Item 301 : Tumeurs Du Foie

Question 1

Epidémiologie du CHC ?

Incidence
Mortalité
Pronostic
Age moyen au diagnostic
Spécificités (3)

Answer 1

Incidence : 10/10^5/an (9500 Nouveaux cas/an)

Mortalité : 2300 décès/an

Pronostic : Très mauvais du fait du caractère longtemps asymptomatique et du terrain.

Age moyen au diagnostic : 50-60 ans

Spécificités :
x 80% chez l’homme (SR = 6H/1F)
x Variations géographiques importantes (Asie et Afrique ++)
x Survient presque toujours sur une cirrhose d’origine virale, alcoolique ou métabolique

Question 2

Facteurs de risque de CHC ?

Généraux (3)
Médicaux (2)
Génétique ou familiaux (3)
Environnementaux (1)

Answer 2

Généraux :
x Sexe masculin
x Durée d’évolution de l’hépatopathie chronique
x Comorbidités (ex : alcool + VHB)

Médicaux :
x Cirrhose (quelle que soit son origine +++++)
x VHB qui est oncogène (indépendemment de la cirrhose)

Génétique ou familiaux :
x Hémochromatose génétique
x Déficit congénital en alpha-1-antitrypsine
x Maladie de Wilson

Environnementaux :
x Alcoolisme chronique

Question 3

Principes du dépistage individuel personnalisé du CHC ?

Population cible (1)
Modalités (2)

Answer 3

Population cible :
x Patient cirrhotique quelle qu’en soit l’étiologie

Modalités :
x Tous les 6 mois
x Echo-Doppler hépatique

Rq : Le dosage de l’AFP n’est plus recommandé

Question 4

Lieu des métastases de CHC ? (5)

Answer 4

x Poumon
x Surrénales
x Os
x Cerveau
x Péritoine

Question 5

Quel examen complémentaire de 1ère intention devant un CHC ?

Caractéristiques d’un CHC sur cette imagerie ? (4)

Answer 5

ECHOGRAPHIE DOPPLER ABDOMINALE

Caractéristiques :
x Nodule (multiple ou unique)
x Hypoéchogène
x Hétérogène
x Hypervascularisé au doppler

Question 6

Autres examens pouvant être réalisés dans le cadre d’un diagnostic d’un CHC ? (2)

Caractéristiques d’un CHC

Answer 6

==> TDM TAP avec et sans injection en 3 temps (++++)
x Spontanément : variable (hypo- ou isodense et hétérogène)
x Temps artériel : Fort réhaussement
x Temps portal et tardif : Hypodense = Wash out

==> IRM abodminale avec et sans injection de gado (si CI TDM)
x Hypo(iso)-T1 et Hyper(iso)-T2
x Réhaussement après injection de gadolinium au temps artériel
x Wash out au temps portal et tardif

Question 7

Quel marqueur pour le CHC ?

Quels sont ses intérêts (2)

Answer 7

Alpha-fœtoprotéine

Intérêts :

• Diagnostic (surtout si > 400 ng/mL) [> 200 selon KB]
• Suivi

Question 8

Diagnostics différentiels devant une élévation de l’AFP ? (3)

Answer 8

• Tumeur germinale non séminomateuse
• Autres hépatopathies (virales ++)
• Grossesse

Question 9

Faut-il absolument faire une PBH dans le cadre d’un CHC ?

Answer 9

NON

Question 10

Recommandations quant aux indications de la PBH dans le cadre d’une découverte de nodule chez un foie cirrhotique ? (3 cas)

Answer 10

Cirrhose (certaine) + Nodule < 1 cm :
x Suivi écho tous les 3 mois pdt 2 ans de la taille :
- Si augmentation/modification ==> TDM/IRM (et faire comme dit infra)

Cirrhose (certaine) + Nodule > 1 cm :
x TDM et IRM en 1ère intention
x Si image de wash-out sur ≥ 1 de ces examens ==> Diagnostic de CHC posé (pas besoin de PBH)
x Sinon : PBH (ou on fait l’autre imagerie si on avait qu’une technique)

Si Ø cirrhose : PBH indiquée !!

Question 11

Principes de PeC d’un CHC localisé ?

3 modalités

Answer 11

TRANSPLANTATION HÉPATIQUE (A discuter en 1er) :
x Indications :
- Age < 65 ans
- Cirrhose quel que soit le stade
- 1 nodule < 5cm OU 3 nodules < 3cm
- Ø envahissement vasculaire portal ou à distance
x Survie à 5 ans : 70% (donne les meilleurs résultats de ttt)

HÉPATECTOMIE PARTIELLE :
x Indications :
- Cirrhose Child A sans hypertension portale
- Nodule localisé unique
- Pas d'envahissement portal
x Risques :
- Insuffisance hépatocellulaire post-op
- Hémorragie, infection
- Majoration de l'hypertension portale
- Récidive dans 85% des cas

RADIOFRÉQUENCE ou CROYTHÉRAPIE percutanée
x Indications :
- CI chir
x Modalités : sous AG
x Risques :
- Fièvre, douleur, hémorragie avec hémobilie
- Brûlure des organes de voisinage
- Essaimage sur le trajet de ponction

Question 12

Principes de PeC d’un CHC évolué ?

2 techniques

Answer 12

CHIMIO-EMBOLISATION INTRA-ARTÉRIELLE HÉPATIQUE (1ère intention)
x Contre-indications :
- Thombose porte
- Cirrhose Child C
- Métastases
- AEG
x Effets secondaires :
- Sd post-embolisation (fièvre et douleurs abdos spontanément résolutives en 1 semaine)
- Insuffisance hépatique
- Infection

TTT MÉDICAL SYSTÉMIQUE
x Indications :
- CI ou échecs des autres ttt
x Modalités :
- Chimio
- Inhibiteurs de tyrosine-kinase (Sorafénib)

Question 13

Mesures d’hépatoprotection ? (5)

Answer 13

x CI des hépatotoxiques
x Adaptation de la posologie des médicaments à l'élimination biliaire
x CI à l'auto-médication
x Vaccination contre VHA et VHB
x Arrêt de l'alcool

Question 14

Principes de surveillance d’un CHC ?

Answer 14

Rythme :
x Tous les 3 mois pdt 1 an
x Tous les 4-6 mois pdt 4 ans

Paraclinique :
x AFP
x TDM TAP avec et sans injection à chaque consultation
x Si signes d’appel : scinti osseuse ou TDM cérébral

Question 15

Caractéristiques des tumeurs secondaires hépatiques ?

Généralités (2)
Clinique (1)
Biologie (1)
Imagerie (2)

Answer 15

Généralités :
x Tumeurs hépatiques malignes les plus fréquentes
x K colorectal > sein > poumon > mélanome > neuroendocrine

Clinique : Asymptomatique dans la plupart des cas

Biologie :
x Cholestase avec augmentation des PAL et Gamma-GT

Imagerie :
x Echographie :
- Image en cocarde
x TDM :
- Hypodense, faiblement réhaussé par le PdC (SAUF les tumeurs neuro-endocrines !!)
- Lésion nodulaire, mutiple, nécrotique
x IRM : 
- HyperT2 et HypoT1
- Faiblement réhaussée

Question 16

Quelles sont les tumeurs bénignes du foie ? (4)

Answer 16

x Kyste biliaire simple
x Angiome hépatique
x Hyperplasie nodulaire focale
x Adénome hépatique

Question 17

Caractéristiques du kyste biliaire simple ?

Généralités (3)
Imagerie (3)
Complications possibles (4)
Traitement (1)

Answer 17

Généralités :
x Cavité liquidienne pure dont la paroi, faite d’une couche unicellulaire d’épithélium biliaire, ne communique pas avec l’arbre biliaire.
x Le liquide kystique est parfaitement limpide : il ne contient ni cellule ni bilirubine
x Fréquent et asymptomatique !

Imagerie :
x Echo :
- Lésion ronde, bien limitée, liquidienne pure
- Anéchogène avec renforcement postérieur
- Sans paroi ni cloison
x TDM : Hypodense, non réhaussée par le PdC
x IRM : HyperT2 et HypoT1

Complications possibles :
x Infection
x Rupture
x Hémorragie intra-kystique
x Compression des organes de voisinage

Traitement :
x Ø surveillance ni ttt

Question 18

Caractéristiques de l’angiome hépatique ?

Généralités (2)
Imagerie (3)
Traitement (2)

Answer 18

Généralité :
x Prolifération de capillaires vasculaires dilatés
x Fréquente (5% de la population)

Imagerie :
x Echo :
- Hyperéchogène
- Bien limité, régulier, homogène, unique ou multiple
x TDM :
- Hypodense
- PdC périphérique en motte et réhaussement central au temps tardif
x IRM :
- HyperT2 et HypoT1
- PdC intense et homogène de la périphérie vers le centre

Traitement :
x Ø surveillance ni ttt
x Biospie CI car risque de complications hémorragiques

Question 19

Caractéristiques de l’hyperplasie nodulaire focale ?

Généralités (3)
Imagerie (3)
Traitement (1)

Answer 19

Généralités :
x Tumeur bénigne non néoplasique, correspondant à une réorganisation nodulaire d’une zone de parenchyme hépatique recevant uniquement du sang artériel (Ø apport veineux)
x Terrain = Femme en période d’activité génitale (mais non lié aux œstroprogestatifs)
x Rare (1%)

Imagerie :
x Echo : 
- Iso/Hypoéchogène
- Homogène avec un élément central discrètement hyperéchogène (= cicatrice)
x TDM : 
- Iso/hypodense
- Homogène avec PdC intense et précoce dès le temps artériel (sauf cicatrice qui se rehausse tardivement)
x IRM : 
- HyperT2, Iso/HypoT1
- Cicatrice HyperT2

Traitement :
x Ø surveillance ni ttt

Question 20

Caractéristiques de l’adénome hépatique ?

Généralités (3)
Evolution (1)
Imagerie (3)
Traitement (2)

Answer 20

Généralités :
x Tumeur bénigne néoplasique (monoclonale) d’origine hépatocytaire
x Terrain = Femme en période d’activité génitale avec ttt œstroprogestatif prolongé
x Très rare (0,1% de la population)

Evolution :
x Transformation maligne possible (surtout si > 5 cm ++)

Imagerie :
x Echo : Hypoéchogène bien limité
x TDM : 
- Hypodense
- PdC intense précoce sans cicatrice centrale
x IRM : 
- HyperT2, HypoT1
- PdC identique au TDM

Traitement :
x Résection des tumeurs > 5 cm
x Arrêt du ttt œstroprogestatif

Question 21

Cancers pourvoyeurs de métastases hépatiques ? (5)

Answer 21

x Adénocarcinomes du tube digestif et du pancréas
x Carcinomes anaplasiques (bronchiques ++)
x Cancer du sein
x Mélanomes malins
x Tumeurs endocrines

Question 22

Devant une suspicion de métastase au foie, quels sont les critères qui permettent de se passer d’une confirmation histologique ? (3)

Answer 22

x Tumeur primitive est connue et récente (< 2 ans) (< 5 ans selon KB)
x Les nodules hépatiques se sont clairement développés après le diagnostic de la tumeur primitive
x Leur aspect est hautement compatible avec le diagnostic

Question 23

Facteurs de mauvais pronostic d’un CHC ?

Answer 23

==> Clinique :
x Liés au terrain
- Age > 60 ans
- Performans status < 2, dénutrition
- Child-Pugh élevé, Hypertension portale 
- Comorbidités
x Liés au CHC :
- Nombre de nodules
- Taille du plus gros nodule
- Invasion vasculaire macroscopique (veine porte et veines hépatiques)
- Invasion ganglionnaire, métastase

==> Paraclinique :
x AFP très élevée > 1000 ng/mL
x Evolutivité rapide des lésions à l’imagerie

Question 24

Carcinome cholangio-cellulaire (= Cholangio-carcinome) ?

Généralités (2)
Facteurs favorisants (4)
Bilan d’extension (2)
Traitement (2)

Answer 24

Généralités :
x Le plus souvent = Tumeur des voies biliaires extra-hépatiques
x MAIS prend parfois la forme d’une tumeur hépatique lorsquelle prend naissance dans les voies biliaires intra-hépatiques

Facteurs favorisants :
x Maladie chronique du foie (VHB et VHC ++)
x Cholangite sclérosante
x Lithiase intrahépatique
x Kyste du cholédoque

Bilan d’extension :
x TDM/IRM hépatique
x Bili-IRM

Traitement :
x Résection si possible (seul traitement possible !!!!)
x Sinon : Drainage en cas d’ictère ± Chimiothérapie (à discuter selon l’état général)

Question 25

Bilan d’extension d’un CHC ?

Answer 25

Loco-régional :
x Examen clinique
x Echographie + TDM hépatiques systématiques (± IRM, généralement fait)

Extension à distance :
x RXT systématique