Fases do Parto e Distócias Flashcards
Distócia de parto: fase ativa prolongada, definição e causa:
Dilatação cervical <1cm/h (ultrapassa linha de alerta)
Causada por distócia uterina
Distócia de parto: parada secundária da dilatação, definição e causa:
Dilatação mantida por 2 toques consecutivos (intervalo de 2h) ultrapassando linha de alerta
Causa: DCP ou apresentação anômala (transversa, posterior, deflexão)
Distócia de parto: periodo pélvico prolongado, definição e causa:
Descida da apresentação progressiva mas lenta no período expuslivo
Causas: DCP ou apresentação anômala
Distócia de parto: parada secundária da descida, definição e causa:
Dilatação completa + descida parada por 2 toques consecutivos (intervalo de 1 hora)
Causas: DCP, distócia funcional (contração não efetiva)
Periodos do TP:
- Dilatação
- Expulsivo
- Secundamento
- Greenberg (hora de ouro dos riscos do pós parto)
Pródromo de TP:
Contrações dolorosas e incoordenadas
Não levam à dilatação progressiva do colo
Antecede dias/semanas o TP
Descida do fundo (barriga baixa)
Perda do tampão mucoso (“corrimento”)
Anteriorização e amolecimento do colo
Não internar! Aguardar entrar em TP
Periodo de dilatação, definição e conduta (5):
Bolsa das águas (bolsa exteriorizando)
Dilatação progressiva (reavaliar em 2 horas)
- Deambular
- Toque a cada 2h
- Monoitorização: BCF (30/30 min baixo risco; 15/15 min alto risco)
- Analgesia: não fármaco (banho); peridural
- SV maternos, ortostase, dieta leve, acompanhante
*Não se faz amniotomia de rotina
*Baixo risco não faz CTG (aumenta numero de cesárea)
TP =
TP = contrações frequentes, ritmicas, progressivas que dilatam o colo
dilatação >6 cm
Fase ativa
>6 cm! (1cm/h) com contrações efetivas e regulares
Depende mais da velocidade do que do número absoluto
Quando realizar amniotomia?
Corrigir distócias funcionais (estimular contratilidade uterina)
Parto instrumental e saber variedade de posição
Quando fazer analgesia peridural e qual seu risco?
Apenas na fase ativa (velocidade 1cm/h progressiva)
Quando a paciente pedir
Pode corrigir distócias funcionais (ajuda no período de dilatação)
*Pode prolongar o periodo expulsivo
Período expulsivo, definição:
Dilatação total:
Período expulsivo, definição e tempo médio:
Dilatação total
Tempo médio: 50min primiparas, 20 min multíparas
Periodo expulsivo prolongado, definição e conduta:
Primiparas >2h
Multiparas >1h
*Se analgesia adicionar 1h (3h primi e 3h multi)
Monitorização mais frequente que dilatação:
15/15 min em baixo risco; 5/5 min em alto risco (BCF intermitente)
Período expulsivo, analgesia:
Se não foi feita peridural na dilatação, fazer:
1. Bloqueio pudendo bilateral (palpar espinhas isquiáticas), pode usar para fazer episiotomia também
Período expulsivo, proteção do períneo:
Evita lacerações graves
- Manobra de Ritgen (segurar o períneo - deflexão controlada)
- Rtirar circular de cordão
- Episiotomia (cada vez menos usada) - considerar se
parto instrumental (fórceps)
SFA
Distócia de ombros
*Não pode fazer pressão no fundo (risco de lesão de órgãos abdominais e laceração)
Período expulsivo, proteção do períneo:
Evita lacerações graves
- Manobra de Ritgen (segurar o períneo - deflexão controlada)
- Rtirar circular de cordão
- Episiotomia (cada vez menos usada)
*Não pode fazer pressão no fundo (risco de lesão de órgãos abdominais e laceração)
Episiotomia quando, qual tipo e quais músculos?
Episiotomia (cada vez menos usada) - considerar se
- Parto instrumental (fórceps)
- SFA
- Distócia de ombros
- Abreviar período expulsivo
**Médio-lateral DIREITA (risco maior de sangramento, menos risco de lesão anal)
Episio mediana tem risco de laceração grave
Músculos: mm. Bulbo cavernoso - mm. Transverso do períneo (incisão pequena)
Episiorrafia ordem:
- Fechar primeiro mucosa vaginal com pontos ancorados
- Reaproximar músculos Bulbo cavernoso e Transverso superficial ponto simples
- Aproximar pele
Mucosa → Musculatura → Pele
*Se esfíncter envolvido, ele é prioridade. Começar pelo esfíncter.
*Se mucosa retal é envolvida, ela é prioridade. Começar pela mucosa retal → esfíncter.
Riscos episiotomia:
- Expansão da lesão (laceração 3 e 4 graus) - maior se episio mediana
- Perda sanguinea
- Infecção
- Deiscência
Distócia de ombro, manobras:
Periodo expulsivo, saiu a cabeça mas o ombro travou
Manobras externas:
- Mc Roberts + pressão supra púbica: abdução e hiperflexão das coxas
- Rubin I: reduzir ombro (fletir) com pressão suprapúbica
*Episiotomia (considerar - para ter espaço para entrar com a mão e fazer manobras internas)
Manobras internas:
- Jaquemier (puxar braço posterior pelas articulações)
Rodar bebe:
- Woods (pressiona ombro posterior pela face ventral para liberar o ombro anterior) - deixar bebe transverso - faz a ABDUÇÃO do ombro anterior
- Rubin II (pressiona ombro anterior pela face dorsal para liberar ombro anterior) - faz a ADUÇÃO do ombro anterior
Reposicionar a mãe:
4. Gaskin (colocar mãe de 4 apoios)
- Zavanelli (reintroduzir cabeça do bebe e fazer parto cesáreo)
*Tempo de 30-60 seg para cada manobra
Período expulsivo, clampeamento do cordão:
Imediato: HIV, SFA, Rh - materno
Precoce (1min): ?
Tardio (3min ou ao cessar fluxo): rotina
Secundamento, definição e conduta (manobras):
Nascimento até expulsão placentária
Útero contrído abaixo da cicatriz umbilical
Conduta:
Tração controlada + Ocitocina 10UI IM indicação para todas.
*Fazer ocitocina após saída do ombro posterior
- > Tração controlada para baixo
- > Sinal de Fabre (tração perde resistência)
- > Sinal de Kustner: elevar útero (o cordão não se move)
- > Manobra de Harvey (pressão em hipogástrio)
- > Manobra Jacob Dublin (rodar placenta para evitar restos placentários)
Mecanismos de dequitação placentária:
A. Baudelocque Schultze -> descolamento central (mais comum - 85%) - sangramento após saída da placenta
B. Baudelocque Duncan -> descolamento lateral - prévio à saída da placenta
Duração normal do secundamento
- prolongado?
- quando intervir?
5-10 min
Prolongado se >30 min
Intervenção se >60 min (risco de hemorragia)
*Evitar tração intempestiva (risco de rotura de cordão e inversão uterina)
Retenção placentária, definição e conduta:
Secundamento >60 min
Extração manual sob anestesia (curagem)
*As vezes precisa de curetagem após
4o periodo (Greenberg), definição, 4 tempos de hemostasia e riscos:
1a hora pós parto
- Miotamponamento (contração de vasos - ligaduras de Pinard)
- Trombotamponamento
- Indiferença miouterina
- Contração uterina fixa
Risco de hemorragia pós parto
Sangramento no 1o tempo do 4o período:
Problema na contração uterina:
- Taquitócito (utero cansado)
- Uso excessivo de ocitocina (receptores saturados)
Sangramento no 2o e 3o tempos do 4o período:
Trombofilias
Sangramento no 4o tempo do 4o período:
Qualquer coisa pode causar (contração uterina fixa)
Jejum, punção venosa e puxos - obrigatórios no parto?
Não!
.1 Dieta leve
- Única medicação obrigatória no parto é ocitocina IM após saída do ombro posterior
- Puxos geralmente quando realizada peridural (coordenar paciente), não é sempre
CTG é indicada em risco habitual?
Não!
Contraindicado porque aumenta o número de cesareanas
Quando indicar CTG:
Distúrbio da evolução (desaceleração na ausculta, mecônio, dilatação demorada)
*Pode fazer no periodo expulsivo no alto risco, mas a recomendação é ausculta intermitente do BCF
Abrir partograma apenas na:
Fase ativa do Trabalho de Parto
*não abrir na fase latente
Primerio período (dilatação), tipos de distócias:
Fase ativa prolongada
Parada secundária da dilatação
Parto taquitócito (4h de TP)
Segundo período (expulsão), tipos de distócias:
*dilatação total sempre
Periodo Pelvico Prolongado
Parada secundária da descida
Fase ativa prolongada, definição, causa e conduta:
Velocidade <1 cm/h
Geralmente distócia funcional (hipoatividade uterina)
Conduta:
- Deambulação
- Amniotomia
- Ocitocina
Parada secundária da dilatação, definição, causa, conduta:
Dilatação parada por 2 horas com parada da dilatação
- *Causas:**
1. Contração ineficaz
2. DCP (deflexões, transverso, posterior) - *Conduta:**
1. Verticalizar paciente
2. Analgesia
3. Peridural
4. Cesárea se DCP verdadeira (não resolve) ou SFA
Parto taquitócito, definição, riscos, causas:
Entre fase ativa e expulsão fetal < 4 horas
Riscos:
- SFA (hipofluxo placentário)
- Laceração de trajeto
- Hemorragia pós parto por fadiga e atonia uterina
Causas:
- Iatrogenia
Período Pélvico Prolongado, definição:
*Dilatação total
Descida arrastada, velocidade baixa do periodo expulsivo:
- Primiparas: >2 horas
- Multiparas: >1 hora
- Analgesia: adicionar +1 hora
Causas:
- Contrações ineficazes (hipocontratilidade uterina)
Parada secundária da descida, definição
Apresentação parada por 1 hora
Causas:
- DCP
No plano zero: diâmetro mais estreito da pelve (espinhas isquiáticas)
Conduta:
- Verticalizar/deambular
- Amniotomia
- Rotação manual (apresentação chegar em OP)
- Analgesia
- Instrumentalizar (fórceps)
- Cesareana
Fórceps somente a partir do plano:
+3
Distócia funcional:
- Verticalizar / deambular
- Amniotomia
- Analgesia (não fármaco ou peridural)
- Ocitocina EV (BIC) - manter enquanto precisar
Fase ativa do primeiro periodo de parto segundo ACOG
>6 cm
*Pelo MS é 4cm
Fase ativa prolongada indica cesárea?
não! sempre tentar métodos não invasivos antes enquanto o bebê estiver estável
Parada da dilatação após quantas horas
4 horas de parada
OU
6 horas de contrações ineficazes apesar da ocitocina
Parada da descida após quantas horas pela ACOG
3 horas em nuliparas
2 horas em multiparas
+1 hora se analgesia
**Pelo MS é 2h em nuli e 1h em multi
Brasil epidemia de cesareas (40%)
sim
*tendência de iniciar partograma mais tarde e ser menos invasivo para evitar isso
CLASSIFICAÇÃO DE ROBSON
- nuliparas feto unico cefaico >37 IG em TP espontâneo
- nuliparas feto unico cefalico >37 IG com parto induzido ou cesarea antes do TP
- multiparas sem cesarea anterior com feto unico cesareo >37 sem em TP espontaneo
- etc…
*A ideia é classificar para prevenir taxas altas de cesareanas
*Medidas de saúde pública
Indicações de cesareana (geralmente não é a escolha de resposta na prova)
- Sofrimento fetal - se cesárea for via mais rápida
DPP - se cesárea for via mais rápida
Prolapso de cordão - cesarea segurando a apresentação para não descer - Iteratividade (2 cesáreas anteriores com cicatriz horizontal segmentar transversa) OU 1 cicatriz uterina prévia não habitual
- Qualquer incisão uterina em miométrio (mioma, gesta cornual)
- Falha de progressão (DCP, macrossomia, apresentação anômala)
- Placenta anormal
Placenta prévia
Acretismo placentário
Vasa prévia - Infecções:
HIV > 1000
Herpes genital ativa - Gesta múltipla
- Obstrução mecânica do canal vaginal
Cesárea anterior contraindica:
Uso de misoprostol
*Não contraindica parto vaginal se 1 gestação com corte horizontal transverso (habitual)
Fórcipes quais:
saber imagens
Simpson Braun: fórceps de alívio
Kielland: transverso
Piper: pélvico
Simpson Braun
função: tração (alivio materno e abreviação do parto expulsivo)
rotação anterior-posterior (até 45o)
*Contraindicado em assimetrias (assinclitismo, bossas) e transverso
Kielland uso:
Rotação transversa (90 graus)
Distócias de rotação (articulação deslizante)
Piper uso:
Parto pélvico vaginal
Cabeça derradeira persistente
Articulação fixa
Indicação de fórcipes:
A partir de De Lee +3
Condição materna que contraindica puxo (cardiopatas, exaustão materna)
Sofrimento fetal em que a via de parto mais rápida é a vaginal
Distócia de rotação ou assinclitismo
Critérios de aplicabilidade do fórcipes:
- Saber! (competencia técnica)
- Feto vivo
- Colo 10 cm
- Bacia favorável (pelvimetria)
- Bolsa rota
- Variedade de posição conhecida (para não pressionar a face e gerar trauma)
- Feto baixo (+3 De Lee)
Contraindicação de fórcipes:
- DCP (não adianta puxar se não passa)
- Cabeça alta (0, +1, +2)
Complicações fórcipes:
Tocotraumatismo materno e fetal
(lacerações, hematoma, disfunção de esfíncter, hemorragia IC e retiniana)
Vácuo extrator indicações
semelhantes ao fórcipe
colocado no ponto de flexão (VG20)
Vácuo extrator contraindicação
< 34 semanas
Complicações vacuo extrator
Lacerações maternas e fetais
Não pode colocar na fontanela → hemorragia intracraniana e subgaleal
Terceiro periodo de parto prolongado a partir de:
Dequitação ou Secundamento: comum em 5 min
>30 min = prolongado (placenta retida)
>60 min = intervenção (anestesia e extração manual)
acompanhamento do TP por médico ou enfermeira com ausculta do BCF:
baixo risco: a cada 30 min na fase ativa e 15 min no expulsivo
alto risco: a cada 15 min na fase ativa e 5 min no expulsivo
Periodo expulsivo prolongado:
nuliparas 2h
multiparas 3h
com analgesia + 1h
Massagem perineal recomendada?
Pela ACOG sim, a partir de 34 semanas e durante periodo expulsivo (reduz incidencia de laceração de perineo)
Analgesia no parto:
Oferecer sempre, mesmo que paciente tenha assinado termo sobre não receber analgesia no plano de parto
Plano de parto é mutável no intraparto?
Sim! não precisa assinar de novo, ele é somente um guia
Embolia amniótica:
- Clínica
- Incidência
- Mortalidade
- Conduta
Ocorre Durante o TP ou puerpério imediato (após dequitação)
Colapso hemodinâmico súbito e intratável
Coagulopatia
Evolui para PCR
Raro
Mortalidade 80%
Tratamento de suporte
Episiotomia indicações:
- abreviar o periodo expulsivo durante sofrimento fetal
- distócia biacromial
- risco de laceração grave
Episiotomia incisão indicada:
Mediolateral direita (menor risco de estender para anus)
45 graus da linha média
Momento em que se realiza a episiotomia:
quando polo cefálico distende o períneo
Critério de aplicação do forcipe:
- dilatação total
- variedade de posição conhecida
- feto vivo
- mãe estável
- de lee +3
Sinais de atonia uterina:
utero amolecido + acima de cicatriz umbilical + hemorragia/choque
Atonia uterina conduta:
- Massagem uterina bimanual
- Acido tranexamico EV 1g lento
- Ocitocina EV → dose de manutenção se responder
→ sem resposta → Ergotamina IM → manutenção se responder
→ sem resposta → Misoprostol retal
→ sem resposta → Balão
→ sem resposta → laparotomia (sutura, ligadura vascular, histerectomia)
Distócia de ombros, fatores de risco:
- Macrossomia
- DM descompensado
- TP prolongado
- Multiparidade
- Parto instrumentalizado
Complicações distócia de ombro:
- fratura de clavicula e úmero
- lesão do plexo braquial
- paralisia facial
- paralisia diafragmática
- SFA
- encefalopatia HH
- óbito
Manobra de Mc Roberts:
hiperflexão e abdução das coxas
Manobra de Rubin I
pressãu suprapúbica para fletir e reduzir ombro anterior
Distócia de rotação?
?
Apresentação cefálica fletida, movimento do desprendimento da cabeça:
Movimento único de deflexão
Nunca utilizar ocitocina concomitante a misoprostol?
Nunca! Esperar 6 horas
Risco de taquissostolia
Tempo mínimo entre uso de misoprostol e ocitocina:
6 horas
(uso próximo tem risco de taquissistolia)
Meta de contrações com uso de ocitocina na distócia funcional período expulsivo:
4 contrações fortes em 10 min
Misoprostol para indução de parto, dose:
25 mcg via vaginal, cada 6 horas
Contraindicação misoprostol:
Cesárea prévia ou qualquer cicatriz uterina
Sinal da tartaruga, definição, clínica e sugestão de:
Aparecimento e retração da cabeça fetal
Rubor facial e congestão
Indica → Distócia de ombro (grave!)
Anteriorizar dorso fetal ocorre nas manobras (distócia):
Manobras Internas
Woods e Rubin II
Distócia de ombro
A L E E R T A (distócia de ombro)
Ajuda
Levantar pernas
Externas (Mc Roberts e Rubin I)
Episiotomia (se necessário)
Remover braço posterior (Jaquemier)
Toque + Manobras internas (Woods e Rubin II)
Alterar posição (Gaskin - 4 apoios - aumenta o diâmetro AP)
Desprendimento da cabeça ocorre em varidade de posição:
OS e OP
(transverso não consegue sair - distócia de rotação)
Distócia de rotação, conduta:
Fórcipe de Kielland (a partir de +3)
Alternativa: vácuo extrator (rotação ocorre indiretamente com a extração)
Pré requisitos para utilizar fórcipe (6):
devem cumprir todas
- ausência de DCP
- feto vivo
- diltação 10 cm
- altura +3
- variedade conhecida
- bolsa rota
Ocitocina na distócia funcional, via e dose:
EV dose ?
Músculos do períneo na laceração/episiotomia:
Bulbocarvernoso (mais anterior, próximo a vagina)
Superficial transverso do perineo (menor e mais próximo ao ânus)
Ponto de referência para partograma de acordo com apresentação fetal:
lambda - sagital
bregma - sagitometópica
glabela - metópica
mento - facial
sacro - intergluteo
Episiotomia em que momento realizar e como
quando polo cefalico distende perineo
angulo de 60 graus com linha média
Uretrocistoscopia utilizada para:
Suspeita de lesão de trato urinário no intraop ginecológico
*Identifica lesões em bexiga e uretra
Urodinâmica utilização
Incontinencia urinária - investigação da causa e diagnóstico
Urografia excretora utilização
Diagnóstico de fístula vesico-vaginal
*Avalia todo o TU até ureter
Uterotônico contraindicado em hipertensas
Ergotaminas
