T2D Flashcards
Vad är diabetes?
- Nämn de olika värdena (4 sätt)
o Konfirmera med ytterligare ett prov (ex 7 + 48), dock gör man inte om glukosbelastning
Vad är prediabetes?
- Nämn de olika värdena
Ska de ha läkemedel?
- Nedsatt glukostolerans vanligast
o > 8,9 kapillärt men < 12,2 - Brukar inte få LM, förändra levnadsvanor!
Incidens gällande T1D och T2D?
Incidens faktiskt densamma för T1D under hela livet
- T2D ökar förstås, högst topp kring 80
Utveckling av T2D
Vad händer avssende insulinresistens, hepatisk glukosproduktion, insulinnivå, beta-cellsfunktion, postprandiell glukos och HbA1c?
Komplikationer till T2D
Kan sammanfattas med?
- Hjärt/kärl (dubblerad risk för hjärtinfarkt)
Värdet av multifaktoriell intervention vid T2D, vilka 4 områden ska vi fokusera på?
- Förändring av levnadsvanor
- Glykemisk kontroll
- Lipidkontroll
- Blodtryckskontroll
Bilden visar: grön linje= där alla fyra områden behandlats jämfört konventionell behandling
Stavros 63 år
- Äger pizzeria, T2D sedan 6 år tillbaka
- Metformin 1 g x 2 + glimepirid 1 mg x 1, enalapril 20 mg 1x1
- BMI 34, HbA1c 56
- Förmaksflimmer och Q-vågor på EKG
Vilka läkemedel bör sättas in?
o NOAK
o Statiner i högdos (ska ner under 1,8 eller tom 1,4) + ev ezetimib för att nå målvärde
o Thiaziddiuretika eller amlodipin som tillägg till tidigare blodtryckssänkare eftersom fortsatt hypertension
o Sannolikt SGLT2-hämmare eller möjligen GLP-1RA
Multifaktoriell behandling vid typ 2-diabetes
- Blodtryck
- Blodfetter
- Blodsocker
- Levnadsvanor
Gradera hur lätt ovan är att åtgärda
- Blodtryck Lätt
- Blodfetter Oftast lätt
- Blodsocker Svårt
- Levnadsvanor Svårt/omöjligt
Förändring av levnadsvanor – ett regelbundet motivationsarbete!
Vilka 3-4 saker ska vi fokusera på?
- Rökstopp (även alokohol)!
- Regelbunden fysisk aktivitet
- Minskat kaloriintag (inte vid normalvikt, men de flesta är överviktiga förstås), Medelhavskost
Blodtrycksmål vid diabetes (systoliska är det viktigaste)?
- <140/90 mm Hg, helst <130/80 mm
Lipidbehandling – ”Fire & forget…”
- Måldoser och läkemedel vid olika grader av risk? Om blodfetter ökar då?
o Vid hög risk Rosuvastatin 10 mg 1x1 (målbild LDL <1,8)
o Atorvastatin 80 mg x 1 vid mycket hög risk alt Rosuvastatin 40 mg 1x1 (målbild <1,4)
o Tillägg av Ezetemib v.b
Skulle blodfetter öka under tiden för behandling har patienten troligtvis slutat ta LM
Metformin – förstahandsvalet vid typ 2-diabetes vid diagnos!
Verkningsmekanism? Fördel? Dos? Risk?
- Minskad glukosnybildning i levern och ökat glukosupptag i muskel
- Ingen viktuppgång eller risk för hypoglykemier
- Linjär dos-respons kurva upp till 2000 mg (1g x 2)
o Titrera upp långsamt för att undvika biverkningar från 500 mg
o 3000 mg okej men ger inte så mkt extra jämfört 2000 mg - Risk för laktatacidos pga ackumulering, kontraindicerat vid;
o Leverinsufficiens
o Nedsatt njurfunktion GFR<30 (halverad dos vid 45 ml/min), risken för ackumulering ökar. Metformin i sig självt är dock inte nefrotoxiskt
o Kardiell svikt
o Alkoholism
o Men framför allt vid alla dehydreringstillstånd! Plötsliga kräkningar, influensa etc låt bli metforminet för att undvika utveckla laktacidos
Vad har vi att erbjuda för LM vid T2D när metformin inte räcker (5-6)?
- SU (sulfonurea)
- DPP4-hämmare
- GLP1-RA
- SGLT2-hämmare
- (akarbos, pioglitazon)
- Insulin (human - analoger, kort - långverkande, mix etc)
- Ökar insulininsöndringen genom att stimulera betacellerna
- Flack dos-respons kurva – högre doser undvikas! Ingen mening att öka antalet doseringstillfällen
- Hypoglykemier (ökad risk vid högre dos)
- Viktuppgång ca 2-3 kg
Vad beskrivs?
SU (Sulfonylurea) (Glimepirid)
Vad är bra glykemisk kontroll?
- <50 mmol/mol första åren hos yngre men kan justeras både uppåt och neråt
- 53–69 mmol/mol vid längre duration, hypoglykemier, biologisk ålder > 80 år
o Kan behöva accepteras för att undvika hypoglykemier
Normal renal glukosutsöndring
Verkningsmekanism för SGLT2-hämmare?
För- och nackdelar?
Nämn en indikation till för preparatet
- Kissar ut sockret
- 90 tas upp i proximala tubuli, 10 % i distala. Hämmaren binder till transportören
o Upp till 70 gram socker/dygn kan kissas ut, viktigt tänka till vid sticka som visar socker i urin (använder patienten detta LM!?) - HbA1c-sänkande effekt jämförbar med övriga perorala diabetesläkemedel, Inga hypoglykemier, 2-3 kg viktnedgång
- Dokumenterat CVD-skydd oberoende av den glykemiska kontrollen!
- Genitala svampinfektioner (ej skäl att avbryta behandling, vid recidiv ev sätt ut)
- Ökad urinproduktion: 375 ml/dag, ökad förekomst av diabetesketoacidos
Ytterligare indikatoner: hjärtsvikt, kronisk njursjukdom (Forxiga)
En budgetlösning för användande av SGLT2-hämmare… berätta
Också, hur tänka kring eGFR?
- Ersätt morgontabletten metformin med Synjardy® 1000/12.5 mg. Behåll kvällsdosen Metformin. 8 kr/dag istället för 15 daler
- Vid eGFR < 45, sätt ut kvällsdosen Metformin
- Vid eGFR < 30, sätt ut Synjardy® också
Verkningsmekanism för inkretinbaserade läkemedel?
- Vid kolhydrat, frisätts GLP-1, tarmpeptid som har blodsockersänkande effekt (liknar glukagon men till sin funktion motsatt effekt) då den stimulerar frisättning av insulin och minskar frisättning av glukagoner (ger minskad hepatisk glukosproduktion). Ökar mättnadskänsla + långsammare ventrikeltömmning. Minskar p-glukos.
- DPP-4 hämmar ovan enzym. Därför finns DPP-4-hämmare (vi hämmar hämmaren)
Skillnad på GLP-1 receptoragonist och GLP-1-analog?
Syntetiskt GLP-1-receptoragonist (okänslig för DPP-hämmare)
GLP-1-analog finns också (Liraglutid), är mkt likt kroppens
o Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Alogliptin, Linagliptin
o Liten risk för hypoglykemier
o Per oral administration
o Viktneutrala
o Biverkningsfria?? Japp typ
o INGET CVD-skydd!
Vilken läkemedelssubstans är ovan?
- DPP-4 hämmare
o Exenatid, Liraglutid, Lixisenatid, Dulaglutid, Albiglutid, Semaglutid
o Liten risk för hypoglykemier
o Parenteral administration, gäller ej semaglutid!
o Viktnedgång!!!
o Illamående initialt
o Dokumenterat CVD-skydd förlira-, semaglutid albiglutid, dulaglutid
Vilken läkemedelssubstans är ovan?
- GLP-1 receptoragonister
(GLP-1-analog = Liraglutid)
Högdoserade GLP-1 RA = obesitasläkemedel!
- Exempelvis liraglutid och semaglutid
Vilka kan alltså ha hjälpa av ovan?
Feta
Obesitas
- Läkemedel: Fyra receptbelagda läkemedel
Ge iaf tre exempel
o Orlistat (Xenical) omfattas av läkemedelsförmånen
o **Bupropion/naltrexon **(Mysimba)
o Liraglutid (Saxenda) 3,0 mg en gång dagligen (på väg ut från marknad)
o Semaglutid (Wegovy) 2,4 mg semaglutid en gång per vecka (blir mer populär)
Kan man bota typ 2-diabetes med gastric bypass eller uttalad viktnedgång?
- Bättre att prata om remission (3 mån med normalt glukosvärde utan farmakologisk behandling)
- Har blivit ett något lägre prioriterat alternativ i takt med tillkomsten av nya klasser av diabetesläkemedel
- Kan kombineras med alla andra diabetesläkemedel (möjligen undantag sulfonylurea)
o Bägge kan ge hypoglykemier - Viktigt alternativ vid typ 1-liknande sjukdom och primär insulinbrist
- Typ 1-diabetes kan debutera när som helst i livet!
Vad beskrivs?
Insulin vid typ 2-diabetes
Asta, 84 år
- T2D och Alzheimers, boendes på sjukhem. Senaste året avtacklad, insulinbehandling. Trött. Roparbeteende på natten
- Nu magerlagd, BMI 17, rullstolsburen. BT 110/60, Lab: HbA1c 43, GFR 33, p-glukos 5-7 förmiddag.
- Läkemedel
- Åtgärd
o En dygnsprogfil av blodsocker kontrolleras och befinns vara 2,1 kl 02:30.
o All diabetes-LM sätts ut. Patienten blir mindre orolig. Efter 3 månader HbA1c 51.
Så vad är viktigt att ta? Vad är viktigt att överväga hos de mest sjuka äldre (MSÄ)?
Blodsocker
För gruppen mest sjuka äldre (MSÄ) är det extra viktigt att ta ställning till om rekommendationerna av glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta.
Resultat från studie i äldreboende
- Överbehandling hos äldre med diabetes i särskilt boende är vanligt
Det går att minska/sätta ut diabetesläkemedel utan påvisade negativa konsekvenser hos äldre patienter i SÄBO med typ 2-diabetes om?
o Målet för glukoskontroll inte är kardiovaskulär prevention
o HbA1c < 52 mmol/mol
Du blir kontaktad av ssk på SÄBO som meddelar att en boende har p-glukos 19 mmol/l.
- Är opåverkad.
Vad svarar du?
o Om känd T2D, ska det sällan leda till insats. Hänvisa till ordinarie doktor. OM 25+ kan man väl tänka på fjuttdos eller så.
Take home message
- Multifaktoriell riskfaktorkontroll är grunden för behandling vid typ 2-diabetes
- ? och ? har visat skyddande effekt mot kardiovaskulär sjukdom
- ?-hämmarnas effekt omfattar även hjärt- och njursvikt och sker oberoende av den glykemiska kontrollen och även hos individer utan diabetes
- ? kan användas som obesitasläkemedel
SGLT2-hämmare
GLP-1-RA
SGLT2
GLP1-RA
Kolhydraträkning
- 500 regel används till måltider utom till frukost. 500/total dygnsdos av insulin anger hur många gram kolhydrater 1 E insulin tar hand om 350 (eller 320) regel används till frukost
350/total dygnsdos av insulin anger hur många gram kolhydrater 1 E insulin tar hand om
100 regel används för att korrigera höga glukos, målvärde glukos är 4-6 före måltid och 4-8 efter måltid. 100/total dygnsdos av insulin anger med hur många mmol 1 E insulin sänker glukos oberoende av kolhydrater
Exempel hos person med 20 E basinsulin och 30 E direktverkande insulin = 50 E insulin/dygn
Om frukostens kolhydratinnehåll är 60 gram ge hur många enheter?
Om blodsockret före frukost är 12 mmol/L, ge hur många enheter?
Total dos frukostinsulin?
På frukost 350 regeln: 350/50 = 7
Dosera 1 E insulin per 7 g kolhydrater i måltiden. Om frukostens kolhydratinnehåll är 60 gram ge 60/7 = 8,5 E
Om blodsockret före frukost är 12 mmol/L
100 regeln 100/50 = 2 säger att 1 E sänker glukos med 2 mmol
Lägg till 3 E insulin för att sänka från 12 mmol/L till 6 mmol/L
Total dos frukostinsulin blir denna morgon 8,5 E + 3 E = 11,5 E
