Tumeurs de l'ovaire

Question 1

Epidémiologie du cancer de l’ovaire ?

Incidence (4)
Mortalité (2)
Survie (1)
Age moyen au diagnostic (1)
Spécifictés (2)

Answer 1

Incidence :
x 4400 nouveaux cas/an
x 1/70 femme sur une vie !
x 2ème cancer gynécologique
x 7ème cancer le plus fréquent chez la femme

Mortalité :
x 4ème cause de décès par cancer chez la femme (mais 1ère chez les cancers gynécologiques)
x 3400 décès/an

Survie à 5 ans :
x 35% en moyenne, tous stades confondus

Age moyen au diagnostic :
x 65 ans (après ménopause ++)
x Mais possible dès l’enfance

Spécificités :
x Diagnostic tardif dans 70% des cas
x Mauvais pronostic malgré des survies prolongées

Question 2

Anatomopathologie des tumeurs de l’ovaire ?

Answer 2

==> Tumeurs épithéliales (90%)
x Bénignes (50%) :
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Endométriome
x Malignes (35%) :
- Cystadénocarcinome séreux (+++++) = 46%
- Cystadénocarcinome mucineux (36%)
- Tumeurs endométroïdes (8%)
- A cellules claires (3%)
x Malignité atténuée (15%)

==> Tumeurs germinales (meilleur pronostic) :
x Bénigne :
- Tératome mature
x Maligne :
- Tératome immature
- Choriocarcinome
- Dysgerminome

==> Tumeurs stromales et du cordon sexuel :
x Bénigne :
- Fibrome
- Thécome
x Maligne :
- Tumeurs de la granulosa (90%)
- Tumeurs à cellule de Sertoli ou de Leydig sécrétant des hormones sexuelles masculines

Question 3

FdR de cancer de l’ovaire ?

Généraux (1)
Génétiques (3)
Antécédents (3)
Gynécologiques (5)

Answer 3

Généraux :
x Femme > 50 ans

Génétiques :
x Sd sein-ovaire par mutation de BRCA1 ou BRCA2 :
- Représente 80% des formes héréditaire
- Risque pour BRCA1 = 25-55% et pour BRCA2 = 10-23%
x Spectre HNPCC
x Cancer de l’ovaire familial

Antécédents :
x ATCD familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
x ATCD personnel de cancer du sein
x ATCD d’irradiation pelvienne

Facteurs gynécologiques :
x Nulliparité
x Traitement de stimulation ovarienne pour l’infertilité (Clomifène) ou contre la ménopause
x Règles précoces
x Ménopause tardive
x Endométriose

Question 4

Facteurs protecteurs d’un cancer de l’ovaire ? (4)

Answer 4

x Grossesse nombreuse
x Allaitement maternel ≥ 6 mois
x Contraception orale
x Ligature des trompes ou hystérectomie

Toute ovulation laisse une cicatrice ovarienne avec un potentiel de dégénérescence. Les facteurs protecteurs sont ceux qui diminuent le nombre d’ovulation

Question 5

Devant un cancer de l’ovaire, quand suspecter une mutation de BRCA1 ou 2 ? (2)

Answer 5

SEULEMENT SI CYSTADÉNOCARCINOME SÉREUX
x Femme < 70 ans au diagnostic
x Femme ≥ 70 ans au diagnostic mais avec ≥ 1 apparenté du 1er au 2ème degré avec un K de l’ovaire OU du sein

Question 6

Cancer de l’ovaire et métastase ?

Answer 6

Le cancer de l’ovaire s’étend plutôt par contiguïté et drainage lymphatique ! Les cellules épithéliales sont un tropisme pour le péritoine. La dissémination hématogène est rare et se produit pour des cancers très avancés

Au moment du diagnostic, les métastases sont peu fréquentes et concernent généralement :
x Poumon
x Foie
x Cerveau

Question 7

Devant un cancer de l’ovaire, quel autre cancer faut-il absolument rechercher ?

Answer 7

Le cancer du sein par un examen mammaire bilatéral !

Question 8

Quels examens d’imagerie pour le diagnostic positif d’un cancer de l’ovaire ?

Answer 8

x Echographie abdomino-pelvienne (très sensible) +++ :

• Par voie sus-pubienne (vessie pleine) et endo-vaginale (vessie vide)
• Explorant les 2 ovaires, le cul-de-sac de Douglas, l’espace de Morisson (épanchement cloisonné), foie (nodule de la capsule de Glisson), rein (compressions des voies urinaires)
• Si tous les critères de malignité sont absents, une nouvelle échographie est réalisée à M3 pour vérifier la disparition du kyste

x IRM pelvienne :

• Si échographie incertaine ou indéterminée (superflue sinon)
• Caractérise bien le contenu hémorragique d’un kyste ainsi que sa malignité

x Marqueurs tumoraux :

• Systématiquement : CA125, CA19-9, ACE
• Si femme jeune ou tumeur germinale : AFP, ß-HCG, LDH

Question 9

Comment faire le diagnostic de certitude d’un cancer de l’ovaire ?

Answer 9

Anatomopathologie sur prélèvements réalisés lors d’une cœlioscopie exploratrice +++
x Cytologie péritonéale
x Ovariectomie avec examen extemporané
x Biopsie orientée

Question 10

Bilan d’extension devant un cancer de l’ovaire ?

Answer 10

x TDM TAP avec et sans injection (dès le diagnostic par écho suspecté !) +++
x Chirurgie exploratrice (indispensable, après TDM) +++

Question 11

Quels sont les marqueurs pouvant être utilisés dans un cancer de l’ovaire ? (4)

Answer 11

x CA 125 :

• A réaliser SYSTÉMATIQUEMENT devant une suspicion d’un cancer de l’ovaire
• Elevé dans le majorité des adénocarcinomes séreux

x CA 19-9 et ACE :
- Elevés dans certains adénocarcinomes mucineux ou tumeurs digestives (pancréas)

x AFP et LDH :
- Augmentés dans les tumeurs germinales (dysembryomes)

x HCG :
- Augmenté dans les choriocarcinomes

Question 12

Devant une élévation du CA 125 que faut-il évoquer ? (8)

Answer 12

x Causes physiologiques :
- Grossesse
- Règles
x Causes bénignes :
- Endométriose
- Insuffisance hépatique
- Hépatite
- Pancréatite
x Causes malignes :
- Cancers de l'ovaire
- Cancers des voies biliaires

Question 13

Critères de malignité à l’échographie d’un kyste de l’ovaire ? (8)

Answer 13

x Taille > 6cm
x Parois épaisses
x Contours irréguliers
x Contenu hétérogène
x Végétation endo- et exo-kystiques
x Cloisons intra-kystiques
x Néo-vascularisation anarchique au Doppler (centrale ++)
x Associé de l'ascite, des métastases hépatiques, des ADP, des nodules de carcinose

Question 14

Tumeurs secondaires de l’ovaire ?

Answer 14

Elles représentent 10% des tumeurs ovariennes malignes

x Sein
x Côlon
x Utérus
x Plèvre
x Estomac (= Sd de Krukenberg)

Question 15

A quoi correspond le Sd de Demons-Meigs ?

Answer 15

Association d’un fibrome ovarien (bénin) et d’un épanchement pleural

Question 16

Caractéristiques d’un kyste fonctionnel ovarien ?

Answer 16

x Bénin –> transformation kystique d’un follicule ou d’un corps jaune
x Femme en période d’activité génitale
x Asymptomatique ++ et disparaît en quelques cycles
x Echographie de contrôle à 3 mois +++

Question 17

Caractéristiques d’un kyste ovarien organique ?

Answer 17

x Potentiellement malin ++++++

x Il peut s’agir d’une tumeur épithéliale, germinale ou stromale

Question 18

Facteurs histologiques de mauvais pronostic d’un cancer de l’ovaire ? (3)

Answer 18

x Résidu tumoral important après chirurgie +++
x Type histologique à cellules claires
x Grade histo-pronostique de Silverberg

Question 19

Surveillance d’un cancer de l’ovaire ?

Answer 19

Rythme :
x Tous les 4 mois pdt 2 ans
x Tous les 6 mois pdt 3 ans
x PUIS 1x/an

Modalités :
x CA125 et les autres marqueurs initialement dosés
x Echo pelvienne si ttt conservateur
x Si signe d’appel : TDM, IRM thorax, abdo ou pelvien)

Question 20

Traitement d’un cancer de l’ovaire (tous stades) ?

Answer 20

Importance de référer la patiente dans un centre expert pour la prise en charge des cancers de l’ovaire
Le cancer est diagnostiqué à un stade de carcinose péritonéale

==> Chirurgie par cœlioscopie ou laparotomie en fonction des situations avec :
x Exploration abdomino-pelvienne complète ;
x Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
x Curages pelviens et lombo-aortiques
x Omentectomie (exérèse du grand épiploon)
x Appendicectomie
x Biopsies péritonéales multiples et cytologie péritonéale

==> Si Maladie résécable :
x Chirurgie de cytoréduction complète par laparotomie xypho-pubienne organisée généralement dans les 15 jours suivant la cœlioscopie avec information complète des gestes à réaliser à la patiente (nécessité de résection intestinale)
x Profiter du délai pour renutrir la patiente (régime hyperprotidique pendant 7 jours)
x Puis chimiothérapie adjuvante : Cisplatine + Paclitaxel (6 cycles) si stade IC ou IA/IB agressifs

==> Si Maladie non résécable :
x Impossible de retirer toute la maladie péritonéale ou intervention associée à une morbidité trop importante pour la patiente
x Chimiothérapie néo-adjuvante : Cisplatine + Paclitaxel (3 cycles)
x Chirurgie d’intervalle
x Chimiothérapie adjuvante : Cisplatine + Paclitaxel (3 cycles)

Question 21

Que faire chez un sujet muté BRCA ?

Answer 21

Surveillance :
x A partir de 30 ans
x Examen gynécologique et mammaire 2x/an
x Echographie pelvienne endovaginale 1x/an
x CA125 1x/an

Annexectomie peut être également proposée :
x ≥ 40 ans si BRCA 1
x ≥ 45 ans si BRCA 2

Question 22

Tumeurs ovariennes borderline ?

Particularités (4)
Diagnostic (2)
Formes étendues (1)
Prise en charge (1)
Eléments pronostiques (2)

Answer 22

Particularités :
x Entre les tumeurs malignes et bénignes
x Fréquence ++
x Age de survenue plus jeune que les tumeurs malignes
x Excellent pronostic

Diagnostic :
x IRM pelvienne (apport diagnostique majeur par l’analyse des séquences en diffusion et en perfusion)
x Analyse histologique +++

Formes étendues :
x Dans 20 % à 40 % des cas, la tumeur est associée à des localisations extra-ovariennes, sous forme d’implants péritonéaux (≠ lésions de carcinose péritonéale)

Prise en charge :
x Cœlioscopie pour stadification
- exploration complète de la cavité péritonéale ;
- cytologie péritonéale et biopsies péritonéales ;
- kystectomie ou annexectomie uni- ou bilatérale en fonction des situations ;
- omentectomie infracolique
- Appendicectomie si forme mucineuse
- Ø Curage nécessaire dans cette pathologie !

Eléments pronostiques :
x Histologie
x Présence d’implants invasifs
==> Permettent chez des femmes souvent jeunes de décider d’un traitement conservateur, contrairement au cancer ovarien où le traitement est le plus souvent radical

Question 23

Stadification d’un cancer de l’ovaire ?

Answer 23

IA : Tumeur limitée à 1 ovaire avec capsule intacte et cytologie péritonéale négative
IB : Tumeurs des 2 ovaires, capsules intactes et cytologie péritonéale négative
IC : La tumeurs correspond à 1 ou 2 ovaires
x IC1 : Rupture de la tumeur en per-opératoire
x IC2 : Capsule rompue avant la chirurgie ou extension à la surface de l’ovaire
x IC3 : Cytologie péritonéale positive

IIA : Implants ou extension à l’utérus et/ou aux trompes
IIB : Extension aux autres organes pelviens

IIIA : Atteinte péritonéale extra-pelvienne microscopie et/ou extension ganglionnaire rétropéritonéale
x IIIA1 : Métastases ganglionnaires rétropéritonéales isolées
x IIIA2 : Lésions péritonéales microscopiques ± extension ganglionnaire rétropéritonéale
IIIB : Atteinte péritonéale extrapelvienne macroscopique ≤ 2 cm ± extension ganglionnaire rétropéritoénale (atteinte de la capsule du foie ou de la rate comprise)
IIIC : Atteinte péritonéale extrapelvienne macroscopique > 2 cm ± extension ganglionnaire rétropéritoénale (atteinte de la capsule du foie ou de la rate comprise)

IVA : Epanchement pleural avec cytologie positive
IVB : Métastases parenchymateuses hépatique ou splénique, extension extra-abdominales y compris atteinte des aires ganglionnaires inguinales et ganglions en dehors de la cavité abdominale.

Question 24

Quelle est la part de l’origine génétique chez les cancers de l’ovaire ?

Answer 24

10% !!

C’est ce qui justifie que TOUT cancer de l’ovaire impose une consultation d’oncogénétique = Recherche de mutation (BRCA1 et 2 +++) systématique chez tout cancer de l’ovaire

Si mutation présente, on dépiste l’atteinte tumorale

Question 25

Quelle est la nouvelle classe thérapeutique qu’on peut utiliser chez les femmes mutées BRCA ?

Answer 25

Les inhibiteurs de PARP

Remarque : les cancers mutés BRCA sont plus chimiosensibles que les cancers sporadiques

Question 26

Signes cliniques d’un cancer de l’ovaire ?

Symptômes évocateurs (5)
Signes physiques (5)

Answer 26

Symptômes évocateurs :
x Douleurs pelviennes irradiant dans les régions lombaires ou inguinales
x Ascite (++) ou Augmentation du périmètre abdominal par une tumeur
x Saignements ou pertes génitales anormales
x Conséquences de la compression : Trouble du transit, Sd sub-occlusif, dysurie, pollkiurie, OMI, MTEV
x Dyspnée (!) en cas d’épanchement pleural concomitant à l’ascite

Signes physiques :
x Masse abdominale avec pôle supérieur au-dessus de la symphyse pubienne
x Ascite
x Nodules péritonéaux (pouvant former un «gateau épiploïque»)
x Nodule de sœur Marie Josèphe (= métastase ombilicale d’une tumeur le plus souvent intra-abdominale comme ovaire ou pancréas)
x ADP inguinales ou sus-claviculaire

Question 27

Devant la découverte d’une tumeur ovarienne chez la jeune fille ou la jeune femme, à quoi faut-il penser ?

Answer 27

Tumeurs de la lignée germinale !

Doser :
x AFP
x HCG
x LDH
x NSE

Question 28

Les tumeurs de l’ovaire peuvent-elles donner des troubles endocriniens ?

Answer 28

OUI, notamment certaines formes rares développées à partir des cordons sexuels (puberté précoce, troubles des règles, imprégnation œstrogénique anormale en postménopause)

On dose alors l’inhibine B et l’AMH

Question 29

Peut-on faire une biopsie d’une masse ovarienne qu’on suspecte être un cancer de l’ovaire ?

Answer 29

NON ! C’est une contre-indication absolue !
Le risque est celui d’une dissémination !

Une petite exception est faite pour les cancers stade IV radiologiquement chez les patients dont un geste chirurgical paraît non réalisable. On fait alors une biopsie percutanée

Question 30

Quelles sont les mutations fréquemment retrouvées dans les :

Carcinome séreux de haut grade
Carcinome séreux de bas grade
Carcinome mucineux
Cancers endométrioïdes

Answer 30

Carcinome séreux de haut grade :
x Dans 90% des cas : K-Ras et BRCA1-2 (acquise)

Carcinome séreux de bas grade :
x KRas, Braf, ERB2

Carcinome mucineux :
x KrAS

Cancers endométrioïdes :
x PI3KCA, PTEN

Question 31

Les kystes dermoïdes donnent plus souvent des torsions annexielles que les kystes endométrioïdes ?

Answer 31

OUI ! En raison de leur poids.

De plus, les kystes endométrioïdes font des adhérences qui stabilisent le kyste

Question 32

Tumeurs de la granulosa ?

Généralités (4)
Terrain (2)
Clinique (3)
Biologie (1)
Traitement (1)
Pronostic (2)

Answer 32

Généralités :
x Tumeurs malignes stromales (ou du cordon sexuel)
x Les plus fréquentes (90 %) du groupe des tumeurs des cordons sexuels et du stroma
x Quasi toujours œstrogéno-sécrétantes (plus rarement virilisantes)
x Cancérogenèse mal connue. (Récemment ont été identifiées des mutations somatiques du gène FOXL2 (> 90 % des cas) dans les formes histologiques dites « adultes »)

Terrain :
x Tout âge, mais plus fréquent entre 30-50 ans
x Survient parfois chez la fille jeune (5%)

Clinique (dépend du terrain) :
x Jeune fille : Pseudo-puberté précoce
x Femme : Aménorrhée ou ménométrorragies
x Femme ménopausée : Saignement vaginal (hyperplasie endométriale)

Biologie :
x Inhibine B et AMH élevées

Traitement :
x Conservateur (ovariectomie unilatérale) si possible

Pronostic :
x Survie à 5 ans = 90%
x Récidives fréquentes et généralement tardives (10-33%)

Question 33

Thécome ?

Généralités (4)
Clinique (2)
Traitement (2)

Answer 33

Généralités
x Très rares (2-3% de toutes les tumeurs ovariennes)
x Principalement en péri-ménopause et après la ménopause
x Œstrogéno-sécrétants la plupart du temps (plus rarement virilisants)
x Bilatérales chez 5 % des patients

Clinique :
x Saignement vaginal
x Hyperplasie endométriale

Traitement :
x Considérées comme bénignes
x Exérèse (permet la guérison)

Question 34

Tumeurs à cellules de Sertoli ?

Généralités (3)
Clinique (3)
Paraclinique (3)
Traitement

Answer 34

= Androblastome ou Arrhénoblastome

Généralités :
x Tumeurs ovariennes sécrétant de la testostérone
x Rare (< 1 % des consultations pour un hirsutisme)
x Plutôt chez la femme de 30-40 ans

Clinique :
x Hirsutisme d’apparition récente
x Signes de virilisation (hyperthrophie du clitoris, alopécie androgénique, voix rauque)
x Troubles des règles (spanioménorrhée, aménorrhée, métrorragies)

Paraclinique :
x Testostérone est habituellement > 1,5 ng/ml (N < 0,6 ng/ml chez la femme non ménopausée)
x Echographie ± IRM pelvien permet souvent le diagnostic
x Parfois, la tumeur est trop petite : Il faut alors faire un cathétérisme sélectif des veines ovariennes (examen difficile avec beaucoup d’échecs techniques)

Traitement :
x Les tumeurs < 5 cm sont bien différenciées et ont une malignité réduite. Dans ce cas, chez la femme jeune, le traitement est conservateur !

Question 35

Tumeurs à cellules de Leydig ?

Généralités (5)
Traitement

Answer 35

Généralités :
x Tumeurs développées aux dépens des cellules de Leydig (hile de l’ovaire ++)
x Tumeur stromale avec cytoplasme abondant, clair ou granulaire avec cristaux de Reinke (caractéristique)
x Typiquement virilisante
x Présente surtout chez la femme ménopausée
x Petite taille et bénignes

Traitement :
x Ovariectomie bilatérale (risque d’hyperplasie leydigienne controlatérale élevé !)

Question 36

Tumeurs germinales sécrétantes ?

Tumeur ovarienne sécrétant de l’hCG
Gonadoblastome
Autres

Answer 36

==> Tumeur ovarienne sécrétant de l’hCG
x Généralités :
- Tumeur maligne de l’ovaire
- Mixte avec contingent syncytio-trophoblastique, ou choriocarcinome ou carcinome embryonnaire
x Terrain :
- Enfant = exceptionnel (pseudo-puberté précoce)
- Femme jeune = Typique (aménorrhée, des douleurs abdominales, métrorragies)
x Biologie : HCG élevé
x Traitement :
- Conservateur chez la femme jeune
- Chimiothérapie indiquée dans les formes étendues

==> Gonadoblastome
x 7-12% des patientes avec un Sd de Turner ont un caryotype avec une mosaïque avec un chromosome Y, qui expose au risque de gonadoblastome (7-20 %) !
x Tumeur habituellement mixte, germinale et des cordons sexuels
x Peut donc sécréter des androgènes et de l’hCG.
x Gonadectomie préventive en cas de présence de matériel du chromosome Y !

==> Autres :
x Tératomes sécrétants de l’hCG, l’hormone thyroïdienne T4 (on parle alors de tumeur de type stuma ovarii) ou de la sérotonine ont été rarement rapportés