Item 311 : Tumeurs de la vessie

Question 1

Epidémiologie des tumeurs vésicales ?

Incidence (3)
SR (1)
Mortalité (1)
Survie à 5 ans (2)
Age médian de diagnostic (1)
Spécificité (1)

Answer 1

Incidence :
x 6ème cancer le plus fréquent en France (12000 nouveaux cas/an)
x 3ème cancer urologique (après la prostate et le rein)
x Incidence en augmentation de 1%/an depuis 1975 (surtout chez les femmes)

SR : 4H/1F

Mortalité :
- 4000 décès/an

Survie à 5 ans :
x TVIM : < 50%
x TVNIM : > 80%

Age moyen de diagnostic :
x 70 ans

Spécificité :
x On distingue les tumeurs non-infiltrantes (TVNIM) des tumeurs infiltrantes (TVIM)

Question 2

Quels sont les 5 types de tumeurs de la vessie ?

Answer 2

Carcinome urothélial (= carcinome à cellules transitionnelles) = 90% des cancer de la vessie +++

Carcinome épidermoïde : 6% (S. hæmatobium)

Adénocarcinome

Carcinome neuro-endocrine

Autres : sarcomes des tissus mous, lymphomes, mélanomes

Question 3

Classification des tumeurs vésicales ?

TVNIM
TVIM

Answer 3

Tumeurs vésicales non-infiltrant la musculeuse (TVNIM) :
x 80% des cas
x pTa = tumeur papillaire sans infiltration du chorion
x pTis = Tumeur plane sans infiltration du chorion
x pT1 = Tumeurs papillaire infiltrant le chorion

Tumeurs vésicales infiltrant la musculeuse (TVIM) :
x ≥ pT2 = tumeur infiltrant le muscle

Question 4

Principaux sites de métastase des cancers de la vessie ? (4)

Answer 4

Poumon
Foie
Os
Cerveau

Question 5

Facteurs de risque des cancers vésicaux ?

Généraux (2)
Environnementaux (1)
Génétiques/Familiaux (2)
Médicaux (3)
Professionnels (3)

Answer 5

Généraux :
x Sexe masculin
x Age > 50 ans

Environnementaux :
x Tabac +++ (RR = 5-10)

Génétiques/familiaux :
x Spectre HNPCC
x ATCD perso de carcinome urothélial du haut appareil urinaire

Médicaux :
x ATCD de Rxthérapie pelvienne (Délai > 5 ans)
x Cyclophosphamide
x ATCD perso de bilharziose urinaire due à S. haematobium (favorise les carcinome EPIDERMOÏDE)

Professionnels (teintures, caoutchouc, goudrons, métallurie) :
x Hydrocarbures aromatiques polycycliques
x Amines aromatiques
x Nitrosamines

Question 6

Un cancer de la vessie est découvert chez un coiffeur, à quoi faut-il penser pour sa PeC ?

Answer 6

Déclaration MALADIE PROFESSIONNELLE !!
DPC : 30 ans

Notamment si contact avec amines aromatiques :
x Industrie du colorant
x Produits pharmaceutiques
x Coiffeurs
x Esthéticiennes

Pour les hydrocarbures aromatiques polycycliques :
x Métallurgie
x Ramonage
x Revêtement des routes

Question 7

Signes cliniques devant faire évoquer un cancer de la vessie ? (5)

Answer 7

x Hématurie macroscopique ou microscopique (terminale ++)
x Signes d’irritation vésicale :
- Pollakiurie
- Urgenturie
- Brûlures mictionnelles (en l’absence d’infection urinaire !)
x Cystites infectieuses à répétition
x Blindage pelvien aux touchers pelviens
x Signes généraux et en faveur d’une métastase à distance

Question 8

Examens complémentaires pour le diagnostic positif de cancer de la vessie ? (3)

Answer 8

Echographie vésicale par voie sus-pubienne :
x 1ère intention

Cytologie urinaire sur 3j :
x Recherche de cellules tumorales desquamées
x Excellente VPP (mais n’exclut pas le diagnostic si négatif)

Cystoscopie avec fibroscope souple :
x Sous AL après élimination d’une IU par ECBU
x Permet de visualiser et de décrire les lésions
x Devient optionnelle lorsque le patient a déjà un examen d’imagerie (échographie ou tomodensitométrie) évoquant fortement une tumeur de la vessie (prescrit par le MT)

Cystoscopie au tube rigide avec biopsie (++++++) :
x Permet la RTUV = 1er temps thérapeutique permettant une exérèse carcinologique
x Geste diagnostique et thérapeutique

Question 9

Examens complémentaires pour le bilan d’extension d’un cancer de la vessie ?

TVNIM
TVIM

Answer 9

TVNIM :
x Uro-TDM (recherche d’une tumeur urothéliale synchrone)

TVIM :
x TDM TAP injecté avec temps tardif urinaire
x ± Scintigraphie osseuse (seulement si point d’appel clinique ou radiologique

Créatinine +++ avec DFG pour éliminer une IR obstructive

Question 10

PeC d’une tumeur vésicale TVNIM ?

Answer 10

RTUV :
x 1er temps diagnostique et thérapeutique, qui est suffisant si la tumeur est TVNIM
x Elle doit être : complète, monobloc, emportant le muscle vésical
x Une seconde RTUV systématique, dans un délai de 4 à 6 semaines, est recommandée si :
- Tumeur T1 et/ou de grade élevé
- Tumeur volumineuse et/ou multifocale (résection incomplète)
- Absence de muscle identifié lors de la résection initiale
x But de la 2ème RTUV = stadification plus précise, amélioration de la sélection (et donc la réponse) des patients aux instillations endovésicales, réduction de la fréquence des récidives et de ralentissement de la progressionde la tumeur

Instillation endovésciale :
x Faible risque :
- Instillation post-op de Mitomycine C dans les 24h
x Risque intermédiaire :
- Instillation post-op de mitomycine C dans les 24h (En cas de 1ère tumeur, unique quelle que soit sa taille)
- Ajuvante (≥ 4 semaines après la RTUV) par Mitomycine C ou BCG
x Risque sévère :
- Ajuvante (≥ 4 semaines après la RTUV) par BCG

Question 11

PeC d’une tumeur vésicale TVIM non-métastatique ?

Answer 11

==> En 1ère intention

Traitement chirurgical :
x Homme : Cystoprostatectomie totale avec curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral
x Femme : Pelvectomie antérieure (Cysto-urétrectomie totale, hystérectomie totale, annexiotomie bilat, exérèse de la paroi ant du vagin) avec curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral
x Dérivation des urines :
- Cutanée via une stomie urinaire (urétérostomie cutanée directe ou urétérostomie cutanée transiléale de type Bricker)
- Interne via la réalisation d’une néo-vessie à partir d’un segment digestif (entérocystoplastie)

Traitement adjuvant :
x Indications : FdR de mauvais pronostic
x Chimiothérapie systémique adjuvante type M-VAC (MTX, Doxorubicine, Vinblastine, Cisplatine)

==> ALTERNATIVE

x Rxthérapie en cas de CI ou de refus à la chirurgie

Question 12

Complications d’une cystectomie totale ? (4)

Answer 12

• Dysfonction sexuelle
• Troubles de la continence
• Carence en VitB12 si Bricker
• Bactériurie fréquente mais en général asymptomatique

Question 13

PeC d’une tumeur vésicale métastatique ?

Answer 13

Chimiothérapie palliative :
x M-VAC
x ± Immunothérapie (inhibiteurs des check-points immunologiques)

Radiothérapie palliative :
x Si tumeur symptomatique

Soins de support

Question 14

Surveillance d’une tumeur vésicale ?

Answer 14

TVNIM :
x Cystoscopie souple + cytologie urinaire :
- Tous les 3 mois pdt 1 an
- Puis 1x/an
x Uro-TDM :
- Tous les 2 ans
- Ou si cytologie ou signe d’appel clinique

TVIM :
x TDM TAP :
- Tous les 6 mois pdt 5 ans
- Puis 1x/an
x Cytologie + Fibroscopie si préservation de l'urètre

Question 15

Risques des cancers des TVNIM ? (2)

Answer 15

x Récidive dans 50% des cas

x Progression TVNIM vers TVIM dans 15% des cas

Question 16

Quelle est la partie charnière et commune de la prise en charge d’une tumeur de la vessie ?

Answer 16

Résection trans-urétérale de vessie (RTUV) :
x Au cours d’une cystoscopie au tube rigide sous AG au bloc opératoire
x Résection endoscopique de la totalité de la tumeur vésicale
x A la fois thérapeutique et diagnostique !!
x Examen anatomopathologique permettant d’orienter vers :
- TVNIM
- TVIM

Question 17

Classification pronostique des TVNIM ?

Answer 17

Risque faible :
x Tumeur Ta de bas grade (G1-G2), unifocale, de petite taille (< 3cm), hors récidive (!)

Risque intermédiaire :
x Tumeur Ta de bas grade (G1-G2), multifocale ou récidivante
x Tumeur T1 de bras grade (G1-G2)

Risque élevé :
x Tumeur Ta de haut grade (G3)
x Tumeur T1 de haut grade (G3) ou récidivante
x Carcinome in situ

Question 18

Surveillance post-exposition aux carcinogènes professionnels donnant des cancers de la vessie ?

Answer 18

Indication : Exposition aux carcinogènes
Modalités : Cytologie urinaire
Rythme : 2x/an ≥ 20 ans après le début de l’exposition

Question 19

Quelle proportion de TVIM font des métastases ?

Answer 19

50%