Psychotropes Flashcards
Psychotropes : généralités ?
= toute substance chimique d’origine naturelle ou artificielle susceptible de modifier l’activité mentale
Classification de Delay -Deniker 1. Psycholeptique = Ralentisseur de l’activité du système nerveux : - De la vigilance : hypnotique - De l’anxiété : anxiolytique - De l’humeur/autres : antipsychotiques
- Psycho-analeptique
= Excitateur de l’activité du système nerveux :
- De la vigilance : psychostimulants
- De l’humeur : antidépresseurs - Psycho-isoleptique
= Régulateur de l’activité du système nerveux : thymorégulateur - Psychodysleptique
= Perturbateur de l’activité du système nerveux : sans intérêt thérapeutique
- Hallucinogènes (psilocybine, mescaline, LSD, héroïne…), cannabis, alcool, kétamine…
Antidépresseurs : généralités ?
= action sur les troubles dépressifs, élargie au traitement des troubles anxieux
- Imipraminique (tricyclique ou non) : inhibition de la recapture pré-synaptique des monoamines
- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)
- Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), sélectifs ou non de la MAO-A : inhibition du catabolisme intracellulaire des monoamines, réversible ou irréversible
Autres :
- α2-bloquant pré-synaptique (aumente la libération synaptique de noradrénaline et sérotonine) : mirtazapine, miansérine
- Modulateur glutamatergique : tianeptine
- Agoniste mélanotinergique et antagoniste 5HT2-C : agomélatine
Antidépresseurs : pharmacologie ?
Mode d’action
- Action principale : augmentation de la concentration synaptique de monoamines = noradrénaline, sérotonine, dopamine
Effets collatéraux :
- Antihistaminique : sédation, prise de poids
- α-adrénolytique : sédation, hypotension, trouble de l’érection/éjaculation
- Anticholinergique : effets atropiniques
+ Tricyclique : effet cardiotrope stabilisateur de membrane (quinidine-like) et diminution du seuil épileptogène
Pharmacocinétique
- Administration orale (aucun intérêt des autres modes d’administration)
- Demi-vie variable selon la molécule : courte pour les IMAO, très courte pour l’agomélatine
- Effet de 1er passage hépatique : important pour les imipraminiques, moindre pour les ISRS
- Catabolisme hépatique par les isoenzymes du cytochrome P450
- Inhibiteurs enzymatiques pour certaines molécules : fluoxétine, paroxétine, fluvoxamine…
Antidépresseurs : classification ?
Effet
- Antidépresseur psychostimulant (ou psychotonique) = lutte contre le ralentissement psychomoteur,
mais peut majorer une anxiété : fluoxétine
- Antidépresseur intermédiaire (spectre thérapeutique variable) : escitalopram, paroxétine, ISRNA
- Antidépresseur sédatif (diminue l’anxiété) : mirtazapine, miansérine, amitriptyline, doxépine, maproptiline
Pharmacologie
- Antidépresseur spécifique : sérotoninergique, noradrénergique ou dopaminergique
- Antidépresseur non spécifique : sérotoninergique (5HT) et noradrénergique (NA) à des degrés variables
- Imipraminique Tricyclique
- Sédatif non spécifique 5HT > NA = Amitriptyline,
Doxépine
- Spécifique NA = Maproptiline
- Intermédiaire non spécifique 5HT > NA = Imipramine,
Clomipramine
=> Anticholinergiques ++ (surtout l’amitriptyline) => Antihistaminique ++ => α-adrénolytique ++ \+ stabilisateur de membrane \+ diminution seuil épileptogène
- ISRS
- Stimulant spécifique 5HT= Fluoxétine
- Intermédiaire spécifique 5HT = Escitalopram,
Paroxétine, Sertraline, Fluvoxamine, Citalopram
=> Pas ou peu d’effet anticholinergique, antihistaminique ou α-adrénolytique
- IRSNA
- Intermédiaire non spécifique 5HT > NA = Venlafaxine,
Duloxétine, Milnacipran
=> Pas ou peu d’effet anticholinergique, antihistaminique ou α-adrénolytique
- IMAO
- Désinhibiteur non spécifique, Dopamine, 5HT, NA
= Non sélectif : iproniazide
= Sélectif A : moclobémide
=> Pas ou peu d’effet anticholinergique, antihistaminique ou α- adrénolytique
- Autres molécules
- Intermédiaire Glutamatergique = Tianeptine
- Intermédiaire 5HT + agoniste
mélatoninergique = Agomélatine
=> Pas ou peu d’effet anticholinergique, antihistaminique ou α- adrénolytique
- Sédatif non spécifique 5HT = NA = Miansérine, Mirtazapine
=> Effet antihistaminique et α-adrénolytique
Antidépresseurs : règles de prescription ?
Initiation
- Généralement non en urgence
- En 1ère intention : ISRS ou IRSNA ou éventuellement de classe « autre »
- Choix selon la symptomatologie dominante : sédatif si trouble anxieux (prise le soir) ou intermédiaire si trouble dépressif isolé
- Posologie efficace d’emblée (ISRS) ou rapidement progressive (imipraminique, IMAO)
- Chez le sujet âgé : début à mi-posologie, augmentation progressive
- Dose doublée dans les troubles obsessionnels compulsifs
- Dosage sanguin : en cas de réponse insuffisance, d’effets indésirables, d’intoxication ou de doutes sur l’observance du traitement
- Hypnotique et anxiolytique non systématique en prévention du syndrome de levée d’inhibition, indiqué comme traitement symptomatique les 1er jours
=> Tianeptine = risque d’abus et dépendance : ordonnance sécurisée, durée limitée à 28 j
TTT d’entretien
- Traitement et posologie ayant permis la sortie de l’épisode dépressif
- Privilégier la monothérapie
Arrêt du traitement
- 6 mois après rémission d’un 1er trouble dépressif caractérisé
- Traitement au long cours en cas de trouble dépressif récurrent et/ou anxieux
- Diminution progressive de posologie pour éviter un syndrome d’arrêt : anxiété, irritabilité, troubles du sommeil (cauchemars), sensation vertigineuse, troubles de l’équilibre, syndrome pseudo-grippal
=> Arrêt en quelques semaines si traitement < 1 an ou en quelques mois si > 1 an
Antidépresseurs : indication et non indication ?
Indication
- Trouble de l’humeur : épisode dépressif caractérisé, trouble dépressif récurrent
- Trouble anxieux
- Autres : troubles du sommeil (insomnie, énurésie, narcolepsie), algies neurologiques rebelles
(imipraminique, IRSNA), céphalées rebelles et migraines (imipraminique, IMAO)
Non indication
- Symptômes dépressif :
*Symptômes isolés, en nombre insuffisant ou sur une durée < 15 jours
*Episode dépressif caractérisé d’intensité légère (en 2nd intention)
- Trouble bipolaire : indiqué seulement dans le cadre d’un épisode dépressif caractérisé modérée/sévère, sous thymorégulateur, et non au long cours
- Troubles anxieux : symptômes isolés ou en nombre ou durée insuffisant pour remplir les critères
diagnostiques, phobie simple et agoraphobie isolée
- Addiction à l’alcool : indiqué si persistance des symptômes dépressifs > 3 à 6 semaines du sevrage
Antidépresseurs : contre-indication ?
Contre-indication absolue
- Association d’IMAO et d’un autre antidépresseur : augmentation du risque de syndrome sérotoninergique
- Hypersensibilité
+ Imipraminique :
- Effet cardiaque : IDM récent ou coronaropathie non stabilisée, insuffisance cardiaque décompensée, trouble du rythme cardiaque
- Effet anticholinergique : glaucome aigu, adénome prostatique
+ IMAO : HTA, phéochromocytome, AVC, polynévrite
+ Agomélatine : insuffisance hépato-cellulaire
Contre-indication relative
- Grossesse/allaitement : selon le rapport bénéfice/risque, privilégier un ISRS ou un tricyclique
- Insuffisance hépatique et insuffisance rénale : ajustement des posologies
\+ Imipraminique : - Epilepsie - Trouble démentiel - Sujet âgé > 75 ans \+ IMAO non sélectifs : alimentation riche en tryptophane et tyramine (fromage fermenté, sauce soja, hareng en saumure, bière, vin...)
Antidépresseurs : interactions médicamenteuses ?
- Tabac, alcool : diminue les concentrations d’antidépresseur
- Inhibiteur enzymatique (cytochrome P450) : fluoxétine, paroxétine, fluvoxamine
- Potentialisation par liaisons aux protéines plasmatiques (AVK…) : paroxétine, fluoxétine
+ Imipraminique:
- Baisse de concentration des barbituriques
- Potentialisation: anticholinergique, inhibiteur calcique, anti-arythmique, anticoagulant
- diminue l’effet de la clonidine et de l’α-méthyl-DOPA
+ IMAO non sélectifs : antidépresseurs, anesthésiques, morphiniques
+ IMAO sélectifs :
- Potentialisation des EI des neuroleptiques, inhibiteurs calciques, morphiniques
- Sympathomimétique antidépresseur : risque de syndrome sérotoninergique
Antidépresseurs : bilan pré-thérapeutique ?
- ISRS et IRSNA : aucun bilan paraclinique systématique, à adapter : ECG, natrémie (sujet âgé), bilan hépatique (duloxétine)
- Imipraminique : ECG, bilan ophtalmologique, bilan rénal, bilan hépatique ± EEG si atcds d’épilepsie
- Agomélatine : bilan hépatique
- Usage des IMAO : à réserver au spécialiste
Antidépresseurs : efficacité ?
Troubles dépressifs
=> 1/3 de réponse complète, 1/3 de réponse partielle, 1/3 de non réponse
- Délai de réponse thérapeutique complet = 6 à 8 semaines de traitement à posologie efficace
Délai d’action variable :
- Anxiété, sommeil : en quelques jours
- Ralentissement psychomoteur, idées suicidaires : en 1 à 2 semaines
- Amélioration de l’humeur : en 2 à 4 semaines
- Suivi rapproché : à 1 semaine, 2 semaines, 1 mois puis 1/mois
Troubles anxieux
TOC :
- Meilleure efficacité sur les pensées obsédantes que sur les compulsions
- Délai plus long : délai d’action en 4 à 8 semaines, réponse complète en 10 à 12 semaines
- Trouble panique : réponse complète en 6 à 8 semaines
- Phobie sociale : délai d’action de 3 à 4 semaines, réponse complète en 8 à 12 semaines
- Trouble anxieux généralisé : délai d’action en 1 à 2 semaines, réponse complète en plusieurs
semaines, avec action préférentielle sur la symptomatologie psychique
Antidépresseurs : tolérance générale ?
- Levée d’inhibition suicidaire = levée de l’inhibition psychomotrice avant amélioration de l’humeur (discuté) : risque de passage à l’acte suicidaire => à surveiller lors des 1ère semaines de traitement
- Virage maniaque de l’humeur : surtout avec les tricycliques ou chez patient avec trouble bipolaire
- Prise de poids possible avec la plupart des antidépresseurs
- Addiction : tianeptine
- Hépatotoxicité : agomélatine
- Agranulocytose rare pour la miansérine
Antidépresseurs : tolérance imipraminique ?
- Anticholinergique central : troubles du sommeil, confusion
- Anticholinergique périphérique : sécheresse buccale, troubles de l’accommodation, constipation, rétention urinaire…
- Adrénolytique/antihistaminique centraux : sédation, somnolence diurne, prise de poids
- Adrénolytique périphérique : hypotension orthostatique
- Neurologiques : tremblements, dysarthrie, épilepsie à doses élevées
- Neurovégétatifs : sueurs nocturnes, troubles sexuels, trouble de la conduction et de la repolarisation
- Allergique/toxique : agranulocytose, hépatite toxique
Antidépresseurs : tolérance ISRS et IRSNA ?
- Effets digestifs : nausées, diarrhées, anorexie, constipation, parfois sécheresse buccale
- Effets neurologiques : tremblements, irritabilité, céphalées
- Dysfonction sexuelle
- Hépatotoxicité (duloxétine)
- Syndrome sérotoninergique par surdosage ou interaction (IMAO…) : rigidité musculaire,
myoclonie, agitation, confusion, hyperthermie, hyperréflexie, hypotension, convulsion, coma - Hyponatrémie par SIADH, principalement chez le sujet âgé
- IRSNA : HTA
Antidépresseurs : tolérance IMAO ?
IMAO non sélectif
- Crise hypertensive : risque de décès par hémorragie cérébrale ou méningée
- Anticholinergiques : sueurs, tremblements, sécheresse buccale, hypotension artérielle…
- Hépatotoxicité
- Polynévrite, névrite optique
- Interactions médicamenteuses
IMAO sélectifs
- Céphalées, troubles digestifs, vertiges
Neuroleptique : généralités ?
Antipsychotique = neuroleptique :
- Création d’un état d’indifférence psychomotrice (sans action hypnotique)
- Diminution de l’agressivité, de l’excitabilité et de l’agitation
- Action réductrice sur les psychoses aiguës et chroniques
- Production d’effets secondaires neurologiques et neurovégétatifs
- Action sous-corticale dominante
Neuroleptique : physiologie ?
VOIES DOPAMINERGIQUES
Voie méso-limbique
= Neurones du tronc cérébral (aire tegmentale ventrale) se projetant vers des structures limbiques (noyau accumbens, amygdale, hippocampe)
- Rôle dans la mémoire, les apprentissages, le renforcement positif des comportements apportant du plaisir, la régulation de la vie émotionnelle et le contrôle de la motivation
Voie méso-corticale
= Neurones du tronc cérébral (aire tegmentale ventrale) se projetant vers le cortex préfrontal, orbito-frontal et cingulaire antérieur
- Favorise le fonctionnement du lobe préfrontal : fonctions exécutives
- Rôle dans certaines activités mnésiques et processus attentionnels
Voie nigro-striée
= Neurones de la substance noire se projetant au striatum (noyau caudé et putamen)
- Rôle dans le contrôle de la motricité
Voie tubéro-infundibulaire
= Neurones de l’hypothalamus se projetant sur l’hypophyse
- Rôle dans la sécrétion hormonale, notamment inhibition de la sécrétion de prolactine
SYNAPSE DOPAMINERGIQUE
Dopamine : monoamine synthétisée à partir de la tyrosine, stockée dans les vésicules synaptiques
Récepteur : D1/5 (activation de l’adénylate cyclase) ou D2/3/4 (inhibition de l’adénylate cyclase)
- Post-synaptiques : activation du neurone post-synaptique
- Pré-synaptique : rétroaction négative sur l’activité électrique du neurone pré-synaptique
Transporteurs de la dopamine : réabsorption de la dopamine libérée dans la fente synaptique
Neuroleptique : pharmacodynamique ?
Action principale = anti-dopaminergique D2 :
- Action sous-corticale sur la voie méso-limbique : action thérapeutique
- EI : extrapyramidaux (nigro-striée), endocriniens (tubéro-infundibulaire), aggravation du dysfonctionnement préfrontal (méso-corticale)
- Anti-dopaminergique sur les autres récepteurs dopaminergiques : D1, D3, D4…
- Anti-sérotoninergique : 5HT2A, 5HT2C…
- Antihistaminique : sédation, prise de poids
- α-adrénolytique : sédation, hypotension, effets secondaires sexuels (trouble de l’érection et de l’éjaculation)
- Anticholinergique : effets atropiniques
Action anti-sérotoninergique 5HT2
= Plupart des antipsychotiques atypiques et certains antipsychotiques classiques (chlorpromazine)
- Action 5HT2A : module l’effet anti-dopaminergique D2 en augmentant la concentration synaptique de dopamine => action anti-productive au niveau méso-limbique, activité anti-déficitaire et pro-cognitive au niveau méso-corticale et diminue les effets indésirables moteurs au niveau nigro-striée
- Action 5HT2C : anxiolyse, chute prolactinémie, gain de poids
Agonisme partiel D2
Aripiprazole = agoniste partiel : action régulatrice de l’activité dopaminergique
- Blocage du récepteur D2 sur-stimulé : effet antagoniste anti-productif
- Activation du récepteur D2 sous-stimulé : effet anti-déficitaire et chute les effets extrapyramidaux
Neuroleptique : classification ?
Effet
=> Effet sédatif : chute la tension nerveuse et l’angoisse
=> Effet incisif : chute la quantité et la prégnance des productions délirantes et hallucinatoires
- Neuroleptique sédatif : lévomépromazine, chlorpromazine, cyamémazine, loxapine
- Neuroleptique moyen (effets thérapeutiques et EI modérés) : pipotiazine
- Neuroleptique polyvalent : halopéridol, fluphénazine
- Neuroleptique désinhibiteur : sulpiride
Dose
- Neuroleptique monopolaire = effet sédatif proportionnel à la dose : cyamémazine, alimémazine…
- Neuroleptique bipolaire = stimulant à faible dose, sédatif à haute dose : amisulpride, sulpiride, halopéridol…
Neuroleptique classique
- Phénothiazine : Chlorpromazine, Fluphénazine, Cyamémazin, Popotiazine, Alimémazine, Propericiazine, Lévomépromazine
- Butyrophénone : Halopéridol, Pipampérone, Dropéridol (IM)
- Thio-xanthène : Fupentixol, Zuclopenthixol
- Benzamide : Sulpiride, Tiapride
Neuroleptique atypique
- Benzamide : Amisulpride
- Dibenzooxazépine : Loxapine, Olanzapine
- Dibenzodiazépine : Clozapine, Quétiapine
- Benzisoxazole : Risperidone, Paliperidone
- Quilonolone : Aripiprazole
Neuroleptique : règle de prescription ?
Traitement d’attaque
- Choix de la molécule selon l’indication, la symptomatologie prédominante, les anciens
neuroleptiques essayés… : généralement neuroleptique atypique en 1ère intention
- Voie d’administration orale à privilégier, ou IM chez le patient agité ou opposant (loxapine…)
- Doses rapidement progressives, posologie ajustée à l’efficacité et la tolérance
Traitement de fond
- Privilégier une monothérapie, à dose minimale efficace
- Forme retard IM en cas d’inobservance : paliperidone, risperidone, olanzapine, aripiprazole
Arrêt de traitement
- Envisagé après 1 an en cas de 1er épisode psychotique bref ou après 5 ans en cas de rechute
- Envisagé selon l’évolution clinique dans les psychoses chroniques
- Arrêt progressif (< 10% par mois) sous surveillance avec suivi au moins 12/24 mois après
Neuroleptique : indications ?
Trouble psychotique
- Episode psychotique bref (quelle que soit son étiologie)
- Trouble schizo-affectif
- Trouble schizophrénique
- Trouble délirant persistant
Trouble de l’humeur
- Episode maniaque sévère avec ou sans symptômes psychotiques
- Episode dépressif caractérisé avec symptômes psychotiques
- Episode mixte avec excitation importante ou anxiété importante
- Traitement préventif des rechutes du trouble bipolaire
Autres indications psychiatriques
- Traitement symptomatique de courte durée de l’anxiété de l’adulte, après échec des thérapeutiques habituelles : cyamémazine ou autre neuroleptique sédatif
- Troubles obsessionnels compulsifs résistant au traitement de 1ère ligne
- Trouble du comportement : agitation ou agressivité (toute cause, même en cas de démence)
- Tics de la maladie de Gilles de la Tourette
- Insomnie rebelle : alimémazine ou autre neuroleptique sédatif
Non psychiatrique
- Etat confuso-onirique
- Anesthésiologie
- Mouvements anormaux (chorée de Huntington…)
- Antiémétique lors des chimiothérapies
- Algie intense
Neuroleptique : contre-indications ?
Absolue
- Effet anticholinergique : glaucome à angle fermé, HBP
- Allongement du QT (surtout avec le sultopride)
- Syndrome malin des neuroleptiques : CI à vie à la molécule incriminée et aux formes retard
- Hypersensibilité
Selon la molécule :
- Clozapine, phénothiazine : antécédent d’agranulocytose toxique
- Sultopride : bradycardie, hypokaliémie
- Amisulpride : phéochromocytome
- Phénothiazine : porphyrie
Relative
- Epilepsie (abaissement du seuil épileptogène)
- Cardiaque : arythmie, angor, hypotension orthostatique
- Maladie de Parkinson : privilégier la clozapine
- Insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale
- Grossesse/allaitement
- Sevrage à l’alcool (privilégier le tiapride), aux barbituriques ou aux benzodiazépines
- Olanzapine, clozapine : diabète ou intolérance au glucose
Neuroleptique : interactions médicamenteuse ?
- Baisse de l’absorption : anti-acides oraux
- Augmentation du catabolisme par induction enzymatique : carbamazépine, rifampicine…
- Diminution du métabolisme par inhibition enzymatique : cimétidine, paroxétine, fluoxétine…
- Potentialisation des effets anticholinergiques : anticholinergique, antiparkinsonien, tricyclique…
- Antagonisme des récepteurs dopaminergiques : L-dopa, agonistes dopaminergiques…
Neuroleptique : bilan pré-thérapeutique ?
- Clinique : antécédents cardiovasculaires, grossesse/allaitement, périmètre abdominal, IMC, PA
- Bilan biologique : NFS, iono, bilan rénal, bilan hépatique complet, glycémie veineuse à jeun, bilan
lipidique, prolactinémie + β-hCG chez la femme en âge de procréer - ECG (avant et sous traitement) : recherche de trouble du rythme ou d’allongement du QT
- EEG non systématique : discuté si atcds d’épilepsie ou traitement très épileptogène (clozapine…)
Neuroleptique : surveillance ?
Efficacité
- Régression des symptômes lors du traitement d’attaque, sans rechute sous traitement d’entretien
Tolérance
- Neuroleptique de 1ère génération : effets secondaires extrapyramidaux et neurologiques surtout
- Neuroleptique de 2nd génération : effets secondaires métabolique surtout = prise de poids, diabète,
dyslipidémie (olanzapine, clozapine, quétiapine) ou hyperprolactinémie (rispéridone, amisulpride)
- Clozapine : abaissement du seuil épileptogène, agranulocytose, constipation voire pseudo-occlusion
=> Symptômes extrapyramidaux et neurologiques : halopéridol et rispéridone surtout
Effets secondaires des neuroleptiques : psychiatriques ?
- Etat d’indifférence motrice: passivité, émoussement affectif, repli, désintérêt => chute posologie ou changer de TTT
- Sédation gênante => chute la posologie ou changer de traitement
- Episode dépressif post-psychotique : trouble comorbide ou effet du traitement => prescription d’antidépresseur
- Syndrome confusionnel : surtout en cas d’association médicamenteuse et chez le sujet âgé
Effets secondaires des neuroleptiques : neurologiques ?
- Crise d’épilepsie iatrogène (diagnostic d’élimination) : surtout avec la clozapine
- augmentation du risque d’AVC chez le sujet âgé dément avec un traitement prolongé par rispéridone ou olanzapine
Dystonie/dyskinésie aiguë
= A l’instauration du traitement ou changement de dose : contracture musculaire
- Céphalique surtout : trismus, protraction linguale, contracture orale/péri-orale, trouble de déglutition, blépharospasme, crise oculogyre
- Corporel : opisthotonos, torticolis
=> Correcteur anticholinergique IM ou oral : tropatépine
+ Ajustement du traitement neuroleptique
Syndrome parkinsonien
- A prédominance akinéto-hypertonique
=> Modification de posologie, passage à un neuroleptique atypique + correcteur anticholinergique oral : tropatépine (jamais d’emblée)
Syndrome hyperkinétique
- Akathisie : incapacité à garder une position, sensation angoissante d’impatience
- Tasikinésie : déambulation anxieuse avec besoin incoercible de mouvement
=> β-bloquant (propranolol) ou benzodiazépine (clonazépam) ou cyproheptadine
Dyskinésie tardive
= Mouvements anormaux, involontaires, répétitifs, incontrôlables de la face (mastication), ou plus rarement du corps (balancement, choréo-athétose) : parfois irréversible
- Survenue imprévisible après 3 mois de traitement (voire 1 mois chez le sujet âgé)
=> Tétrabénazine, modification de la molécule
=> Contre-indication aux correcteurs anticholinergiques (risque d’aggravation)
Effets secondaires des neuroleptiques : endocrino-métabolique ?
- Prise de poids (augmentation appétit, sédation, chute métabolisme basal, augmentation leptine) : + 5 à 10 kg en moyenne
=> Changer de molécule si augmentation de l’IMC ≥ 1 - Diabète ou intolérance au glucose : substituer le traitement, réduire la posologie
- Troubles lipidiques : hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie
- Hyperprolactinémie (augmentation < 100 ng/mL) : gynécomastie avec galactorrhée, aménorrhée, impuissance
Surveillance
- Poids et IMC à 1 mois, 3 mois puis tous les 3 mois
- ECG, glycémie à jeun et PA à 3 mois puis 1/an
- Bilan lipidique à 3 mois puis tous les 5 ans
Effets secondaires des neuroleptiques : cardiovasculaires ?
= Allongement du QT
- Risque de torsades de pointes, FV et mort subite
=> QTc (= QT/√RR) > 450 ms chez l’homme ou 470 ms chez la femme
Effets secondaires des neuroleptiques : neuro-végétatifs ?
Anti-cholinergique
- Sécheresse buccale peut être améliorée par l’anétholtrithione
- Constipation, voire pseudo-occlusion (clozapine)
- Rétention urinaire
- Tachycardie
- Syndrome confusionnel
- Troubles d’accommodation, GAFA
- RGO, troubles de déglutition
Adrénolytique
- Hypotension orthostatique
- Dysfonction sexuelle
Effets secondaires des neuroleptiques : hépatique ?
= hépatite cholestatique
Effets secondaires des neuroleptiques : allergique/toxique ?
- Agranulocytose : tous, surtout sous clozapine NFS : 1 fois/semaine pendant 4 mois, puis 1/mois
- Allergie, photosensibilisation
- Dépôts pigmentaires rétiniens et cristalliniens voire cataracte
Effets secondaires des neuroleptiques : syndrome malin des neuroleptique ?
- FdR : homme, jeune < 40 ans, trouble bipolaire, administration parentérale, début de traitement,
trouble cérébral organique, association de psychotropes
Début rapidement progressif :
- Hyperthermie à 40-41° ou hypothermie < 36°C
- Rigidité extrapyramidale
- Tachycardie
- Troubles de la vigilance
- Sueurs profuses
- Hypotension artérielle
- Troubles cardiorespiratoires
- Possibles convulsions
Bio
- Hyperleucocytose > 15 G/L à PNN, hypernatrémie, hyperkaliémie
- augmentation CPK, LDH, ALAT/ASAT
TTT
=> Transfert urgent en réanimation et arrêt du médicament concerné
- TTT non spécifique : réhydratation, lutte contre l’hyperthermie, correction électrolytique
- Bromocriptine et amantadine (agonistes dopaminergiques) + dantrolène (myorelaxant)
- Suite : CI aux neuroleptiques retard, réintroduction d’un neuroleptique controversée
Anxiolytique : généralités ?
- Benzodiazépines : classe principale
- Anxiolytiques non benzodiazépiniques : carbamate, antihistaminique, azapirone, β-bloquant, etifoxine, captodiamine…
- Autres psychotropes à action anxiolytique : neuroleptique sédatif (en courte durée), antidépresseur
Physiologie
GABA = Acide γ-amino-butyrique : neurotransmetteur inhibiteur, répartition ubiquitaire dans 40% des synapses
- 2 familles de récepteurs canaux, perméables aux anions : GABA-A et GABA-C
- 1 famille de récepteurs métabotropes : GABA-B
- Autres ligands : agoniste facilitant (anxiolytique), antagoniste, agoniste inverse (anxiogène)
Anxiolytique : benzodiazépine ?
1⁄2 vie courte = 4-8h
- Oxazépam (Seresta®)
- Clotiazépam
1⁄2 vie intermédiaire = 10-20h
- Lorazépam (Temesta®) : sédative ++
- Bromazépam (Lexomil®)
- Alprazolam (Xanax®)
- Clobazam (Urbanyl®)
1⁄2 vie longue = 30-150h
- Prazépam (Lysanxia®)
- Loflazépate d’éthyle (Victan®)
- Clorazépate dipotassique (Tranxene®)
- Nordazépam (Nordaz®)
- Diazépam (Valium®)
Action
- Liaison aux récepteurs couplés au GABAA => chute hyperexcitabilité neuronale
- Effets : anxiolytique, sédatif, anticonvulsivant, myorelaxant, amnésiant, orexigène
- Voie orale, IV (sous surveillance respiratoire) ou IM (si patient non observant)
- Lipophile, catabolisme hépatique, faible inducteur enzymatique, élimination urinaire
Pharmacologie
- Efficacité rapide, dès la 1ère prise : anxiolyse, induction du sommeil, myorelaxant
- Risque de surconsommation, tolérance et dépendance
- Antidote disponible : flumazénil
=> A prescrire à la posologie la plus faible possible, pendant une durée limitée
