Det sjuka hjärtat på vårdcentralen och akutmottagningen – att fatta kloka beslut beroende på situation

Question 1

Sonja 68 år

• Tidigare frisk. Slutade röka på 50-årsdagen (30 paketår)
• Inbokad till mottagningen på vårdcentralen
• Senaste året långsamt tilltagande andfåddhet
• Långsam viktuppgång
• Orkar inte lika mycket som hon gjorde för några år sedan
• Känt sig trött, kanske lätt illamående
• Ingen bröstsmärta
• Status
  o AT: Lätt dyspné efter gång in i undersökningsrummet
  o Hjärta: ca 60 slag/min, normala hjärttoner.
  o BT: 156/96 mmHg
  o Lungor: Vesikulära andningsljud, normofrekvent.
  o Underben: Bilateralt pittingödem.
  o BMI: 28
• Laboratoriesvar på Vårdcentralen
  o Hb 134
  o Glukos 5.9
  o CRP < 5

Vad gör du nu?

Answer 1

EKG

Question 2

Sonja 68 år

• Tidigare frisk. Slutade röka på 50-årsdagen (30 paketår)
• Inbokad till mottagningen på vårdcentralen
• Senaste året långsamt tilltagande andfåddhet
• Långsam viktuppgång
• Orkar inte lika mycket som hon gjorde för några år sedan
• Känt sig trött, kanske lätt illamående
• Ingen bröstsmärta
• Status
  o AT: Lätt dyspné efter gång in i undersökningsrummet
  o Hjärta: ca 60 slag/min, normala hjärttoner.
  o BT: 156/96 mmHg
  o Lungor: Vesikulära andningsljud, normofrekvent.
  o Underben: Bilateralt pittingödem.
  o BMI: 28
• Laboratoriesvar på Vårdcentralen
  o Hb 134
  o Glukos 5.9
  o CRP < 5
• Du tar också ett EKG!

Answer 2

• Stark misstanke om tidigare hjärtinfarkt och nu hjärtsvikt
• Ordinerar T. Furosemid 20mg 1x1, T. ASA 75mg 1x1 och lovar att återkomma inom kort
• Prover beställs
  o Blodstatus
  o El.status
  o Lipider
  o NT-ProBNP
• Remiss ekokardiografi

Question 3

Behandling vid hjärtsvikt?

Answer 3

• ACE-hämmare/Angiotensinreceptorblockerare (ARB)
• Beta-blockerare (BB)
• Mineralkortikoidreceptor antagonister (MRA)
• SGLT-2-hämmare
  o Studier har visat att Jardiance eller Forxiga förbättrar prognosen
• Diuretika – symptomatisk behandling

Question 4

Kvinna med misstänkt tidigare infarkt och nu hjärtsvikt

I samband med ekokardiografisk undersökning..

• Akutlarm från Klinisk fysiologi
• Du kommer dit i egenskap av medicinjour
• Sonja 69 år kom för rutinkontroll men blir successivt mer andfådd under pågående undersökning. Nu svårt att ligga plant på britsen. Tryckkänsla i bröstet.
• A: Fria luftvägar
• B: 22 andetag/min, bilateralt rassel över lungorna,
• Saturation: 82%
• C: p. 110 slag/min, RR, BT: 148/98 mmHg
• D: RLS 1, orolig
• Syrgas!
• Beslut om att transporteras till HIA, sätter infarter, tar med hjärtstartare i transporten/ EKG-övervakning
• På HIA ordineras CPAP, i.v. furosemid 40mg
• Du får ett EKG

STEMI – behandling?

Answer 4

• Spray. Nitroglycerin sublingualt
• T. ASA (Trombyl) 300 mg p.o.
• (T. Ticagrelor (Brilique) 180 mg p.o.)
• Inj. Morfin 5 mg i.v. vb
• Syrgas (O2 < 92 %)
• Ev. Betablockad (inj. Seloken® 2,5 – 5 mg upprepat x 3 i.v.)
  o Blivit mer ifrågasatt men vid takykardi ja
• Akut koronarangiografi – PCI

Question 5

Utskrivning och uppföljning efter STEMI/NSTEMI (det var LAD som var proppat), vilka läkemedel ska man ha?

Answer 5

• T. ASA (Trombyl) 75 mg 1+0+0
• T. Ticagrelor (Brilique) 90 mg 1+0+1 i ett år
• T. Metoprolol depot 50 – 200 mg dagl
• T. Enalapril 20 mg dagl
• T. Eplerenon 25 mg dagl
• SGLT-2-hämmaren (har hon ju sedan innan)
• T. Rosuvastatin 20 – 40 mg dagl med mål LDL < 1,4 mmol/L
  o Hade förmodligen satts in tidigare
• Spray. Nitroglycerin sublingualt vb

Question 6

Sonja 70 år med tidigare hjärtinfarkter.
Ca två år senare vid kontroll hos distriktssköterska (vårdcentral)

• Har nu erhållit
  o T. Enalapril 10 mg 1+0+1
  o T. Forxiga 10 mg 1+0+0
  o T. Metoprolol depot 50 mg 1+0+1
  o T. Eplerenon 25 mg 1+0+0
  o T. Trombyl 75 mg 1+0+0
  o T. Rosuvastatin 40 mg 1+0+0
  o SGLT-2-hämmare också förstås
• Du blir tillfrågad medan Sonja är på vårdcentralen för blodtryckskontroll (110/64, puls ca 80 slag/min)
• Senaste veckan mer andfåddhet än tidigare och ”matthetskänsla”
• Konstaterar att ett normofrekvent förmaksflimmer föreligger. Jämför med gammalt EKG
• CHA2DS2VASc 4-5p
  o Beroende på om vi räknar in hypertoni (som hon hade innan)

Vad ska du göra?

Answer 6

• Byter T. ASA mot DOAK
  o Hade det varit ett akutläge, kanske bara lagt till DOAK och behållit ASA. Men nu varit stabil i mer än ett år
  o Viktigt berätta att hon blir mer blödningsbenägen
• Ökar T. Metoprolol till 75 mg + 50 mg
  o Man kan pröva öka men får ju inte blir bradykard
• Remiss till kardiolog?
  o Aktuell för elkonvertering? Förmodligen ja!