Item 300 : Tumeurs de l'estomac Flashcards
Epidémiologie du K de l’estomac ?
Incidence (3) Survie à 5 ans (1) Mortalité (2) Age moyen de diagnostic (1) SR (1) Spécificité (1)
Incidence :
x 7ème cancer : 6600 cas/an (5ème dans le monde)
x 2ème cancer digestif après le CCR
x L’incidence globale est en baisse en occident (mode de conservation des aliments par le froid, alimentation plus riche en légumes/fruits frais, diminution de l’infection de H. pylori)
Survie à 5 ans :
x < 30% (N0 = 60%, N1 = 35% et N2 = 10%)
Mortalité :
x 4400 décès/an en France
x 2ème cause de mortalité par cancer de la monde
Age moyen de diagnostic :
x 65-74 ans (homme) ou 75-84 ans (femme)
SR : 1,9H/1F
Spécificité : un des rares cancers solides où une infection (à H. Pylori) est un FdR important
Caractéristiques anatomopathologiques des tumeurs gastriques ?
Adénocarcinomes (95%) :
x Adénocarcinome type intestinal glandulaire :
- Prédomine chez le sujet âgé
- En diminution grâce à l’amélioration des règles hygiéno-diététiques
x Adénocarcinome diffus à cellules indépendantes (dont la linite gastrique)
- Peu différenciée
- Prolifération de cellules indépendantes muco-sécrétantes dites en “bague à chaton”
- Sujet plus jeune (femme ++)
Autres types :
x Carcinome épidermoïde, adénosquameux ou à petites cellules
x Lymphomes non hodgkiniens :
- bas grade : lymphome du MALT dû à H. Pylori
- haut grade : lymphome B à grandes cellules
x Tumeurs stromales gastro-intestinales (rares) :
- localisée dans la couche musculeuse gastrique dans 2/3 des cas
x Tumeurs endocrines :
- multiples, de petites tailles, d’évolution lente
- donnent rarement des métastases
x Tumeurs bénignes épithéliales : (adénome, polype glandulo-kystique, tumeurs bénignes hyperplasiques)
FdR d’un cancer gastrique ?
Généraux (2)
Génétique (4)
Médicaux (1)
Environnementaux (5)
Généraux :
x Age élevé
x Sexe masculin
Génétique :
x Apparenté au 1er degré ayant un cancer de l’estomac
x HNPCC
x Polypose adénomateuse familiale (PAF)
x Suspicion de cancer gastrique héréditaire
Médicaux :
x Infection à H. Pylori (sauf pour cardio/jonction ŒG)
Environnementaux :
x Tabagisme
x Consommation importante de sel et de nitrites (altération de la muqueuse et formation de composés N-nitrosés cancérigènes)
x Consommation faible en fruits et légumes
x Faible niveau socio-économique
x Surcharge pondérale (cancer de la jonction ŒG ++)
Les ulcères duodénaux peuvent-ils dégénérer ?
NON
Cancers gastriques diffus héréditaires.
A quoi sont-ils dus ? (1)
Quand les évoquer ? (4)
Que faire si devant un porteur sain ? (3)
A quoi sont-ils dus ?
x 30% des cas : Mutation germinale de CDH1 (Transmission AD) provoquant une perte de fonction de la protéine E-cadhérine.
Quand les évoquer ?
x 2 cas chez des apparentés du 1er ou 2ème degré dont ≤ 1 avant 50 ans
x 3 cas du 1er ou 2ème degré
x Cancer gastrique diffus < 45 ans
x Association cancer gastrique type diffus + carcinome lobulaire infiltrant mammaire ou carcinome colorectal à cellules indépendantes chez un apparenté du 1er ou 2ème degré
Que faire devant un porteur sain ?
x Gastrectomie totale prophylactique à partir de 20 ans
x Si refus : Suivi par endoscopies gastriques avec chromoendoscopie et biopsies :
- A partir de l’âge de 20 ans
- ou 10 ans avant le premier cas de cancer dans la famille
x Les femmes porteuses de la mutation ont un risque accru de cancer du sein
Quel examen pour faire le diagnostic positif de K gastrique ?
ENDOSCOPIE ŒSOGASTRIQUE AVEC BIOPSIES :
x ≥ 5-8 biospsies
x Plutôt en marge de la tumeur
x Profonde, atteignant si possible à la sous-muqueuse
x Recherche de H. Pylori sur les biopsies
x A répéter si biopsies négatives mais suspicion de cancer gastrique forte
Quel bilan d’extension pour un K gastrique ?
Systématique (1)
Optionnel (2)
Systématique :
x TDM TAP (résécabilité et extension)
Optionnel :
x Echo-endoscopie gastrique :
- Suspicion de linite (en cas de biopsies négatives, ou pour évaluer son extension vers l’œsophage, le pylore ou le duodénum)
- Tumeur superficielle (pour déterminer les indications de la mucosectomie ou avant un traitement néoadjuvant)
x Laparoscopie exploratrice :
- Pour les tumeurs volumineuses dont la résécabilité est douteuse (afin d’éviter la laparotomie en cas d’extension importante de la maladie notamment carcinose péritonéale qui contre-indique la chirurgie !)
x ACE et CA19.9 : Intérêt pour le suivi en situation métastatique (uniquement si élevé à la base…)
Eventuel (seulement dans le KB) :
x TOGD
x PET-TDM
Devant une forme métastatique sur une biopsie, quelle mutation rechercher ?
HER2
Complications d’une gastrectomie totale ? (7)
x Dumping Syndrome x Sd carentiel : Fe, VitB12 x Sd du petit estomac : satiété précoce x Diarrhée chronique par section du nerf vague x Œsophagite par reflux biliaire x Dénutrition x Ulcère anastomotique
Dumping Syndrome ?
Clinique (5)
Cause (2)
Clinique : x entre 30min et 4h post-prandial x Sueurs, bouffées de chaleurs x Palpitation x Sensation de malaise x Diarrhée
Cause :
x complication post-gastrectomie totale
x résulte de l’arrivée brutale des aliments dans l’intestin grêle
Signes d’appels cliniques d’un cancer gastrique ? (7)
Signes d’appel sont peu spécifiques et souvent tardifs :
x Sd ulcéreux, Sd dyspeptique, Anorexie
x AEG, amaigrissement, asthénie, anémie
x Complication : Hémorragie digestive occulte ou extériorisée, péritonite par perforation
x Dysphagie, régurgitation et hoquet (si localisation en jonction ŒG)
x Vomissement généralement alimentaires, sans bile et Sd de sténose pylorique (si localisation au pylore)
x Métastase révélatrice: hépatique, ganglionnaire (Troisier), ovarienne (tumeur de Krukenberg), carcinose péritonéale ;
x Syndrome paranéoplasique :
- Phlébite de Trousseau( hypercoagulabilité)
- Acanthosis nigricans
Traitement curatif d’un cancer gastrique ?
Traitement néoadjuvant :
x Indications : Stades ≥ 2 (> T1-T2,N0,M0)
x Modalités :
- Chimiothérapie péri-opératoire (4 cycles pré- et 4 cycles post-op)
- FLOT : 5-FU, acide folinique, Oxaliplatine, Docetaxel
Traitement chirurgical :
x Exérèse complète de la tumeur + curage ganglionnaire (≥ 15 ganglions)
x Selon la localisation initiale de la tumeur :
- Cancer de l’antre : Gastrectomie des 4/5ème avec anastomose gastro-jéjunale
- Autres localisations : Gastrectomie totale avec anse grêle montée en Y
- Linites : Gastrectomie totale
x Supplémentation en VitB12 à vie
Traitement adjuvant :
x Modalités : Radio-chimiothérapie post-opératoire
x Indication : Malades n’ayant pas eu de chimiothérapie pré-opératoire et si :
- Curage insuffisant et stade ≥ 2
- Envahissement ganglionnaire pN2 ou N3 (curage suffisant ou non !)
- Envahissement ganglionnaire pN1 (curage ganglionnaire suffisant) à discuter selon l’état général
Traitement palliatif d’un cancer gastrique ?
x Chimiothérapie ECF ou Folfox ou Folfiri
x + Trastuzumab si la tumeur exprime HER-2
x Chirurgie palliative :
- Tumeurs symptomatiques (hémorragie nécessitant des transfusions itératives, sténose)
- Préférable à la chirurgie de dérivation
x Radiothérapie indiquée en cas d’hémorragie
x Prothèse métallique expansive par voie endoscopique si obstacle tumoral responsable d’une occlusion haute
Surveillance d’un cancer gastrique après un traitement curatif ? (4)
Surveillance pendant 5 ans par : x Examen clinique tous les 6 mois (signe de récidive et/ou de dénutrition) x NFS 1x/an x Echographie abdominale tous les 6 mois x RXT ou TDM thoracique 1x/an
En cas de gastrectomie partielle :
x L’endoscopie pour surveillance du moignon n’est conseillée qu’après 10 à 15 ans !
Adénocarcinome gastrique superficiel ?
Définition (1)
Clinique (2)
Pronostic (2)
Traitement (2)
Définition :
x Cancer ne dépassant pas la sous-muqueuse
Clinique :
x Forme pseudo-ulcéreuse
x A l’endoscopie : Aspect d’ulcères
Pronostic :
x Bon après traitement chirurgical
x Survie à 5 > 90%
Traitements :
x Mucosectomie endoscopique
- Indications : Cancer superficiel respectant la muscularis mucosae (T1) et < 3 cm de grand axe
- Impose une écho-endoscopie
x Ou traitement standard d’un adénocarcinome gastrique
Linite gastrique ?
Histologie (3) Terrain (2) Mode de révélation fréquent (1) Aspect endoscopique (2) Autres examens paracliniques (3) Pronostic (3)
10 % des cancers gastriques
Histologie :
x Adénocarcinome peu différencié
x Constitué de cellules indépendantes (dites « en bague à chaton ») et d’un stroma fibreux
x Envahissement des différentes couches de la paroi sans les détruire, puis du péritoine et des voies lymphatiques
Terrain :
x Sujet jeune
x Prédominance féminine
Mode de révélation fréquent :
x AEG ± Signes d’occlusion haute
Aspect endoscopique :
x Paroi blanchâtre, épaissie, aspect de lin
x Gros plis rigides d’aspects non tumoraux
x Absence d’insufflation complète de l’estomax
Autres examens paracliniques :
x Histologie souvent négative (car muqueuse respectée)
x TDM ou FOGD : Aspect figé et rétréci de l’estomac
x Echo-endoscopie : Epaississement de la paroi gastrique prédominant au niveau de la sous-muqueuse
Pronostic ==> Mauvais :
x Extension essentiellement lymphatique ou péritonéale
x L’exérèse chirurgicale est rarement curative
x Cancer est très peu chimio-sensible. Le pronostic est généralement mauvais.
Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) ?
Généralités (3)
Modes de découverte (2)
Diagnostic (1)
Traitement (3)
Généralités :
x Rares
x Tumeurs mésenchymateuses se développant dans 2/3 des cas aux dépens de la couche musculeuse de l’estomac
x Expression positive du récepteur transmembranaire c-kit (immuno-histochimie)
Mode de découverte : x Souvent asymptomatiques de découverte fortuite x Parfois : - Hémorragie digestive - Masse palpable - Perforation
Diagnostic :
x Par écho-endoscopie ou l’endoscopie
x Masse ronde sous-muqueuse, parfois ulcérée, avec développement exogastrique fréquent
Traitement :
x Exérèse chirurgicale monobloc sans curage ganglionnaire extensif.
x Pour les tumeurs non résécables et/ou métastatiques :
- Imatinib (Glivec®) = inhibiteur enzymatique de l’activité du récepteur c-kit
x Traitement adjuvant après chirurgie complète si risque de rechute significatif
Lymphomes gastriques ?
Généralités (2)
Description des 2 formes (2)
Généralités :
x 3 % des tumeurs gastriques,
x Les plus fréquents des LNH non ganglionnaires
2 types :
x Lymphomes gastriques du MALT (bas grade) :
- Souvent peu symptomatiques, d’évolution très lente
- Lié à l’infection par H. pylori
- Traitement = Eradication de H. pylori ! (Efficace dans 70% des cas)
x Lymphomes à grandes cellules B (haut grade) :
- Tumeur volumineuse ulcérée ++
- Polychimiothérapie
Tumeur endocrines ?
Terrain (2)
Particularités (2)
Terrain :
x Gastrite atrophique fundique auto-immune (maladie de Biermer).
x Sd de Zollinger-Ellison ± associé à une NEM1
Particularités :
x Multiples, de petite taille, d’évolution lente et métastasent exceptionnellement
x Il existe aussi des tumeurs endocrines sporadiques, notamment des carcinomes peu différenciés de mauvais pronostic
Syndrome paranéoplasique d’un cancer de l’estomac ? (2)
x Phlébite de Trousseau (Hypercoagulabilité)
x Acanthosis nigricans
Quelles est la localisation prédominante de l’adénocarcinome de l’estomac ? (4)
x Antre (40%) x Corps (20%) x Grosse tubérosité (20%) x Cardia (20%)
Le cardia (ou jonction oeso-gastrique) a une incidence qui augmente de nos jours ! Il est favorisé par le surpoids et est indépendant de l’infection à H. pylori ! En revanche, les localisations au corps et à l’antre étaient prédominantes au XXè siècle mais la diminution de H. pylori a fait chuter l'incidence
Quelles sont les lésions gastriques prédisposant au cancer de l’estomac ? (7)
x Maladie de Biermer
x Maladie de Ménétrier (gastropathie hypertrophique qui dégénère dans 10% des cas)
x Gastrite atrophique
x Gastectomie partiellement (après 15 ans et surtout après 25 ans où RR = 8)
x Polypes gastriques adénomateux
x Ulcère gastrique (mais dégénère assez rarement en fait !)
x Dyplasie
Dans le cadre de la prévention du cancer gastrique, chez qui faut-il rechercher une infection à H. pylori ? (6)
x Lésions muqueuses gastriques pré-néoplasiques (atrophie, métaplasie, dysplasie)
x ATCD de résection localisée d’un cancer gastrique
x Lymphome du MALT
x Sd de Lynch, PAF, cancer gastrique héréditaire
x Traitement par IPP > 6 mois
x Avant un by-pass (endoscopie difficile après…)
