Pediatrik på vårdcentral Flashcards
1
Q
Huvudvärk barn
- Spänningshuvudvärk och migrän är vanligast
- Kan debutera i tidig ålder
- Spänningshuvudvärk hos mindre barn är ovanlig, pojkar > flickor. Ökar med stigande ålder. Från 12 år är vanligare hos flickor
o 60-70 % av 15-åringar har någon gång besvär med spänningshuvud - Migrän ovanligt i småbarnsåldern ca 2,5 %, ökar med stigande ålder. Förekommer hos 5-7,5 % av ungdomar efter puberteten. Vanligare hos flickor.
Migrän hos barn och ungdomar skiljer sig från vuxna, på vilket sätt?
A
Eftersom den ofta kan vara bilateral. Unilateral smärta framträder vanligtvis i slutet av tonåren eller i tidig vuxenålder.
2
Q
Huvudvärk anamnes (vad är viktigt att fråga om)? Red flags?
A
- Aktuella symtom inklusive debut, frekvens och duration
- Påverkan på vardagsaktiviteter och fysisk aktivitet
- Tidpunkt (på dagen, under natten, vid uppvaknande)
- Utlösande eller försämrande faktorer
- Ärftlighet
- Utveckling och tillväxt
- Skola/hemmiljö (inlärnings- eller koncentrationssvårigheter, stökig miljö, mobbing, mat, skärmtid, arbetsställning)
- Sömnproblem som snarkningar, tandgnisslande, uppvaknanden, mardrömmar, insomningssvårigheter
- Andra sjukdomar, tidigare trauma (mot nacke eller huvud)
- Läkemedel (dosering, tidpunkt, effekt av analgetika)
- Smärtkaraktär – tryckande/pressande eller pulserande?
- Intensitet – mild, måttlig eller uttalad?
- Lokalisation – uni- eller bilateralt, vid migrän ofta frontotemporal (occipitalförekommer, men bör utredas vidare)
- Fysisk aktivitet – försämring av huvudvärk vid exempelvis promenad eller trappgång? Opåverkad av aktivitet?
- Associerade symtom – illamående och kräkning, överkänslighet för ljus eller ljud
- Aurasymtom – ex flimmerskotom, stickningar eller domningar, motoriska symtom, afasi, tinnitus, yrsel, dubbelseende
- Allmänpåverkan, omtöckning, feber, nackstelhet, kräkningar, dehydrering
- Urakut, intensiv huvudvärk
- Progredierande eller intermittent huvudvärk som väcker barnet, med eller utan kräkningar
- Neurologiska bortfallssymtom eller avvikelser i neurologstatus
- Förlängt aurasymtom (> 1 timme)
- Status migrän(> 72 timmars duration trots behandling)
- Försämring av huvudvärken i liggande, vid hosta eller krystning
- Morgonhuvudvärk med kräkningar
- Nytillkommen beteendeförändring
- Avvikelse i utvecklingen
- Mycket stark oro hos föräldrarna.
3
Q
Huvudvärk status/lab?
A
- Allmäntillstånd – inklusive nackstelhet, petekier
- Hjärta, blodtryck
- Neurologstatus
- Nacke, käkled – rörlighet och palpation över muskelfäste
- Ögon – visus
- Längd, vikt, temp
- Lab: Efter misstanke, men ex blodstatus, CRP, järn- och tyroideastatus
4
Q
Huvudvärk behandling?
A
- Behandla utifrån diagnos
- 1.Livsstilsåtgärder
o Regelbundna måltider, tillräckligt med vätskeintag, sömn, skärmtid, droger, stress, fysisk aktivitet? - Farmaka
o Analgetika Paracetamol: 20 mg/kg X 4. Som första dos vid ett migränanfall kan man ge 40 mg/kg (Paracetamol max 1 g/tillfälle)
o Ibuprofen: 6-12 år, dosering enligt FASS
o Naproxen: >12 år, dosering enligt FASS
o Triptaner: Sumatriptan, Imigran nässpray: 12-18 år, dosering enligt FASS
- Farmaka
- Tänk även på
o Optiker (> 8 år) eller ögonläkare (yngre barn) – för att bedöma synstörning
o Tandläkare – för att bedöma bettdysfunktion, tandgnissling
o Fysioterapi – för att bedöma muskelspänningar.
5
Q
Ont i magen. Vanlig sökorsak hos barn och ungdomar
- Kan vara tecken på sjukdom inte bara i buken utan även från annan del av kroppen inklusive psykologisk bakgrund. Tänk brett!
- Smärtlokalisation kan vara svårt för det lilla barnet ofta ”ont mitt i magen”
- Avföringsrubbning – förstoppning, diarré, trängningar
- Allmänna symtom – illamående, kräkningar, gaser, återkommande huvudvärk
Anamnes?
A
- Allmän anamnes
o Buksymtom – debut, duration, karaktär, intensitet, lokalisation
o Utlösande eller lindrande faktorer – måltid, stress, tarmtömning, gasavgång
o Toalettrutiner – avföring, miktion, undvikande av toalettbesök i skolan?
o Avföringsvanor – frekvens? blod? slem? smärta? Bristolskalan
o Kost – aptit, diet (uteslutande av födoämnen), antal mål/dag (normalt 4-5)
o Ärftlighet – IBD, celiaki, ulcus?
o Läkemedel, kosttillskott - Psykosocial anamnes
o Problem i vardagen – påverkan på fysisk aktivitet, sömn, skolan, kamrater, fritiden, familjen, droger?
o Psykiska problem – ångest, depression, fobi, ätstörning
6
Q
Ont i magen
Undersökning?
A
- Vikt + längd, bedöm tillväxtkurva
- Allmän somatisk us
- Buk – utspändhet? Resistens i vänster fossa (fekalom)?
- Anus, Fissur? Hudirriation? Soiling?
- Ev rektalpalp-avföring i ampullen?
7
Q
Uppföljning obstipation?
A
- Fekalombehandling efter 1-2 veckor
- Mjukgörande behandling, efter 1-2 månader och därefter vid behov om fortsatt förstoppning
- Observera att behandlingstiden med mjukgörande LM oftast behöver vara 3-6 månader, i vissa fall längre, för att man ska uppnå normal tarmfunktion
- Behandling fortsätter tills tarmens normalfunktion och reflexer kommit igång och avföringen sker regelbundet med enbart kost och regelbundna rutiner
- Följ upp!
8
Q
Vanliga orsaker till akut buksmärta hos barn?
A
o ÖLI
o Gastroenteriter
o UVI
o Pneumoni
o Förstoppning
o Födoämnesreaktion eller allergi
o Akut buk (Invagination? Inklämt ljumskbråck? App? Akut skrotum?)
9
Q
Återkommande buksmärtor, orsaker?
A
- Spädbarnskolik
- Förstoppning
- Födoämnesreaktioner eller allergier tex komjölksallergi, celiaki, laktosintolerans
- GERD, gastroesofagal refluxsjukdom, ovanligt hos barn>1 år
- Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom, ulcerös kolit eller ospecifik IBD )
- Funktionell buksmärta (IBS, funktionell dyspepsi, bukmigrän, ospecificerad funktionell buksmärta
- Urogenitala sjukdomar – endometrios, dysmenorré
- Psykosomatisk magsmärta, magont pga stress eller andra pressande situationer
10
Q
Ont i magen – red flags?
A
- Följande symtom bör inge misstanke om bakomliggande organisk orsak
o Smärta med tydlig sidoskillnad
o Sväljningssvårigheter eller -smärta
o Ihållande kräkningar
o Blod i avföringen
o Nattliga diarréer
o Avvikande tillväxt (som viktnedgång, minskad längdtillväxt, försenad pubertet)
o Oförklarlig feber eller artrit. - Vid minst ett alarmerande symtom – misstänk bakomliggande orsak, vidare utredning via barnläkare rekommenderas.
11
Q
Ont i magen – Lab, Beroende på anamnes…men vad kan man tänka sig?
A
- Blodstatus –anemi?( celiaki? IBD? Järnbrist av annan orsak? )
- CRP, SR-tecken på inflammation?
- Transglutaminasantikroppar?
- Kalprotektin i feces ( IBD? )
- U-sticka?
- F-odling?
12
Q
- Övergående inflammation i höftleden utan specifik orsak. Kallas även övergående synovit/coxitis fugax
- Akut inflammatoriskt och självläkande irriationstillstånd i höftleden. Vanligaste orsaken till höftsmärta och hälta hos barn
- Vanligast i 3-6 åts åldern, förekomer mellan 2-12 års ålder
- Ofta ganska hastigt insjuknande, i regel snabbt övergående
- Orsak okänd. Möjligen en immunologisk reaktion. 70 % av de drabbade har nyligen haft ÖLI. Bakomliggande trauma kan också vara en förklaring.
Vad beskrivs?
A
Coxitis simplex
13
Q
Behandling coxitis simplex?
- Prognosen vid Coxitis simplex är mycket god. Alla tillfrisknar utan framtida men. Tillståndet kan dock recidivera.
A
- Vila, avlastning så länge barnet inte själv vill gå kan påskynda förbättring
- Försiktighet med smärtlindring. Kan maskera andra sjukdomar. En kortare tid kan vara aktuellt med paracetamol eller antiflogistiska, ex ibuprofen
- Ny kontakt om inte bättre inom en vecka, tidigare vid försämring som feber, svår smärta
- Ev uppföljning efter 1-2 v, kontrollera att rörlighet i höften normaliserats
- Kvarstår rörelseinskränkning rekommenderas remiss till barnläkare för vidare utredning och uteslutning av differentialdiagnoser
14
Q
Lisa 4år haltar på vänster ben
- Succesivt börjat halta
- Opåverkad
- Går, springer ,klättra men annorlunda rörelsemönster
- Verkar ha lite ont när man klämmer i ljumsken, över lår och höft ev knä
- Ingen märkbar feber
- Rörelseinskränkning i höftleden (inåtrotation, abduktion)
Differentialdiagnoser?
A
- Perthes sjukdom: vanligast pojkar i 4-10 årsåldern. Symtomfria perioder, återkommande hälta och höftsmärta efter belastning. Besvären tilltar med tiden. Varar till skillnad från Coxitis simplex över en vecka. Slätröntgen görs för diagnostik.
- Septisk artrit : lokala infektionstecken (rodnad, värmeökning, smärta), feber och allmänpåverkan. Förhöjt CRP och LPK.
- Systemisk juvenil idiopatisk artrit : förstorade lymfkörtlar och feber över 2 veckor och/eller minst ett av följande – hudutslag på bålen, fler engagerade leder, lever eller mjältförstoring, serosit eller perikardit.
- Fysiolys i caput femoris: barn i 10-16 årsåldern, något vanligare hos överviktiga pojkar. Akut insättande svåra höftsmärtor.
- Osteomyelit: Förhöjt CRP och LPK, feber och allmänpåverkan.
- Tumörsjukdomar (Akut lymfatisk leukemi (ALL) , neuroblastom): nedsatt allmäntillstånd, feber, aptitlöshet, viktnedgång, smärtor, och ev neurologiska bortfall.
- Henoch-Schönleins purpura (IgA-vaskulit) med artrit. Vaskulitsjukdom med nontrombocytopen purpura ofta lokaliserad glutealt. Vanligt förekommande med artrit och buksmärtor.
- Växtvärk: drabbar vanligtvis barn i 3-10 årsåldern, och oftast kvälls- eller nattetid. Varar 0,5-några timmar och går över av sig själv. Besvären varierar och kan vara bilaterala eller ensidigt växlande. De påverkar inte barnets rörlighet
- Vid afebrilitet, opåverkat allmäntillstånd, normalt CRP och om tillståndet varat > 12 timmar, kan i regel infektiös skelettsjukdom uteslutas. Vid kort anamnes rekommenderas ny utvärdering.
15
Q
Diarré anamnes?
A
- Hereditet
- Smitta – utlandsresa, djur eller lantbruk, annan sjuk i omgivningen?
- Kost – ex opastöriserad mjölk, sötningsmedel, ätit något ovanligt? Kosten i relation till symtomen?
- Läkemedel, exempelvis antibiotika
16
Q
Diarré-lab, överväg?
A
- CRP, Hb, glukos, urinsticka
- F-odling eller F-PCR (blodtillblandning eller utlandsvistelse)
- Provtagning för av parasiter, tarmprotozoer, maskägg och EHEC
- Transglutaminas-antikroppar, F-kalprotektin och TSH
17
Q
Akut Diarré-orsaker?
A
- Gastroenterit (virus, bakterier, parasiter, postinfektiös diarré)
- IBD
- Komjölksproteinallergi (kan ge blodig diarré hos spädbarn, minskad tillväxt, även eksem och luftvägssymtom)
- Intoxikation ( rengöringsmedel, läkemedel, svamp, växter)
- Invagination, app, akuta infektioner-sepsis, meningit, pyelonefrit, pneumoni, streptokocktonsillit mm
18
Q
Kronisk Diarré-orsaker?
A
- Kronisk ospecifik diarré (Toddlers diarré)
o Orsak – omogen tarm som ofta normaliseras spontant vid ca 4 års ålder - Irritabel tarm (IBS/FMT)
o Buksmärta relaterad till tarmtömning eller förändring av frekvens och/eller konsistens av avföringen, minst 4 dagar/månad (de senaste 2 månaderna) - Kostrelaterade orsaker
o Celiaki – ofta beskedliga symtom, men kan ge illaluktande avföring, uppblåsthet, malnutrition och påverkad tillväxt
o Laktosintolerans – ger diarréer, uppblåsthet och gaser hos barn över 5 år (mkt ovanligt hos mindre barn)
o Annan födoämnesallergi eller -intolerans
19
Q
August 3 år-diarré
- Lös avföring flera gånger dagligen, läcker genom blöjan
- Inget blod eller slem
- Ofta osmälta matrester som majskron, ärtor och morotsbitar
- Pigg och opåverkad
- Kissar som vanligt
- Har god aptit och äter det mesta, följer sin tillväxtkurva
- Ofta röd och irriterad i stjärten
Mest trolig diagnos?
A
- Kronisk ospecifik diarré (Toddlers diarré)
o Orsak – omogen tarm som ofta normaliseras spontant vid ca 4 års ålder
20
Q
Agnes 7 år kissar på sig
- Frisk tidigare
- Har aldrig varit helt torr dagtid.
- Torr på natten sedan hon slutade med blöja vid 3,5 års ålder, sällan olyckor.
- Kissar på sig nästan varje dag.
- Inga andra symtom
Differential?
A
- Idiopatisk/funktionell
- Organisk strukturell-ektopisk uretär, uretravalvel (veck i uretra hos pojkar), uretrovaginal reflux (bra känna till, flickor har varit på toaletten och när de är klara så kommer det lite i byxan eftersom lite rinner upp i vaginan)
- Neurogen
- Psykogen
- Funktionella
o Överaktivitet i blåsan/hastigt påkomna trängningar vanligast
o Tömningssvårigheter, startsvårigheter/resturin
o Uppskjutande av miktion, gleskissning
21
Q
- Daginkontinens är urinläckage dagtid
- Normal miktion
o Normalt miktionsmönster är ungefär 4-6 miktioner/dag och normal nokturi är om barnet vaknar och går upp 1-2 gånger/natt.
Vad beror ovan oftast inte på?
A
Organisk genes
22
Q
Daginkontinens
Behandling-primära åtgärder?
A
- Bra toarutiner är avgörande för framgång.
- Kissa ca 6 ggr per dag
- Prova att bajsa 1 ggr per dag –obstipationsbehandling?!
- Regelbundenhet (samma tid alla dagar) - In- och utförsel påverkar varandra
- Går inte att medicinera bort toabesök
23
Q
Enures-nattväta
- Definition Enures: Ofrivillig urinavgång under sömn. Diagnosen sätts från 5 års ålder. Det är vanligt och bedöms som fysiologiskt upp till 6 års ålder.
- Enures minst 1 gång/månad
- Prevalens enures:
o 5 års ålder 20 % , skolstart 5-10 %, tonår 2 %, pojkar vs flickor skolstart 2:1 - tonår 1:1, vuxna 0.5-2 %
Vad innebär primär- och sekundär enures?
A
o Primär sängvätning aldrig varit torr
o Sekundär sängvätning varit torr > 6 mån
24
Q
Utredning inkontinens hos barn?
A
Anamnes, miktionslista
Fysisk undersökning
- Somatiskt status
- Enkelt neurologstatus
- Blodtrycksmätning
- inspektion av urinrörsmynning och övrigt underliv för att utesluta avvikelser
- Rektumpalpation vid behov om misstanke om förstoppning
- Kontroll av urinflöde om möjligt, inklusive resturinkontroll
- Urinprov (urinstatus) inklusive nitrittest
- Eventuellt urinodling om positivt nitrittest
25
Differentialdiagnoser vid urininkontinens?
o Förstoppning
o Urinvägsinfektion
o Nydebuterad diabetes mellitus
o Överaktiv blåsa (ger ofta kombinerade symtom enures, dagväta och trängningar)
o Har inte tid att gå på toaletten, skoltoaletter
o Sömnapné eller andra sömnstörningar
o Epilepsi
o Neurogen blåsrubbning eller medfödd missbildning
o Avvikande arousal (problem hos ett fåtal barn med uppmärksamhetsproblematik)
o Diabetes insipidus, njursvikt, psykogen polydipsi (mycket ovanligt)
26
Behandling enures?
* Tillräckligt med sömn ev lättare att vakna på natten
* Mat o dryck regelbundet under dagen, minska dryck under kvällen
* För att lugna en överaktiv blåsa – Kissa regelbundet ca 6 ggr/dag, minst 3 ggr utan att vara kissnödig
* Behandla ev förstoppning
* Fäst större vikt vid barnets motivation än ålder!
o < 6 år Information, allmänna råd och lakansskydd
o > 6 år Information, allmänna råd, enureslarm eller/och desmopressin
* Desmopressin
o Indikation från 6 års ålder (hög återfallsrisk hos yngre barn)
o Insättning – hög dos i 2 veckor, om god effekt kan dosen sänkas, om ingen effekt avslutas behandlingen med nytt försök om ett halvår
o Utvärdering – behandlingsuppehåll minst 1 vecka var tredje månad för att se om torrhet uppnåtts
o Vätskekarens – undvik dryck 1 timme före och 8 timmar efter tablettintag (risk för vätskeretention och hyponatremi)
o Kontinuerlig eller tillfällig behandling
27
* Tecken
o Kissar mkt, dricker mkt, trött/energilös, gått ner i vikt
* Kan vara en lömsk sjukdom, som inte sällan är svår att diagnostisera! Kan missuppfattas som bla maginfluensa, UVI, enures, astma, anorexi
o 15-20% av alla nyinsjuknade svenska barn har ketoacidos vid insjuknandet.
o Ketoacidos kan vara livshotande
Vad beskrivs?
T1D
28
Olle 15, återkommande ÖLI under hösten
* Varit hemma för återkommande förkylningar under hösten, några gånger med lite feber
* Huvudvärk vid några tillfällen och ibland illamående
* Avföring normal, inga besvär med magen
* Går idrottsprofil, tränar mkt, ofta förkylningssymtom efter träning
* Status: lång och smal, blek, lite yr i väntrummet, hjärta, lungor, BT, buk, lymfkörtelstationer ua, neurologstatus ua
* Lab
o Hb 108, EVF 0,36, MCV 65, MCH 19, MCHC 300, LPK 6,8, TPK 188
o Järn 4,0, transferrinmättnad 0,04, transferrinreceptor 14,1, ferritin 6,8
o Inflammatoriska parametrar ua
o F-Hb negativt
o F-kalprotektin neg
o Transglutamins ak 0,3 (ua)
o Njurprov, u-sticka ua
Vad är viktigt att utesluta? Orsak/trolig diagnos? Behandling?
* Uteslut: celiaki, IBD, NSAID, blodsjukdom, njursjukdom
* Orsak/diagnos?
o Järnbrist
* Beh
o Järnsubstitution under flera månader. Kontrollprover
29
Anna 17 söker för trötthet
* Går andra året på gymnasiet. Upplever att hon är trött, behöver ofta sova en timmme när hon kommer hem skolan
* Idrottstjej, tränar mkt, blir mer andfådd, sämre kondition trots hög träningsnivå
* Sista månaden noterat att hon är svullen om underbenen
Undersökning
* Status: hjärta, lungoir bu ua. BT 160/90, pittingödem på underbenen
* Lab: Hb 104, kreatinin 98, kalium 5,6, U-sticka 3+ protein, 3+ röda, albumin 27
Vad misstänker vi?
Nefrotisk syndrom, kontakt med njurmedicin för akut handläggning
30
Det kommer in en skogtokig mamma med ett barn på 1 år och hävdar att hon är laktosintolerant, vad svarar du?
* Ovanligt hos små barn i förskoleålder.
* **Nedregleringen av laktasenzymet börjar runt 5 år**, oavsett genetik, oftast symtom först vid pubertet /övre tonåren.
* Förmågan att bilda laktas kan minska mycket innan det ger besvär. Symtom först när ca 90 % av enzymet är borta. Vilket i praktiken innebär att förskolebarn inte har primär laktosintolerans.
31
* Ofarligt och ger inga följdsjukdomar. Besvären kan upplevas som obehagliga, men kan oftast undvikas om man minskar mängden laktoshaltiga produkter i maten
* Symtom
o Många är asymtomatiska – upp till 7,5 g laktos/dygn (1,5 dl mjölk) ger sällan besvär
o Buksymtom – illamående, diarré, gasbildning, buksmärta, uppspändhet
o Debut – direkt till några timmar efter intag
Vad beskrivs?
Laktosintolerans
32
* Oftast en övergående intolerans pga inflammerad tarm.
o Kan ses vid obehandlad celiaki, inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD), parasitsjukdomar i tarmen. Även vid svåra gastroenteriter kan barn få en snabbt övergående laktosintolerans som brukar gå över inom ngn vecka.
Vad beskrivs?
Sekundär laktosintolerans
33
Utredning misstänkt laktosintolerans?
* Utredning
o Elimination och -provokation – låglaktoskost under 2-4 veckor (symtom försvinner) och därefter provokation med större mängd mjölk (symtom återkommer)
o Gentest – bör undvikas då analysresultatet är osäkert och testet kan vara positivt (genotyp C/C) trots normala laktasnivåer, eftersom laktasgenen nedregleras vid olika åldrar och hos vissa aldrig
* Laboratorieprover vid behov
o Vikt, längd, ev transglutaminas-antikroppar för att utesluta celiaki
o Överväg Hb, glukos, CRP och F-kalprotektin för uteslutande av annan bakomliggande sjukdom
34
* Kan ge liknande symtom som laktosintolerans men kan också ge svårare besvär som kräkningar, eksem, tillväxtsvikt, blodiga diarréer etc.
* Hos det lilla barnet är det mer troligt att det handlar om detta om det uppvisar besvär i samband med intag av mjölk och mjölkprodukter. Det bör alltid utredas så rätt behandling ges.
* Vanligt frågeställning på BVC för de små barnen med eksem, magknip och ev dålig viktuppgång.
* Elimination + provokation och om positivt utfall allergiprover små barn till allergimott
Vad beskrivs?
Komjölksproteinallergi
35
* Symtom
o Smärtande, välavgränsad kraftig rodnad runt anus
o Sällan allmänsymtom eller feber
o Ibland förkommer spridning till yttre genitalia i form av balanit eller vulvovaginit
o Barnet kan vara förstoppat på grund av smärtsam defekation
* Differentialdiagnoser
o Eksem
o Springmask
o Psoriasis
o Svampinfektion
o Övergrepp
Vad beskrivs? Lab? Behandling?
Stjärtfluss- perianal streptokockdermatit
* Laboratorieprover
o Bakterieodling eller snabbtest för GAS från hudförändring, perianalt eller perigenitalt
o Vid upprepade recidiv rekommenderas svalgodling från personer i nära omgivning
* Behandling
o Penicillin V, 25 mg/kg x 3 i 7 dagar. Vid pc-allergi: klindamycin 5 mg/kg x 3 i 7 dagar. Lufta stjärten, om blöja täta byten.
o Vid recidiv, överväg cefadroxil eller klindamycin.
