TU ovariano Flashcards
Ovários: 3 linhagens celulares
- Epitelial (90% dos tumores) @2. Germinativa
- Estroma ou cordão sexual
Epidemiologia dos TU de ovário (benigno vs maligno) pela idade:
Pré-pubere: 50%/50%
Menacme: maioria benigno
Climatério: maioria maligno
TU ovariano na infância (2):
Tu celulas germinativas Cisto funcional (pré-menarca - desbalanço hormonal)
TU ovariano menacme:
Cisto funcional
Teratoma (germinativo)
TU epitelial
*DDx: Gestação ectópica e Abscesso
TU ovariano pré menopausa:
Cisto funcional (desbalanço hormonal do eixo HH) TU epitelial
TU ovariano no Climatério (2):
TU epitelial maligno ou benigno Cisto funcional (mais incomum)
TU ovariano intermediários/limítrofes/border:
Bom prognóstico - baixa invasão do estroma e disseminação
Atipia celular e alta capacidade mitótica
*Conduta varia pelo contexto
TU ovarianos benignos pré-menarca:
- TU epitelial: cisto funcional e cistoadenoma
- TU germinativo: teratoma maduro, gonadoblastoma
*Disgenesias gonadais (amenorreia primária com alto FSH): se houver presença de Y no cariótipo a conduta é gonadectomia!
Devido ao risco de Gonadoblastoma (benigno) -> Disgerminoma (maligno).
TU ovarianos benignos menacme:
80% das lesões anexiais expansivas são benignas (cistos funcionais)
- Cisto Funcional
DDx:
- DIPA
- Endometrioma
- Cisto hemorrágico
- Gestação ectópica
DDx de massa ovariana no menacme:
DDx:
- DIPA (abscesso tubo-ovariano)
- Endometrioma
- Cisto hemorrágico
- Gestação ectópica
TU ovariano benigno pós menopausa:
*Até que se prove o contrário é maligno
- Teratoma maduro
- Fibromas (“mioma”)
- Tecomas
- Tu de Brenner (origem de transição)
Cisto funcional quais são os tipos (3):
- Cisto folicular (+ comum): dependente de hormônio, cisto que não ovulou e também não regrediu
- Corpo lúteo: Ovulou, formou CL mas não regrediu
- Tecaluteínico: secreção de LH muito grande (comum na gestação - mais risco se gemelar ou mola), grande dimensão
*oligossintomáticos, regressão espontânea, risco baixo de ruptura
Cisto folicular, conduta:
Expectante (regride em 1-2 ciclos)
*Podem romper ou torcer se o tamanho é grande
*ACO pode reduzir formação de novos cistos
Cisto de corpo lúteo, USG e conduta:
USG: Doppler em halo (DDx de gestação ectópica)
Expectante maioria ou uso de ACHO
Cisto tecaluteínico, conduta:
Expectante + Investigar presença de MOLA
(B-hCG alto da mola faz uma ação LH-like e forma cisto)
>8 cm: risco de ruptura (hemorragia se coagulopata), torção (abdomen agudo, ao esforço)
Se torção ovariana = CIRURGIA de urgência (risco de necrose)
Torção ovariana:
Tecido isquêmico -> Destorcer e avaliar perfusão
Tecido necrótico -> Ooforectomia (risco de torção no outro ovário pelo FR)
Tratamento por VLCP
(não precisa ser cirurgia aberta)
Risco de teratomas:
Torção!
Quanto maior, mais risco
- Sangramentos são comuns em folículos, não em tumores sólidos
Cistoadenoma seroso ovariano, caractéristicas:
Multiloculado, projeções papilares, até 15cm
Cistoadenoma mucinoso, características:
Multilobulado, Císticos, Mamute (tamanho de até 50 cm)
Teratoma benigno maduro (cisto dermóide), características:
Malignização muito baixa
Pico aos 30 anos (menacme)
3 folhetos embrionários
Pode atingir grandes tamanhos
Struma ovarii, definição:
Teratoma maduro com tecido tireoideano funcionante - pode gerar crise de tierotoxicose
Fibroma ovariano, características:
TU de cordão sexual mais comum
Sem atividade hormonal
“Mioma”
Síndrome de Meigs (tríade)
Síndrome de Meigs (tríade):
Fibroma + ascite + derrame pleural
TU de estroma gonadal - tecomas, caracterísicas:
Funcionantes (hormônio) - feminilizantes
Geram sangramento na pós-menopausa (hiperplasia endometrial)
Predomínio na pós menopausa: risco de alto estrógeno (CA de endométrio, CA de mama, trombose)
TU de estroma gonadal - gonadoblastomas, caracterísicas:
Germinativo + Cordão
Masculinizantes -> androgênios
Relacionado a disgenesias gonadais (cromossomo Y)
Sintomas de TU ovarianos:
Oligossintomáticos maioria, depende do tipo histológico
Avaliar diante de uma massa ovariana:
- Faixa etária
- H. Familiar
- Desejo reprodutivo (conduta)
Marcadores tumorais em massa ovariana, função:
Seguimento após tratamento!
As vezes ajuda a diferenciar a etiologia
*Não é usado na investigação ou rastreio!
*Não dá dignóstico!
*Não diferencia entre maligno e benigno!
CA-125, mais sensível para tumores e utilização:
Epiteliais: Serosos
Muito sensível
Pouco específico: valores altos em qualquer inflamação local/sistêmica (menstruação, IVAS, endometriose)
Usado para seguimento em ovarianos, alerta para recidivas.
Investigação de massa anexial, melhor exame inicial:
USG
Doppler se possível: reduz falso-positivo
*Lesões malignas tem alto fluxo
*USG é melhor (maior acurácia) que RM para massa anexial
Biópsia em massa ovariana:
Pouco indicada!!
CA de ovário tem disseminação transcelômica: faz biópsia pode disseminar células neoplásicas pelo abdomen e piorar estadiamento.
Diagnóstico é histologico após ressecção!
Diagnóstico definitivo de massa ovariana:
Após ressecção e análise histológica da peça cirúrgica (não se faz biópsia)
Risco de malignidade pelo tamanho do TU de ovário:
> 8cm
TC e RM para TU de ovário, indicado?
não tem grande uso
“ATENSSÃO”
Após menopausa
Trabeculas/Papilas
Espessamento de parede
Não regular/heterogênero
Sólido
Septações grosseiras
Aumento (> 8 cm)
dOppler com alta vascularização e baixa resistência (IR < 0,4)
Massa ovariana no menacme sem critérios de “atenssão”, conduta:
Reavaliar em 3-6 meses
Massa ovariana no menacme com cisto suspeito ou complexo, conduta:
Cirúrgica, se possível com preservação do ovário (oosforoplastia)
CA-125 suspeita de malignidade no menacme acima de:
200 u/ml
Massa ovariana pós menopausa, conduta conservadora se:
Sem critérios de alerta/suspeição
Sem histórico familiar
Massa ovariana pós menopausa com conduta conservadora, seguimento com:
USG semestral + CA-125
Massa ovariana pós menopausa, conduta cirúrgica se:
Qualquer critério de suspeição/alerta
- >5cm
- Ascite
- CA-125 > 35 u/ml
- Alterações suspeitas no USG
Preferencialmente ooforectomia (ressecção completa)
*A produção de androgênios pelos ovários pós menopausa tem impacto na qualidade de vida, mas o risco de ser CA não vale.
CA-125 suspeita de malignidade na pós menopausa acima de:
35 u/ml
Massa ovariana no menacme, indicação cirúrgica:
- Tumores sólidos / mistos persistentes (>3 meses)
- Tumores císticos >5 cm persistentes (>3 meses)
- Tumores >8 cm
- USG maligno
- CA 125 > 200 u/ml
- Ascite
- HMF 1o grau CA de mama/ovário
Pré menopausa, massa cística com relação com o ciclo menstrual:
Provavelmente cisto funcional
Pré menopausa, massa cística sem relação com o ciclo menstrual:
Tumor epitelial benigno (cistoadenoma)
Pré menopausa, massa sólida com produção de hormônio:
Tecoma, gonadoblastoma, struma ovarii (teratoma com tireoideano)
Pré menopausa, massa sólida sem produção de hormônio:
FIbromas (Sd Meigs)
Pré menopausa, massa sólida sem produção de hormônio, complexo:
Teratoma (calcificações, irregular, estrias)
Pós menopausa, com qualquer critério ATENSSÃO
Suspeita de maligno
Pós menopausa, cístico sem critérios ATENSSÃO
Tumor epitelial benigno (cistoadenomas seroso ou mucinoso)
TU ovariano maligno
- epidemiologia idade e incidência
- rastreamento
- entre 40-65 anos, principal causa de morte de neoplasia ginecológica (diagnóstico tardio por ser pouco sintomático)
- não existe rastreamento eficaz! (geralmente desenvolve rápido)
TU ovariano maligno
- fator de risco
- *HMF (principal)
- Idade >40 anos
- Caucasiano
- Nuliparidade
- Uso de indutor de ovulação
- Tempo de estrógeno aumento (menarca-menopausa)
- Tabagismo, obesidade
- Endometriose (células claras)
- Genético (*BRCA1 e BRCA2 - mama-ovário / Lynch - ovário-cólon)
*Quanto mais o ovário ovula, mais risco tem
TU ovariano maligno
- fator de risco
- *HMF (principal)
- Idade >40 anos
- Caucasiano
- Nuliparidade
- Uso de indutor de ovulação
- Tempo de estrógeno aumento (menarca-menopausa)
- Tabagismo, obesidade
- Endometriose (células claras)
- Genético (*BRCA1 e BRCA2 - mama-ovário / Lynch - ovário-cólon)
*Quanto mais o ovário ovula, mais risco tem
TU ovariano maligno
- fator de risco
- *HMF (principal)
- Idade >40 anos
- Caucasiano
- Nuliparidade
- Uso de indutor de ovulação
- Tempo de estrógeno aumento (menarca-menopausa)
- Tabagismo, obesidade
- Endometriose (células claras)
- Genético (*BRCA1 e BRCA2 - mama-ovário / Lynch - ovário-cólon)
*Quanto mais o ovário ovula, mais risco tem
TU ovariano maligno
- Fator de proteção
- Amamentação
- Paridade
- Métodos anovulatórios (ACHO)
- Laqueadura tubária (salpingectomia)
- Ooforecotmia profilática (BRCA)
Clínica TU ovariano maligno
- Inespecífico, dor abdominal, sintomas gastrointestinal
- *Ascite (grave)
- Produção de estrogênios: hiperplasia endometrial, puberdade precoce, SUA
Diagnóstico TU ovariano maligno, exame:
USG exame inicial
*RM apenas para programação cirúrgica
Marcadores tumorais função no TU ovariano maligno:
- Acompanhamento!
- Sugere tipo histológico
*Não dá diagnóstico
CA 125 sugere em massa ovariana:
TU ovariano maligno EPITELIAL SEROSO
CEA e CA19-9 sugere em massa ovariana:
TU ovariano maligno EPITELIAL MUCINOSO
“intestinal”
hCG isolado sugere em massa ovariana::
Coriocarcinoma
(mola prévia)
hCG + LDH sugere em massa ovariana::
Disgerminoma
(disgenesia gonadal)
hCG + alfa feto sugere em massa ovariana::
CA embionário
Sinais de virilzação em massa ovariana com testo aumentada:
Leydig Sertoli TU ovariano maligno
LDH isolado em massa ovariana suspeita:
Teratoma imaturo
(menacme)
Progesterona aumentada em massa ovariana:
Tecoma
TU ovariano maligno epitelial:
- Seroso: mais comuns
- origem das tubas
- CA-125 elevado
- bilaterais - Mucinoso
- grandes
- “intestinais” CA19.9 e CEA
- pseudomixomas
- diferenciar: primário vs secundário intestinal (krukenberg) - Células claras (origem de endometrioma)
- Pior prognóstico
TU ovariano maligno germinativo:
- epidemio idade
- marcadores
- tipos
- mais comum em jovens
- bhCG, LDH, alfa feto
*teratoma imaturo (jovens)
disgerminoma (comum, disgenesia gonadal, bom prognóstico)
coriocarcinoma (mola com bhCG alto)
gonadoblastoma (+ cordão sexual)
struma ovarii (teratoma com tireoideano)
TU ovariano maligno do estroma e cordão
- Masculizantes (leydig-sertoli)
- Feminilizantes (teca e granulosa)
Teca-granulosas são raramentes malignos!
Tecomas
- Produz estrogênio (risco de CA endometrial)
Fibromas
- Sd Meigs
TU ovariano maligno do estroma e cordão
- Masculizantes (leydig-sertoli)
- Feminilizantes (teca e granulosa)
Teca-granulosas são raramentes malignos!
Tecomas
- Produz estrogênio (risco de CA endometrial)
Fibromas
- Sd Meigs
Disseminação TU ovariano maligno
- Transcelômica (primeira e mais comum)
- Contiguidade (tubas, útero, peritôneo)
- Linfática (tardia: infundíbulo -> linfonodo paraaórtico -> paramétrio -> linfonodo ilíaco)
- Hematogênica (meta em fígado, pulmão, SNC)
Estadiamento TU ovariano maligno clínico ou cirúrgico?
CIRÚRGICO
Estadiamento:
I - restrido ao órgão (ovário e/ou tubas)
IB (bilateral)
IC (cápsula ou cavidade - ascite)
II - Além do ovário (útero, tubas, bexiga, intestino)
III - Linfonodo e/ou Peritôneo extrapélvico (abdominal)
IV - Metástase a distância (não conta peritôneo)
G1: bem diferenciado (ind <5%)
G2: indiferenciado 5-50%
G3: indiferenciado >50%
Diante da suspeita clínica de CA de ovário, conduta:
Planejamento cirúrgico! *Não fazer biópsia!!
-> TC ou RM para avaliar sinais de disseminação
-> Programar VLCP ou laparotomia aberta
-> Na cirurgia
mandar ovário para o AP (ver se é maligno ou benigno)
avaliar cavidade abdominal e peritôneo
se for maligno -> estadiamento cirúrgico
retirar ovários, tubas e útero (histerec radical) para estadiar
retirar linfonodo pélvico e paraaórtico para estadiar
retirar qualquer doença visível (macroscópica)
Tratamento TU ovariano maligno sem desejo de gestação:
Sempre CIRÚRGICO: histerectomia total + salpingoooforectomia + omentectomia infracólica
1a linha = Citorredução ótima:
Tirar tudo e qualquer doença macroscópica na cavidade
*apendicectomia se Mucinoso (intestinal)
Tratamento TU ovariano maligno com desejo de gestação:
Somente em estadio IA + G1/G2:
Opção de cirurgia de preservação do ovário
- > retira somente ovário com CA
- > gestação oquanto antes
- > cirurgia radical após gestação
Se TU ovariano maligno disseminado sem possibilidade de retirar tudo cirurgicamente ao diagnóstico:
Precisa tirar a doença toda para valer a pena a cirurgia
- *Citorredução de intervalo (preferência)**
1. QT citorredutora 3 ciclos → Reavaliar por imagem
2. Se tiver condições de retirar tudo → CIRURGIA
3. Terminar QT - *Second Look:**
1. QT citorredutora 3 ciclos → Reavaliar por imagem
2. Sem condições cirúrgicas → terminar QT
3. Cirurgia
TU maligno ovariano, QT adjuvante (após citorredução ótima):
- Estadio IC (cavidade)
- Estadio III (linfonodo)
- Tu células claras (pior prognóstico de todos)
QT: carboplatina + placlitaxel
TU maligno ovariano, QT neoadjuvante indicação:
Em pacientes não candidatas à citorredução ótima inicial (tumores em lugares não operáveis)
- Citorredução de intervalo
- Second Look
TU ovariano maligno RT indicação:
Em geral não utilizada
(exceto em germinativos radiossensíveis)
Tipo histológico mais comum de tumor ovariano maligno de celulas germinativas:
Disgerminoma (5% dos tumores malignos de ovário)
Disgerminoma (TU maligno) prognóstico
Bom - responde a RT e QT, cirurgia com ooforectomia bilateral, curativo mesmo quando há metástase
Disgerminomas fatores de risco e clínica:
Disgenesia gonadal
*Pré-menarca com massa pélvica expansiva → pedir cariótipo
Unilateral, crescimento rápido, torção ovariana, abdomen agudo por rotura
Subtipo mais comum de tumores do cordão sexual
Fibromas (cel estroma da granulosa - sem ação hormonal)
Sindrome de Meigs
Fibroma + ascite + derrame pleural
História familiar de CA de cólon em 1o grau entra como FR para TU ovariano?
SIm
Suspeita de TU maligno de ovário, conduta:
laparotomia exploratória
(diagnóstico definitivo com AP da peça cirúrgica, estadiamento cirúrgico)
USG de massa ovariana com sólido-cístico e sombra acústica:
Benigno
Cirurgia Fundamental no TU ovariano maligno:
- Laparotomia exploratória
- Lavado peritoneal para citologia / Coleta de liquido ascitico
- Procura de implantes na cavidade e ressecção (ou biópsia peritoneal)
- Salpingooforectomia bilateral
- Histerectomia total
- Omentectomia
- Linfadenectomia pélvica e para aórtica
**Realizada em qualquer extensão de Tumor maligno, mesmo que restrito ao ovário! É feita para tratamento + estadiamento cirúrgico.
Cirurgia ótima se retirada de todos os tumores
Sirurgia Subótima se persistencia de tumor > 1 cm
Diferença entre rotura de cisto e torção ovariana:
USG doppler:
- torção = sem fluxo
- cisto roto = fluxo presente
Tecoma é um tipo de tumor ovariano
Do cordão sexual
TU ovarianos germinativos:
- Teratoma maduro
- Tumor de sao vitelínico
- Disgerminoma
- Teratoma Imaturo
- Coriocarcinoma não gestacional
- Carcinoma embrionário
USG com liquido ecogênico =
Sangue
Cisto hipoecoico com conteúdo rendilhado, heterogêneo lineares:
Cisto hemorrágico (provavelmente funcional de corpo lúteo)
USG torção de ovário
Edema do estroma deslocando foliculos para periferia (hipoecóicos)
Ovário grande e congesto > 20cm
Interrupção de fluxo no doppler
Sinal do anel tubário em USG de ovário
= saco gestacional
Gestação ectópica em ovário
(bolinha hipoecoica no meio do estroma)
Cisto de 4cm com septo de permeio em mulher pós menopausa
Alteração cística na menopausa é sempre alerta (não tem mais hormonios atuando), mesmo que tenha aspecto benigno!
SEPTAÇÃO É ALERTA
CISTO em pré menarca ou pós menopausa, fique de olho. Não dá pra acompanhar lesão cística na pós menopausa porque não tem ciclo hormonal.
Conduta: cirúrgica conservadora (salpingooforectomia bilateral)
