Patienter med smärta resp. beroende i primärvården Flashcards
Vad innebär den biopsykosociala modellen?
- Biologisk: sensoriskt, var?
- Affektivt, hur den känns, minne och känsloliv
o Kognitivt, tankar, tolkningar och inlärning - Socialt, man har inget hem, dåligt ekonomiskt
Bemötande smärtpatienten
- Bekräfta smärtan: ”Så jobbigt du verkar ha det!” ”jag ser att du har ont”
- Tanke, oro, önskan
- Besök vid långvarig smärta tar tid, planera för det i förväg om möjligt
- Om möjligt förstärk patientens egna tankar och förslag – större chans till förändring om det kommer från patienten själv
Viktigt att normalisera känslor, hur kan man göra det?
”Det är vanligt att man känner … när det gör ont”
Status smärtpatienten
- Tre syften
o Trygg patient som får en bra bedömning
o Diagnostik
o Funktionsbedömning - Annat
o AT, temp - Bukstatus
o VAS-skattning
o EKG
Smärtspecifikt status?
o Titta på patienten: rörelsemönster, hudutslag, hematom, ledsvullnad m.m
o Rörlighet i påverkad kroppsdel ex axel, rygg, andra leder
o Specificera tester ex SLR, Hawkins, ledstabilitet
o Neurologiskt status: sensorik, motorik, reflexer, dermatom och nerver
Din uppgift på VC för smärtpatienten
- Bemötande
- Anamnes inkl smärtanalys
- Status
- Bedömning
o Finns det en orsak till smärtan?
o Finns specifik behandling?
o Förklaringsmodell och prognos
o Vad ska du och patienten göra nu? - Rehabilitering, symtomlindring, uppföljning, team?
Vidare utredning?
- Blodprover
o Leta varningsflaggor ex blodstatus, Ca-jon, SR, PSA, CRP, ALP
o Inför behandling ex skattning av GFR, leverprover? - Radiologi
o Vid diffdiagnoser som kräver radiologisk undersökning (anamnes och status ej tillräckligt) ex sten-CT
o Om specifik behanlding är möjlig ex protes, ryggkirurgi (finns specifika kriterier)
o Vid långdraget eller atypiskt förlopp
o Som stöd vid sjukskrivning i vissa fall - Bedömning av para medicinerare ex fysioterapeut eller arbetsterapeut
- Konsultation med organspecialist
Smärtanalys
- Akut smärta, långvarig smärta, cancerrelaterad smärta
- Bio, psyko, social modell
Vad kallas de tre vanligaste typerna av smärta?
- Nociceptiv smärta, neuropatisk smärta (strålar), nociplastisk smärta (IBS, fibromyalgi)
- 0-3 månader
- Oftast tydlig koppling till vävnadsskada
- Svarar bra på medicin
- Övergående
- Smärta är funktionell dvs talar om att det är något som inte står rätt till i kroppen
Vad beskrivs?
Akut smärta
- 3-6 månader
- Smärta som överstiger den förväntade läkningstiden
- Svarar dåligt på medicin
- Smärta är inte längre funktionell… faran finns inte längre… ändå har man smärta
Vad beskrivs?
Långvarig smärta (VC vanligt)
Långvarig smärta ett lidande
- Ca 20 % av den vuxna befolkningen i Sverige lider av måttlig till svår långvarig smärta
- Bidrar till funktionsnedsättning, sänkt livskvalitet och ett lidande
Men vad är viktigt att trycka på?
o Det går att hantera smärtan, inte alltid till smärtfrihet men tillräckligt för att leva ett liv med funktion och livskvalitet
Långvarig smärta
- Det finns ingen ?. Ju mer ont man har desto mer smärtkänsligt blir området
- Inte alltid en ? mellan skada och smärta. Ex artros i båda knäna
- Man kan inte vila sig frisk från långvarig smärta
- Även en del av de mediciner som är effektivt smärtlindrande vid akut smärta är inte lika effektivt vid långvarig smärta
Fyll i
Proportionalitet
Proportionalitet
Akut smärta
Hur behandla farmakologiskt?
- Paracetamol, NSAID/COX-2, svag opiat (skriver inte tramadol längre), stark opiat, andra preparat: muskelavslappnande, triptaner, infektionsbehandling
Långvarig smärta
Hur behandla farmakologiskt?
- Gabapentin/pregabalin (neuropatisk smärta), amitriptylin (långvarig smärta), duloxetin (långvarig smärta), beta-blockad (migrän), injektion (kortison)
Är sjukskrivning en behandling?
- Nej! Framför allt om det är en person med depression
Så du har en patient som kommer för 30e gången pga smärtam, hur tänka kring behandling (lök)?
- Gör en plan för mkt annat i löken
o Ofta accepterar patienten som sökt 30 ggr - Ej för tidigt i processen! Vi måste ha avfärdat allt annat
Var en lagspelare på din VC
- Vid kronisk smärta blir behandlingen mer framgångsrik i team. Vad finns där du jobbar? Multimodal rehabilitering? Samarbeten med andra professioner? Smärtkurs?
Vilka andra yrkeskategorier kan vara aktuella att engagera?
- Fysioterapeut
o Duktiga på diagnostik
o Rehabiliteringsträning på plats eller hemträning, bassängträning, manipulationsbehanlding
o Fysisk aktivitet på recept (FYSS)
o TENS, akupunktur - Psykolog
o Förändra beteenden, leva ett liv trots smärta (KBT, ACT). Göra annorlunda (inte älta gammal skit)
o Behandla samtidig nedstämdhet och oro - Arbetsterapeut
o Arbetsförmåga
o Anpassningar i arbetsliv och vardag för att minska smärta och öka funktionsnivå - Företagshälsovård
o Insatser på arbetsplatsen/i arbetsmiljö
o Arbetsgivare har alltid ett rehabiliteringsansvar
Identifiera missbruk/beroende på vc
- Susanne 65 år
o Frisk. Förlorade jobbet för nåt år sedan. Dessförinnan vantrivts ganska länge.
o Går hos dig för sin diabetes, haft problem med ryggen och sjukskriven för det några gånger.
Vad skulle symtom på dolt missbruk eller beroende kunna vara?
o Förlorat jobbet
o Återkommande sjukskrivningar
o Vantrivts på jobbet
o Dåligt reglerad diabetes
Hur frågar du din patient om alkohol?
- Sixten 61 år
o Kommer för blodtryckskontroll; 20 minuters besök
o Stort midjemått
o Arbetar som plattläggare
o Prover ser bra ut
o Blodtryck 150/90 mmHg
- Alkohol kan påverka blodtryck, hur har du det med alkohol?
Alkohol
- Vanligaste formen av beroende idag (ca 4% av befolkningen uppfyllde tre kriterier enligt ICD-10 år 2014). Vanligare bland män.
- Bland unga minskar konsumtion och bland äldre > 65 ökar den.
- Riskbruk
o Alkoholkonsumtion som innebär kraftigt förhöjd risk för psykisk eller fysisksjukdom, sänkt livskvalitet och för tidig död.
Hur kan vi definiera riskbruket?
o Hög genomsnittlig konsumtion = 10 standardglas (1 standardglas = 10-15 cl vin) för män och kvinnor per vecka.
o Intensivkonsumtion = ≥4 standardglas vid samma tillfälle ≥ 1 gång per månad för män och kvinnor.
Kartläggning av alkoholvanor, hur kan det gå till på VC?
Anamnes
Provtagning
- Anamnes:
o Time-line follow-back
o AUDIT. 70-90% sens och 80-90% spec.
o CAGE (Cut down, annoyed, guilt, eye opener). Ja på 1-2 frågor bör föranleda fördjupad utredning/kartläggning.
o OBS! Klinisk blick räcker inte för att identifiera riskbruk. Det krävs strukturerad anamnes/provtagning. - Provtagning (bestäm provtagning tillsammans med din patient)
o PEth – avspeglar alkoholkonsumtion senaste 2 veckorna. Koncentrationen kan skilja sig mellan individer trots samma grad av alkoholintag. Mycket hög specificitet. Halveringstid 4-7 dygn. Fångar inte enstaka berusningstillfällen.
o CDT – Nivån varierar mycket mellan kvinnor – sämre. Sämre spec/sens änPEth.
o S-GT, ASAT, ALAT – lång sensitivitet och specificitet. Kan användas för att förklara organskada för patienten.
Förklara begreppen
- Riskbruk
- Skadligt bruk
- Beroende
- Substansbrukssyndrom
- Riskbruk: bruk som medför risk för skada
- Skadligt bruk: den mildare av ICD-10:s diagnoser som rör beroende. Definieras som upprepad substansanvändning under det senaste året somframkallar negativa sociala eller medicinska konsekvenser enligt vissa uppställdakriterier.
- Beroende: ICD-10 diagnos som är allvarligare än skadligt bruk. Föreliggerberoende kan alltså skadligt bruk inte föreligga samtidigt.
- Substansbrukssyndrom: diagnos enligt DSM-V. Innefattar både beroende ochmissbruk (missbruk finns alltså inte som enskild medicinsk diagnos och bör därmed undvikas).
Definition av beroende?
Handläggning när drickandet avbryts
- Alkoholabstinens medför:
o Puls- och blodtrycksstegring
o Tremor
o Allmänt dåligt mående - Risken är abstinenskramper och delirium tremens
Ange några riskfaktorer och om det finna sådana vad göra?
o Puls > 120/min Dåligt AT
o Intag > 250 g alkohol/d i tre veckor
o Infektion
o Tidigare delirium eller kramper
o Missbruk av benzo
o Aktuell hallucinos
o Kronisk sjukdom ex diabetes
o Poliklinisk avgiftning med benzodiazepiner bör undvikas
Om riskfaktorer för detta föreligger ska avgiftning ske inneliggande
Förebyggande behandling vid alkoholberoende?
- Farmakologisk (vårdcentral)
o Kombineras med psykosocial behandling
o Akramposat (Campral)
o Disulfiram (Antabus)
o Naltrexon - Psykosocial (kommun i första hand)
o KBT
o Motiverande samtal
o 12-stegsprogram enligt Minnesotamodell (OBS. Alla 12-stegsprogram intelikadana).
o Anonyma alkoholister
Akramposat (Campral)
Disulfiram (Antabus)
Naltrexon
Effekter av ovan?
o Akramposat (Campral): Minskad återfallsrisk. Minskat sug. (Kräver inte att sluta helt)
o Disulfiram (Antabus): Utlöser illamående och obehag vid alkoholkonsumtion, kräver således nykterhet. Effekten är bäst om läkemedlet ges under överinseende av vårdpersonal eller närstående
o Naltrexon: Ger snabbt insättande effekter och färre tunga dryckesdagar. (Kräver inte att sluta helt)
Läkemedelsberoende
- Primärvårdens uppgift: att inte orsaka läkemedelsberoende!
- Majoriteten med läkemedelsberoende har kommit in via legal förskrivning.
- År 2017 hade ca 450 000 personer 17-84 år i Sverige använt narkotikaklassade läkemedel utan förskrivning av läkare.
- Psykiatrin kan hjälpa till med inneliggande avgiftning om användandet är uttalat. Annars går det ofta med långsam nedtrappning över tid.
Vanliga läkemedel?
o Insomningstablett ex. Zopiklon och Zolpidem
o Opioidanalgetika ex. oxykodon, kodein, tramadol, buprenorfin
o Antiepileptika ex. pregabalin
