Item 301 : Tumeurs Du Foie Flashcards
Epidémiologie du CHC ?
Incidence Mortalité Pronostic Age moyen au diagnostic Spécificités (3)
Incidence : 10/10^5/an (9500 Nouveaux cas/an)
Mortalité : 2300 décès/an
Pronostic : Très mauvais du fait du caractère longtemps asymptomatique et du terrain.
Age moyen au diagnostic : 50-60 ans
Spécificités :
x 80% chez l’homme (SR = 6H/1F)
x Variations géographiques importantes (Asie et Afrique ++)
x Survient presque toujours sur une cirrhose d’origine virale, alcoolique ou métabolique
Facteurs de risque de CHC ?
Généraux (3)
Médicaux (2)
Génétique ou familiaux (3)
Environnementaux (1)
Généraux :
x Sexe masculin
x Durée d’évolution de l’hépatopathie chronique
x Comorbidités (ex : alcool + VHB)
Médicaux :
x Cirrhose (quelle que soit son origine +++++)
x VHB qui est oncogène (indépendemment de la cirrhose)
Génétique ou familiaux :
x Hémochromatose génétique
x Déficit congénital en alpha-1-antitrypsine
x Maladie de Wilson
Environnementaux :
x Alcoolisme chronique
Principes du dépistage individuel personnalisé du CHC ?
Population cible (1) Modalités (2)
Population cible :
x Patient cirrhotique quelle qu’en soit l’étiologie
Modalités :
x Tous les 6 mois
x Echo-Doppler hépatique
Rq : Le dosage de l’AFP n’est plus recommandé
Lieu des métastases de CHC ? (5)
x Poumon x Surrénales x Os x Cerveau x Péritoine
Quel examen complémentaire de 1ère intention devant un CHC ?
Caractéristiques d’un CHC sur cette imagerie ? (4)
ECHOGRAPHIE DOPPLER ABDOMINALE
Caractéristiques : x Nodule (multiple ou unique) x Hypoéchogène x Hétérogène x Hypervascularisé au doppler
Autres examens pouvant être réalisés dans le cadre d’un diagnostic d’un CHC ? (2)
Caractéristiques d’un CHC
==> TDM TAP avec et sans injection en 3 temps (++++)
x Spontanément : variable (hypo- ou isodense et hétérogène)
x Temps artériel : Fort réhaussement
x Temps portal et tardif : Hypodense = Wash out
==> IRM abodminale avec et sans injection de gado (si CI TDM) x Hypo(iso)-T1 et Hyper(iso)-T2 x Réhaussement après injection de gadolinium au temps artériel x Wash out au temps portal et tardif
Quel marqueur pour le CHC ?
Quels sont ses intérêts (2)
Alpha-fœtoprotéine
Intérêts :
- Diagnostic (surtout si > 400 ng/mL) [> 200 selon KB]
- Suivi
Diagnostics différentiels devant une élévation de l’AFP ? (3)
- Tumeur germinale non séminomateuse
- Autres hépatopathies (virales ++)
- Grossesse
Faut-il absolument faire une PBH dans le cadre d’un CHC ?
NON
Recommandations quant aux indications de la PBH dans le cadre d’une découverte de nodule chez un foie cirrhotique ? (3 cas)
Cirrhose (certaine) + Nodule < 1 cm :
x Suivi écho tous les 3 mois pdt 2 ans de la taille :
- Si augmentation/modification ==> TDM/IRM (et faire comme dit infra)
Cirrhose (certaine) + Nodule > 1 cm :
x TDM et IRM en 1ère intention
x Si image de wash-out sur ≥ 1 de ces examens ==> Diagnostic de CHC posé (pas besoin de PBH)
x Sinon : PBH (ou on fait l’autre imagerie si on avait qu’une technique)
Si Ø cirrhose : PBH indiquée !!
Principes de PeC d’un CHC localisé ?
3 modalités
TRANSPLANTATION HÉPATIQUE (A discuter en 1er) :
x Indications :
- Age < 65 ans
- Cirrhose quel que soit le stade
- 1 nodule < 5cm OU 3 nodules < 3cm
- Ø envahissement vasculaire portal ou à distance
x Survie à 5 ans : 70% (donne les meilleurs résultats de ttt)
HÉPATECTOMIE PARTIELLE : x Indications : - Cirrhose Child A sans hypertension portale - Nodule localisé unique - Pas d'envahissement portal x Risques : - Insuffisance hépatocellulaire post-op - Hémorragie, infection - Majoration de l'hypertension portale - Récidive dans 85% des cas
RADIOFRÉQUENCE ou CROYTHÉRAPIE percutanée x Indications : - CI chir x Modalités : sous AG x Risques : - Fièvre, douleur, hémorragie avec hémobilie - Brûlure des organes de voisinage - Essaimage sur le trajet de ponction
Principes de PeC d’un CHC évolué ?
2 techniques
CHIMIO-EMBOLISATION INTRA-ARTÉRIELLE HÉPATIQUE (1ère intention) x Contre-indications : - Thombose porte - Cirrhose Child C - Métastases - AEG x Effets secondaires : - Sd post-embolisation (fièvre et douleurs abdos spontanément résolutives en 1 semaine) - Insuffisance hépatique - Infection
TTT MÉDICAL SYSTÉMIQUE x Indications : - CI ou échecs des autres ttt x Modalités : - Chimio - Inhibiteurs de tyrosine-kinase (Sorafénib)
Mesures d’hépatoprotection ? (5)
x CI des hépatotoxiques x Adaptation de la posologie des médicaments à l'élimination biliaire x CI à l'auto-médication x Vaccination contre VHA et VHB x Arrêt de l'alcool
Principes de surveillance d’un CHC ?
Rythme :
x Tous les 3 mois pdt 1 an
x Tous les 4-6 mois pdt 4 ans
Paraclinique :
x AFP
x TDM TAP avec et sans injection à chaque consultation
x Si signes d’appel : scinti osseuse ou TDM cérébral
Caractéristiques des tumeurs secondaires hépatiques ?
Généralités (2)
Clinique (1)
Biologie (1)
Imagerie (2)
Généralités :
x Tumeurs hépatiques malignes les plus fréquentes
x K colorectal > sein > poumon > mélanome > neuroendocrine
Clinique : Asymptomatique dans la plupart des cas
Biologie :
x Cholestase avec augmentation des PAL et Gamma-GT
Imagerie : x Echographie : - Image en cocarde x TDM : - Hypodense, faiblement réhaussé par le PdC (SAUF les tumeurs neuro-endocrines !!) - Lésion nodulaire, mutiple, nécrotique x IRM : - HyperT2 et HypoT1 - Faiblement réhaussée
Quelles sont les tumeurs bénignes du foie ? (4)
x Kyste biliaire simple
x Angiome hépatique
x Hyperplasie nodulaire focale
x Adénome hépatique
Caractéristiques du kyste biliaire simple ?
Généralités (3)
Imagerie (3)
Complications possibles (4)
Traitement (1)
Généralités :
x Cavité liquidienne pure dont la paroi, faite d’une couche unicellulaire d’épithélium biliaire, ne communique pas avec l’arbre biliaire.
x Le liquide kystique est parfaitement limpide : il ne contient ni cellule ni bilirubine
x Fréquent et asymptomatique !
Imagerie :
x Echo :
- Lésion ronde, bien limitée, liquidienne pure
- Anéchogène avec renforcement postérieur
- Sans paroi ni cloison
x TDM : Hypodense, non réhaussée par le PdC
x IRM : HyperT2 et HypoT1
Complications possibles : x Infection x Rupture x Hémorragie intra-kystique x Compression des organes de voisinage
Traitement :
x Ø surveillance ni ttt
Caractéristiques de l’angiome hépatique ?
Généralités (2)
Imagerie (3)
Traitement (2)
Généralité :
x Prolifération de capillaires vasculaires dilatés
x Fréquente (5% de la population)
Imagerie :
x Echo :
- Hyperéchogène
- Bien limité, régulier, homogène, unique ou multiple
x TDM :
- Hypodense
- PdC périphérique en motte et réhaussement central au temps tardif
x IRM :
- HyperT2 et HypoT1
- PdC intense et homogène de la périphérie vers le centre
Traitement :
x Ø surveillance ni ttt
x Biospie CI car risque de complications hémorragiques
Caractéristiques de l’hyperplasie nodulaire focale ?
Généralités (3)
Imagerie (3)
Traitement (1)
Généralités :
x Tumeur bénigne non néoplasique, correspondant à une réorganisation nodulaire d’une zone de parenchyme hépatique recevant uniquement du sang artériel (Ø apport veineux)
x Terrain = Femme en période d’activité génitale (mais non lié aux œstroprogestatifs)
x Rare (1%)
Imagerie : x Echo : - Iso/Hypoéchogène - Homogène avec un élément central discrètement hyperéchogène (= cicatrice) x TDM : - Iso/hypodense - Homogène avec PdC intense et précoce dès le temps artériel (sauf cicatrice qui se rehausse tardivement) x IRM : - HyperT2, Iso/HypoT1 - Cicatrice HyperT2
Traitement :
x Ø surveillance ni ttt
Caractéristiques de l’adénome hépatique ?
Généralités (3)
Evolution (1)
Imagerie (3)
Traitement (2)
Généralités :
x Tumeur bénigne néoplasique (monoclonale) d’origine hépatocytaire
x Terrain = Femme en période d’activité génitale avec ttt œstroprogestatif prolongé
x Très rare (0,1% de la population)
Evolution :
x Transformation maligne possible (surtout si > 5 cm ++)
Imagerie : x Echo : Hypoéchogène bien limité x TDM : - Hypodense - PdC intense précoce sans cicatrice centrale x IRM : - HyperT2, HypoT1 - PdC identique au TDM
Traitement :
x Résection des tumeurs > 5 cm
x Arrêt du ttt œstroprogestatif
Cancers pourvoyeurs de métastases hépatiques ? (5)
x Adénocarcinomes du tube digestif et du pancréas
x Carcinomes anaplasiques (bronchiques ++)
x Cancer du sein
x Mélanomes malins
x Tumeurs endocrines
Devant une suspicion de métastase au foie, quels sont les critères qui permettent de se passer d’une confirmation histologique ? (3)
x Tumeur primitive est connue et récente (< 2 ans) (< 5 ans selon KB)
x Les nodules hépatiques se sont clairement développés après le diagnostic de la tumeur primitive
x Leur aspect est hautement compatible avec le diagnostic
Facteurs de mauvais pronostic d’un CHC ?
==> Clinique : x Liés au terrain - Age > 60 ans - Performans status < 2, dénutrition - Child-Pugh élevé, Hypertension portale - Comorbidités x Liés au CHC : - Nombre de nodules - Taille du plus gros nodule - Invasion vasculaire macroscopique (veine porte et veines hépatiques) - Invasion ganglionnaire, métastase
==> Paraclinique :
x AFP très élevée > 1000 ng/mL
x Evolutivité rapide des lésions à l’imagerie
Carcinome cholangio-cellulaire (= Cholangio-carcinome) ?
Généralités (2)
Facteurs favorisants (4)
Bilan d’extension (2)
Traitement (2)
Généralités :
x Le plus souvent = Tumeur des voies biliaires extra-hépatiques
x MAIS prend parfois la forme d’une tumeur hépatique lorsquelle prend naissance dans les voies biliaires intra-hépatiques
Facteurs favorisants : x Maladie chronique du foie (VHB et VHC ++) x Cholangite sclérosante x Lithiase intrahépatique x Kyste du cholédoque
Bilan d’extension :
x TDM/IRM hépatique
x Bili-IRM
Traitement :
x Résection si possible (seul traitement possible !!!!)
x Sinon : Drainage en cas d’ictère ± Chimiothérapie (à discuter selon l’état général)
Bilan d’extension d’un CHC ?
Loco-régional :
x Examen clinique
x Echographie + TDM hépatiques systématiques (± IRM, généralement fait)
Extension à distance :
x RXT systématique
