Trötthet kan vara livsfarlig sjukdom

Question 1

Fall 1 Trötthet

• 79-årig kvinna bor med frisk make i eget boende. Multisjuk med lindrig demenssjukdom, osteoporos, tidigare stroke och Parkinsons sjukdom.
• Sökt 10 dagar sedan pga trötthet och ostadighetskänsla. Man fann inget anmärkningsvärt då och blodstatus, TSH, glukos, elektrolyter och kreatinin var normala
• Söker nu på nytt då tröttheten kvarstår och hon har även ramlat omkull i bostaden pga ostadighet.
• Status: AT: redogör klart för sina symtom men ligger på britsen och orkar inte förflytta sig utan levande stöd, BT: 125/70 mm Hg, Cor: långsam regelbunden rytm – inga blåsljud, Pulm ua, Neuro: inget anmärkningsvärt förutom vilotremor i övre extremiter

Tänkbara differentialdiagnoser?
Vilka mer undersökningar kan göras vid besöket?

Answer 1

• Depression, ångest, missbruk etc
• Kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS)
• Anemi
• Hypotyreos, diabetes, Mb Cushing (lite mer ovanligt)
• Infektioner
• Hjärtsvikt, hjärtfel
• Uremi
• Malignitet
• Levercirros
• Blodstatus, eGFR, TSH, glukos
• Annars mer riktat baserat på sjukhistoria, anamnes, ålder
  o Ev calcium leverprover, el. status, CRP, PSA etc..
  o EKG (extra viktigt äldre patienter)
• Hon hade ett AV-block III med bradykardi
  o Fick pacemaker och blev snabbt förbättrad

Question 2

Patientfall 2

• 84-årig man med tidigare stroke och partiell kvarstående vänstersidig svaghet i vänster sida och hjärtsvikt. Förflyttar sig med rollator.
• Söker tillsammans med dotter pga tilltagande trötthet och minskad aptit sedan 3 veckor. Lätt illamående men ej kräkts. Ingen andfåddhet eller bröstsmärtor.
• Akt med: losartan 50 mg 1x1, atorvastatin 80 mg 1x1, trombyl 75 mg 1x1, metoprolol 50 mg 1x1, finasterid 1x1
• Status: Blek, ingen ankelsvullnad, BT 125/70 mmHg, hjärta och lungor auskulteras ua, lite svullen och diffust öm i bukens nedre delar. EKG ua.

Tänkbara differentialdiagnoser?
Vilka mer undersökningar kan göras vid besöket?

Answer 2

• Depression, ångest, missbruk etc
• Kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS)
• Anemi
• Hypotyreos, diabetes, Mb Cushing (lite mer ovanligt)
• Infektioner
• Hjärtsvikt, hjärtfel
• Uremi
• Malignitet
• Levercirros
• Blodstatus, eGFR, TSH, glukos
• Annars mer riktat baserat på sjukhistoria, anamnes, ålder
  o Ev calcium leverprover, el. status, CRP, PSA etc..
  o EKG (extra viktigt äldre patienter)

Krea 958, eGFR 14 ml/min
Stor prostata palperas, bladderscan visar 1,2 l i blåsan,

Question 3

Patientfall 3

• Anders är en 56-årig man med typ 2-diabetes, årligt läkarbesök för kontroll av sin diabetes. Socialt: Lastbilschaufför som röker 10 cigaretter dagligen.
• Aktuellt: Anders har inga kända komplikationer till sin diabetes frånsett högt blodtryck. Hans diabetes behandlas med metformin och glimepirid och hans höga blodtryck med losartan och amlodipin. Anders blodsockervärden brukar inte vara optimala men han vill inte börja med insulin av rädsla för att bli av sin högre körkortsbehörighet som han behöver i jobbet. Hans största problem som han själv villa ta upp vid dagens besök är en lockkänsla och kluckande ljud i höger öra sedan några veckor.
• I status noteras att Anders har ett blodtryck på 147/90 mm Hg. När man lyssnar på hjärta och lungor framkommer inget anmärkningsvärt. Vid inspektion av öronen ser man en vaxpropp i höger öra. Blodprover tagna innan besöket visar att HbA1c är 58 mmol/mol.
• Vid slutet av läkarbesöket nämner Anders också att han de senaste månaderna känt av centrala bröstsmärtor med utstrålning mot käkarna som utlöses av snabba promenader och trappgång. Bröstsmärtan brukar alltid släppa efter några minuter när han vilar så han tycker själv egentligen inte att detta är ett stort problem.

Hur ska läkaren prioritera bland Anders problem och tillstånd? Vilka möjliga utredningsalternativ kan finnas?

Answer 3

• EKG omedelbart!
• Arbetsprov (på väg fasas ut)
• EKO, datortomografi av hjärta/kranskärl (tveksamt här då det främst ska användas för att utesluta), ev hjärtscint
• Kranskärlsröntgen ev i kombination med ballongvidgning och insättande av stent
• Betablockad, nitro-spray (högst troligt kärlkramp), trombyl
• Remiss till kardiolog, ställningstagande till coronarkärlsutredning