Pediatrik på vårdcentral

Question 1

Huvudvärk barn

• Spänningshuvudvärk och migrän är vanligast
• Kan debutera i tidig ålder
• Spänningshuvudvärk hos mindre barn är ovanlig, pojkar > flickor. Ökar med stigande ålder. Från 12 år är vanligare hos flickor
  o 60-70 % av 15-åringar har någon gång besvär med spänningshuvud
• Migrän ovanligt i småbarnsåldern ca 2,5 %, ökar med stigande ålder. Förekommer hos 5-7,5 % av ungdomar efter puberteten. Vanligare hos flickor.

Migrän hos barn och ungdomar skiljer sig från vuxna, på vilket sätt?

Answer 1

Eftersom den ofta kan vara bilateral. Unilateral smärta framträder vanligtvis i slutet av tonåren eller i tidig vuxenålder.

Question 2

Huvudvärk anamnes (vad är viktigt att fråga om)? Red flags?

Answer 2

• Aktuella symtom inklusive debut, frekvens och duration
• Påverkan på vardagsaktiviteter och fysisk aktivitet
• Tidpunkt (på dagen, under natten, vid uppvaknande)
• Utlösande eller försämrande faktorer
• Ärftlighet
• Utveckling och tillväxt
• Skola/hemmiljö (inlärnings- eller koncentrationssvårigheter, stökig miljö, mobbing, mat, skärmtid, arbetsställning)
• Sömnproblem som snarkningar, tandgnisslande, uppvaknanden, mardrömmar, insomningssvårigheter
• Andra sjukdomar, tidigare trauma (mot nacke eller huvud)
• Läkemedel (dosering, tidpunkt, effekt av analgetika)
• Smärtkaraktär – tryckande/pressande eller pulserande?
• Intensitet – mild, måttlig eller uttalad?
• Lokalisation – uni- eller bilateralt, vid migrän ofta frontotemporal (occipitalförekommer, men bör utredas vidare)
• Fysisk aktivitet – försämring av huvudvärk vid exempelvis promenad eller trappgång? Opåverkad av aktivitet?
• Associerade symtom – illamående och kräkning, överkänslighet för ljus eller ljud
• Aurasymtom – ex flimmerskotom, stickningar eller domningar, motoriska symtom, afasi, tinnitus, yrsel, dubbelseende
• Allmänpåverkan, omtöckning, feber, nackstelhet, kräkningar, dehydrering
• Urakut, intensiv huvudvärk
• Progredierande eller intermittent huvudvärk som väcker barnet, med eller utan kräkningar
• Neurologiska bortfallssymtom eller avvikelser i neurologstatus
• Förlängt aurasymtom (> 1 timme)
• Status migrän(> 72 timmars duration trots behandling)
• Försämring av huvudvärken i liggande, vid hosta eller krystning
• Morgonhuvudvärk med kräkningar
• Nytillkommen beteendeförändring
• Avvikelse i utvecklingen
• Mycket stark oro hos föräldrarna.

Question 3

Huvudvärk status/lab?

Answer 3

• Allmäntillstånd – inklusive nackstelhet, petekier
• Hjärta, blodtryck
• Neurologstatus
• Nacke, käkled – rörlighet och palpation över muskelfäste
• Ögon – visus
• Längd, vikt, temp
• Lab: Efter misstanke, men ex blodstatus, CRP, järn- och tyroideastatus

Question 4

Huvudvärk behandling?

Answer 4

• Behandla utifrån diagnos
• 1.Livsstilsåtgärder
  o Regelbundna måltider, tillräckligt med vätskeintag, sömn, skärmtid, droger, stress, fysisk aktivitet?
• 2. Farmaka
     o Analgetika Paracetamol: 20 mg/kg X 4. Som första dos vid ett migränanfall kan man ge 40 mg/kg (Paracetamol max 1 g/tillfälle)
     o Ibuprofen: 6-12 år, dosering enligt FASS
     o Naproxen: >12 år, dosering enligt FASS
     o Triptaner: Sumatriptan, Imigran nässpray: 12-18 år, dosering enligt FASS
• Tänk även på
  o Optiker (> 8 år) eller ögonläkare (yngre barn) – för att bedöma synstörning
  o Tandläkare – för att bedöma bettdysfunktion, tandgnissling
  o Fysioterapi – för att bedöma muskelspänningar.

Question 5

Ont i magen. Vanlig sökorsak hos barn och ungdomar

• Kan vara tecken på sjukdom inte bara i buken utan även från annan del av kroppen inklusive psykologisk bakgrund. Tänk brett!
• Smärtlokalisation kan vara svårt för det lilla barnet ofta ”ont mitt i magen”
• Avföringsrubbning – förstoppning, diarré, trängningar
• Allmänna symtom – illamående, kräkningar, gaser, återkommande huvudvärk

Anamnes?

Answer 5

• Allmän anamnes
  o Buksymtom – debut, duration, karaktär, intensitet, lokalisation
  o Utlösande eller lindrande faktorer – måltid, stress, tarmtömning, gasavgång
  o Toalettrutiner – avföring, miktion, undvikande av toalettbesök i skolan?
  o Avföringsvanor – frekvens? blod? slem? smärta? Bristolskalan
  o Kost – aptit, diet (uteslutande av födoämnen), antal mål/dag (normalt 4-5)
  o Ärftlighet – IBD, celiaki, ulcus?
  o Läkemedel, kosttillskott
• Psykosocial anamnes
  o Problem i vardagen – påverkan på fysisk aktivitet, sömn, skolan, kamrater, fritiden, familjen, droger?
  o Psykiska problem – ångest, depression, fobi, ätstörning

Question 6

Ont i magen
Undersökning?

Answer 6

• Vikt + längd, bedöm tillväxtkurva
• Allmän somatisk us
• Buk – utspändhet? Resistens i vänster fossa (fekalom)?
• Anus, Fissur? Hudirriation? Soiling?
• Ev rektalpalp-avföring i ampullen?

Question 7

Uppföljning obstipation?

Answer 7

• Fekalombehandling efter 1-2 veckor
• Mjukgörande behandling, efter 1-2 månader och därefter vid behov om fortsatt förstoppning
• Observera att behandlingstiden med mjukgörande LM oftast behöver vara 3-6 månader, i vissa fall längre, för att man ska uppnå normal tarmfunktion
• Behandling fortsätter tills tarmens normalfunktion och reflexer kommit igång och avföringen sker regelbundet med enbart kost och regelbundna rutiner
• Följ upp!

Question 8

Vanliga orsaker till akut buksmärta hos barn?

Answer 8

o ÖLI
o Gastroenteriter
o UVI
o Pneumoni
o Förstoppning
o Födoämnesreaktion eller allergi
o Akut buk (Invagination? Inklämt ljumskbråck? App? Akut skrotum?)

Question 9

Återkommande buksmärtor, orsaker?

Answer 9

• Spädbarnskolik
• Förstoppning
• Födoämnesreaktioner eller allergier tex komjölksallergi, celiaki, laktosintolerans
• GERD, gastroesofagal refluxsjukdom, ovanligt hos barn>1 år
• Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom, ulcerös kolit eller ospecifik IBD )
• Funktionell buksmärta (IBS, funktionell dyspepsi, bukmigrän, ospecificerad funktionell buksmärta
• Urogenitala sjukdomar – endometrios, dysmenorré
• Psykosomatisk magsmärta, magont pga stress eller andra pressande situationer

Question 10

Ont i magen – red flags?

Answer 10

• Följande symtom bör inge misstanke om bakomliggande organisk orsak
  o Smärta med tydlig sidoskillnad
  o Sväljningssvårigheter eller -smärta
  o Ihållande kräkningar
  o Blod i avföringen
  o Nattliga diarréer
  o Avvikande tillväxt (som viktnedgång, minskad längdtillväxt, försenad pubertet)
  o Oförklarlig feber eller artrit.
• Vid minst ett alarmerande symtom – misstänk bakomliggande orsak, vidare utredning via barnläkare rekommenderas.

Question 11

Ont i magen – Lab, Beroende på anamnes…men vad kan man tänka sig?

Answer 11

• Blodstatus –anemi?( celiaki? IBD? Järnbrist av annan orsak? )
• CRP, SR-tecken på inflammation?
• Transglutaminasantikroppar?
• Kalprotektin i feces ( IBD? )
• U-sticka?
• F-odling?

Question 12

• Övergående inflammation i höftleden utan specifik orsak. Kallas även övergående synovit/coxitis fugax
• Akut inflammatoriskt och självläkande irriationstillstånd i höftleden. Vanligaste orsaken till höftsmärta och hälta hos barn
• Vanligast i 3-6 åts åldern, förekomer mellan 2-12 års ålder
• Ofta ganska hastigt insjuknande, i regel snabbt övergående
• Orsak okänd. Möjligen en immunologisk reaktion. 70 % av de drabbade har nyligen haft ÖLI. Bakomliggande trauma kan också vara en förklaring.

Vad beskrivs?

Answer 12

Coxitis simplex

Question 13

Behandling coxitis simplex?

• Prognosen vid Coxitis simplex är mycket god. Alla tillfrisknar utan framtida men. Tillståndet kan dock recidivera.

Answer 13

• Vila, avlastning så länge barnet inte själv vill gå kan påskynda förbättring
• Försiktighet med smärtlindring. Kan maskera andra sjukdomar. En kortare tid kan vara aktuellt med paracetamol eller antiflogistiska, ex ibuprofen
• Ny kontakt om inte bättre inom en vecka, tidigare vid försämring som feber, svår smärta
• Ev uppföljning efter 1-2 v, kontrollera att rörlighet i höften normaliserats
• Kvarstår rörelseinskränkning rekommenderas remiss till barnläkare för vidare utredning och uteslutning av differentialdiagnoser

Question 14

Lisa 4år haltar på vänster ben

• Succesivt börjat halta
• Opåverkad
• Går, springer ,klättra men annorlunda rörelsemönster
• Verkar ha lite ont när man klämmer i ljumsken, över lår och höft ev knä
• Ingen märkbar feber
• Rörelseinskränkning i höftleden (inåtrotation, abduktion)

Differentialdiagnoser?

Answer 14

• Perthes sjukdom: vanligast pojkar i 4-10 årsåldern. Symtomfria perioder, återkommande hälta och höftsmärta efter belastning. Besvären tilltar med tiden. Varar till skillnad från Coxitis simplex över en vecka. Slätröntgen görs för diagnostik.
• Septisk artrit : lokala infektionstecken (rodnad, värmeökning, smärta), feber och allmänpåverkan. Förhöjt CRP och LPK.
• Systemisk juvenil idiopatisk artrit : förstorade lymfkörtlar och feber över 2 veckor och/eller minst ett av följande – hudutslag på bålen, fler engagerade leder, lever eller mjältförstoring, serosit eller perikardit.
• Fysiolys i caput femoris: barn i 10-16 årsåldern, något vanligare hos överviktiga pojkar. Akut insättande svåra höftsmärtor.
• Osteomyelit: Förhöjt CRP och LPK, feber och allmänpåverkan.
• Tumörsjukdomar (Akut lymfatisk leukemi (ALL) , neuroblastom): nedsatt allmäntillstånd, feber, aptitlöshet, viktnedgång, smärtor, och ev neurologiska bortfall.
• Henoch-Schönleins purpura (IgA-vaskulit) med artrit. Vaskulitsjukdom med nontrombocytopen purpura ofta lokaliserad glutealt. Vanligt förekommande med artrit och buksmärtor.
• Växtvärk: drabbar vanligtvis barn i 3-10 årsåldern, och oftast kvälls- eller nattetid. Varar 0,5-några timmar och går över av sig själv. Besvären varierar och kan vara bilaterala eller ensidigt växlande. De påverkar inte barnets rörlighet
• Vid afebrilitet, opåverkat allmäntillstånd, normalt CRP och om tillståndet varat > 12 timmar, kan i regel infektiös skelettsjukdom uteslutas. Vid kort anamnes rekommenderas ny utvärdering.

Question 15

Diarré anamnes?

Answer 15

• Hereditet
• Smitta – utlandsresa, djur eller lantbruk, annan sjuk i omgivningen?
• Kost – ex opastöriserad mjölk, sötningsmedel, ätit något ovanligt? Kosten i relation till symtomen?
• Läkemedel, exempelvis antibiotika

Question 16

Diarré-lab, överväg?

Answer 16

• CRP, Hb, glukos, urinsticka
• F-odling eller F-PCR (blodtillblandning eller utlandsvistelse)
• Provtagning för av parasiter, tarmprotozoer, maskägg och EHEC
• Transglutaminas-antikroppar, F-kalprotektin och TSH

Question 17

Akut Diarré-orsaker?

Answer 17

• Gastroenterit (virus, bakterier, parasiter, postinfektiös diarré)
• IBD
• Komjölksproteinallergi (kan ge blodig diarré hos spädbarn, minskad tillväxt, även eksem och luftvägssymtom)
• Intoxikation ( rengöringsmedel, läkemedel, svamp, växter)
• Invagination, app, akuta infektioner-sepsis, meningit, pyelonefrit, pneumoni, streptokocktonsillit mm

Question 18

Kronisk Diarré-orsaker?

Answer 18

• Kronisk ospecifik diarré (Toddlers diarré)
  o Orsak – omogen tarm som ofta normaliseras spontant vid ca 4 års ålder
• Irritabel tarm (IBS/FMT)
  o Buksmärta relaterad till tarmtömning eller förändring av frekvens och/eller konsistens av avföringen, minst 4 dagar/månad (de senaste 2 månaderna)
• Kostrelaterade orsaker
  o Celiaki – ofta beskedliga symtom, men kan ge illaluktande avföring, uppblåsthet, malnutrition och påverkad tillväxt
  o Laktosintolerans – ger diarréer, uppblåsthet och gaser hos barn över 5 år (mkt ovanligt hos mindre barn)
  o Annan födoämnesallergi eller -intolerans

Question 19

August 3 år-diarré

• Lös avföring flera gånger dagligen, läcker genom blöjan
• Inget blod eller slem
• Ofta osmälta matrester som majskron, ärtor och morotsbitar
• Pigg och opåverkad
• Kissar som vanligt
• Har god aptit och äter det mesta, följer sin tillväxtkurva
• Ofta röd och irriterad i stjärten

Mest trolig diagnos?

Answer 19

• Kronisk ospecifik diarré (Toddlers diarré)
  o Orsak – omogen tarm som ofta normaliseras spontant vid ca 4 års ålder

Question 20

Agnes 7 år kissar på sig

• Frisk tidigare
• Har aldrig varit helt torr dagtid.
• Torr på natten sedan hon slutade med blöja vid 3,5 års ålder, sällan olyckor.
• Kissar på sig nästan varje dag.
• Inga andra symtom

Differential?

Answer 20

• Idiopatisk/funktionell
• Organisk strukturell-ektopisk uretär, uretravalvel (veck i uretra hos pojkar), uretrovaginal reflux (bra känna till, flickor har varit på toaletten och när de är klara så kommer det lite i byxan eftersom lite rinner upp i vaginan)
• Neurogen
• Psykogen
• Funktionella
  o Överaktivitet i blåsan/hastigt påkomna trängningar vanligast
  o Tömningssvårigheter, startsvårigheter/resturin
  o Uppskjutande av miktion, gleskissning

Question 21

• Daginkontinens är urinläckage dagtid
• Normal miktion
  o Normalt miktionsmönster är ungefär 4-6 miktioner/dag och normal nokturi är om barnet vaknar och går upp 1-2 gånger/natt.

Vad beror ovan oftast inte på?

Answer 21

Organisk genes

Question 22

Daginkontinens

Behandling-primära åtgärder?

Answer 22

• Bra toarutiner är avgörande för framgång.
• Kissa ca 6 ggr per dag
• Prova att bajsa 1 ggr per dag –obstipationsbehandling?!
• Regelbundenhet (samma tid alla dagar) - In- och utförsel påverkar varandra
• Går inte att medicinera bort toabesök

Question 23

Enures-nattväta

• Definition Enures: Ofrivillig urinavgång under sömn. Diagnosen sätts från 5 års ålder. Det är vanligt och bedöms som fysiologiskt upp till 6 års ålder.
• Enures minst 1 gång/månad
• Prevalens enures:
  o 5 års ålder 20 % , skolstart 5-10 %, tonår 2 %, pojkar vs flickor skolstart 2:1 - tonår 1:1, vuxna 0.5-2 %

Vad innebär primär- och sekundär enures?

Answer 23

o Primär sängvätning aldrig varit torr
o Sekundär sängvätning varit torr > 6 mån

Question 24

Utredning inkontinens hos barn?

Answer 24

Anamnes, miktionslista

Fysisk undersökning

• Somatiskt status
• Enkelt neurologstatus
• Blodtrycksmätning
• inspektion av urinrörsmynning och övrigt underliv för att utesluta avvikelser
• Rektumpalpation vid behov om misstanke om förstoppning
• Kontroll av urinflöde om möjligt, inklusive resturinkontroll
• Urinprov (urinstatus) inklusive nitrittest
• Eventuellt urinodling om positivt nitrittest

Question 25

Differentialdiagnoser vid urininkontinens?

Answer 25

o Förstoppning
o Urinvägsinfektion
o Nydebuterad diabetes mellitus
o Överaktiv blåsa (ger ofta kombinerade symtom enures, dagväta och trängningar)
o Har inte tid att gå på toaletten, skoltoaletter
o Sömnapné eller andra sömnstörningar
o Epilepsi
o Neurogen blåsrubbning eller medfödd missbildning
o Avvikande arousal (problem hos ett fåtal barn med uppmärksamhetsproblematik)
o Diabetes insipidus, njursvikt, psykogen polydipsi (mycket ovanligt)

Question 26

Behandling enures?

Answer 26

• Tillräckligt med sömn ev lättare att vakna på natten
• Mat o dryck regelbundet under dagen, minska dryck under kvällen
• För att lugna en överaktiv blåsa – Kissa regelbundet ca 6 ggr/dag, minst 3 ggr utan att vara kissnödig
• Behandla ev förstoppning
• Fäst större vikt vid barnets motivation än ålder!
  o < 6 år Information, allmänna råd och lakansskydd
  o > 6 år Information, allmänna råd, enureslarm eller/och desmopressin
• Desmopressin
  o Indikation från 6 års ålder (hög återfallsrisk hos yngre barn)
  o Insättning – hög dos i 2 veckor, om god effekt kan dosen sänkas, om ingen effekt avslutas behandlingen med nytt försök om ett halvår
  o Utvärdering – behandlingsuppehåll minst 1 vecka var tredje månad för att se om torrhet uppnåtts
  o Vätskekarens – undvik dryck 1 timme före och 8 timmar efter tablettintag (risk för vätskeretention och hyponatremi)
  o Kontinuerlig eller tillfällig behandling

Question 27

• Tecken
  o Kissar mkt, dricker mkt, trött/energilös, gått ner i vikt
• Kan vara en lömsk sjukdom, som inte sällan är svår att diagnostisera! Kan missuppfattas som bla maginfluensa, UVI, enures, astma, anorexi
  o 15-20% av alla nyinsjuknade svenska barn har ketoacidos vid insjuknandet.
  o Ketoacidos kan vara livshotande

Vad beskrivs?

Answer 27

T1D

Question 28

Olle 15, återkommande ÖLI under hösten

• Varit hemma för återkommande förkylningar under hösten, några gånger med lite feber
• Huvudvärk vid några tillfällen och ibland illamående
• Avföring normal, inga besvär med magen
• Går idrottsprofil, tränar mkt, ofta förkylningssymtom efter träning
• Status: lång och smal, blek, lite yr i väntrummet, hjärta, lungor, BT, buk, lymfkörtelstationer ua, neurologstatus ua
• Lab
  o Hb 108, EVF 0,36, MCV 65, MCH 19, MCHC 300, LPK 6,8, TPK 188
  o Järn 4,0, transferrinmättnad 0,04, transferrinreceptor 14,1, ferritin 6,8
  o Inflammatoriska parametrar ua
  o F-Hb negativt
  o F-kalprotektin neg
  o Transglutamins ak 0,3 (ua)
  o Njurprov, u-sticka ua

Vad är viktigt att utesluta? Orsak/trolig diagnos? Behandling?

Answer 28

• Uteslut: celiaki, IBD, NSAID, blodsjukdom, njursjukdom
• Orsak/diagnos?
  o Järnbrist
• Beh
  o Järnsubstitution under flera månader. Kontrollprover

Question 29

Anna 17 söker för trötthet

• Går andra året på gymnasiet. Upplever att hon är trött, behöver ofta sova en timmme när hon kommer hem skolan
• Idrottstjej, tränar mkt, blir mer andfådd, sämre kondition trots hög träningsnivå
• Sista månaden noterat att hon är svullen om underbenen
  Undersökning
• Status: hjärta, lungoir bu ua. BT 160/90, pittingödem på underbenen
• Lab: Hb 104, kreatinin 98, kalium 5,6, U-sticka 3+ protein, 3+ röda, albumin 27

Vad misstänker vi?

Answer 29

Nefrotisk syndrom, kontakt med njurmedicin för akut handläggning

Question 30

Det kommer in en skogtokig mamma med ett barn på 1 år och hävdar att hon är laktosintolerant, vad svarar du?

Answer 30

• Ovanligt hos små barn i förskoleålder.
• Nedregleringen av laktasenzymet börjar runt 5 år, oavsett genetik, oftast symtom först vid pubertet /övre tonåren.
• Förmågan att bilda laktas kan minska mycket innan det ger besvär. Symtom först när ca 90 % av enzymet är borta. Vilket i praktiken innebär att förskolebarn inte har primär laktosintolerans.

Question 31

• Ofarligt och ger inga följdsjukdomar. Besvären kan upplevas som obehagliga, men kan oftast undvikas om man minskar mängden laktoshaltiga produkter i maten
• Symtom
  o Många är asymtomatiska – upp till 7,5 g laktos/dygn (1,5 dl mjölk) ger sällan besvär
  o Buksymtom – illamående, diarré, gasbildning, buksmärta, uppspändhet
  o Debut – direkt till några timmar efter intag

Vad beskrivs?

Answer 31

Laktosintolerans

Question 32

• Oftast en övergående intolerans pga inflammerad tarm.
  o Kan ses vid obehandlad celiaki, inflammatoriska tarmsjukdomar (IBD), parasitsjukdomar i tarmen. Även vid svåra gastroenteriter kan barn få en snabbt övergående laktosintolerans som brukar gå över inom ngn vecka.

Vad beskrivs?

Answer 32

Sekundär laktosintolerans

Question 33

Utredning misstänkt laktosintolerans?

Answer 33

• Utredning
  o Elimination och -provokation – låglaktoskost under 2-4 veckor (symtom försvinner) och därefter provokation med större mängd mjölk (symtom återkommer)
  o Gentest – bör undvikas då analysresultatet är osäkert och testet kan vara positivt (genotyp C/C) trots normala laktasnivåer, eftersom laktasgenen nedregleras vid olika åldrar och hos vissa aldrig
• Laboratorieprover vid behov
  o Vikt, längd, ev transglutaminas-antikroppar för att utesluta celiaki
  o Överväg Hb, glukos, CRP och F-kalprotektin för uteslutande av annan bakomliggande sjukdom

Question 34

• Kan ge liknande symtom som laktosintolerans men kan också ge svårare besvär som kräkningar, eksem, tillväxtsvikt, blodiga diarréer etc.
• Hos det lilla barnet är det mer troligt att det handlar om detta om det uppvisar besvär i samband med intag av mjölk och mjölkprodukter. Det bör alltid utredas så rätt behandling ges.
• Vanligt frågeställning på BVC för de små barnen med eksem, magknip och ev dålig viktuppgång.
• Elimination + provokation och om positivt utfall allergiprover små barn till allergimott

Vad beskrivs?

Answer 34

Komjölksproteinallergi

Question 35

• Symtom
  o Smärtande, välavgränsad kraftig rodnad runt anus
  o Sällan allmänsymtom eller feber
  o Ibland förkommer spridning till yttre genitalia i form av balanit eller vulvovaginit
  o Barnet kan vara förstoppat på grund av smärtsam defekation
• Differentialdiagnoser
  o Eksem
  o Springmask
  o Psoriasis
  o Svampinfektion
  o Övergrepp

Vad beskrivs? Lab? Behandling?

Answer 35

Stjärtfluss- perianal streptokockdermatit

• Laboratorieprover
  o Bakterieodling eller snabbtest för GAS från hudförändring, perianalt eller perigenitalt
  o Vid upprepade recidiv rekommenderas svalgodling från personer i nära omgivning
• Behandling
  o Penicillin V, 25 mg/kg x 3 i 7 dagar. Vid pc-allergi: klindamycin 5 mg/kg x 3 i 7 dagar. Lufta stjärten, om blöja täta byten.
  o Vid recidiv, överväg cefadroxil eller klindamycin.