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Psychiatrie > Troubles anxieux > Flashcards

Troubles anxieux Flashcards

1
Q

Trouble anxieux généralisé : généralités ?

A

TAG = symptomatologie anxieuse chronique (soucis excessifs et mal contrôlés) évoluant pendant > 6 mois
- Prévalence = 5%, prédominance féminine (2/1), début à tout âge, le plus souvent entre 35 et 45 ans, troubles anxieux le plus fréquent du sujet âgé

Origine multifactorielle :

  • Facteurs de vulnérabilité génétique : tempérament anxieux, sensibilité au stress
  • Facteurs environnementaux : pression professionnelle, stress divers…

Au niveau cognitif, les principaux mécanismes :

  • interprétations erronées avec attribution d’un caractère dangereux et menaçant aux stimuli environnementaux qui ne présentent aucune menace objective => “alerte émotionnelle anormale”
  • intolérance à l’incertitude : inquiétude anormale et comportements de prévoyance ou d’évitement excessifs
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2
Q

Trouble anxieux généralisé : anxiété et soucis excessifs ?

A

= Symptômes continus, présents tous les jours (ou presque), dirigés sur ≥ 2 thèmes différents :
- Appréhension continue, non associée à un événement déclencher particulier
- Inquiétudes et ruminations diverses concernant l’avenir, des petites choses ou des problèmes sérieux
(problème de santé, risque d’accident, difficultés financières)
- Anxiété excessive, non justifiée par des éléments réalistes et non contrôlable
- Problèmes de concentration sur les taches courantes
- Insomnie à type de troubles de l’endormissement
- Symptômes d’hypervigilance : réactions de sursaut au moindre bruit ou à la moindre surprise

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3
Q

Trouble anxieux généralisé : signes fonctionnels chroniques ?

A
  • Expression clinique variée : myalgies, céphalées, troubles du sommeil, troubles digestifs, hyperactivité végétative, asthénie, irritabilité, difficultés de concentration…
    => Retardent le diagnostic de TAG en orientant vers des spécialités médicales non psychiatriques
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4
Q

Trouble anxieux généralisé : critères DSM-V ?

A

A : Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension), survenant la plupart du temps durant > 6
mois, concernant un certain nombre d’événements ou d’activités
B : Difficulté à contrôler cette préoccupation
C : ≥ 3 symptômes sur une période > 6 mois : agitation ou sensation d’être survolté ou à bout, fatigabilité, difficultés de concentration ou troubles de mémoire, irritabilité, tension musculaire, perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu, agité, non satisfaisant)
D : Anxiété et soucis non liés à d’autres troubles psychiatriques (phobie, trouble panique, TOC, anorexie
mentale, hypocondrie) ou à un état de stress post-traumatique

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5
Q

Trouble anxieux généralisé : diagnostic différentiel ?

A
  • Troubles anxieux réactionnels au stress : état de stress post-traumatique, troubles de l’adaptation avec anxiété, trouble panique, TOC, hypochondrie
  • Episode dépressif caractérisé
  • Pathologies non psychiatriques et substances psychoactives
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6
Q

Trouble anxieux généralisé : comorbidité psychiatrique ?

A
  • Autres troubles anxieux : phobie sociale, trouble panique…
  • Troubles de la personnalité « anxieux » : personnalité dépendante, personnalité évitante
  • Abus et dépendance à une substance
  • Episode dépressif caractérisé
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7
Q

Trouble anxieux généralisé : évolution ?

A
  • Evolution chronique, avec possibles fluctuations (atténuation sur quelques jours/semaines)

Complication

  • Episode dépressif caractérisé avec risque suicidaire
  • Pathologie addictive : alcool, benzodiazépine, cannabis…
  • Répercussions socioprofessionnelles : arrêt de travail, perte de productivité
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8
Q

Trouble anxieux généralisé : traitement ?

A

Psycho-éducation

  • Explication des symptômes, réassurance et information sur la pathologie
  • Règles hygiéno-diététiques : arrêt des excitants (café, tabac, alcool, autre toxique), bon équilibre alimentaire, RHD de sommeil, activité physique régulière, techniques de relaxation

Psychothérapie
- Thérapie cognitivo-comportementale (efficacité prouvée) : stratégies centrées sur la gestion des
émotions et des inquiétudes, apprentissage de techniques de relaxation
- Autres : thérapies psychanalytiques, familiales…

TTT de fond

  • Antidépresseurs dans les formes sévères invalidantes : ISRS en 1ère intention (paroxétine) ou IRSNA (venlafaxine), à posologie identique à l’EDC, pour une durée de 6 à 12 mois
  • Buspirone : benzodiazépine sans effet sédatif ou cognitif, sans interaction avec l’alcool notamment chez le sujet âgé ou en cas de consommation massive d’alcool

TTT ponctuel
= En cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes ou en attente d’une efficacité optimale des antidépresseurs
- Anxiolytique rapide : benzodiazépine (maximum 12 semaines), hydroxyzine (Atarax®)
- β-bloquant en cas de manifestations somatiques importantes

=> L’hospitalisation en psychiatrie n’est jamais nécessaire (hors phase très aiguë ou comorbidité dépressive)

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9
Q

Trouble panique : généralités ?

A

Trouble panique = trouble anxieux caractérisé par la répétition des attaques de panique et par la peur de leur survenue
- Prévalence = 1 à 3%, prédominance féminine, âge de début typiquement entre 20 et 30 ans

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10
Q

Trouble panique : répétition des attaques de panique ?

A

= Caractéristique principale du trouble panique :

  • Le plus souvent spontanée et imprévisible (sans facteur déclenchant) au début du trouble
  • De moins en moins spontané au cours du temps, lié à une anxiété anticipatoire
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11
Q

Trouble panique : anxiété anticipatoire ?

A
  • Anticipation permanente de la survenue d’une attaque de panique (« peur d’avoir peur »)
  • Préoccupations concernant les conséquences de l’attaque de panique (peur de mourir ou de devenir
    fou) pouvant modifier le comportement du patient
  • Complication : isolement social, changement des habitudes de vie
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12
Q

Trouble panique : agoraphobie ?

A

= Peur de toutes les situations associées au risque d’attaque de panique : complique souvent un trouble panique, mais peut être retrouvé chez un patient sans trouble panique

  • Crainte de l’ensemble des situations dans lesquelles il ne pourrait pas facilement s’échapper ou desquels il ne pourrait être secouru en cas d’attaque de panique : espaces découverts, magasins, files d’attente, foules, lieux publics, endroits clos…
  • Restriction d’autonomie possiblement considérable
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13
Q

Trouble panique : physiopathologie ?

A

Au niveau cognitif, les modèles actuels mettent en avant l’interprétation erronée des sensations internes => “phobie intéroceptive”
=> interprétation de manière catastrophique de certaines sensations internes physiologiques => renforcement de l’anxiété et des symptômes physiques => nouvelles interprétations catastrophiques

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14
Q

Trouble panique : critères DSM-V ?

A

A – Attaques de panique récurrentes et inattendues
B - ≥ 1 symptôme accompagnant une des attaques pendant ≥ 1 mois : crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique, préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou de ses conséquences, changement de comportement important en relation avec les attaques
C – Attaques non dues aux effets physiologiques d’une substance ou d’une affection médicale générale
D – Non expliqué par un autre trouble mental (phobie sociale, phobie spécifique, TOC, ESPT, trouble
anxiété de séparation)

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15
Q

Trouble panique : formes cliniques ?

A
  • Trouble panique avec ou sans agoraphobie

- Sévérité : nombre d’attaques de panique (de quelques unes/an à plusieurs/jour)

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16
Q

Trouble panique : diagnostic différentiel ?

A
  • Trouble anxieux : phobie sociale, phobie spécifique, ESPT…
  • Cardiovasculaire : angor, HTA, IDM, trouble du rythme paroxystique…
  • Pulmonaire : asthme…
  • Neurologique : épilepsie, SEP, crise migraineuse, AIT, pathologie de l’oreille interne
  • Endocrinien: hypoglycémie, dysthyroïdie, phéochromocytome, Cushing, hypoparathyroïdie…
  • Toxique : amphétamine, cocaïne, hallucinogène, cannabis ou sevrage (alcool, benzodiazépine, opiacé…)
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17
Q

Trouble panique : comorbidité ?

A
  • Autre trouble anxieux : phobie sociale…
  • Trouble de personnalité « anxieux » : personnalité dépendante, personnalité évitante
  • Abus/dépendance à une substance
  • Episode dépressif caractérisé
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18
Q

Trouble panique : évolution ?

A
  • Evolution généralement chronique, avec possible amélioration partielle spontanée au long terme (> 10-15 ans : disparition/espacement des attaques de panique mais persistance de l’anxiété anticipatoire et de l’agoraphobie)
  • Facteur pronostique : durée d’évolution du trouble, comorbidité psychiatrique, addiction, retentissement social

Complication

  • Episode dépressif caractérisé = 70% des cas
  • Pathologie addictive = 30% des cas
  • Répercussion socio-professionnelle : besoin d’être accompagné, limitation des déplacements (crainte des transports en commun, des lieux publics, de l’éloignement du domicile…)
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19
Q

Trouble panique : traitement ?

A

Psycho-éducation
- Explication des symptômes, réassurance et information sur la pathologie
- RHD : arrêt des excitants (café, tabac, alcool…), bon équilibre alimentaire, RHD de sommeil, activité
physique régulière, techniques de relaxation

Psychothérapie

  • Thérapie cognitivo-comportementale (à privilégier) : centrée sur l’exposition et la désensibilisation aux sensations physiques des attaques de panique, et aux situations redoutées
  • Méthodes de relaxation

TTT de fond
- Antidépresseur dans les formes sévères : ISRS en 1ère intention, pendant 6-12 mois
=> Action en 3 à 4 semaines, indépendamment de symptômes dépressifs associés

TTT ponctuel
- En cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes (lors des crises et sur quelques jours) : benzodiazépine, hydroxyzine

=> Hospitalisation exceptionnelle, seulement en cas de manifestations anxieuses envahissantes ou de risque suicidaire

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20
Q

Trouble phobique : généralités ?

A

Phobie = peur très intense, souvent incontrôlable, déclenchée par la confrontation à un objet ou une situation redoutée, non objectivement dangereuse, entraînant des conduites d’évitement
- Prévalence = 10 à 12% pour la phobie spécifique et 5% pour la phobie sociale

Double étiologie :
- Terrain de vulnérabilité biologique (facteurs génétiques)
- Influences environnementales : événement de vie traumatisant, apprentissage social par imitation de
modèles ou intégration de messages d’alertes

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21
Q

Phobie spécifique : généralités ?

A

= Crainte irraisonnée et incontrôlable d’un objet ou d’une situation (phobogène)
- Spécifique = limitée à un seul objet bien défini, avec un mécanisme de conditionnement simple

Réaction à l’objet

  • Peur, voire attaque de panique, déclenchée en présence de l’objet ou de sa représentation, parfois déclenchée par sa simple évocation mentale, disparaît en l’absence de l’objet/situation
  • Sidération
  • Comportement d’évitement (fuite)
  • Attitudes de réassurance : objet contraphobique (réellement protecteur ou seulement symbolique rassurant)

En dehors de l’exposition

  • Anticipation anxieuse
  • Hypervigilance pour s’assurer de l’absence d’objet phobogène
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22
Q

Phobie spécifique : phobie typique ?

A
  • Phobie d’animal = zoophobie (les plus fréquentes) : araignées, insectes, souris, serpents… => peut concerner tous les animaux
  • Phobie d’élément naturel : orage, hauteur, vide, eau…
  • Phobie du sang (et des injections et interventions chirurgicales) : réaction particulière avec bradycardie et très souvent évanouissement
  • Phobie situationnel : tunnel, pont, lieux clos (claustrophobie), avion…
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23
Q

Phobie spécifique : phobie atypique ?

A

=> Dans le cadre d’un trouble psychiatrique : TOC, épisode dépressif caractérisé, schizophrénie, trouble délirant persistant

  • Nosophobie = peur de contracter une maladie
  • Phobie d’impulsion = crainte de réaliser impulsivement et sans le vouloir, en présence d’objets ou de situations, un acte immoral, dangereux, auto/hétéro-agressif
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24
Q

Phobie spécifique chez l’enfant ?

A
  • Très fréquente chez l’enfant, dans le développement normal : évolution des thématiques avec l’âge (créature imaginaire, phénomène naturel (orage, feu, eau…), obscurité, animaux…)
  • Pathologique seulement si d’intensité importante, persistant de manière prolongée, ou avec un retentissement sur les activités de l’enfant

Phobie scolaire
= Phobie de situation chez l’enfant : globale ou partielle (portant seulement sur certains composants : mathématique, lecture, temps de récréation…)

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25
Q

Phobie sociale : généralités ?

A

= Crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d’autrui, accompagnée de manifestations somatiques (tachycardie, rougeur, polypnée, sueurs…) aggravant la crainte, jusqu’à l’attaque de panique
- Phobie non spécifique : mécanisme plus complexe, pouvant s’étendre à un très grand nombre de
situations différentes (peur de parler ou de se produire en public, peur de rougir (éreutophobie), peur de
manger ou boire en public…)

Conséquence

  • Anxiété anticipatoire : anticipation d’être humilié par son propre comportement (rougir, bredouiller) et du jugement négatif d’autrui
  • Evitements multiples des situations sociales altérant la qualité de vie
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26
Q

Phobie sociale : formes cliniques ?

A
  • Forme limitée à 1 ou 2 situations sociales
  • Forme généralisée à toutes les situations sociales : toute interaction sociale est source d’un sentiment d’angoisse et de honte intense
  • Forme confrontante : affrontement des situations grâce à des évitements plus subtils (froideur relationnelle, agressivité, ironie systématique)
  • Forme associée à une personnalité évitante (les plus difficiles à traiter : mauvaise prise de conscience de la peur sous-jacente aux évitements)
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27
Q

Trouble phobique : agoraphobie ?

A

= Peur des espaces d’où il pourrait être difficile de s’échapper ou dans lesquels il pourrait être difficile d’obtenir de secours en cas de problème : foule, lieu isolé (claustrophobie)…
- Généralement associé à un trouble panique

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28
Q

Trouble phobique : critères DSM-V ?

A

A – Peur persistante et intense, à caractère irraisonnée ou excessive, déclenchée par la présence ou
l’anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique
B – L’exposition au stimulus phobogène provoque de façon quasi-systématique une réaction anxieuse
immédiate, possiblement sous forme d’une attaque de panique
C – Evitement de/des situations phobogènes, vécu avec une anxiété avec une détresse intense
D – Evitement, anticipation anxieuse ou souffrance perturbant de façon importante des habitudes vie,
activités socio-professionnelles ou relations avec autrui et/ou sentiment de souffrance important
E – Durée ≥ 6 mois

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29
Q

Trouble phobique : diagnostic différentiel ?

A

Phobie spécifique

  • Peur banale : signaux de danger adapté
  • Agoraphobie
  • Trouble panique : attaque de panique non limitées aux situations phobogènes
  • Etat de stress post-traumatique
  • TOC, notamment avec phobie d’impulsion
  • Schizophrénie ou autre trouble psychotique

Phobie sociale

  • Agoraphobie, trouble panique
  • Trouble envahissant du développement, personnalité schizoïde : les situations sociales sont évitées par manque d’intérêt
  • Trouble anxieux généralisé
  • Episode dépressif caractérisé
30
Q

Trouble phobique : comorbidités ?

A
  • Dépendance/abus de substance : alcool, benzodiazépine, cannabis…
  • Episode dépressif caractérisé
  • Autre trouble anxieux
31
Q

Trouble phobique : évolution ?

A

Phobie spécifique

  • Apparition généralement durant l’enfance ou au début de l’adolescence
  • Disparition ou atténuation dans la majorité des cas au début de l’âge adulte
  • Si persistante à l’âge adulte : évolution souvent chronique (< 20% de rémission spontanée)
  • Peu de complication, sauf en cas de retentissement très sévère sur la vie du sujet

Phobie sociale

  • Apparition généralement entre 10 et 20 ans, de début insidieux ou brutal faisant suite à une expérience stressante ou humiliante
  • Evolution chronique, avec possible atténuation avec les années
  • Généralement source d’un handicap fonctionnel avec réduction du soutien social, isolement, difficultés scolaires et professionnelles
32
Q

Trouble phobique : traitement ?

A

Psychothérapie

  • Thérapie cognitivo-comportementale : exposition in vivo graduée ou désensibilisation (exposition de façon progressive mais prolongée aux objets ou situations redoutées) et restructuration cognitive
  • Phobie sociale : TCC de groupe plus efficace (exercice d’exposition au « public », jeux de rôle…), techniques d’affirmation de soi

Pharmacothérapie
=> Aucun traitement médicamenteux n’est efficace contre les phobies spécifiques
- Anxiolytique : utilisation ponctuelle (ne modifie pas l’évolution du trouble phobique au long cours)
- Antidépresseur (ISRS en 1ère intention) : en cas de phobie sociale sévère

33
Q

TOC : généralités ?

A

= association de 2 symptômes spécifiques, obsessions et compulsions : pathologie psychiatrique fréquente et invalidante

  • Prévalence = 2%, généralement du sujet jeune = 65% de début < 25 ans, dont 1/3 dans l’enfance, avec un sex ratio = 1
  • Origine mal connue, probablement multifactorielle : facteur génétique (gènes codant pour les protéines des systèmes sérotoninergiques et dopaminergiques) et facteurs environnementaux
  • Hypothèse physiopathologique : dysfonctionnement des boucles fronto-striato-pallido-thalamo-corticales, dans le sens d’une hyperactivité du circuit orbito-frontal et un hypofonctionnement de la boucle pré-frontale dorso-latérale
34
Q

TOC : obsession ?

A

= Irruption de pensées ou de représentations en désaccord avec la pensée consciente du sujet (mais
perçue comme provenant de son esprit)
- Récurrentes et persistantes
- Ressenties comme intrusives et inappropriées par le sujet
- Source d’anxiété et d’inconfort, avec des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou
représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions
=> Reconnaissance du caractère pathologique non systématique : variable selon les patients (insight
faible/nul dans 30% des cas) et les situations (diminué lors de la survenue d’obsessions)

35
Q

TOC : compulsion ?

A

= Comportement répétitif (se laver, ordonner, ranger, vérifier…) ou actes mentaux (compter, répéter des mots…) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible
- Destinées à neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse, ou à empêcher un événement ou une
situation redoutée
- Excessive, ou sans relation réaliste avec ce qu’elle est sensée neutraliser
- Non source de plaisir (au-delà du soulagement de l’angoisse)
=> Rituel = compulsion à caractère rigide et stéréotypé, obéissant à des règles idiosyncrasiques, ayant
un caractère conjuratoire

36
Q

TOC : évitement ?

A

= Vis-à-vis des situations favorisant l’émergence d’obsessions ou compulsions

37
Q

Thématique des TOC : contamination ?

A

= “les laveurs”
- Obsessions de contamination
Compulsions/rituels :
- De lavage : des mains, du corps entier, des objets…
- D’évitement : ne pas toucher, port de gant…

38
Q

Thématique des TOC : symétrie/erreur ?

A

= “les vérificateurs”

  • Obsession : ordre, symétrie, exactitude +/- accompagnée de pensées magiques
  • Compulsion : souci extrême de l’ordre, de la symétrie, de l’exactitude, grande rigidité dans l’enchaînement des actions, leur réalisation selon des critères idiosyncrasiques (alignement des objets, symétrique, marche sur des lignes droites…)
39
Q

Thématique des TOC : pensées interdites ?

A

= “les conjurateurs”

  • Obsession : pensée interdite
  • Compulsion : vérification, rituels mentaux (mots répétés…)…

Catastrophe
= Survenue d’un accident du fait de la responsabilité du sujet : mettre le feu ou être à l’origine d’un accident par négligence…

Impulsion agressive
= Crainte de perdre le contrôle de soi, peur de commettre un acte répréhensible contre son gré, crainte de violence envers autrui ou soi-même,
images de violences ou d’horreur, peur de laisser échapper des obscénités ou des insultes, peur de voler des choses…
=> Sans passage à l’acte

Thématique sexuelle
= Contenu sexuel jugé répréhensible par la personne : homosexualité, inceste…

Thématique religieuse
= Préoccupations liées au bien et au mal, à la moralité, au sacrilège, au blasphème, associé possiblement à des prières, des rituels religieux compulsifs ou des rituels mentaux

Thématique somatique
= Peur d’être atteint d’une maladie, obsession portant sur l’aspect d’une partie de son corps

40
Q

Thématique des TOC : accumulation ?

A
  • Obsession : peur de perdre un objet important
  • Difficultés à se débarrasser d’objets sans valeur artistique ou sentimentale, tendance à accumuler des objets
    => Si isolé (non associé à d’autres thématiques) = accumulation compulsive (syllogomanie)
41
Q

TOC : critères DSM-V ?

A

A – Présence d’obsession et/ou compulsion (rarement purement obsessionnel ou compulsif)
B – Les symptômes durent ≥ 1h/jour au patient, ou entraînent une souffrance cliniquement significative ou
une altération socio-comportemental
C – Non du aux effets physiologiques d’une substance ou d’une affection médicale générale
=> Dans le DSM-V, le TOC n’est plus caractérisé comme un trouble anxieux, mais dans une catégorie à part
(TOC et apparentés)

42
Q

TOC : formes cliniques ?

A
  • Selon la qualité de l’insight : bon, mauvais ou absent
  • Forme typique : chez l’adulte jeune
  • Forme à début précoce chez l’enfant : généralement similaire à la forme de l’adulte
    => Certains rituels apparaissent au cours du développement normal (rituel d’endormissement…)
43
Q

TOC : diagnostic différentiel ?

A
  • Pathologie neurologique (atteinte des noyaux gris centraux) : syndrome Gilles de la Tourette, chorée de
    Huntington, PANDAS (Paediatric Auto-immune Disorders Associated with Streptococcus Infections)
  • Mouvements anormaux = tics : mouvements ou vocalisations répétitives involontaires, non dirigés vers une but, non précédés d’obsession
  • Schizophrénie : idée délirante caractère égosyntonique (sans lutte intérieure) et conviction inébranlable
  • Trouble anxieux : trouble anxieux généralisé, phobie spécifique, hypocondrie
  • Trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive : fonctionnement de la pensée centré sur des
    préoccupations liées à l’ordre, au perfectionnisme et au contrôle, avec un caractère égosyntonique
44
Q

TOC : comorbidité ?

A
  • Episode dépressif caractérisé et troubles anxieux
  • Tics associés dans 25% des cas
  • Autre trouble du spectre obsessionnel-compulsif : trichotillomanie, excoriation compulsive, accumulation compulsive, dysmorphophobie
  • Trouble de la personnalité : obsessionnelle (30%), évitante, dépendante
45
Q

TOC : évolution ?

A
  • Evolution généralement péjorative en l’absence de prise en charge : chute des tentatives de résistance aux symptômes, mise en place d’évitements de plus en plus importants, isolement social…
  • Sévérité variable : légère (impact modéré sur le fonctionnement social) à sévère (grande difficulté dans la réalisation des actes de la vie quotidienne)
  • Evolution intermittente chez 20% des patients
  • Facteurs pronostiques : durée de la maladie, âge de début, qualité de l’insight, trouble dépressif caractérisé

Complication

  • Episode dépressif caractérisé
  • Troubles addictifs
  • Risque suicidaire (10% de tentative de suicide)
46
Q

TOC : traitement ?

A

Psycho-éducation

  • Rassurer le patient sur le fait qu’il ne va pas perdre le contrôle ou devenir fou, nommer le trouble, la nécessité d’un traitement médicamenteux et son délai d’action long (6 à 12 semaines)
  • Rencontre de l’entourage : importance de ne pas participer aux rituels, ne pas faciliter l’évitement et ne pas répondre aux demandes de réassurances répétées (contribuant au maintien du trouble)

Psychothérapie
Thérapie cognitivo-comportementale : 50% de patients répondeurs
- Méthode : exposition avec prévention de la réponse, aux conditions déclenchant les obsessions anxieuse (in vivo et en imagination) et lutte contre les compulsions
- Possible séances de « rappel » régulières en cas de réussite

TTT de fond
Antidépresseur ISRS : efficace à posologie élevée (double de la posologie habituelle), avec un délai d’efficacité long de 6 à 12 semaines
- Maintenir le traitement ≥ 12 semaines avant de conclure à un échec
- Traitement à dose maximale pendant 1 à 2 ans, puis diminution à posologie efficace

Antidépresseur tricyclique (clomipramine) : après échec de 2 ou 3 ISRS
En cas de résistance à plusieurs essais d’antidépresseurs : association ISRS + tricyclique
ou antidépresseur + antipsychotique de 1ère génération (à faible posologie)

TTT ponctuel
= En cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes : anxiolytique (action uniquement sur l’anxiété, sans effet sur les obsessions et compulsions)

  • Stimulation cérébrale profonde = technique expérimentale dans les TOC résistants : implantation intracérébrale d’électrodes de stimulation haute fréquence au niveau des boucles fronto-striatales

=> Hospitalisation en psychiatrie seulement en cas de risque suicidaire majeur

47
Q

Etat de stress post-traumatique : généralités ?

A

= trouble stress post-traumatique (TSPT) = survenue de symptômes caractéristiques à la suite de l’exposition directe et personnelle à un traumatisme
- Prévalence = 5 à 10%, augmentée dans les populations exposées (zone instable ou en guerre…), prédominance féminine (2/1)
- Traumatisme = événement au cours duquel le sujet ou d’autres personnes ont pu être menacé de mort, trouver la mort ou encourir des blessures graves, entraînant chez le sujet une réaction de frayeur, un sentiment d’horreur et d’impuissance : agression physique ou sexuelle, guerre, détention militaire, génocide, internement ethnique ou politique…
=> L’événement traumatique doit être responsable d’un fort sentiment de débordement associé à un vécu d’impuissance
=> Peut aussi concerner les personnes ayant été brutalement informées qu’un tel événement est arrivé à l’un de leur proche
=> Ne concerne pas l’exposition par l’intermédiaire d’un média (télévisons, film..)

48
Q

Etat de stress post-traumatique : syndrome de répétition ?

A

= Revécu involontaire, vivace et angoissant de certains aspects de l’expérience traumatisante :

  • Reviviscence ou flashbacks (le sujet agit ou ressent les mêmes émotions que lors du traumatisme) : images ou expériences sensorielles qui s’imposent au sujet de manière intrusive et répétitive
  • Cauchemars traumatiques
49
Q

Etat de stress post-traumatique : conduites d’évitement ?

A
  • Evitement des stimuli rappelant le traumatisme : personnes, lieux, situations, circonstances qui
    ressemblent ou sont associées au traumatisme
  • Evacuation de tout souvenir rattaché au traumatisme (ne pas y penser, ne pas en parler)
  • Rumination excessive de certains questionnements (pourquoi l’événement est arrivé au sujet, qu’est ce qu’il aurait fallu faire pour l’empêcher, comment se venger)
50
Q

Etat de stress post-traumatique : hyperactivation neuro-végétative ?

A
  • Hypervigilance permanente
  • Réactions de sursaut exagérées
  • Irritabilité, avec accès de colère
  • Difficultés de concentration et de mémoire
  • Troubles du sommeil : difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu
51
Q

Etat de stress post-traumatique : altération négative des cognitions et de l’humeur ?

A
  • Distorsions cognitives : culpabilité et ruminations concernant le sujet ou d’autres personnes, dans
    un état quasi-permanent de peur, honte, colère ou culpabilité
  • Indifférence émotionnelle : difficulté à éprouver des sentiments, détachement vis à vis des autres,
    abandon des activités, voire amnésie de certains éléments significatifs du traumatisme
52
Q

Etat de stress post-traumatique : critères diagnostiques ?

A

A : Exposition à un événement traumatique : le sujet a vécu, été témoin ou été confronté à un événement durant lesquels des individus ont pu mourir, être très gravement blessé, menacé de mort ou de grave blessure, et la réaction du sujet s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur (ou un comportement désorganisé ou agité chez l’enfant)
B : Evénement traumatique constamment revécu
C : Evitement persistant des stimuli associés au traumatisme, émoussement de la réactivité générale
D : Présence de symptômes persistants traduisant une activation neuro-végétative
E : Durée des symptômes > 1 mois
F : Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social ou professionnel

53
Q

Etat de stress post-traumatique : formes cliniques ?

A
  • Forme dissociative avec déréalisation et/ou dépersonnalisation persistante ou récurrente
  • Expression retardée > 6 mois après = aggravation/réactivation symptomatique d’une forme subsyndromique
  • Forme pédiatrique : symptomatologie différente (symptôme de reviviscence sous forme de répétitions de la scène traumatique sous forme de jeux répétitifs, de dessins ou de rêves effrayants…)
54
Q

Etat de stress post-traumatique : comorbidités psychiatriques ?

A
  • Abus de substance ou dépendance : consommation d’alcool, drogues, nicotine ou psychotropes
  • Episode dépressif caractérisé : idée de honte ou de culpabilité associée => risque suicidaire
  • Autres troubles anxieux : trouble panique, TOC
55
Q

Etat de stress post-traumatique : diagnostic différentiel ?

A

Etat de stress aigu
= Trouble stress aigu = apparition d’une symptomatologie similaire dans les jours suivant le
traumatisme, mais ne perdurant pas plus d’1 mois
- Evolution souvent spontanément résolutive
- Symptomatologie dissociative possible : mutisme, errance, état de détachement, dépersonnalisation, déréalisation voire amnésie lacunaire => FdR d’évolution vers un ESPT
-FdR d’ESPT suite à un événement traumatique:
- Sévérité, durée et proximité de l’exposition
- Qualité du soutien social
- Atcds personnels/familiaux de trouble psychiatrique
- Sexe féminin et niveau socio-économique bas

  • Trouble de l’adaptation: événement stressant moins sévère, non traumatisant, sans phénomène de reviviscence
  • TOC : possibles idées ou images intrusives, sans lien avec un événement traumatique
  • Troubles hallucinatoires : idées délirantes, anosognosie, sans critique des expériences de reviviscence
56
Q

Etat de stress post-traumatique : évolution ?

A
  • Durée variable : guérison complète en 3 mois dans 50% des cas, forme chronique > 12 mois, évolution alternante
  • Réactivation possible des symptômes en réponses à un rappel de l’événement traumatisant, des stress liés à la vie ou à un nouvel événement traumatisant
  • Risque de désinsertion progressive, de repli ou de complication (épisode dépressif caractérisé…)

Facteurs pronostiques

  • Qualité du soutien social
  • Antécédent personnels et familiaux de troubles psychiatriques
  • Antécédents d’événements traumatiques, notamment durant l’enfance
57
Q

Etat de stress post-traumatique : prévention ?

A
  • Intervention précoce auprès des personnes exposées à un événement traumatisant (defusing et debriefing) : par une cellule d’urgence médico-psychique (CUMP), sans efficacité prouvée
  • Aucun traitement médicamenteux n’a montré d’efficacité après exposition à un événement traumatisant

Defusing
= « Déchocage psychologique » : immédiatement après l’événement traumatisant
- Vise à réduire la charge émotionnelle et identifier les personnes les plus vulnérables

Debriefing
= > 72h après l’événement traumatisant : intervention unique, précoce et individuelle
- Repérage et traitement des patients présentant des manifestations aiguës de stress (notamment une
symptomatologie dissociative)
- Information sur les modalités évolutives des symptômes
- Mise à disposition d’un soutien psychologique (verbalisation des émotions violentes ressenties…)

58
Q

Etat de stress post-traumatique : traitement ?

A

Psychothérapie
= Traitement de 1ère intention, d’efficacité supérieure à un traitement médicamenteux :
- Thérapie cognitivo-comportemental : centrée sur le traumatisme, avec gestion de l’anxiété, lutte contre les évitements cognitifs ou comportementaux, techniques de relaxation, exposition graduée aux stimuli, restructuration cognitive
- Thérapie d’exposition prolongée : technique de désensibilisation vis-à-vis de l’événement traumatisant par exposition, imaginaire ou réelle, progressive et répétée
- Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) : stimulation des processus de traitement de l’information afin de contextualiser les souvenirs de l’événement traumatique (le patient évoque des éléments de souvenir pendant que son attention est focalisée sur des stimuli bilatéraux visuels)

A la phase aiguë

  • Limiter l’usage des benzodiazépines (augmente le risque de ESPT)
  • Utilisation possible d’hypnotiques pour traiter les troubles du sommeil

A la phase constituée
- Antidépresseurs ISRS en cas de symptômes sévères ou chroniques

=> L’hospitalisation en psychiatrique peut être indiquée en cas de symptômes sévères ou de risque suicidaire

59
Q

Trouble de l’adaptation : généralités ?

A

Trouble de l’adaptation = syndrome de réponse au stress (traumatisme, événement de vie stressant…) avec des symptômes réactionnels à un ou des événement(s) de vie auquel le sujet n’arrive pas à s’adapter

  • Prévalence = 1%, survenue à tout âge mais plus fréquent chez le sujet âgé, prédominance féminine (70%) chez l’adulte
  • FdR principal : trouble de la personnalité constituant une vulnérabilité psychique limitant les capacités d’adaptation
60
Q

Trouble de l’adaptation : événement stressant ?

A

= Facteur de stress identifiable = changement imposant au sujet de s’adapter : professionnel ou personnel, unique ou multiple, récurrent ou continu, concernant le patient seul ou un groupe plus large

  • Evènement stressant : transition de vie (mariage, rupture sentimentale, changement de métier, difficultés financières…), annonce d’une pathologie invalidante ou à pronostic défavorable…
  • Chez l’enfant : séparation des parents, entrée au lycée, échec à l’examen…
  • Parfois d’apparence non stressant (surtout chez le patient vulnérable) : naissance, déménagement…
61
Q

Trouble de l’adaptation : symptômes ?

A

= Symptômes émotionnels ou comportementaux ne remplissant pas les critères diagnostiques d’un autre trouble psychiatrique caractérisé, avec altération du fonctionnement psycho-social
- Anxieux : sensation de tension, difficultés de concentration et d’attention, ruminations, irritabilité,
signes physiques (céphalées, sensation d’étau thoracique, troubles fonctionnels digestifs…)
- Dépressifs : tristesse de l’humeur, culpabilité, trouble des fonctions instinctuelles (alimentation, sommeil…), idées suicidaires…
- Comportementaux : isolement, absentéisme, abus de médicaments (anxiolytiques) ou de substances (tabac, alcool, stupéfiants), fugue, comportements suicidaires…
=> Apparition dans les 3 mois suivant le début du facteur de stress et disparition < 6 mois après l’arrêt
=> Symptômes non préexistant à l’événement déclenchant

62
Q

Trouble de l’adaptation : critères DSM-V ?

A

A – Développement de symptômes émotionnels et comportementaux en réaction à un ou plusieurs
facteur(s) de stress identifiables, dans les 3 mois suivant l’exposition
B – Cliniquement significatif : souffrance marquée, disproportionnée par rapport au facteur de stress, altération significative du fonctionnement social ou professionnel
C – Ne répond pas aux critères d’un autre trouble psychiatrique spécifique
D – Hors deuil
E – Persistance < 6 mois après disparition du facteur de stress ou de ses conséquences

63
Q

Trouble de l’adaptation : formes cliniques ?

A
  • Avec humeur dépressive (le plus fréquent) : humeur triste, pleurs répétés, troubles cognitifs affectant la concentration et la mémoire, sans remplir les critères d’épisode dépressif caractérisé
  • Avec anxiété (plus fréquent chez la personne âgée) : attaque de panique et/ou anxiété généralisée,
    avec manifestations somatiques (céphalées, troubles digestifs, cardiovasculaires ou respiratoires)
  • Avec anxiété et humeur dépressive
  • Avec perturbation des conduites (plus fréquent chez l’adolescent) : comportements à risques (alcoolisation), d’opposition ou d’hétéro-agressivité, sans trouble de la personnalité antisociale
  • Avec perturbation des conduites et des émotions
64
Q

Trouble de l’adaptation : diagnostic différentiel ?

A
  • Réaction adaptée au stress : intensité des symptômes inférieurs et sans altération du fonctionnement
  • Etat de stress aigu ou état de stress post-traumatique : délai d’apparition, durée et symptomatologie différente
  • Episodes dépressif caractérisé ou trouble anxieux
65
Q

Trouble de l’adaptation : comorbidité psychiatrique ?

A
  • Trouble de personnalité (15%)

- Usage de substances (7%)

66
Q

Trouble de l’adaptation : évolution ?

A

Complication

  • Risque suicidaire (2 à 4% de tentatives de suicide), surtout chez l’adolescent (10% de TS)
  • Episode dépressif caractérisé, surtout chez l’adulte et la personne âgée
  • Chez l’adolescent : trouble de l’humeur, personnalité pathologique

Evolution
- Transitoire, cédant dans les 6 mois après la fin du facteur de stress : 75% sans complication ni séquelle
- Risque de chronicisation, ou de troubles thymiques ou anxieux caractérisés
- Facteurs de mauvais pronostic : durée d’évolution des symptômes, troubles du comportement ou
trouble de la personnalité associé, trouble lié à l’usage de substance

67
Q

Trouble de l’adaptation : traitement ?

A
  • Généralement spontanément résolutif à 6 mois de l’arrêt du facteur de stress

Psychothérapie

  • Thérapies d’intervention brève : thérapie centrée sur la recherche de solutions s’appuyant sur les capacités d’adaptation et le réseau de soutien familial et social du patient
  • Thérapie cognitivo-comportementale

TTT médical

  • Anxiolyse par benzodiazépines (durée < 12 semaines) : en cas de symptômes anxieux invalidants
  • Hypnotique type zolpidem ou zopiclone : en cas de troubles du sommeil

=> L’hospitalisation n’est nécessaire qu’en cas de risque suicidaire ou d’environnement très négatif

68
Q

Troubles anxieux de l’enfant : attachement mère-enfant ?

A
  • Attachement secure : bases fondamentales sûres, permettant à l’enfant de s’éloigner de sa mère

Attachement insecure :

  • Ambivalent : hésitation entre colère et contentement
  • Avec évitement : aucune notion de réconfort vers leurs parents
  • Désorganisé : souvent chez les enfants battus, reproduits à l’âge adulte

=> Rôle important dans les relations futures
=> Les attachements insecure sont plus à risque de trouble anxieux et dépressif

69
Q

Troubles anxieux de l’enfant : manifestations anxieuses selon l’âge ?

A

0 à 6 mois

  • Peur des stimuli sensoriels intenses
  • Peur de la perte de soutien

6 à 12 mois

  • Peur de la séparation
  • Peur des figures étrangères

2 à 4 ans
= Pensée pré-opératoire, sans distinction imaginaire/réalité :
- Peur des créatures imaginaires, agresseurs potentiels
- Peur du noir, peur de la séparation

5 à 8 ans
= Mise en place d’une pensée opératoire et d’un raisonnement concret
- Peur des catastrophes naturelles, accidents corporels, peur induite par les médias
- Peur de disparaître vers 7 à 8 ans
Apparition de phobies spécifiques (peur du sang, peur du noir)
=> Les TOC peuvent commencer dès l’âge de 7-8 ans

> 8 ans
- Intérêts centrés sur la réussite scolaire : phobie scolaire prédominante

Adolescent
- Intérêts centrés sur ses paires : phobie sociale, agoraphobie, trouble panique

70
Q

Troubles anxieux de l’enfant : traitement ?

A
  • Thérapie systémique ++
  • Très peu de thérapie individuelle
  • Peu de médicaments ayant l’AMM chez l’enfant : fluoxétine, sertraline

Psychiatrie (26 decks)

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