Handläggning av infektioner i primärvården Flashcards
NICE guidelines – ”trafikljusmodell”
- Tabell för vuxna, motsvarande finns för barn
Anamnes och klinisk undersökning räcker långt i primärvården, men vad kan du mer exakt titta på enligt tabellen för att avgöra?
Anamnes och klinisk undersökning räcker långt i primärvården
- Hos barn, tänk även på (3)?
o Förälderns oro för barnets hälsotillstånd
o Doktorns känsla av att ”något är fel”
o Kontrollera kapillär återfyllnadstid
Hur presenterar sig en patient med allvarlig infektion (3)? Vilka kan vara svåra att se detta på?
- Snabbt förlopp, ofta kort anamnes (timmar-enstaka dagar)
- Predisponerande faktorer
- Patienten uppenbart sjuk!
- Spädbarn och mycket gamla kan vara svåra att bedöma
Infektioner i urinvägarna
Vilka tre tillstånd ska vi kunna och hur skiljer vi dem åt?
Cystit
- Vanligt hos barn och vuxna
- Akut cystit hos kvinnor >15 år (ej gravida) går vi mkt på symtom gällande behandling eller inte. På vilket sätt då?
o Lindriga besvär = analgetika
o Måttliga = + AB i reserv
o Svåra = AB
Antibiotikaval vid cystit hos icke gravida kvinnor?
- 5 dagar piv till alla postmenopausala kvinnor
- Vid trimetoprim odla först (pga resistens)
Etiologisk genes cysit (2)?
- Escherichia coli (E. coli),
- Staphylococcus saprophyticus (vanligare hos yngre kvinnor och vanligare sensommar, ger inte positiv sticka), dock funkar samma AB
Patienten (cystit) kommer tillbaka för att hon inte är bra, vad är viktigt att tänka på?
- Compliance?
- Mindre vanlig etiologi?
- Riskfaktorer för resistens?
- Recidiverande?
Recidiverande cystit hos kvinnor (minst två antibiotikabehandlade UVI det senaste halvåret eller minst tre det senaste året)
- Premenopausala kvinnor (riskfaktorer)
o Tidigare cystit
o Låg ålder vid första akuta cystiten
o Diabetes
o Obesitas
o Ny sexualpartner
o Frekventa samlag - Postmenopausala kvinnor (riskfaktorer)
o Se premenopausala
o Fysiologiska förändringar av hormonnivåer o vävnader kan ge blåsprolaps, residualurin och/eller inkontinens
o Diabetes
Utredning och behandling av recidiverande cystiter hos kvinnor (bör utredas enligt flödesschema)?
- Akut behandling som vid sporadisk akut cystit
- Profylaktisk behandling
o Ev lokalt östrogen till postmenopausala kvinnor, även viktigt göra gynundersökning och mäta residualurin hos postmenopausala
o Tranbär, probiotika, metenaminhippurat
o Recept i reserv för självbehandling vid akuta symtom
o Antibiotikaprofylax
Behandling av recidiverande cystiter hos kvinnor (bör utredas enligt flödesschemat)
Vilket AB som profylax?
Febril UVI/pyelonefrit hos kvinnor
- Etiologi
o Som vid akut cystit – undantag S. saprofytikus
Diagnostik? Behandling?
- Diagnostik
o Anamnes
o Nitrit- och lecocytesterastest på urin
o Urinodling med resistensbestämning innan antibiotikabehandling påbörjas
o CRP om oklar nivåbestämning (ger vägledning)
o Kreatinin - Febril UVI ska alltid behandlas med antibiotika.
o Ciprofloxacin har mkt biverkningar men är det som funkar bäst
o Trimsulfa först efter odling
o De sista två är licensläkemedel - Merparten av kvinnorna kan behandlas polikliniskt
Vad bör vi göra på vårdcentralen om kvinnan med UVI uppvisar något av nedan?
- Illamående och kräkningar
- Allmänpåverkan
- Andra tecken på sepsis
- Hög ålder
- Graviditet
- Dvs ”Röda” patienter och en del ”gula” patienter
Remittera vidare
Uppföljning kvinnor med cystit eller febril UVI/pyelonefrit?
- Ingen uppföljning vid okomplicerat förlopp
- Vid terapisvikt – gör akut utredning för att utesluta komplikation tex njurabscess, uretärobstruktion
- Vid växt av ureas-positiva bakterier tex proteus i urinodlingen - följ upp med kontrollodling efter 2 veckor
- Vid recidiverande febril UVI överväg radiologisk utredning – konkrement?
UVI hos gravida
- Samma symtom som hos icke gravida
Hur handlägga och följa upp?
- Urinprov för odling tas alltid före antibiotikabehandling.
- Kontrollodla 1-2 v efter avslutad cystitbehandling
- ABU ska behandlas med antibiotika för att minska risken för febril UVI.
- Vid febril UVI rekommenderas i allmänhet sjukhusvård.
- Vid val av antibiotikum måste hänsyn tas till läkemedlets ev. påverkan på fostret. Pivmecillinam, nitrofurantoin
Behandling av akut cystit/afebril UVI hos män?
- Alltid urinodling!
- Behandlingstid 7 dygn (längre än hos kvinnor)
Febril UVI hos män
Handläggning/behandling?
- Överväg akut sjukhusvård
- Alltid odling
- AB 14 dygn istället för 7 (kvinnor)
UVI hos barn
- < 2 år ska handläggas av barnläkare
Hur handlägga/behandla?
- Urinsticka och odling
- CRP bra för om feber talar för febril UVI
- Samma preparat
När ska vi odla vid urinvägsinfektioner?
Resistens hos E.coli
- Stabilt över tid. Trimetoprim kring %?
20 %
Nedre luftvägsinfektion
Hur kan du skilja på pneumoni och akut bronkit?
VIKTIGT!
- Pneumoni
o Feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet, andningskorrelerad bröstsmärta
o Fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel eller ronki), dämpning vid perkussion - Akut bronkit
o Opåverkad patient med hosta utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma
o Liksidiga biljud, färgade upphostningar, lätt obstruktivitet, besvärlig hosta - Det som skiljer är att pneumoni är påverkan i lungparenkym till skillnad mot de stora luftvägarna (CRP kan guida)
Nedre luftvägsinfektioner
Pneumoni och akut bronkit
Behandling?
Pneumoni
- Klinisk kontroll efter 6-8 v
Akut bronkit
- Pedagogisk behandling, berätta om hostan, att den kan vara besvärlig och extra jobbig på natten. Kan vara 3-6 veckor.
Pneumoni hos barn
- Påverkat allmäntillstånd och tackypne, luftvägssymtom kan saknas
- Telefonuppföljning inom 3 dagar (vi måste se att det vänder)
Hur kan vi tänka gällande CRP och pneumoni eller inte?
Pneumoni hos barn
- Påverkat allmäntillstånd och tackypne, luftvägssymtom kan saknas
- Telefonuppföljning inom 3 dagar (vi måste se att det vänder)
Antibiotikaval vid pneumoni hos barn?
Exacerbation av KOL och antibiotika
- Symtom: 1) förvärrad sputumpurulens (missfärgning av sputa) och 2) ökad mängd sputum och/eller ökad dyspne jämfört med patientens normaltillstånd.
- Etiologi: virus, bakterier – H. influenzae, S. pneumoniae, M. catharralis
Antibiotika? Behandlingstid?
- Antibiotika
o Amoxicillin 750 mg x 3
o Doxycyklin 200 mg i 3 dagar därefter 100 mg x 1 i 2-4 dagar
o Andrahandsval: Trim-Sulfa 160/800 mg x 2 eller Amoxicillin klavulansyra 875/125 mg 1x3 - Behandlingstid 5-7 dagar
- Odla vid frekventa exacerbationer och vid utebliven effekt av behandling
Infektioner i näsa-bihålor
- Akut viral rinosinuit = svullnad i bihålor
Hur kan dessa delas in (4)?
När har vi en kronisk rinosinuit?
Adekvat undersökning är avgörande för diagnostiken av akut bakteriell rinosinuit
- Akut postviral rinosinuit 10 dagar eller mer, eller försämring av symtom efter 5 dagar.
- Ensidig smärta i ansiktet (över sinus), smärta i tänder, dålig lukt i näsan, purulent snuva.
- Gör en främre rinoskopi. Sväll av med lokala vasokonstriktorer inför undersökning
Fynd vid bakteriell rinosinuit??
o Ensidig purulent sekret (vargata) i mellersta näsgången eller på bakre svalgväggen.
o Temperatur > 38 grader.
Behandling av akut rinosinuit?
o Nässköljningar med koksalt (IIb/A) och lokala vasokonstriktorer (IIb/C) under max tio dagar
o Analgetikabehandling – ofta aktuellt.
o Nasala steroider kan vara av värde vid samtidig säsongsbunden eller perenn allergisk rinit.
o Antibiotikabehandling kan övervägas vid anamnes på svåra symtom såsom hög feber eller svår smärta eller försämring efter 10 dagar
* PcV i 7 dagar
* Odla vid terapisvikt
Akut bedömning av rinosinuit på sjukhus
Tecken på allvarlig infektion (etmoidit)?
Andra alarmtecken?
- Tecken på allvarlig infektion (etmoidit)
o Svullnad/rodnad kring ögat
o Smärta, exoftalmus, ögonmotorikstörning,
o Synpåverkan, nedsatt pupillreaktion - Svår nytillkommen huvudvärk
- Mjukdelssvullnad i ansiktet eller pannan
- Kranialnervspåverkan
- Tecken på meningit/förhöjt intrakraniellt tryck
Rinosinuit hos barn
- I de flesta fall självläkande.
- Symtomlindrande behandling.
- Inget övertygande vetenskapligt stöd för antibiotikabehandling vid okomplicerad sjukdom
- Ny kontakt vid försämring eller långdragna besvär.
- Tecken på allvarlig infektion och/eller tecken på begynnande komplikationer kopplade till sinus - omhändertas akut och remitteras till specialistsjukvård
Vid tveksamma fall bör vilken specialist involveras?
ÖNH
Akut mediaotit
- Definition: Plötsligt debuterande inflammation i mellanörat som kan verifieras kliniskt
Värdering av kliniska fynd vid symtom på
AOM
- Drabbar framför allt barn
- Vi kan inte gissa att vi har sett trumhinnan, titta! Om vi inte kan bedöma, fråga någon på VC. Om ingen kan lista ut, är det okej att remittera till ÖNH
Hur kan vi veta om det är AOM?
Handläggning av barn 1-12 år AOM?
- Oftast aktiv expektans!
Komplicerande faktorer
- Svår värk trots adekvat analgetikabehandling
- Infektionskänslighet pga annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling
- Missbildningar i ansikte eller inneröra
- Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur
- Cochleaimplantat
- Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (inte plaströr)
- Känd sensorineural hörselnedsättning
Handläggning av barn <1 år samt barn >12 år och vuxna vid AOM?
- Dessa ska behandlas!
Grundregler för AB-behandling vid säker AOM (vilka ska ha AB)?
- Barn 1-12 år: aktiv expektans och symtomatisk behandling, antibiotika endast vid komplicerande faktorer
- Barn <1 år, ungdomar >12 år och vuxna: antibiotika
- Barn < 2år med bilateral AOM: antibiotika
- Vid perforation: antibiotika till alla
Uppföljning av AOM?
- Bara om <4 år och dubbelsidigt problem
o Ex dubbel AOM eller AOM + SOM
o Kontroll efter ca 3 månader
o Andra grupper får höra av sig (hörselnedsättning)
o Vätskan ska försvinna och därmed inte påverka hörsel/språk hos barnen
Infektioner i svalg/tonsiller, vilka 3 träffar vi på VC och dess symtom?
Potentiella patogener vid tonsillit
Vid vilken patogen ges AB?
GAS
Vad innebär centorkriterier?
- Anamnes på feber definierat i riktlinjer som ≥ 38,5 grader
- Ömmande käkvinkeladeniter
- Beläggningar på tonsillerna
- Frånvaro av hosta
Handläggning av barn ≥ 3 år och vuxna med klinisk misstanke om faryngotonsillit?
Centorkriterier
Behandling av faryngotonsillit?
- Symtomatisk behandling med analgetika
- Antibiotika om 3-4 CS och GAS
Hur tänka kring försämring/utebliven förbättring vid faryngotonsilit?
- Bör bedömas av läkare
o Patient som utvecklat en peritonsillit bör handläggas av ÖNH-specialist.
o Utebliven förbättring inom tre dagar – ny kontakt oberoende av om patienten fått antibiotika eller inte.
o Terapisvikt – hur är compliance
o Överväg odling – andra agens
Hur tänka kring recidiv av faryngotonsillit och upprepade faryngotonsilliter?
- 3-4/år, då ska läkare kolla på detta
- Finns det en källa i omgivningen som gör att patienten drabbas?
- Remiss ÖNH kan vara lämpligt
- Inflammation i svalg och /eller tonsiller beror oftast på en virusinfektion.
- Faryngotonsillit är ej ett framträdande symtom vid GAS infektion
- Impetigo, varig snuva, såriga näsborrar kan tala för GAS
- Vid verifierad streptokockinfektion i familjen är det motiverat att testa även små barn med feber och luftvägssymtom för GAS
Vilka gäller ovan?
Barn < 3 år
- Uttalad allmänpåverkan eller konfusion (invasiv sjukdom)
- Andningssvårigheter (epiglottit)
- Svårigheter att svälja saliven (epiglottit)
- Ensidig kraftig halssmärta (peritonsillit, retro/parafaryngeal abscess)
- Svår halssmärta med normalt svalgstatus (retro/parafaryngeal abscess, epiglottit)
- Mycket svår lokal smärta på hals, bål eller extremiteter (fasciit)
- Buksymtom: diarré och kräkningar (på grund av toxinpåverkan av GAS)
- Membraner på och utanför tonsiller (difteri)
- iGAS
Vad är ovan tecken på?
Allvarlig infektion som bör föranleda akut handläggning
- Symtom
o Akut, välavgränsad, indurerad, rodnad, värmeökad, ev. smärtsam hudförändring, som gradvis breder ut sig.
o Allmänpåverkan och feber/frossa med minst 38°C - Etiologi: betahemolytiska streptokocker, grupp A och G.
- Diagnostik: klinisk bild, ingen provtagning i typisk fall.
Vad beskrivs? Behandling?
Erysipelas
- Behandling: PcV i 10 dagar
- Symtom: hög feber, magont, kräkningar och ont i halsen, finprickigt upphöjt utslag, perioral blekhet, smultrontunga. Huden fjällar efter 2-4 veckor
- Etiologi: betahemolytiska streptokocker, grupp A
- Diagnostik: klinisk bild, ingen provtagning i typiska fall.
Vad beskrivs? Behandling?
Scarlatina
- Behandling: PcV i 10 dagar
- Två former: krustös form och bullös form
- Symtom: ytlig hudinfektion, rodnad o krustor
- Diagnostik: klinisk bilden, vanligtvis ingen provtagning
- Etiologi: krustös - oftast S. aureus och/eller GAS, bullös – toxinbildande S. aureus
- Viktiga differentialdiagnoser:
o Vattkoppor, sekundärinfekterade eksem, herpes simplex-infektioner och enterovirusinfektioner (höstblåsor).
Vad beskrivs? Behandling?
Impetigo – svinkoppor
- Behandling:
o 1. hygienråd, mekanisk rengöring
o 2. Fusidinsyra 1 x 2–3 gånger dagligen i sju dagar (I/A).
o 3. Flucloxacillin 1g x 3 i sju dagar (I/A). Barn 25 mg/kg x 3
