Item 295 : Tumeurs de VADS Flashcards
Epidémiologie des cancers des VADS ?
x Incidence : 11000 nouveaux cas/an
x 5ème rang des cancers en France
x Prédominance masculine (80%), mais en baisse contrairement aux femmes
x Age moyen de diagnostic : 50-70 ans
Facteurs de risques des carcinomes épidermoïdes des VADS ?
Généraux (1)
Environnementaux (2)
Infectieux (1)
Lésions pré-cancéreuses (3)
Généraux :
x Sexe masculin
Environnementaux :
x Alcool
x Tabac
x Alcool + Tabac = Action synergique !!
Infectieux :
x HPV16 et 18 pour les cancers de l’oropharynx
Lésions pré-cancéreuses :
x Lichens
x Erythroplasie (= maladie de Bowen)
x Leucoplasie
Particularités des cancers des sinus ethmoïdaux ?
Généralités (4)
Diagnostic (1)
Généralités x Type : Adénocarcinome x Secondaire à : - Poussière de bois - Cuir - Nickel x Pas d’influence notable de l’intoxication alcoolo-tabagique x Maladie professionnelle (poussière de bios et nickel)
Diagnostic :
x IRM cervico-faciale indispensable
Particularités des cancers du cavum (= nasopharynx) ?
Généralités (5)
Diagnostic (1)
Généralités :
x Type : UCNT (carcinome indifférencié)
x Lié à l’EBV +++ à rechercher
x Distribution géographique :
- Zone de haut risque : Asie du Sud-Est, Alaska
- Zone de moyen risque : Maghreb
- Zone de faible risque : Occident
x Touche tous les âges de la vie, et les femmes dans 1/3 des cas
x Aucune relation avec la consommation alcoolo-tabagique
Diagnostic :
x IRM cervico-facial indispensable
Signes fonctionnels en faveur d’un cancer de la cavité buccale ou de l’oropharynx ? (8)
x Douleur buccale x Odynophagie ou gêne à la déglutition x Otalgies réflexe x Anesthésie du V3 x Mobilité dentaire ou de prothèse x Gingivorragie x Lésion précancéreuse x Troubles de la mobilité linguale
Signes fonctionnels en faveur d’un cancer de l’hypopharynx ? (4)
x Dysphagie ++
x Otalgie réflexe unilatérale ++
x Dysphonie
x Douleur
Signes fonctionnels en faveur d’un cancer du larynx ? (3)
x Dysphonie +++
x Dyspnée (inspiratoire)
x Dysphagie
Signes fonctionnels en faveur d’un cancer du nasopharynx ? (9)
Rhinologiques : x Epistaxis x Obstruction nasale x Anosmie x Rhinorrhée séro-sanglante
Otologiques :
x Surdité de transmission secondaire à une OSM !
Neurologiques :
x Paralysie du VI
x Névralgie du V (extension à la base du crâne)
Ophtalmologiques :
x Exophtalmie
x Paralysie oculomotrice
Que faut-il évoquer devant une otite séro-muqueuse ou une surdité de transmission unilatérale chez l’adulte ?
Tumeur du nasopharynx
Réaliser une naso-fibroscopie éthmoïdale et du naso-pharynx
Bilan d’extension d’un cancer des VADS ? (6)
x Imagerie ORL :
- IRM si Ethmoïde, Cavum ou Oropharynx
- TDM si Larynx ou Hypopharynx
x RXT ± TDM thoracique et Fibroscopie bronchique (si RXT anormale)
x TDM abdominale (ou écho abdominale)
x Pan-endoscopie des VADS (bouche, oropharynx, larynx, hypopharynx et partie supérieure de l’œsophage)
x Fibroscopie œsophagienne (sauf si UCNT ou adénocarcinome des sinus)
Bilan pré-thérapeutique d’un cancer des VADS ? (6)
x Bilan stomatologique x Bilan biologique stanard x Bilan rénal x Bilan hépatique x Bilan respiratoire : RXT ± GdS, EFR x Bilan cardiaque : ECG, ETT
Traitement d’un cancer des VADS localisé ? (4)
Chirurgie carcinologique
Radiothérapie :
x Exclusive pour certaines tumeurs : 70 Gy ou 40 Gy (si N0)
x Conformationnelle associée à une chimiothérapie : 65-70 Gy en 7 semaines
x Adjuvante : < 7 semaines après chirurgie : 50-65 Gy en 6 semaines
Chimiothérapie :
x Modalités :
- Radiothérapie-Chimiothérapie concomitante
- Chimiothérapie néo-adjuvante
x Molécule : Cisplatine, 5-FU, (Docétaxel, Cétuximab, MTX)
Curiethérapie :
x Iridium 192
x Indication limitée à certaines localisations : Lèvre, langue, plancher antérieur de la bouche
x Contre-indiquée si la tumeur touche l’os !
A quoi faut-il penser après une radiothérapie ORL ?
Gouttière dentaire fluorées :
x A mettre quotidiennemenent 5-10 min
x A VIE (mais ≥ 2 ans)
x A démarrer à la fin de la Rxthérapie (évite le noircissement des dents)
Traitement d’un cancer des VADS métastatique ?
A visée symptomatique :
x Chimiothérapie
x Chirurgie ORL
x ± Rxthérapie
Complications de la radiothérapie ORL ?
Complications précoces (6) Complications tardives (5)
Complications précoces : x Radiomucite des VADS x Dermite x Candidose oropharnygée x Dysphagie (voire aphagie) x Hyposialité, agueusie x Dénutrition
Complications tardives : x Xérostomie x Hyposialite, agueusie x Fibrose cervicale x Lyphœdème cervical x Hypothyroïdie
Après une laryngectomie totale, quelle stomie est réalisée ?
Trachéostomie –> Perte de la fonction phonatoire pharnygée
Option thérapeutique :
x Apprentissage de la voie œsophagienne
x Implant phonatoire
Surveillance d’un cancer des VADS ? (5)
==> Examen ORL + Nasofibroscopie : x Tous les 2 mois pdt 1 an x Puis Tous les 3 mois pdt 2 ans x Puis Tous les 6 mois pdt 2 ans x Puis 1x/an à vie
==> RXT 1x/an
==> TDM et panendoscopie des VADS pour référencement à 6 mois après la fin du traitement
==> Si irradiation cervicale ou thyroïdectomie partielle : TSH à chaque contrôle
==> Si UCNT : TDM ±IRM
x Tous les 6 mois pendant 2 ans
x 1x/an pdt 5 ans
Carcinome épidermoïde de l’amygdale ?
Signes d’appel (3)
Examen clinique (2)
Diagnostic (1)
Traitement (2)
Signes d’appel :
x Gêne pharyngée unilatérale à la déglutition
x Otalgie (attention à ce signe chez un homme ≥ 50 ans alcoolo-tabagique)
x ADP sous-angulomaxillaire, dure et ±fixée
Examen clinique :
x Tumeur bourgeonnante au niveau de la loge amygdalienne, ulcérée, indurée, saignante au contact
x Ou alors, petite tumeur cachée, de diagnostic plus difficile
Diagnostic : x Biopsie (facilement obtenue à ce niveau)
Traitement :
x Chirurgie d’exérèse : Buccopharyngectomie avec évidement ganglionnaire cervical uni- ou bilatéral
x Radiothérapie adjuvante
Quel autre type de cancer peut donner l’amygdale ?
Un lymphome !
Dans ce cas, le traitement repose sur une polychimiothérapie
Cancer du voile du palais ?
Signes d’appel (3)
Examen clinique (2)
Diagnostic (1)
Traitement (2)
Signes d’appel :
x Dysphagie haute
x Otalgie réflexe unilatérale
x ADP cervicales dures ±fixées
Examen clinique :
x Ulcération indurée du voile mou
x Ou formes trompeuses : érythème diffus d’aspect framboisé ou dépoli…
Diagnostic :
x Biopsie
Traitement :
x 1ère intention : Radiothérapie néo-adjuvante tumorale et ganglionnaire
x Chirurgie avec curage bilatérale :
- Eventuellement d’emblée pour les petites tumeurs
- Ou en rattrapage après échec de radiothérapie
Cancer de la base de la langue ?
Signes d’appel (4) Examen clinique (2) Diagnostic (1) Traitement (1) Pronostic (1)
Signes d’appel : x Dysphagie haute x Otalgie réflexe x Dysarthrie x ADP cervicale, souvent bilatérale
Examen clinique :
x Déviation homolatérale de la langue à la protraction
x Induration de la base de la langue
Diagnostic :
x Biopsie effectuée en laryngoscopie indirecte ou directe
Traitement :
x Radiochimiothérapie ± Chirurgie (très mutilante)
Pronostic : x Sombre du fait de : - Evolution insidieuse - Infiltration diffuse dans le muscle lingual - Lymphophilie bilatérale
Cancer de l’hypopharynx ?
Signes d’appel (4) Examen clinique (1) Diagnostic (1) Traitement (4) Pronostic (1)
Signes d’appel :
x Gêne pharyngée latéralisée, dysphagie haute progressive
x Otalgie réflexe uniltérale
x ADP cervicale moyenne unilatérale
x Pour les tumeurs évoluées : Dysphonie, dyspnée laryngée par envahissement laryngé ou récurrentiel
Examen clinique :
x Laryngofibroscopie ou au miroir
Diagnostic :
x Biopsie
Traitement :
x Chimiothérapie néo-adjuvante
x Si bonne régression : Radiothérapie
x Si mauvaise régression : Pharyngolaryngectomie totale avec curage et trachéostomie
x Radiothérapie ou radiochimiothérapie adjuvante
Pronostic :
x 20% de survie à 5 ans
Cancer du larynx à l’étage glottique ?
Signes d’appel (4)
Examen clinique (1)
Diagnostic (2)
Traitement (4)
Signes d’appel : x Dysphonie +++ x Dyspnée laryngée (plus tardive) x Dysphagie et otalgie (plus tardives) x ADP cervicale, antérieure (rare)
Examen clinique :
x Laryngoscopie indirecte ou nasofibroscopie
Diagnostic :
x Laryngoscopie directe en suspension sous AG avec biopsie
x TDM du larynx
Traitement :
x Cancer de corde vocale : Cordectomie ou radiothérapie externe
x Pour les cancers plus étendus : Laryngectomie partielle ou subtotale reconstructive
x Chimiothérapie néo-adjuvante pour préservation d’organe lorsque le traitement chirurgical est une laryngectomie totale
x Trachéostomie si nécessaire
Particularités des cancers du larynx sus-glottique et sous-glottique ?
Cancers sous-glottiques (3)
Cancers sus-glottiques (3)
Cancers du larynx sous-glottique :
x Révélé par une dyspnée laryngée (hélas tardive)
x Traitement : Laryngectomie totale + Radiothérapie adjuvante
x Pronostic peu favorable
Cancers du larynx sus-glottique :
x Signes tardifs : Gêne pharyngée et dysphagie
x Traitement : Laryngectomie totale ou horizontale sus-glottique + Radiothérapie
x Pronostic variable entre 30-60% de survie à 5 ans
Diagnostic d’un UCNT ?
Signes d’appel (5)
Examen clinique (1)
Diagnostic (1)
Signes d’appel :
x ADP haute et postérieure, rétromandibulaire, sous-mastoïdienne, bilatérale
x Surdité de transmission, autophonie et bourdonnements
x Obstruction nasale, épistaxis, rhinorrhée séro-sanglante
x Névralgies du V ou du IX
x Paralysies oculomotrices
Examen clinique :
x Rhinoscopie antérieure et postérieure
Diagnostic :
x Biopsie :
- UCNT +++
- Lymphome malin non-hdgkinien
Bilan d’extension d’un UCNT ? (1)
IRM et TDM injectée cervico-faciale
Traitement d’un UCNT ?
x Radiothérapie tumorale et ganglionnaire cervicale (65-70 Gy) + Chimiothérapie
x Chirurgie uniquement pour les reliquats ganglionnaires persistant > 2 mois après la fin de la radiothérapie
Pronostic :
x 30% à 5 ans
Diagnostic d’un cancer de l’ethmoïde ?
Signes d’appel (4)
Examen clinique (1)
Diagnostic (1)
Signes d’appel : x Obstruction nasale, rhinorrhée mucopurulente striée de sang x Epistaxis x Signes ophtalmologiques : - Exophtalmie isolée, - Ptôsis, paralysie oculaire, diplopie, - Œdème de la paupière supérieure, dacrocystite x Névralgie faciale (tardif)
Examen clinique :
x Rhinoscopie antérieure
Diagnostic :
x Biopsie :
- Adénocarcinome +++
- Plus rarement : Esthésioneuroblastome, tumeur papillaire, mélanome…
Bilan d’extension d’un cancer de l’ethmoïde ?
TDM + IRM cervico-facial
Traitement d’un cancer de l’ethmoïde ? (3)
x Exérèse large de la tumeur par voie ORL seule ou ORL et neurochirugicale
x Radiothérapie adjuvante
x ± Chimiothérapie (formes très étendues, récidives…)
Ostéoradionéceose mandibulaire ?
Généralités (3) Facteurs de risque (5) Signes cliniques (2) Signes radiologiques (3) Traitement (1) Prévention (2)
Généralités :
x Liée à la thrombose vasculaire fragilisant l’os mandibulaire
x Redoutable car extensive
x Apparition précoce (3/4 après la fin de l’irradiation) ou tardive (10 ans)
Facteurs de risque x Dose de radiothérapie x Age x Hygiène bucco-dentaire x Tabagisme actif x Gestes agressifs ou intempestifs sur la mandibule
Signes cliniques :
x Douleurs intenses
x Trismus
Signes radiologiques :
x Ostéolyse mal limitée
x Fracture pathologique
x Séquestre
Traitement :
x Chirurgical : curetage osseux étendu voire mandibulectomie interruptrice
Prévention :
x Avant radiothérapie :
- Soins et hygiène buccodentaire
- Avulsion de toute dent non correctement traitable ou avec parondothopathie
x A vie :
- Fluoration des dents conservées
- Avulsions dentaires sous ABthérapie avec fermeture muqueuse étanche
Surveillance post-exposition après exposition professionnelle aux poussières de bois ?
Indication : Exposition cumulée ≥ 1 an
Moyen : Examen ORL + Nasofibroscopie
Rythme : Tous les 2 ans, ≥ 30 ans après le début de l’exposition
