Troubles schizophréniques Flashcards
Schizophrénie : généralités ?
= trouble psychotique chronique (perte de contact avec la réalité): pathologie fréquente et grave
- Prévalence = 0,6 à 1%, incidence de 15 nouveaux cas/100 000 personnes, légère prédominance masculine (x 1,4)
- Début classiquement chez l’adolescent ou l’adulte jeune entre 15 et 25 ans, plus tardif chez la femme (d’environ 5 ans)
- Emergence des symptômes généralement précédée de 2 à 5 ans par des altérations cognitives et des symptômes prodromiques : difficultés d’apprentissage et de développement
Schizophrénie : physiopathologie ?
Hypothèse dopaminergique
- Syndrome positif : hyper-activation dopaminergique au niveau méso-limbique
- Syndrome négatif : hypo-activation dopaminergique au niveau de la voie méso-corticale
Hypothèse neuro-développementale
= Point final de processus développementaux, débutant des années avant le début de la maladie
- Perturbation entraînant des modifications de la maturation du cerveau : précoce (vie intra-utérine (épisode viral…) ou périnatal) ou tardive (au moment de l’adolescence)
Modèle stress/vulnérabilité
- Degré de vulnérabilité propre à chaque personne, dépendant notamment de facteurs génétiques
- Interaction avec des facteurs environnementaux : cannabis, complication obstétricale, urbanisation, migration…
Syndrome positif de la schizophrénie : généralités sur les idées délirantes ?
= Altération du contenu de la pensée, entraînant une altération du contact avec la réalité, présentes dans 90% des cas
- Conviction inébranlable, inaccessible au raisonnement ou à la contestation par les faits : « évidence interne », plausible ou invraisemblable, généralement non partagée par le groupe socioculturel du sujet
- Délire paranoïde = thématique et mécanisme polymorphe, non systématisé
- Délire paranoïaque = mécanisme intuitif et interprétatif, très systématisé
Syndrome positif de la schizophrénie : thème des idées délirantes ?
= Sujet principale sur lequel porte l’idée délirante : thématiques variables, unique ou multiples, pouvant s’associer entre elles de façon plus ou moins logique
- Persécution = Le sujet est attaqué, harcelé, trompé, persécuté ou victime d’une conspiration
- Grandeur/Mégalomaniaque = Sentiment exagéré de son importance, de son pouvoir, de son savoir, de son identité ou de ses relations privilégiées avec Dieu ou une autre personne célèbre
- Mystique = Thème central religieux
- Somatique = Touchant au fonctionnement du corps : dépersonnalisation, dysmorphophobie, dislocation, dévitalisation, négation d’organe (syndrome de Cotard), troubles d’identité…
- De référence = Le sujet pense que certains éléments de l’environnement possèderaient une signification particulière pour lui, idée dans laquelle le sujet est lui même la référence
- De filiation = Le sujet est persuadé d’avoir d’illustres ascendants
Syndrome positif de la schizophrénie : mécanisme des idées délirantes ?
= Processus par lequel l’idée délirante s’établit et se construit
- Interprétatif = Attribution d’un sens erroné à une perception réelle
- Hallucinatoire = Construction d’une idée délirante à partir d’une hallucination
- Intuitif = Idée fausse admise sans vérification ni raisonnement logique, en dehors de toute donnée objective ou sensorielle (« révélation »)
- Imaginatif = Fabulation ou invention où l’imagination est au 1er plan
Syndrome positif de la schizophrénie : systématisation des idées délirantes ?
= Organisation et cohérence des idées délirantes
- Généralement non systématisée dans la schizophrénie = délire paranoïde : organisation
floue, vague et peu cohérente des idées délirantes
Syndrome positif de la schizophrénie : adhésion des idées délirantes ?
= Degré de conviction attaché aux idées délirantes, variable :
- Adhésion totale : conviction inébranlable, inaccessible au raisonnement et aux critiques
- Adhésion partielle : critique de ses propres idées délirantes
Syndrome positif de la schizophrénie : retentissement des idées délirantes ?
= Emotionnel et comportemental : anxiété, risque suicidaire, risque de passage à l’acte hétéro-/auto-agressif…
Syndrome positif de la schizophrénie : hallucinations psychosensorielle ?
- Hallucinations auditives (50%) : sons simples (sonnerie, mélodie), ou plus souvent hallucinations acoustico-verbales (voix extérieure : généralement phrases courtes à connotation négative, avec attitudes d’écoute, soliloquie, mise en place de moyen de
protection (musique, se boucher les oreilles), distractibilité…) - Hallucinations visuelles (30%) : élémentaires (lumières, tâches colorées, phosphènes, ombres, flammes, flashs…) ou plus complexes (objets, figures, scènes…)
- Hallucinations cénesthésiques (sensibilité profonde)
- Hallucinations tactiles (5%) : sensation de coup de vent, brûlure, piqûre, du corps d’un individu ou croit toucher des objets, pouvant être rapportés à des contacts manuels, des phénomènes d’électrisation ou la sensation d’être couvert de parasites
- Autres : hallucinations gustatives, olfactives
Syndrome positif de la schizophrénie : hallucinations intra-psychique ?
= Phénomène psychique, vécu dans la propre pensée du patient sans manifestation sensorielle, non objectivée dans le monde extérieure = perte de l’intimité psychique
- Voix intérieure : murmure intrapsychique
- Automatisme mental : production spontanée involontaire d’image et de sensation survenant malgré le sujet
- Syndrome d’influence : action occulte dirigeant les pensées, les actes et les comportements du sujet
Automatisme mental de Clérambault :
- Impression de vol, divulgation, devinement ou de transmission de la pensée
- Phénomène d’écho de la pensée : propres pensées répétées à voix haute
Syndrome négatif de la schizophrénie ?
= Signes cliniques traduisant un appauvrissement de la vie psychique
Affectif
- Emoussement des affects : absence d’émotions dans l’expression du visage et dans l’intonation de la voix,
regard fixe, corps figé, sourire rare, donnant une impression de froideur, de détachement, d’indifférence
- Anhédonie possiblement associée (perte de capacité à éprouver du plaisir)
Cognitif
- Pauvreté du discours = alogie : difficultés à converser avec réponses brèves, évasives, parfois interrompues
Comportemental
- Aboulie : diminution de la volonté, capacité à mettre en œuvre et maintenir une action
- Apragmatisme : perte de l’initiative motrice, incapacité à entreprendre des actions
- Retrait social : vie relationnelle pauvre, sans recherche de contact
- Au maximum, le patient peut rester assis ou au lit (clinophilie) à ne rien faire en permanence, jusqu’à
négliger son hygiène (incurie = syndrome de Diogène)
Syndrome de désorganisation de la schizophrénie : définition ?
= Perte de l’unité psychique entre idées, affectivité, et attitudes
Syndrome de désorganisation de la schizophrénie : cognitif ?
Altérations du cours de la pensée
- Discours diffluent (elliptique, sans idée directrice), propos décousus : discours hermétique, incompréhensible, pensée impénétrable
- Barrages : brusque interruption du discours
- Fading : ralentissement du discours et réduction du volume sonore
Altérations du système logique
- Ambivalence : tendance à éprouver ou manifester simultanément 2 sentiments opposés
- Rationalisme morbide : logique incompréhensible
- Raisonnement paralogique : s’appuyant sur des intuitions, mélanges d’idées, analogies
- Altération des capacités d’abstraction : interprétation des propos au 1er degré
Altération du langage
- Débit verbal variable (très lent à très rapide), parfois associé à un bégaiement intermittent
- Maniérisme (utilisation d’un vocabulaire précieux et décalé)
- Néologismes (nouveaux mots)
- Paralogismes (nouveau sens donné à des mots connus)
- Au maximum néo-langage, jargonophasie ou schizophasie totalement incompréhensible
Syndrome de désorganisation de la schizophrénie : affectif ?
- Ambivalence affective ou discordance idéo-affective : coexistence de sentiments et d’émotions contradictoires, expression d’affects inadaptés aux situations
Syndrome de désorganisation de la schizophrénie : comportemental ?
- Maniérisme gestuel : mauvaise coordination des mouvements
- Parakinésies : décharges motrices imprévisibles, paramimies (déformant le visage)
Syndrome catatonique:
- Catalepsie : flexibilité cireuse des membres avec maintien des attitudes imposées
- Négativisme : attitude de résistance, voire d’opposition active
- Troubles du comportement : stéréotypies, impulsions, écholalie ou échopraxie
Signes associés de la schizophrénie : altération des fonctions cognitives ?
= Fréquentes = 70%, souvent sévères : précèdent souvent le début de la maladie, puis relativement stable au cours de l’évolution, à l’origine d’un retentissement fonctionnel possiblement important
- Fonctions exécutives = processus de planification, autorégulation, gestion des conséquences avec rétrocontrôle : difficultés à organiser son travail et gérer ses priorités, difficultés à s’adapter à une nouvelle stratégie…
- Mémoire épisodique verbale = expériences personnelles dans leur contexte temporo-spatial et émotionnel : difficultés à évoquer et réutiliser des souvenirs
- Attention et vitesse de traitement de l’information : difficultés à se concentrer sur une tâche, sélectionner l’information pertinente parmi plusieurs informations…
=> D’autres domaines sont préservés, comme la mémoire implicite (procédurale)
PEC
- Evaluation neuropsychologique
- Remédiation cognitive
Signes associés de la schizophrénie : troubles de l’humeur ?
= Fréquents = 80% des cas, parfois présents avene partie conséquente de la maladie (= trouble schizo-affectif)
- Symptômes maniaques : souvent observés lors des épisodes aigus
- Episode dépressif caractérisé post-psychotique : le plus souvent au décours d’un épisode aigu
Schizophrénie : diagnostic positif DSM-V ?
A – ≥ 2 symptômes sur une durée > 1 mois (ou moins
sous traitement), dont ≥ 1 symptôme positif
- Symptômes positifs : idées délirantes, hallucinations
- Symptômes négatifs
- Désorganisation (discours, comportement)
B – Dysfonctionnement social
C – Evolution des signes > 6 mois
D – ø Trouble de l’humeur ou schizo-affectif
E – ø Affection médicale générale ou iatrogène
F – ø Trouble envahissant du développement
Forme clinique de schizophrénie selon le mode de début : aigu ?
= Débute dans 50% des cas par un épisode psychotique aigu :
- Signes peu spécifiques quelques jours/semaines avant : sentiment de malaise, fatigue, difficultés de concentration, angoisses, sentiment de déréalisation ou de dépersonnalisation, parfois idées suicidaires
- Parfois précédé d’un évènement stressant : rupture sentimentale, examen, problème de santé, consommation de cannabis…
- Episode aigu : symptômes positifs et de désorganisation très marqués (syndrome négatif
plus apparent au décours de l’épisode)
Autres formes de début aigu
- Troubles de l’humeur (dépressif ou maniaque) atypiques : associés à des bizarreries, préoccupations à thème sexuel ou hypocondriaque, hallucinations, stéréotypies
- Troubles du comportement : gestes auto-/hétéro-agressifs impulsifs et bizarres, sans explication, fugue, suicide…
Forme clinique de schizophrénie selon le mode de début : insidieux ?
= Manifestations, parfois très discrètes, évoluant sur plusieurs mois/années :
- Retrait social progressif au 1er plan : désintérêt et désinvestissement des activités habituelles (sport, loisir, cercle d’amis), fléchissement de l’activité scolaire ou professionnelle, intérêt exclusif vers le mysticisme ou l’ésotérisme
- Modifications des traits de personnalités : agressivité, hostilité envers les proches ou au contraire indifférence, isolement
=> Diagnostic souvent plus tardif, retardant considérablement l’accès aux soins
Forme clinique de schizophrénie selon le mode de début : prodromes ?
= Symptômes non spécifiques dans les 2 à 4 ans avant le 1er épisode :
- Troubles cognitifs : difficulté de concentration, rupture scolaire
- Autres : troubles du sommeil, anxiété, irritabilité, altération de la perception, affaiblissement de la volonté
Forme clinique de schizophrénie selon les symptômes ?
- Schizophrénie indifférenciée : sans prédominance d’un type de symptomatologie
- Schizophrénie paranoïde : prédominance du syndrome positif
- Schizophrénie désorganisé ou hébéphrénique : prédominance du syndrome de désorganisation
- Schizophrénie catatonique (rare) : prédominance du syndrome catatonique (moteur)
- Schizophrénie héboïdophrénique : conduites antisociales et impulsivité
- Schizophrénie pseudo-névrotique : ruminations anxieuses
Forme clinique de schizophrénie selon l’âge de début ?
- Débute classiquement chez l’adulte jeune entre 15 et 35 ans
- Possible début précoce < 18 ans, voire très précoce < 13 ans
- Possible début tardif > 35 ans (anciennement psychose hallucinatoire chronique) : plus fréquemment chez la femme (x 7), notamment vivant de manière isolée, avec une symptomatologie hallucinatoire riche et sans désorganisation, souvent de début insidieux
Schizophrénie : diagnostic différentiel ?
Cause non psychiatrique
- Neurologique : épilepsie, tumeur, encéphalite herpétique ou à Ac anti-NMDA, Huntington, lupus…
- Endocrinienne : dysthyroïdie, altération de l’axe corticotrope…
- Métabolique : maladie de Wilson, maladie de Niemann-Pick C…
- Infectieuse : neurosyphilis, VIH, CMV, Lyme, paludisme, HSV, EBV, prion, neuro-cysticercose…
- Génétique : micro-délétion 22q11 (phénotype pharyngé, troubles cognitifs)
Cause iatrogène
- Intoxication aiguë ou chronique au cannabis
- Intoxication aux amphétamines ou autres (anticholinergiques, LSD, kétamine, phencyclidine…)
Cause psychiatrique
- Trouble schizophréniforme : durée < 6 mois
- Troubles de l’humeur : syndrome dépressif ou maniaque associé
=> Trouble schizo-affectif : persistance des syndromes positifs, négatifs ou de désorganisation après la
disparition des troubles thymique
=> Episode thymique avec caractéristiques psychotiques : disparition complète des syndromes positifs, négatifs et de la désorganisation avec la disparition des troubles thymiques
- Troubles délirants chroniques : syndrome positif uniquement, sans éléments de bizarrerie,
généralement sans hallucination, syndrome de désorganisation ou syndrome négatif au 1er plan
- Troubles envahissant du développement
Schizophrénie : bilan de 1ère intention ?
- Examen clinique somatique complet à la recherche de signes en faveur d’un diagnostic différentiel
- Données cliniques : poids, taille, IMC, périmètre abdominal, PA
- Bilan standard : NFS, iono, glycémie, calcémie, bilan hépatique, TP/TCA (si injection IM)
- Bilan spécifique : phosphorémie, magnésémie, TSH, toxiques sanguins et urinaires
- ECG
- Imagerie cérébrale (privilégier l’IRM) et EEG : surtout si signe d’appel ou manifestations atypiques
Schizophrénie : bilan de 2nd intention ?
=> Indiqué si clinique atypique ou résistance au traitement
- Ammoniémie, acides aminés sanguin/urinaire, cuprémie, cuprurie, céruléoplasmine
- Sérologie VIH, TPHA/VDRL, bilan immunologique, ponction lombaire
- Echographie abdominale
- Consultation ophtalmologique
- Consultation génétique (caryotype, FISH)…
Schizophrénie : pronostic ?
Evolution chronique :
- Episodes psychotiques ± espacées, favorisés par des facteurs de stress (drogue, rupture, deuil…)
- Intervalles libres ± symptomatiques
- Déficit cognitif variable, stabilisé généralement après 2 à 5 ans
- Formes résiduelles : chute du syndrome positif et augmentation du syndrome négatif altérant le fonctionnement social
- Rémission complète grâce au traitement dans 20 à 25% des cas mais 50 à 75% ne retrouvent pas leur niveau de fonctionnement antérieur
- Invalidité sévère dans 35% des cas
Facteurs de bon pronostic
- Sexe féminin
- Début tardif
- Environnement favorable
- Bonne reconnaissance des troubles
- Bon fonctionnement pré-morbide
- Traitement antipsychotique précoce et bien suivi
Schizophrénie : comorbidités ?
Psychiatrique
- Troubles de l’humeur (éléments dépressifs ou maniaques) : fréquemment associés à la phase aiguë de la schizophrénie ou au décours d’un épisode psychotique (20-75% des cas)
Addiction
- Tabac (70%), cannabis (50%), alcool (10-50%) ou autres drogues
Médicales
- Anomalies cardio-métaboliques (diabète, obésité, HTA, dyslipidémie) : prévalence de 30 à 60%,
favorisée par les effets indésirables des antipsychotiques, le manque d’exercice, le tabac…
Morbi-mortalité
=> Baisse de l’espérance de vie avec mortalité = 2 à 3 fois la population normale : comorbidités cardio-vasculaires, limitation de l’accès aux soins, suicide (10% des décès)…
Schizophrénie : généralités sur le traitement ?
=> Hospitalisation libre si possible, ou sous contrainte SPDT ou SPDRE, en urgence ou non
- Indication : épisode aigu avec troubles du comportement, risque suicidaire ou risque hétéro-agressif
Schizophrénie : traitement anti-psychotique ?
= Neuroleptique : antagoniste des récepteurs dopaminergiques D2 et sérotoninergiques 5-HT2
- De 1ère génération : effets secondaires moteurs extrapyramidaux important
- De 2nd génération (ou atypique) : diminue les effets secondaires extrapyramidaux
Episode aigu
- Neuroleptique sédatif : cyamémazine, levomépromazine, loxapine, dropéridol, halopéridol
- Benzodiazépines associée si besoin : diazépam, oxazépam, midazolam (intranasal)
Traitement de fond
- Antipsychotique atypique en 1ère intention : amisulpride, aripiprazole, olanzapine, quétiapine, rispéridone
- Adaptation selon l’efficacité, la tolérance et l’observance, à posologie minimale
Résistance au traitement
- Clozapine : en cas de résistance à ≥ 2 antipsychotiques atypiques à posologie efficace pendant 4 à 6 semaines
Observance difficile
- Antipsychotique d’action prolongée (IM tous les 2 à 4 semaines) : risperidone, olanzapine, aripiprazole
Durée
- Après un épisode unique : ≥ 2 ans après rémission des symptômes psychotiques
- Après un 2nd épisode ou une rechute : ≥ 5 ans après rémission totale
=> Arrêt progressif = < 10% de la posologie/mois, en tenant compte des échéances scolaires ou professionnelles, sous surveillance médicale prolongée > 12 à 24 mois
Surveillance
- Pré-thérapeutique : NFS, créat, bilan hépatique, glycémie, iono, bilan lipidique, ECG
± EEG en cas d’antécédents épileptique
- Surveillance clinique : température, TA, poids et IMC, mouvements anormaux
Schizophrénie : effets secondaires du traitement anti-psychotique ?
- Anti-dopaminergique : syndrome parkinsonien, dyskinésies aiguës ou tardives, akathisie
- Anti-adrénergique : hypotension orthostatique, allongement du QT, troubles du rythme cardiaque
- Anti-cholinergique : sècheresse buccale, constipation, rétention urinaire
- Anti-histaminergique : sédation, baisse de la vigilance, augmentation de l’appétit
- Effets métaboliques : hyperprolactinémie, impuissance, frigidité, prise de poids
- Dépression, risque suicidaire
- Syndrome malin des neuroleptiques
- Sous clozapine : risque d’agranulocytose médicamenteuse
Schizophrénie : traitement des comorbidités thymiques ?
- Antidépresseurs lors des épisodes dépressifs
- Thymorégulateurs (acide valproïque, lithium) dans les troubles schizo-affectifs
Schizophrénie : sismothérapie ?
= Electro-convulsivo-thérapie : en cas de schizophrénie catatonique, épisode thymique ou dans les formes résistantes au traitement
- Autres traitements physiques : stimulation magnétique trans-crânienne…
Schizophrénie : généralités sur la réhabilitation psycho-sociale ?
= Ensemble des actions mises en œuvre auprès des personnes souffrant de troubles psychiques au sein d’un processus visant à favoriser un fonctionnement autonome optimal dans leur milieu
Schizophrénie : méthode de réhabilitation psycho-sociale ?
Psycho-éducation
= Transmission au patient, et éventuellement à son entourage, d’un savoir permettant une compréhension et une maitrise de ses troubles
- Préférentiellement en groupe (dizaine de séances de 1h-2h)
Thérapie cognitivo-comportementale
= Vise à modifier les erreurs de raisonnements et d’interprétation à l’origine des idées délirantes et des hallucinations et leurs conséquences émotionnelles et comportementales
- Thérapie individuelle, en une quinzaine de séances durant 30 minutes à 1h
Remédiation cognitive
= Rééducation du fonctionnement cognitif :
- Compétences neuropsychologiques : attention, mémoire, fonction exécutive, métacognition
- Compétences sociales: reconnaissance des émotions, capacité d’attribution d’intention à autrui
Entraînement aux habiletés sociales
= Développement des capacités de communication et des compétences sociales par des exercices portant sur des situations de la vie quotidienne
Schizophrénie : réhabilitation et cadre de soin ?
- ALD n°23 : prise en charge à 100%
- Hébergement : foyer ou appartement thérapeutique, lieux de vie, accueil familial thérapeutique…
- Soins : hôpitaux de jour, centre d’activité thérapeutique à temps partiel, CMP…
- Resocialisation : foyers d’accueils médicalisés et occupationnels, foyer hospitalier (de transition),
insertion par le logement, accompagnement à la vie sociale, autre - Réinsertion professionnelle : milieu protégé (ESAT), milieu ordinaire ou autre (atelier thérapeutique,
construction de projet) - Mesure de protection : sauvegarde de justice, curatelle ou tutelle
