Sofrimento fetal e materno Flashcards
Cat 1 CTG:
* LInha base em 110-160
* Variabilidade em 6-25
* DIP I ou sem outras desaceleração
* Aceleração transitória ou sem acelerações
= variabilidade boa + sem desacelerações complicadas
Cat 3 CTG:
Sem variabilidade + (1):
* DIP III
* DIP II Bradicardia
*Sinusoidal
= variabilidade reduzida + desacelerações complicadas
Óbito fetal em paciente assintomática, conduta:
Estável → indução do parto com misoprostol OU aguardar TP espontâneo por até 4 semanas (discutir com a paciente, pode internar e induzir a qualquer momento) Sofrimento materno (infecção, instabilidade) → cesárea de urgência (cesárea segmentar transversa) \*Cesárea corporal reservada para prematuridade extrema (cicatriz que contraindica parto vaginal futuro)
Óbito fetal definição:
morte antes da expulsão completa do corpo materno
ausência de BCF, respiração e pulsação do cordão
Etiologia óbito fetal:
25% desconhecidas
Fetais: anomalia hereditária e cromossômica, infecções congênitas, aloimunização Rh, hidropsia não imune
Maternas: HAS, DM, SAAF, trombofilia, trauma
Placentária: DPP, IP, sd transfusão feto-fetal, corioamnionite, prolapso de cordão, rotura de vasa prévia
Na CTG aceleração coincide com:
Movimento fetal (linha preta) \*Cuidado para não confundir acelerações duradouras com linha de base
Índice de choque
IC = FC / PAS
IC > 0,9 é choque grave (IV)
Hemorragia pós parto, definição
perda sanguínea > 500 ml após parto vaginal em 24h
perda sanguínea >1000 ml após parto cesárea em 24h
perda que gera instabilidade hemodinâmica
Hemorragia pós parto, classificação
precoce: primeiras 24h
tardia: até 12 semanas do parto
Hemorragia pós parto quantificação:
Compressas:
50% = 25 ml
75% = 30 ml
100% = 75 ml
Pingando = 100 ml
Tríade choque hipovolêmico:
* coagulopatia
* hipotermia
* acidose
Principal causa de HPP:
atonia uterina (70%)
Medicação para profilaxia de HPP (sempre):
Ocitocina 10 UI IM após desprendimento dos ombros
Amniotomia de rotina, indicado?
Não mais (apenas oportuna, como na distócia funcional ou fase ativa prolongada)
Fatores de risco para HPP:
* multiparidade
* tocolíticos (relaxam o útero)
* anestésicos halogenados
* infecções (corioamnionite)
* taquissistolia
ILA normal:
8 - 18
ILA aumentado:
18 - 25 (polidramnio)
Corioamnionite via de parto preferencial:
Via vaginal se possível
Conduta corioamnionite:
- *Parto** o quanto antes! (Induzir parto se necessário)
- *+**
- *ATB sistêmica** (clindamicina + gentamicina)
Causas de hemorragia pós parto (4 Ts)
Trauma (laceração ou lesão de vasos uterinos)
Trombofilia
Tônus uterino (atonia uterina)
Tecido (retenção placentária)
Invasão das artérias espiraladas gera
Menor resistência nas artérias placentárias
(maior fluxo)
Mecanismos contra hipóxia fetal:
- Hb (maior que o da mãe)
- Hb Fetal (mais ávido por O2)
- BCF aumentado (taqui > 160)
*Oxigenação fetal depende do fluxo sanguíneo!
SFA frequente durante
Trabalho de Parto: redução de fluxo fisiológica durante contração uterina
(principalmente se não houver reserva fetal)
Compensações fetal dianta da redução de fluxo sanguineo aguda sustentada:
vasodilatação central às custas de vasoconstrição periférica →
aumento da PA →
taquicarda inicialmente →
redução de movimentação fetal para economizar energia →
metabolismo anaeróbio (acidose) →
bradicardia
Centralização fetal (aumento de fluxo para o SNC) gera repercussão hemodinâmica:
Sobrecarga de câmaras esquerdas (fluxo pelo CA)
e disfunção cardíaca
SFA diagnóstico clínico:
Diminuição da movimentação fetal (mobilograma)
Alto risco: a partir de 26 sem (CIUR, DHGE)
Habitual: a partir de 34 sem
Normal = 6 MF a cada 2 horas
Ausculta intermitente do BCF
Alto risco: 15 min dilatação / 5 min expulsivo
Habitual: 30 min dilatação / 15 min expulsivo
Mecônio (SFA ou maturidade TGI) - não gera conduta
*Mecônio desde o começo com boa vitalidade provavelmente é primário
*Mecônio que converte associado a queda da vitalidade é secundário
SFA diagnóstico eletrônico (CTG):
CTG:
- Atividade cardíaca
- Atividade uterina (muito sensível - melhor avaliar manualmente)
- Movimentação fetal (traço preto)
Válida a partir de 26 sem (SNA maduro)
CTG intraparto indicações (4):
- alto risco
- pós termo
- alterção na ausculta de BCF
- redução de movimentação fetal
DR CONIVADO
Defina o Risco (comorbidades e antecedentes)
COntrações (ante ou intraparto)
NIvel da linha de base (110-160)
Variabilidade (5-25)
Acelerações (não são obrigatórias)
Desacelerações (associado ou não as contrações)
Orientação e conduta
Aceleração definição:
> 32 sem: 15 batimentos por 15 segundos
< 32 sem: 10 batimentos por 10 segundos
*Ausência de acelerações = acidose em 50% dos casos
Parâmetro da CTG mais importante anteparto:
Acelerações presentes (ou alteradas)
Parâmetro da CTG mais importante intraparto:
Variabilidade
(desde normocárdico)
DIP I (precoce)
Nadir aceleração = Nadir contração
Morfologia regular e simétrica
(não são profundas, nem longas)
(reflexo vagal por compressão cefálica)
DIP II (tardia)
Nadir desaceleração é posterior ao Nadir da contração
Mecanismo de compensação
(hipóxia/acidose → vasoconstrição periférica → aumenta PA → redução do BCF)
Morfologia regular e simétrica
(nem longas, nem profundas)
DIP III (variável)
Benigno = compressão do cordão umbilical
Maligno = resultante a hipóxia/acidose
compressão sustentada e dificuldade de retorno a linha de base
morfologia em W (tentativa de retorno)
taquicardia compensatória (>20bpm por >20 seg)
quedas abruptas, profundas e longas
variabilidade reduzida
Cat 2 CTG definição:
variabilidade ruim OU desacelerações complicadas
Conduta de categorias da CTG:
1 = expectante
2 (suspeito) ou 3 (patológico) = reanimação intraútero
*2 pode fazer conduta e repete CTG
*3 dependendo já toma conduta definitiva
(se não for reversível = parto via mais rápida)
Manobras de ressucitação intrauterina / renamiação fetal:
*Guiar pela etiologia provável
Posicionar em decúbito lateral ESQUERDO / Suspender puxos / O2 suplementar → corrigir hipotensão e dessaturação maternas
Hidratação com SF (1000ml) / Suspender ocitocina / Terbutalina SC
→ corrigir hipertonia ou taquissistolia; corrigir hipotensão materna
Amnioinfusão / Reposicionar / Suspender puxos
→ aliviar compressão funicular (DIP III)
CTG anteparto classificação:
Reativa / Não reativa não existe mais!
Normal / Suspeito ou indeterminado / Patológico
CTG anteparto patológica e conduta:
≤ 2 acelerações (15 bpm por 15 seg) em 80 min
Bradi ou taquicardia por 30 min
Variabilidade ≤5 por ≥ 80 min / ≥ 25 por 10 min / sinusoidal
DIP III por > 60 seg ou DIP II
Conduta → USG e BPF urgente! → considerar interromper gestação
CTG anteparto normal e conduta:
≥ 2 acelerações (15 bpm por 15 seg) em < 40 min
Variabilidade reduzida por < 40 min
Conduta: expectante
(< 32 sem é 10 bpm por 10 seg)
CTG anteparto suspeita e conduta:
≤2 acelerações (15 bpm por 15 seg) entre 40 - 80 min
DIP III entre 30 - 60 seg
Variabilidade reduzida entre 40 - 80 min
Conduta → reavaliar / estimulo sonoro
Padrão sinusoidal na CTG (ante ou intraparto), causa relacionada:
Anemia fetal grave (precede óbito)
Causas de anemia fetal:
- Aloimunização Rh
- Infecção pelo Parvovírus B19
Desaceleração prolongada definição e causa:
Dura > 2 min
(e menos de 10 min, porque dai é bradicardia)
Causas: hipotensão materna súbita, pós analgesia no parto
Sofrimento Fetal Crônico causa e repercussões
Hipóxia fetal - insuficiência placentária
- crescimento fetal reduzido
- liquido amniótico reduzido (rim não é priorizado na centralização e tem hipofluxo)
SFC avaliação:
PBF
+
Dopplerfluxometria
Fator de risco materno para SFC
- DHGE
- DMG
- Cardiopatia
- Trombofilias
- Nefropatas
- Hepatopatas
Fator de risco fetal para SFC
- Anemia fetal
- Infecções congênitas
- Cardiopatia congênita
Fator de risco obstétrico para SFC
- Insuficiência placentária (oligamnio, CIUR, pós termo)
- Polidramnio
- RPMO
- Gesta múltipla
- Placenta prévia
PBF itens avaliados:
Avaliação pontual de sofrimento cronico ou agudizado (4 primeiros itens)
- Tõnus (8 sem)
- Movimento corpo (9 sem)
- Movimento respiratório (11 sem)
- CTG (20 sem)
*Perde agudamente na ordem inversa de surgimento
Avaliação do status crônico (ILA):
- ILA
Anteparto, é melhor guiar conduta por:
PBF e USG !!
*CTG não tem tanta relevância isolada
PBF pontuação
0 pts / 2 pts
Tônus: MF, fletido, abre-fecha boca e mão, succção / ausentes
MF: 1 rápido ou 3 lentos em 30 min / não preenche critério
MR: 1 de 30 seg em 30 min / não preenche critério
CTG: normal / patológica
ILA: > 5 (MB > 2) / ≤ 5 (MB ≤ 2)
PBF conduta 8/10 ILA normal:
conservadora (baixo risco de hipóxia)
PBF 8/10 com ILA ≤5, conduta:
(hipóxia crônica)
Resolução se ≥ 37 sem
Acompanhar 2x semana com PBF se prematuro < 37 sem
PBF 6/10 com ILA > 5, conduta:
(hipóxia aguda)
Repetir PBF em 6 horas
Se piora: interromper gestação
PBF 6/10 com ILA ≤5
(hipóxia crônica ou agudizada)
Interromper na viabilidade fetal
ou
Individualizar pelo Doppler
PBF < 4/10, conduta:
Interromper na viabilidade fetal (26 sem)
ILA classificação:
ILA < 5 cm ou MB < 2 = Oligoamnio (nefropata)
ILA 5-8 = Normal
ILA > = Polidramnio (distúrbios de deglutição)
Oligoamnio isolado conduta:
Parto com ≥ 37 semanas
(via obstétrica)
Shunts fetais
Ducto venoso: priorização para órgãos nobres (SNC, coração, adrenal), desvio do sistema porta
Forame oval: prioriza SNC (AD → AE)
Doppler art uterinas avaliação:
Avalia qualidade da placentação, realizado entre 24-26 sem
Avalia circulação materna/placentária
Normal = resistência baixa (IP reduzido)
*Marcador de risco para DHGE, CIUR, SFC em IP > p95 (IP > 1,64) ou incisura protodiastólica (depois do pico antes do platô)
IP no gráfico:
Platô largo (IP reduzido)
Platô pequeno (IP aumentado)
Doppler art. umbilical
Avalia circulação fetal / utero-placentária (bebê → placenta)
Normal = Alto fluxo diastólico e IP baixo
Insuficiência placentária → IP alto → diástole reduz
diástole zero (50% placenta funcionante) ou reversa (25% placenta funcionante)
(vasoconstrição periférica do SFC)
Doppler da ACM:
Centralização fetal
Normal = resistência alta
Alterado = resistência baixa (IP < p5) → platô largo
Relação umbilico-cerebral:
IP AU / IP ACM
≥ 1 indica centralização fetal
IP = resistência
Relação cerebro placentária
IP ACM / IP Art Umbilical ?
Doppler do Ducto venoso:
Reflet sobrecarga cardíaca → preditor de falência cardíaca (acidose)
→ óbito iminente
Normal = platô sempre positivo (IP baixo)
Alterado = IP ≥ 1 e onda A reversa (contração atrial) = falência cardíaca
Se IP entre 1 - 1,5 pode pensar em fazer CTC e adiar parto por 48h
CTG para avaliar SFC:
Não é confiável no SFC
É sensível apenas para alterações agudas (crônico descompensado)
Falso negativo de crônicos compensados
Conduta pelo Doppler em cada artéria:
IP alto Art uterina (materno) → pré natal de alto risco (CIUR e Insuf Placentária)
IP alto Art Umbilical (fetal) → risco de hipóxia → vigilância semanal
IP reduzido ACM → hipóxia provável → vigilância 2x/semana (parto 34-37 sem)
Diástole zero Art Umbilical → hipóxia → vigil. diária → parto com 34 sem
Diástole reversa Art Umbilical → hipóxia → vigil. diária → parto com 30 sem
IP Ducto Venoso ≥ 1 → falência cardíaca → parto na viabilidade (26 sem)
CIUR incidência
10% das gestações
CIUR definição
Hadlock < p10 + alteração no doppler
Hadlock < p3
CIUR precoce:
< 32 sem
Tolera melhor a hipóxia
CIUR tardio
> 32 sem
*Não faz adaptação (vai ser como um quadro de SFA)
Mínimas alterações de Doppler tem maior repercussão clínica e indicação de interromper gestação
Suspeita de CIUR no pré natal:
- Ganho de peso materno (Atalah)
- Altura uterina
20-32 sem (IG = AU)
Geralmente com 40 sem tem AU de 35 cm
Hadlock < p10 sem outras alterações =
PIG
Hadlock < p10 + alterações de doppler =
CIUR / RCF
IP alto art umbilical, art uterina
IP baixo ACM
RCF estágio 1 e conduta
IP alto em art umbilical e uterina
Mas diástole umbilical é positiva
Parto com 37 sem (via obstétrica)
RCF estágio 2
Diastole zero na umbilical
Parto com 34 semanas → cesárea eletiva (poupar TP)
RCF estágio 3
Diástole umbilical reversa
IP ducto venoso aumentado mas onda A normal
Parto com 30 sem → cesárea eletiva
RCF estágio 4
Iminência de óbito e falência cardíaca
Onda A reversa no Ducto Venoso
ou CTG alterada
Parto com 26 sem → cesárea eletiva
Ordem de alteração do perfil biofisico fetal diante da hipóxia:
CTG (FC) -> Respiratório -> Movimento corpóreo -> Tônus *ILA é crônico
PIG é peso no percentil:
< p10
Doppler Art Umbilical reduzido se IP menos que percentil:
< p 95
Doppler ACM aumentado se maior que percentil:
> p 5
Doppler de Ducto venoso avalia:
Reserva fetal (de oxigênio)
preditor de acidose ou acidemia fetal
Doppler de ACM avalia:
vascularização fetal
preditor de centralização fetal
Doppler da Art Umbilical avalia:
feto-placenta
presença de insuficiência placentária
Causas de RCF e oligodramnia:
- Drogas
- Infecções congênitas
- Tabagismo
- Cromossomopatia e malformações
- Insuficiência placentária (vasculopatias)
IG = AU entre ___ e ___ semana gestacional
18 - 34 semanas, com DP de +/- 2 cm
Doppler de Artéria Uterina avalia:
Circulação materna
No 2o tri é preditor para Insuficiência placentária futura
Redução do BFC: bradicardia vs desaceleração prolongada
Desaceleração prolongada se < 3min → 1a causa é hipotensão materna
aumentar PA da mãe: decúbito E e CTG contínua
Bradicardia sustentada se > 3 min → abreviar o parto (grave)
RCF tipo I e II:
Tipo I = fase de hiperplasia celular (mais precoce 1 tri) → simétrico
Tipo II = fase de hipertrofia celular (mais tardio 3 tri) → assimétrico
Tipo III = hiperplasia + hipertrofia (meio 2tri) → misto
Sindrome da transfusão feto fetal, ocorre na gemelaridade:
monocoriônica (uma placenta)
diamniótica
Sindrome da transfusão feto fetal, gera alteração em:
Peso fetal e Liquido amniótico
Feto doador com RCIU e oligodramnia
Feto receptor com Hidropsia e polidramnia
Sinal de T em gemelaridade:
Monocoriônica
Diamniótica
Sinal do lambda em gemelaridade:
Dicoriônica
CTG anteparto hipoativo, sem indicação sofrimento agudo, conduta:
Reanimação fetal:
- Decubito lateral esquerdo (tirar compressão da veia cava e melhorar retorno venoso)
- Oxigênio (>95%)
- Hidratação se necessário
- Suspender ocitocina
Valor de referência do ILA e MB:
ILA normal 8-18
MB entre 2-8
ILA reduzido 5-8
ILA <5 oligamnio
MB < 2 oligamnio
Oligoamnio sem sinais de sofrimento agudo, conduta:
→ resolução da gestação no termo com 37 semanas
(via obstétrica, se possível baixa)
Diagnóstico de RCIU:
CA ou PFE: p < 3
PFE em queda
Alteração de Art Umb ou Centralização
Indicação de cesárea de emergência pela CTG com mãe em quadro grave:
- Ausência de variabilidade - Desacelerações recorrentes - Bradicardia fetal *poucas desacelerações em quadro passível de estabilização materna (dessaturação, hipotensão) -> ressuscitação IU antes
Ressuscitação intrauterina:
- Decubito lateral esquerdo 2. O2 3. SF 500-1000ml 4. Suspender ocitocina
Prematuridade, CTG 2, mae em IRpA, conduta:
Estabilizar mãe (O2) e avaliar resposta materna e fetal
DPP primeira coisa a realizar na conduta:
Amniotomia: alivia hipertensão intrauterina e melhora oxigenação fetal
Quando realizar Ducto venoso:
Geralmente:
<32 semanas
Após evidência de centralização fetal (uterina / ACM >1)
Prediz se é possível conduta conservadora ou resolução do parto
Sofrimento fetal crônico no doppler:
aumento da resistência da art. umbilical e redução da resistência da ACM
Ducto venoso, indicação de parto imediato
Onda A reversa
Doppler diário é opção no seguimento de SFC quando:
Ducto venoso < 1,5
Ausência de onda A reversa
CTG intraparto categoria 2 conduta
Reanimação fetal (O2, mudança de decúbito, hidratação) e reavaliar
