ISTs Flashcards
Jovem múltiplas ulceras rasas, agrupadas e dolorosas.
Diagnóstico provável:
Hespes Genital
Herpes Genital
- Agente:
- Clínica:
- Úlcera:
- TTO
- HSV 1 e 2
- 3 fases: vesículas -> úlceras -> crostas
- Rasa, fundo limpo, dolorosa, múltiplas
- Aciclovir VO (ou Valaciclovir)
HPV tipo oncogênicos
HPV 16, 18 (números mais altos) - 80% dos CA de colo
*16 mais oncogênico (CA de cel escamosas)
*18 mais adenoCA
Sífilis primária quadro clínico
Úlcera indolor, fundo limpo, bordos duros no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo, ânus, mucosa oral).
Úlcera aparece entre 10-90 dias da infecção (3 semanas média). e dura 2-6 semanas, desaparece espontaneamente.
HPV não oncogênicos
6 e 11 (números baixos) - verrugas genitais
Condiloma
- Sífilis
- HPV
- Condiloma Plano SIFILIS
- Condiloma Culminado HPV
Herpes genital pode acometer colo uterino?
Sim
Herpes genital faz adenopatia?
Sim! Em 50%
Inguinal, bilatera, dolorosa
Herpes Genital faz sintomas sisêmicos?
Sim!
Mal estar, febre, queda do EG, mialgia, disúria
*Primo infecção faz quadro mais exuberante do que recorrências.
Tratamento de sífilis indeterminada
Penicilina Benzatina 3 doses com total de 7,2 milhões UI (2,4 UI 1x/semana)
Úlceras genitais: doenças e agentes (5)
Cancro Mole - Haemophylus Ducreyi
Cancro Duro / Sífilis primária - Treponema pallidum
Herpes genital - HSV
Donovanose - Klebisiella granulomatis
Linfogranuloma venéreo - Clamídia trachomatis L1-3
ISTs mais comuns:
Tricomoníase (vulvovaginite)
Gonorreia e Clamídia (DIPA, cervicite)
HPV (verruga e CA de colo)
Úlceras genitais (sífilis, ducreyi, HSV, clamídia, klebisiella)
*HIV, Hep B ??
HPV clínica
HPV agente viral de IST mais prevalente do mundo!
Maioria dos adultos se infecta, maioria assintomáticas e com infecção clareada espontaneamente em 2 anos
Lesões de HPV verrugas - conduta inicial
Verrugas devem ser confirmadas com histopatologia (colposcopia ou vulvoscopia com biópsia).
Pode também fazer DNA viral para estabelecer prognóstico (ver subtipo)
Transmissãos HPV
Sexual e não sexual (compartilhar objetos de higiene pessoal)
Clínica e tratamento úlceras genitais
Sífilis Primária (cancro duro)
- Úlcera única, dura, indolor, bordos elevados e fundo limpo
- Sem adenopatia
- No local da infecção 3 semanas após infecção
- Remissão espontânea em 1-2 meses
Penicilina B 2,4 UI IM DU
Clínica e tratamento úlceras genitais Cancro mole (ducreyi)
- Úlceras múltiplas, fundo sujo (pus), dolorosas
- Adenopatia fistulizante por 1 orifício
Azitromicina 1g VO DU
(ou ceftriaxona DU)
(ou ciprofloxacino)
Clínica e tratamento úlceras genitais
Hespes genital
- Vesículas ou úlceras múltiplas, dolorosas, fundo limpo, agrupadas
- Adenopatia viral em 50% dos casos (inguinal bilateral, dolorosa)
Aciclovir 400mg VO 8/8h por 7 dias (primo) ou 5 dias (recorrência)
Supressão: 400mg 12/12h por 6 meses
Clínica e tratamento úlceras genitais
Linfogranuloma venéreo (Clamídia)
- Úlcera única, indolor, remissão espontânea rápida
- Adenopatia fistulizante vários orifícios (regador)
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
Clínica e tratamento úlceras genitais
Donovanose (Klebisiella)
- Úlcera profunda, indolor, crônica, bilateral (em espelho)
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias ou até desaparecer
Lesão em vulva descamativa, furfurácea, base hiperemiada. Provavel diagnóstico de:
Atopia (ou dermatite urêmica)
Gestante de 8 semanas com TR HIV positivo, conduta:
Confirmar com outro tipo de TR
Herpes genital na gestação, profilaxia a partir de ______ com _______:
36 semanas
Terapia supressiva com Aciclovir 400mg 8/8h ou Valaciclovir 500mg/dia até o parto.
*Reduz recorrência em 80% e melhora gravidade das lesões.
Herpes genital na gestação, indicação de cesareana (2):
- Lesão genital ativa ou sintomas prodrômicos durante o TP (dor vulvar, queimação)
- *Se primeiro episódio no 3o trimestre, pode indicar cesárea por risco de disseminação viral prolongada
Contraindicação absoluta de aleitamento materno
- HIV positivo (mesmo que em TARV e CV indetectável)
- HTLV 1 e 2
- Medicamentos maternos contínuos (antineoplásicos e radiofármacos)
- RN com galactosemia (EIM)
Aleitamento materno liberado em mãe com Hep B ativa?
Sim!
*Vacina e IG para HBV após o nascimento elimina o risco de transmissão pelo parto ou leite.
COVID-19 na mãe contraindica aleitamento materno?
Não! Pode amamentar
Usar mascara, lavar as mãos, etiqueta respiratória.
Hep B na gestação, profilaxia, via de parto e aleitamento:
Tenofovir no 3 tri até o parto
Via de parto obstétrica
Aleitamento liberado
Droga de escolha para Hep B na gestação
Tenofovir (Cat B)
*INF é Cat C
Tricomoníase causa quadro sistêmico?
Raramente.
Sintomas locais: colo em framboesa e colpite difusa
Clamídia e Herpes vírus, ambos podem causar sintomas sistêmicos (febre, mal estar) + cervicite + sangramento de colo uterino (corrimento sanguinolento)
Como diferenciar?
Clamídia faz via ascendente: primeiro ou concomitante sintomas genitais -> depois sintomas sistêmicos (DIPA)
Herpes faz via hematogênica?: primeiro sintomas sistêmicos -> depois sintomas genitais *característico
(primo ou recorrência)
Sífilis na gestação
Teste treponêmico e não treponêmico positivos, sem lesões notadas, sem tratamento.
Tipo de sífilis e tratamento:
Sífilis latente de tempo indeterminado
Penicilina B 7,2 mi UI IM em 3 semanas (2,4 UI por semana)
Tratar parceiro não é mais critério diagnóstico para tratamento adequado.
Tratar parceiro em sífilis (gestacional e não gestacional)?
Aguardar resposta MedWay
Queda do VDRL após tratamento de sífilis:
Queda de 2 diluições em 3 meses (VDRL em 3, 6, 9, 12 meses)
*solicitar VDRL mensalmente na gestante
Cicatriz sorológica Sífilis:
VDRL com queda até 1:2 mantida sem indícios de reinfecção
Testes treoponêmicos concordantes, VDRL negativo e ausência de sintomas
*Testes treponêmicos discordantes = falso positivo
Tratamento de sífilis de acordo com a fase:
Sífilis recente (<1 ano)
(primária, secundária ou latente recente)
PB 2.4 mi UI IM DU
Sífilis tardia > 1 ano
(terciária, latente tardia ou indeterminada)
PB 7.2 mi UI IM em 3 semanas (2.4 mi UI 1x/semana)
Neurosífilis
Penicilina Cristalina EV 24 mi UI/dia (4/4h ou contínuo) por 14 dias
LCR a cada 6 meses até normalização
Fases da Sífilis:
Recente: <1 ano (primária, secundária, latente recente)
Tardia> >1 ano (terciária, latente tardia, indeterminada)
Primária: úlcera
Secundária: condiloma plano, roséola, madarose/alopecia, sifilides (lesão mucosa, planta e palma)
Terciária: goma, neuro (tabes dorsalis, mielite transversa, demência), cardio (aneurisma aórtico, IAo), orto (artropatia de Charcot, periostite)
Latente: assinomático com testes positivos
Diagnóstico de sífilis:
AMBOS positivos para dar diagnóstico, mas não precisa esperar os dois para começar a tratar.
Pode começar a tratar com 1 teste positivo (geralmente o TR treponêmico), pedir o segundo e começar a tratar.
Treponêmico - mais específico: positiva primeiro 7 dias após úlcera
(TR recomendado pelo MS)
(FTA-Abs)
Não treponêmico (VDRL) - mais sensível: positiva 1-3 semanas depois da úlcera
*Controle de tratamento com VDRL
Discordância entre os testes de sífilis:
Pedir um 3o teste diferente. (não adiar tratamento)
Sífilis em gestante:
Qualquer teste positivo já iniciar tratamento!
Recomenda-se fazer TR na 1a consulta pré-natal e iniciar tratamento, fazer segundo teste confirmatório.
Sífilis latente recente (recente) definição
Teste positivou há <1 ano e assintomática.
*Tem teste prévio negativo.
Sífilis de duração indeterminada (tardia)
Teste positivo sendo que nunca testou antes e nem lembra de ter sintomas.
Gestante pedir VDRL a cada
Mês! (mensal)
Controle de cura sífilis
VDRL 3, 6, 9, 12 meses (trimestral)
*VDRL mensal em gestantes - critério de cura é o mesmo! Mas pede mensal porque se subir 2 títulos em 1 mês já trata de novo (tratamento não eficaz ou reinfecção)
Critério de cura sífilis
Queda de 2 titulações VDRL em:
6 meses - recente
12 meses - tardia
Tratamento inadequado na gestação
- Outra medicação que não seja penicilina benzatina
- *Iniciado há menos de 30 dias do parto
*Incompleto se não tomou todas as doses para a fase
Tratar parceiro não é mais critério diagnóstico para tratamento adequado.
Donovanose
- Agente
- Clínica
- Bx
- TTO
- Klebisiella
- ulceras múltiplas, profunda e crônica, indolores, em espelho
- corpusculo de donavon
- azitromicina (ou doxi) até desaparecer ou por 3 semanas
Donovanose
- Agente
- Clínica
- Bx
- TTO
- Klebisiella
- ulceras múltiplas, profunda e crônica, indolores, em espelho
- corpusculo de donavon
- azitromicina (ou doxi) até desaparecer ou por 3 semanas
Quando fazer supressão de Herpes genital
- 6 ou mais episódios no ano
- Gestante com episódio de herpes durante gestação a partir de IG 36 semanas até o parto.
Hespes na gestação, tratamento:
Igual a não gestante!
Se multiplas infecções ou primo infecção na gestação: fazer tratamento supressivo.
Úlcera genital com mais que 4 semanas/1 mês
Linfogranuloma venéreo
Sífilis
Donovanose
Cancro mole
-> Penicilina, Doxiciclina, Cipro
Úlcera genital com menos que 4 semanas/1mês
Herpes, cancro mole, sífilis
Ulcera indolor e adenopatia dolorosa
linfogranuloma venéreo
Ulcera indolor e adenopatia indolor
Sífilis
Donvanose adenopatia
Não tem!
Ulcera dolorosa e adenopatia dolorosa
Herpes ou Cancro mole (ducreyi)
Lesões Sem Dor (ulcera genital)
Lifogranuloma, Sífilis, Donovanose
Sífilis nos ultimos 10 anos
Epidemia no Brasil (aumentou muito de 2010 para 2020, inclusive em gestantes)
Tratamento empírico para Síndrome de corrimento vaginal/uretral
Ceftriaxona, doxiciclina, metronidazol (gonococo, clamídia, tricomonas)
Gestante com Hep B crônica (HbsAg positivo, IgG alta avidez, IgM negativo, Hbe positivo), conduta:
Tratar gestante com Tenofovir a partir de 28 semanas de IG (reduzir chance de transmissão vertical).
RN recebe vacina (primeiras 24h) + IG (primeiras 12h) ao nascer.
Indicação TDF se: Hbe +, CV>200.000, TGO>2xVR
Tratamento para lesão recorrente de herpes genital:
Deve ser feito no primeiro dia da lesão ou nos pródromos (aciclovir VO por 7 na primo ou 5 dias)
ISTs diagnóstico essencialmente
Clínico!
Donovanose pedir Biópsia
Rastreamento IST: HIV
Rastreio com TR
- <=30 anos sexualmente ativo - Anual
- Gestante - 1o e 3o trimestre (28 sem), Parto
- No diagnóstico de outra IST e 1 mês depois
- No dx de TB ou Hep viral
- Violência Sexual ou uso de PEP - ao diagnóstico, 1 mês, 3 meses depois
- Uso de PrEP - em toda visita ao serviço
- Pratica anal passiva sem preservativo - semestral
- HSH, uso abusivo de álcool ou drogas - semestral
Rastramento IST: Sífilis
Com TR para sífilis
- <=30 anos sexualmente ativo - Anual
- Gestante - 1a consulta e 3o trimestre (28 sem), Parto
- No diagnóstico de outra IST e 1 mês depois
- Violência Sexual ou uso de PEP - ao diagnóstico e 1 mês depois
- HIV+ semestral
- Uso de PrEP - trimestral
- Pratica anal passiva sem preservativo - semestral
Rastreamento IST: Gonococo/Clamída
Com amostras endocervicais, secreção genital.
- Gestante: 1a consulta (<=30 anos)
- No dx de outra IST
- HIV+ - no diagnóstico
- Pratica anal passiva sem preservativo - semestral
- Violência Sexual ou uso de PEP - ao diagnóstico e 1 mês depois
- Uso de PrEP - semestral
Rastreamento IST: Hep B e C
Hep B com TR + vacina para suscetíveis (incompleto ou AntiHbS negativo)
Hep C com TR
- Gestante - 1a consulta
- HSH e uso abusivo de álcool e droga - semestral/anual
- No dx de outra IST
- HIV+ e Pratica anal passiva sem preservativo - semestral/anual
- Violência sexual - no dx, 3 meses, 6 meses
- Uso de PrEP - trimestral
Donovanose precisa tratar parceiro?
Não (exceção), baixa infectividade
Sífiilis latente - quando tratar parceiros?
Relação sexual no último ano
Neisseria Gonorrhoeae tipo de bactéria
Diplococo gram negativo intracelular
*facilita transmissão de HIV
Chlamydia trachomatis tipo de bactéria
Bacilo gram negativo intracelular
FR para cercivite (DIPA)
- mulher ativa <25 anos
- parceria sexual nova ou múltipla
- parceria com IST
- história previa de IST ou IST atual
- uso irregular de preservativo
Tratamento de uretrite/cervicite não complicada:
Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única (gonococo)
+
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única.(clamídia)
*abstinência sexual por 7 dias
Tratamento de infecção gonoccócica disseminada (DIPA):
Ceftriaxona 1 g, IM ou EV/dia, 7 dias (gonococo)
+
Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única (clamídia)
Conjunvite purulenta neonatal (oftalmia neonatal)
- Primeiro mês de vida
- Risco de cegueira (maior em gonococo)
- Realizar profilaxia ocular na primeira hora do nascimento (mais efetiva para gonococo do que clamídia)
- Profilaxia com nitrato de prata ou tetraciclina tópicos
- Tratamento com ceftriaxona IM DU
C
L
A
M
I
DI
A
cercivite
linfogranuloma venéreo
adenite
multiplos orifícios
imunofluorescencia
doxicilina
azitromicina
Uretrites e Cervicites, teste de investigação:
biologia molecular com amostras de secreção
DIPA complicações
- infertilidade por fator tubário
- dor pelvica crônica
- gestação ectópica
Fator de risco para DIPA
- 70% tem menos de 25 anos
- Socioeconômico desfavorável
- múltiplos parceiros
- uso abusivo de drogas e alcool
- IST atual ou prévia
- Uso irregular de preservativo
*Uso de DIU: sem consenso - aumenta o risco no primeiro mês por falha na assepsia, e gera “falsa sensação de proteção” com menor uso de preservativo, mas não aumenta o risco em si
DIPA denifição
Infecção genital ascendente que passa do orifício do colo uterino
-> endometrite -> salpingite -> peritôneo -> abdomen (fígado, intestino)
DIPA clínica
Corrimento genital patológico + febre + dor pélvica ou abdominal (palpação de anexos)
DIPA tratamento empírico:
Cobrir Neisseria Gohnorreae, Clamidia, anaeróbios, VB
Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única;
+
Doxiciclina* 100 mg, 1 comprimido, VO, 2×/dia, por 14 dias;
+
Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2×/dia, por 14 dias.
Doxiciclina e quinolonas contraindicadas na gestação?
Sim!
Fase de maior risco de transmissão vertical da sífilis:
Primária e Secundária (>70%)
Tratar sífilis com apenas 1 teste positivo quando:
- Gestantes;
- Vítimas de violência sexual;
- Pessoas com chance de perda de seguimento (que não retornarão ao serviço);
- Pessoas com sinais/sintomas de sífilis primária ou secundária;
- Pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis.
Tratamento alternativo de sífilis:
Doxiciclina 100mg 12/12h VO por 15 dias (recente) ou 30 dias (tardia)
*Exceto gestante
Neuro: Ceftriaxona EV 2g 14 dias
SÍFILIS: reação inflamatória (febre, erupções, mal estar) nas 24h após primeira dose em sífilis primária e secundária, conduta
JARISCH-HERXHEIMER
remissão espontânea, uso de analgésicos, não interromper tratamento
Resposta imunológica adequada para tto de sífilis:
recente (<1 ano): queda de 2 diluições em 6 meses
tardia (>1 ano): queda de 2 diluições em 1 ano
Sífilis, quando pesquisar neurossífilis (punção lombar) durante tratamento:
- não houve queda de 2 titulações em 6 meses na recente ou 12 meses na tardia
- aumento de 2 titulações entre exames (trimestrais em pop geral ou mensais em gestantes)
- persistencia de sintomas e sinais clínicos
*Ausência de reexposição ou suspeita de reinfecção
Hep B parto vaginal ou cesáreo
Vaginal liberado independentemente da CV e tratamento
Vacina (12h) + IG (24h) ao nascimento protege 90% o RN
Aleitamento materno liberado
Toxo na gestação, tratamento:
IgG+ IgM+ : agudo ou crônico (iniciar tratamento e pedir avidez de IgG)
Avidez:
>60%: prévio -> suspender tratamento
<30% recente -> manter tratamento (infecção gestacional)
IgG+ IgM-: prévia -> acompanhar
IgG- IgM+: atual -> tratar e investigar feto
IgG- IgM-: suscetível -> repetir em 3 meses e evitar contato com gato e jardim
Dx no 1o trimestre (<12 sem) = espiramicina
Dx >16a semana = toxo na gestação -> tratar e investigar o feto
Feto positivo, adicionar sulfa e pirimetamina?
Tratamento de úlcera genital que não encaixa em critérios claros: tratar sindrômico!
Vesículas ou prevalência >30% -> tratar herpes genital (aciclovir 400mg VO 5 dias recorrência ou 7 dias primo)
Úlcera sem vesículas <4 semanas -> tratar sífilis (PB 2,4mi IM DU) e cancro mole (azitro 1g VO DU)
Úlcera sem vesículas >4 semanas -> tratar sífilis, cancro mole e donovanose (doxiciclina + biópsia)
HIV na gestação, via de parto:
Parto vaginal + AZT IOP em CV<1.000 na 34a IG
Parto vaginal mantendo TARVs apenas em CV indetectável na 34a IG
Cesareana eletiva empelicada na 38a sem em CV>1.000, desconhecida, ou última coleta <34a IG
*em TP apenas se colo < 4cm e membranas íntegras
Se >=4cm com rotura de membranas prosseguir com vaginal + AZT?
*65% da transmissão vertical é no parto (outros 35% é no final da gestação)
*Aleitamento materno é contraindicação absoluta sempre
Gestante com HbsAg +, cuidados com o RN:
- banho água corrente imediatamente após o parto - limpar secreções visíveis
- aspiração gástrica
- vacina (12h) + Ig (24h) em membros opostos
Sífilis materna e aleitamento materno:
Pode amamentar normalmente.
Transmissão de sífilis apenas se lesão sifilítica mamária (nesse caso contraindica)
Sífilis na gestação, transmissão vertical:
70% em recente (primária, secundária, latente recente)
30% em tardia (terciária e latente tardia)
HIV gestacional CV <1.000 na 34a IG via de parto
Obstétrica (preferencia vaginal)
+
AZT EV 3 horas antes do parto na cesareana
Cirurgia abdominal profilaxia de ATB:
Cefazolina
OU
Ampicilina + Sulbactam
OU
Clindamicina (anaeróbios e Gram positivos)
+ Genta (Gram negativos)
Coleta de material para pesquisa de gonococo e clamidia feita em qual local
Corrimento vaignal: Endocérvice
Uretrite: Uretra
*Cultura
Pesquisa de GBS realizada com material de qual local:
Introito vaginal ou perianal
Exame bacterioscopico vaginal, material coletado de qual lugar
Fundo de saco
É necessário retirar o DIU diante de uma DIPA?
Não, pode tratar e ver como evolui
Agentes de DIPA
Clamidia e Gonorreia
