Patienter med smärta resp. beroende i primärvården Flashcards
Vad innebär den biopsykosociala modellen?
- Biologisk: sensoriskt, var?
- Affektivt, hur den känns, minne och känsloliv
o Kognitivt, tankar, tolkningar och inlärning - Socialt, man har inget hem, dåligt ekonomiskt
Bemötande smärtpatienten
- Bekräfta smärtan: ”Så jobbigt du verkar ha det!” ”jag ser att du har ont”
- Tanke, oro, önskan
- Besök vid långvarig smärta tar tid, planera för det i förväg om möjligt
- Om möjligt förstärk patientens egna tankar och förslag – större chans till förändring om det kommer från patienten själv
Viktigt att normalisera känslor, hur kan man göra det?
”Det är vanligt att man känner … när det gör ont”
Status smärtpatienten
- Tre syften
o Trygg patient som får en bra bedömning
o Diagnostik
o Funktionsbedömning - Annat
o AT, temp - Bukstatus
o VAS-skattning
o EKG
Smärtspecifikt status?
o Titta på patienten: rörelsemönster, hudutslag, hematom, ledsvullnad m.m
o Rörlighet i påverkad kroppsdel ex axel, rygg, andra leder
o Specificera tester ex SLR, Hawkins, ledstabilitet
o Neurologiskt status: sensorik, motorik, reflexer, dermatom och nerver
Din uppgift på VC för smärtpatienten
- Bemötande
- Anamnes inkl smärtanalys
- Status
- Bedömning
o Finns det en orsak till smärtan?
o Finns specifik behandling?
o Förklaringsmodell och prognos
o Vad ska du och patienten göra nu? - Rehabilitering, symtomlindring, uppföljning, team?
Vidare utredning?
- Blodprover
o Leta varningsflaggor ex blodstatus, Ca-jon, SR, PSA, CRP, ALP
o Inför behandling ex skattning av GFR, leverprover? - Radiologi
o Vid diffdiagnoser som kräver radiologisk undersökning (anamnes och status ej tillräckligt) ex sten-CT
o Om specifik behanlding är möjlig ex protes, ryggkirurgi (finns specifika kriterier)
o Vid långdraget eller atypiskt förlopp
o Som stöd vid sjukskrivning i vissa fall - Bedömning av para medicinerare ex fysioterapeut eller arbetsterapeut
- Konsultation med organspecialist
Smärtanalys
- Akut smärta, långvarig smärta, cancerrelaterad smärta
- Bio, psyko, social modell
Vad kallas de tre vanligaste typerna av smärta?
- Nociceptiv smärta, neuropatisk smärta (strålar), nociplastisk smärta (IBS, fibromyalgi)
- 0-3 månader
- Oftast tydlig koppling till vävnadsskada
- Svarar bra på medicin
- Övergående
- Smärta är funktionell dvs talar om att det är något som inte står rätt till i kroppen
Vad beskrivs?
Akut smärta
- 3-6 månader
- Smärta som överstiger den förväntade läkningstiden
- Svarar dåligt på medicin
- Smärta är inte längre funktionell… faran finns inte längre… ändå har man smärta
Vad beskrivs?
Långvarig smärta (VC vanligt)
Långvarig smärta ett lidande
- Ca 20 % av den vuxna befolkningen i Sverige lider av måttlig till svår långvarig smärta
- Bidrar till funktionsnedsättning, sänkt livskvalitet och ett lidande
Men vad är viktigt att trycka på?
o Det går att hantera smärtan, inte alltid till smärtfrihet men tillräckligt för att leva ett liv med funktion och livskvalitet
Långvarig smärta
- Det finns ingen ?. Ju mer ont man har desto mer smärtkänsligt blir området
- Inte alltid en ? mellan skada och smärta. Ex artros i båda knäna
- Man kan inte vila sig frisk från långvarig smärta
- Även en del av de mediciner som är effektivt smärtlindrande vid akut smärta är inte lika effektivt vid långvarig smärta
Fyll i
Proportionalitet
Proportionalitet
Akut smärta
Hur behandla farmakologiskt?
- Paracetamol, NSAID/COX-2, svag opiat (skriver inte tramadol längre), stark opiat, andra preparat: muskelavslappnande, triptaner, infektionsbehandling
Långvarig smärta
Hur behandla farmakologiskt?
- Gabapentin/pregabalin (neuropatisk smärta), amitriptylin (långvarig smärta), duloxetin (långvarig smärta), beta-blockad (migrän), injektion (kortison)
Är sjukskrivning en behandling?
- Nej! Framför allt om det är en person med depression
Så du har en patient som kommer för 30e gången pga smärtam, hur tänka kring behandling (lök)?
- Gör en plan för mkt annat i löken
o Ofta accepterar patienten som sökt 30 ggr - Ej för tidigt i processen! Vi måste ha avfärdat allt annat
Var en lagspelare på din VC
- Vid kronisk smärta blir behandlingen mer framgångsrik i team. Vad finns där du jobbar? Multimodal rehabilitering? Samarbeten med andra professioner? Smärtkurs?
Vilka andra yrkeskategorier kan vara aktuella att engagera?
- Fysioterapeut
o Duktiga på diagnostik
o Rehabiliteringsträning på plats eller hemträning, bassängträning, manipulationsbehanlding
o Fysisk aktivitet på recept (FYSS)
o TENS, akupunktur - Psykolog
o Förändra beteenden, leva ett liv trots smärta (KBT, ACT). Göra annorlunda (inte älta gammal skit)
o Behandla samtidig nedstämdhet och oro - Arbetsterapeut
o Arbetsförmåga
o Anpassningar i arbetsliv och vardag för att minska smärta och öka funktionsnivå - Företagshälsovård
o Insatser på arbetsplatsen/i arbetsmiljö
o Arbetsgivare har alltid ett rehabiliteringsansvar
Identifiera missbruk/beroende på vc
- Susanne 65 år
o Frisk. Förlorade jobbet för nåt år sedan. Dessförinnan vantrivts ganska länge.
o Går hos dig för sin diabetes, haft problem med ryggen och sjukskriven för det några gånger.
Vad skulle symtom på dolt missbruk eller beroende kunna vara?
o Förlorat jobbet
o Återkommande sjukskrivningar
o Vantrivts på jobbet
o Dåligt reglerad diabetes
Hur frågar du din patient om alkohol?
- Sixten 61 år
o Kommer för blodtryckskontroll; 20 minuters besök
o Stort midjemått
o Arbetar som plattläggare
o Prover ser bra ut
o Blodtryck 150/90 mmHg
- Alkohol kan påverka blodtryck, hur har du det med alkohol?
Alkohol
- Vanligaste formen av beroende idag (ca 4% av befolkningen uppfyllde tre kriterier enligt ICD-10 år 2014). Vanligare bland män.
- Bland unga minskar konsumtion och bland äldre > 65 ökar den.
- Riskbruk
o Alkoholkonsumtion som innebär kraftigt förhöjd risk för psykisk eller fysisksjukdom, sänkt livskvalitet och för tidig död.
Hur kan vi definiera riskbruket?
o Hög genomsnittlig konsumtion = 10 standardglas (1 standardglas = 10-15 cl vin) för män och kvinnor per vecka.
o Intensivkonsumtion = ≥4 standardglas vid samma tillfälle ≥ 1 gång per månad för män och kvinnor.
Kartläggning av alkoholvanor, hur kan det gå till på VC?
Anamnes
Provtagning
- Anamnes:
o Time-line follow-back
o AUDIT. 70-90% sens och 80-90% spec.
o CAGE (Cut down, annoyed, guilt, eye opener). Ja på 1-2 frågor bör föranleda fördjupad utredning/kartläggning.
o OBS! Klinisk blick räcker inte för att identifiera riskbruk. Det krävs strukturerad anamnes/provtagning. - Provtagning (bestäm provtagning tillsammans med din patient)
o PEth – avspeglar alkoholkonsumtion senaste 2 veckorna. Koncentrationen kan skilja sig mellan individer trots samma grad av alkoholintag. Mycket hög specificitet. Halveringstid 4-7 dygn. Fångar inte enstaka berusningstillfällen.
o CDT – Nivån varierar mycket mellan kvinnor – sämre. Sämre spec/sens änPEth.
o S-GT, ASAT, ALAT – lång sensitivitet och specificitet. Kan användas för att förklara organskada för patienten.
Förklara begreppen
- Riskbruk
- Skadligt bruk
- Beroende
- Substansbrukssyndrom
- Riskbruk: bruk som medför risk för skada
- Skadligt bruk: den mildare av ICD-10:s diagnoser som rör beroende. Definieras som upprepad substansanvändning under det senaste året somframkallar negativa sociala eller medicinska konsekvenser enligt vissa uppställdakriterier.
- Beroende: ICD-10 diagnos som är allvarligare än skadligt bruk. Föreliggerberoende kan alltså skadligt bruk inte föreligga samtidigt.
- Substansbrukssyndrom: diagnos enligt DSM-V. Innefattar både beroende ochmissbruk (missbruk finns alltså inte som enskild medicinsk diagnos och bör därmed undvikas).
Definition av beroende?
Handläggning när drickandet avbryts
- Alkoholabstinens medför:
o Puls- och blodtrycksstegring
o Tremor
o Allmänt dåligt mående - Risken är abstinenskramper och delirium tremens
Ange några riskfaktorer och om det finna sådana vad göra?
o Puls > 120/min Dåligt AT
o Intag > 250 g alkohol/d i tre veckor
o Infektion
o Tidigare delirium eller kramper
o Missbruk av benzo
o Aktuell hallucinos
o Kronisk sjukdom ex diabetes
o Poliklinisk avgiftning med benzodiazepiner bör undvikas
Om riskfaktorer för detta föreligger ska avgiftning ske inneliggande
Förebyggande behandling vid alkoholberoende?
- Farmakologisk (vårdcentral)
o Kombineras med psykosocial behandling
o Akramposat (Campral)
o Disulfiram (Antabus)
o Naltrexon - Psykosocial (kommun i första hand)
o KBT
o Motiverande samtal
o 12-stegsprogram enligt Minnesotamodell (OBS. Alla 12-stegsprogram intelikadana).
o Anonyma alkoholister
Akramposat (Campral)
Disulfiram (Antabus)
Naltrexon
Effekter av ovan?
o Akramposat (Campral): Minskad återfallsrisk. Minskat sug. (Kräver inte att sluta helt)
o Disulfiram (Antabus): Utlöser illamående och obehag vid alkoholkonsumtion, kräver således nykterhet. Effekten är bäst om läkemedlet ges under överinseende av vårdpersonal eller närstående
o Naltrexon: Ger snabbt insättande effekter och färre tunga dryckesdagar. (Kräver inte att sluta helt)
Läkemedelsberoende
- Primärvårdens uppgift: att inte orsaka läkemedelsberoende!
- Majoriteten med läkemedelsberoende har kommit in via legal förskrivning.
- År 2017 hade ca 450 000 personer 17-84 år i Sverige använt narkotikaklassade läkemedel utan förskrivning av läkare.
- Psykiatrin kan hjälpa till med inneliggande avgiftning om användandet är uttalat. Annars går det ofta med långsam nedtrappning över tid.
Vanliga läkemedel?
o Insomningstablett ex. Zopiklon och Zolpidem
o Opioidanalgetika ex. oxykodon, kodein, tramadol, buprenorfin
o Antiepileptika ex. pregabalin
Ansvarsfull förskrivning (för att undivka läkemedelsberoende)
Ge några tips
- Skapa kontinuitet till samma doktor. Utfärda inte recept på narkotikaklassade till okända patienter som du inte träffar fysiskt.
- Klargör ramarna för patienten vid första förskrivning: hur länge ska behandling pågå och i vilka doser. Vad händer om problemet kvarstår efter denna tid?
- Räkna ut hur mycket du behöver förskriva och skapa intervall så att det stämmer. Stå fast vid detta när patienten hör av sig och vill ha nytt recept för tidigt.
- Ställ alltid kravet att få kontrollera uthämtade recept i Pascal innan förskrivning.
- Efterfråga vilka rutiner som gäller på din vårdcentral. Det underlättar när alla gör lika.
Ge exempel på riskfaktorer hos en patienten för beroendeutveckling (hög risk)
Ge exempel på riskfaktorer hos en patienten för beroendeutveckling (medelhög risk)
Ge exempel på riskfaktorer hos en patienten för beroendeutveckling (låg risk)
Narkotika
- Primärvårdens roll är fr a tidig upptäckt.
- I de festa fall av narkotikaberoende finns indikation för remiss till psykiatrins specialiserade beroendevård.
- Vissa fall av enklare läkemedelsberoende hanteras av primärvården.
- Kommunens socialtjänst har också en viktig roll
Vad är viktigt för validitet vid urinprov för att påvisa drogbruk?
Övervakning
Vem gör vad gällande beroende/missbruksproblematik?
- Vårdcentral
- Kommun
- Psykiatri
- Vårdcentral
o Hitta patienterna
o Riskbruk
o Behandling
o Somatisk komplikation - Kommun
o Samordnad individuell plan (SIP)
o Psykosocial behandling
o Institutionsvård enligt SoL eller LVM - Psykiatri
o Beroende med psykiatrisk sjukdom
o Avgiftning i slutenvård
o LARO
o SIP
