuses, irrégulières
x En faveur de lésions de carcinome in situ associées
Comment sont exprimés les résultats d’une mammographie ?
Détailler la classification
Classification ACR :
ACR 0 : Bilan en cours, sans résultat
ACR 1 : mammographie normale
ACR 2 : Anomalie bénigne : Ø surveillance, Ø examen complémentaire
ACR 3 : Anomalie probablement bénigne : surveillance rapprochée conseillée
ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte nécessitant une confirmation histologique
ACR 5 : Anomalie évocatrice d’un K
ACR 6 : Tumeur maligne histologiquement prouvée
Si ACR 4 ou 5 ==> Biopsie nécessaire
Echographie mammaire dans la cade d’un cancer du sein ?
Indications (3)
Caractéristiques échographiques d’un nodule suspect (5)
Indications :
x Anomalie douteuse à la mammographie
x Femme jeune avec des seins denses
x Pour guider un prélèvement par biopsies
Caractéristiques échographiques d’un nodule suspect :
x Irrégulier, mal limité
x Hétérogène, hypoéchogène, aspect en cocarde
x Grand axe vertical (perpendiculaire à la peau)
x Cône d’ombre post sans renforcement postérieur des échos
x Dissociation clinico-échographique
Indication de l’IRM mammaire ? (7)
x Bilan complémentaire lorsque l’imagerie standard ne permet pas de conclure avec certitude de l’absence malignité
x Surveillance des patientes sous chimiothérapie néo-adjuvante
x Bilan d’extension d’un carcinome lobulaire invasif, avant chimiothérapie
x Patient mutée BRCA1 ou 2, ou à haut risque familial
x ADP métastatique d’un cancer du sein et bilan sénologique normal
x Recherche d’une récidive locale après traitement conservateur
x Bilan de fin de traitement
Quels sont les grades histopronostiques pour un cancer du sein ? (2)
Comment sont-ils établis ? (3)
Grade histopronostiques :
x SBR (Scarff Blomm et Richardson modifié)
x Elston Ellis (recommandé en Europe !)
Etablis à partir de. :
x Différenciation (= architecture)
x Index mitotique
x Pléiomorphisme des noyaux
3 grades :
x I de EE (bon) = Score de 3, 4 ou 5 de SBR
x II de EE = Score de 6 ou 7 de SBR
x III de EE (mauvais pronostic) = Score de 8 ou 9 de SBR
Bilan d’extension d’un cancer du sein ?
Indications (3)
Imagerie (3)
Autres examens (2)
Indications :
x Signes d’appel
x Tumeur localement avancée (cT3-T4)
x Atteinte ganglionnaire (cN+)
Imagerie (3 options possibles) :
x RXT + écho hépatique + scintigraphie osseuse
x TDM TA + scintigraphie osseuse
x PET-TDM au 18-FDG
Autres :
x Bio : bilan hépatique, calcémie, PAL, LDH
x ± Marqueurs : CA15-3 (bilan d’extension suivi d’un cancer métastatique, mais n’apparaît dans aucune recommandation car peu spécifique et peu sensible)
Quelles sont les 4 formes cliniques de cancer du sein ?
x Cancer inflammatoire du sein
x Maladie de Paget du mammelon
x Cancer du sein pendant la grossesse
x Cancer du sein chez l’homme
Caractéristiques du cancer inflammatoire du sein ? (Mastite carcinomateuse T4d)
Clinique (1)
Classification (1)
Pronostic (3)
Traitement (2)
Clinique :
x Sein chaud, rouge oedémateux avec aspect de peau d’orange
Classication : PEV
Pronostic :
x Péjoratif
x Evolution rapide
x Haut risque de métastase
Traitement :
x Chimiothérapie avant toute chose
x Chirurgie secondaire non conservatrice + Rxthérapie systématique
Caractéristiques de la maladie de Paget du mammelon ?
Clinique (1)
Terrain (1)
Pronostic (2)
Clinique :
x Aspect eczématiforme du mammelon, écoulement, rétraction
Terrain :
x Femme > 70 ans (rare !)
Pronostic :
x Favorable
x Souvent associée à une tumeur localisée strictement intracanalaire
Caractéristiques du cancer du sein pendant la grossesse ?
Diagnostic
Examens complémentaires
Pronostic
Ttt
Diagnostic : Plus tardif du fait des modifications physiologiques du sein pendant la grossesse
Examens complémentaires : Echographie +++
Pronostic : Défavorable du fait du retard diagnostique et des thérapeutiques possibles
Ttt :
x Standard après une interruption thérapeutique de grossesse
x Pendant la grossesse par chimio et irradiation post-partum
Caractéristiques du cancer du sein de l’homme ? (3)
x Rare (< 1% des K du sein)
x Souvent associé à une mutation génétique (BRCA2 +++)
x PeC identique à celle de la femme
Facteurs pronostiques et prédictifs dans les formes localisées ?
Uniquement pronostiques (6) Pronostique et prédictifs (2)
Uniquement pronostique : x Age < 35 ans x Taille ≥ T2 x Envahissement ganglionnaire x Inflammation x Grade III x Emboles
Pronostique ET prédictif
x Récepteurs homonaux (bon pronostic !!)
x HER2 (mauvais pronostic)
Facteurs histologiques de mauvais pronostic d’un cancer du sein ? (6)
x Taille de la composante infiltrante x Type lobulaire, caractère infiltrant x Grade SBR élevé x Présence d'emboles vasculaires péritumoraux x Absence de récepteurs hormonaux x Statut R1 ou R2 de l'exérèse
Classification de la densité mammaire à la mammographie ?
Type 1 :
x Sein presque entièrement graisseux
x Graisseux homogène
x < 25% de la grlande
Type 2 :
x Persistance de quelques reliquats fibro-glandulaires
x Graisseux hétérogène
x 25-50% de la glande
Type 3 :
x Seins denses hétérogènes
x 51-75% de la glande
Type 4 :
x Seins denses homogènes
x > 75% de la glande
Adénofibrome ?
Terrain (1)
Clinique (5)
Aspect échographique (4)
Conduite à tenir (3)
Terrain :
x Patiente jeune < 30 ans, adolescente compris !
Clinique :
x Tuméfaction le plus souvent indolore, ferme
x Unique ou multiple, uni- ou bilatéral
x Bien délimitée
x Mobile par rapport à la peau et au reste de la glande
x Ø signes locaux ou ADP suspectes
Aspect échographique : x Masse homogène, bien limitée, bords réguliers, refoulant le tissu mammaire moyen voisin x Grand axe parallèle à la peau x ± Macrocalcifications x Hypoéchogène
Conduite à tenir :
x Si doute : Biopsie
x Surveillance annuelle clinique et échographique
x Exérèse chirurgicale si symptomatique
Mastopathie fibrokystique ?
Terrain (2) Clinique (4) Mammographie (3) Echographie (1) Conduite à tenir (3)
Terrain :
x Femme 35-50 ans
x Peut persister après la ménopause si THM
Clinique :
x Mastodynie en rapport avec les cycles menstruels
x Masse unique ou multiple, arrondie, bien limitée, mobile, de consistance variable
x Placard ambigus, sensibles, parfois écoulement mamelonnaire (blanchâtre, verdâtre, épais)
x Ø ADP suspectes
Mammographie :
x Masses kystiques : Rondes, régulières, homogènes, avec liseré de sécurité
x Placard de fibrose : Larges opacités taillées à la serpe
x Microcalcifications : Arrondies, réparties en rosace lobulaire
Echographie :
x Visualise les kystes : Masse anéchogène, arrondie, bien limitée, avec renforcement postérieur
Conduite à tenir :
x Si doute : Biopsie
x Progestatifs en 2ème partie de cycle
x Exérèse chirurgicale si symptomatique
Chirurgie tumorale d’une tumeur localisée du sein ?
Chirurgie conservatrice = Mastectomie partielle
x Indications :
- Tumeur unifocale de petite taille, si exérèse R0 possible avec résultat esthétique satisfaisant
- Ou après chimiothérapie néoadjuvante pour réduction tumorale
x Geste :
- Tumorectomie (tumeur palpable) ou zonectomie après repérage radiologique
- Mise en place de clips de repérage en prévision d’une radiothérapie
Chirurgie non conservatrice = Mastectomie totale :
x Indications :
- Tumeur unifocale de grande taille
- Tumeur multifocale
- Récidive
- Tumeur inflammatoire après chirurgie néoadjuvante
Chirurgie ganglionnaire d’une tumeur du sein ?
==> Si tumeur unifocale ≤ 3 cm ET cN0 (pas ADP palpable)
x Technique du ganglion sentinelle :
- Repérage colorimétrique et isotopique permettant l’exérèse des 1ers relais ganglionnaires
- Si ganglion sentinelle envahi ==> Curage ganglionnaire complémentaire dans le même temps ou lors d’une nouvelle intervention
==> Si tumeur > 3 cm OU cN+ (ADP palpable)
x Curage ganglionnaire axillaire :
- ≥ 10 ganglions doivent être retirés !
Chimiothérapie adjuvante dans le cancer du sein ?
Indications (6)
Modalités (2)
Indications : x Tumeur ≥ 2 cm x N+ (++) x Femme jeune < 35 ans x Grade SBR III (++) x Récepteurs hormonaux négatifs x Her2 positifs
Modalités :
x FEC 100 : 5-FU, Epirubicine, Cyclophosphamide
x Ou Docétaxel
x ± Trastuzumab si surexpression de Her2
x Débutée 3-6 mois après la chirurgie et avant la radiothérapie
Chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du sein ?
Indications (3)
Modalités (1)
Indications :
x Tumeurs inflammatoires systématiquement
x Tumeurs volumineuses pour permettre un traitement conservateur
x Tumeurs avancées initialement ionpérables pour permettre une exérèse carcinologique
Modalités :
x Idem chimiothérapie adjuvante
Thérapie ciblée dans le cancer du sein ?
Indications (3)
Modalités (1)
Précautions (3)
Indications :
x UNIQUEMENT pour les tumeurs surexprimant HER2 sur l’examen anapaht’
x En situation adjuvante : Association avec et après la chimiothérapie (sauf si anthracyclines)
x En situation métastatique
Modalités :
x Trastuzumab = Ac monoclonal anti-HER2 inhibiteur du récepteur de l’EGF (blocage de la prolifération cellulaire)
Précautions :
x Toxicité cardiaque +++
x Contrôle de la FEVG avant et après le traitement
x NE PAS l’administrer en même temps que les anthracyclines
Radiothérapie dans le cancer du sein ?
Indications de radiothérapie du site tumoral (2)
Indications de radiothérapie ganglionnaire (1)
Modalités (2)
Indications de radiothérapie du site tumoral :
x Après traitement conservateur systématiquement
x Après mastectomie si facteurs de mauvais pronostic :
- T3-T4
- pN+
- Age < 35 ans
- Grade III
- Emboles tumoraux
Indications de radiothérapie ganglionnaire :
x N+
Modalités :
x 50 Gy en 5 semaines
x Débutée 12 semaines après la chirurgie ou 5 semaines après la chimiothérapie adjuvante
Quelles aires ganglionnaires peut-on irradier dans le cancer du sein ?
On peut irradier :
x Aire mammaire interne
x Aire sus-claviculaire
MAIS on ne peut pas irradier l’aire axillaire !!
Hormonothérapie dans le cancer du sein ?
Indications (1)
Modalités (3)
Indications :
x Tumeurs surpexprimant les récepteurs hormonaux après examens anapath’
Modalités :
x Avant la ménopause : Tamoxifène (anti-œstrogène)
x Après la ménopause : Anti-aromatase
x Prescription limitée à 5 ans, après la radiochimiothérapie
Tamoxifène ?
Généralités (2)
Effets indésirables (4)
Précautions (2)
Généralités :
x Modulateur SERM sélectif du récepteur des œstrogènes
x Inhibiteur compétitif
Effets indésirables :
x Augmentation du risque de cancer de l’endomètre
x Complications MTEV
x Troubles vasomoteurs (bouffées de chaleur, rétention hydro-sodée)
x Aménorrhée
Précautions :
x ATCD de MTEV
x Surveillance de l’endomètre 1x/an par échographie pelvienne
Anti-aromatase ?
Généralités (1)
Effets indésirables (4)
Précautions (2)
Généralités :
x Blocage de l’aromatisation des androgènes en œstrogènes dans le tissu adipeux
Effets indésirables : x Bouffées vasomotrices x Douleurs articulaires x Ostéoporose x Troubles métaboliques : Dyslipidémies, prise de poids
Précautions :
x Contre-indiqué chez la femme non-ménopausée
x Contrôle par OTX et bilan lipidique
Traitement d’un cancer du sein métastatique ?
==> Chimiothérapie :
x Mn monothérapie : Capecitabine, Anthracyclines, Taxanes, Vinorelbine…
==> Hormonothérapie :
x Castration chirurgicale ou par analogue de la GnRH
x Anti-œstrogènes : Tamoxifène, Fulvestrant
x Anti-aromatases : Letrozole, Anastrozole, Exemestane
==> Thérapies ciblées : x Si HER2 positif : - Pertuzumab ou Trastuzumab - TDM-1 (Trastuzumab + molécule de chimio accroché) - Lapatinib (ITK du récepteur de HER2) x Si HERé négatif : - Bévacizumab - Evérolimus (inhibiteur de mTOR) - Molécules agissant sur les CDK du cycle cellulaire
==> Biphosphonates et Dénosumab :
x Systématiquement indiqués en cas de métastase osseuse
x Effets secondaires : Hypercalcémie et ostéonécrose mandibulaire
Surveillance d’un cancer du sein ?
Rythme
Modalités
Rythme :
x Tous les 6 mois pendant 5 ans
x Puis 1x/an
Modalités :
x Examen clinique
x Mammographie + Echographie
x ± IRM mammaire si besoin
Le dosage du CA15-3 n’est indiqué qu’en cas de contexte métastatique
Stadification du cancer du sein ?
x T0 : la tumeur primitive n’est pas palpable
x Tis : carcinome in situ
x T1 : tumeur ≤ 2 cm
x T1mic : micro-invasion ≤ 1 mm
-T1a : 1 mm < tumeur ≤ 5 mm
-T1b : 5 mm < tumeur ≤ 1 cm
-T1c : 1 cm < tumeur ≤ 2 cm
x T2 : 2 cm < tumeur ≤ 5 cm
x T3 : tumeur > 5 cm
x T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b)
-T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
-T4b : œdème (y compris peau d’orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du même sein
-T4c : T4a + T4b
-T4d : cancer inflammatoire
x N0 : absence d’envahissement ganglionnaire
x N1mi : micrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm
x N1 : adénopathies axillaires homolatérales mobiles
x N2 : adénopathies axillaires homolatérales fixées
x N3 : adénopathies mammaires internes
x M0 : pas de métastase
x M1 : métastases à distance (y compris ADP sus-claviculaire)
Syndrome cancer du sein/ovaire
Mutation
Cancers induits
Surveillance
Thérapeutique
Mutations :
x BRCA1 et BRCA2
x Transmission AD
x Gène codant pour des protéines de réparation des cassures double-brin
Cancers induits :
x Sein (1er à un âge précoce et récidive controlatérale ++)
x Ovaire
x En plus pour BRCA2 : Prostate et sein (homme), mélanome, pancréas
Surveillance :
x Examen des seins 2x/an ≥ 20 ans (par un médecin référent)
x IRM + Mammographie + Echographie mammaire 1x/an ≥ 30 ans
x Surveillance gynécologique ≥ 35 ans ± écho pelvienne
Thérapeutique :
x Annexectomie bilatérale préventif ≥ 40 ans (BRCA1) ou ≥ 45 ans (BRCA2)
x Exonération du ticket modérateur pour les examens d’imagerie (mutation identifiée ou non)
Quel est l’impact du traitement hormonal de la ménopause sur les cancers ?
Augmentation légère du risque de :
x Cancer du sein
x Cancer de l’endomètre
x Cancers de l’ovaire
Ceci est d’autant plus vrai si c’est une combinaison œstrogène + progestérone (vs œstrogène seul)
De plus, le risque varie aussi selon le schéma d’administration et de la durée totale du traitement
Quel est l’impact de la contraception œstroprogestative sur les cancers ?
Augmentation légère du risque de :
x Cancer du sein
x Cancer du col utérin
x Cancer du foie
Diminution du risque de :
x Cancers de l’endomètre
x Caners de l’ovaire
Quand suspecter une mutation BRCA chez un patient atteint de cancer du sein ? (6)
x Cancer du sein < 35 ans
x Cancer du sein bilatéral
x Association à un cancer de l’ovaire
x Homme
x ≥ 3 cancers chez des apparentées au 1er et 2e degré
x ≥ 2 cancers chez des apparentées au 1er degré ± 1 critères suivants :
- Cancer du sein chez une femme d’âge < 40 ans
- cancer de l’ovaire ou du côlon survenant < 50 ans
- Cancer du sein bilatéral d’emblée ;
- Cancer du sein multifocal ;
- Plusieurs cas de cancer chez la même personne.
Rq : Les mutations de BRCA concernent 5% des patientes
Quelles sont les 2 façons de faire une biopsie du sein ?
x Micro-biopsie : Pour les masses/opacités suspectes
x Macro-biopsie : Pour les foyers de micro-calcifications
Elles sont les plus souvent guidées par mammographie ou échographie
Quelles sont les informations que doivent donner une biopsie d’un cancer du sein ? (5)
x Type de cancer du sein x Grade histopronostique : SBR et EE x Ki67 x Expression des récepteurs homonaux : - Œstrogène et Progestérone - Seuil de positivité à 10% - Facteurs pronostiques ET prédictifs x Statut HER2 : - Facteur pronostique et préditif - Rechercher par immunohistochimie : Considéré comme positif si +++ et négatif si 0 ou + - Si ++, confirmer par FISH !
Facteurs pronostiques et prédictifs dans les formes métastatiques ?
Uniquement pronostiques (5) Pronostique et prédictifs (2)
Uniquement pronostiques :
x Statut OMS ≥ 2
x Age
x ATCD de chimiothérapie
x Délai de récidive par rapport au stade localisé < 2 ans
x Maladie symptomatique, défaillance d’organe liée aux métastases
Pronostique ET prédictif :
x Récepteurs homonaux (bon pronostic !!)
x HER2 (mauvais pronostic)
Quelle est la proportion de cancer hormonosensible, triple-négatif ou HER2 positif ?
HER2 positif = 15%
Triple négatif = 15% (ni HER2 ni les récepteurs hormonaux)
Hormonosensible (pas HER2 mais les récepteurs hormonaux)
