Trauma Toracico e ABD Flashcards
Indicações Toracotomia
1- Hemotórax maciço
2- Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco
3- Feridas grandes em tórax
4- Lesões de vasos nobres torax + instabilidade
5- Lesões traqueobrônquicas extensas
¨6- Perfuração esofagiana
hemotorax retardado
18H a 6 dias após o trauma.
1/3 precisou de cx (emergencia relativa)
Parada Circulatória Traumatica
1,9% volta com ressucitação cardiovasc fechada
indicação toracotomia de ressucitação (toracotomia anterolateral esquerda 4-5 EIC)
Fratura costela indicação tto ambulatorial
um-dois arcos costais sem lesão pleural e/oupulmonar
Torax Instavel e indicação IOT:
fratura de duas costelas ou mais em 2 pontos ou mais (perde continuidade com restante da caixa toracica)
respiração paradoxal
tto: opiacidos (ev, bloqueio ou epidural)
IOT: FR>40, hipoxemia, ECG<9 , doença pulmonar cronica ou lesões abdominais concomitantes
protese respiratoria com VPP (fecha mais rapido)
Contusao Pulmonar
epidemio, fisiopato, rx e tto.
+ comum (logo após contusão fechada tórax).
sangue inunda alveolos -> hipoxia e rx com consolidações difusas.
RX as vezes so aparecem após 24-48 horas. (demonstra prognostico), ultrapassa fissura pulmonar.
complica com SARA
TTO: O2 e analgesia, IOT se dessaturar (coler gaso)
obs: evitar aumento hidrico importante. Reabsorção sanguinea é a regra.
Pneumotórax pequeno: def, dx, tto
Pneumotórax grande.
perda parenquima <1/3 do volume do pulmão. tto: assintomatico -> observação 24h se sintomas -> transporte aéreo ou VM -> drenagem sob selo dágua Pneumotorax grande ( nao é pequeno nem apresenta hipotensão ou desvio de mediastino ( hipertensivo)] sempre drena!
Drenagem em selo dágua: c local e critérios tirar:
5 espaço intercostal, entre linha axilar media e anterior.
remover: pulmão totalmente expandido e nao sair ar em 48-72h
como se chama ruptura súbita do parênquima com escape de ar para espaço pleural
“saco de papel”
MV no pneumotorax hipertensivo
hipotensão e parametros que nao se resolvem após correção
O que fazer se passar dreno de tórax e Pneumotorax hipertensivo permanecer?
toracotomia -> lesão de via aérea de grosso calibre.
Hemotoráx ( rx e peculiaridades e fonte de sangramento)
rx supino até 1L
ortostatico: 300ml em perfil
principal fonte: vasos intercostais ou mamaria interna
trauma + derrame pleural?
tratar como hemorragico e drenar.
Hemotórax maciço:
1.5L ou mais de 1/3 do volume sanguineo do paciente.
indicação para toracotomia em hemotorax:
- 500ml ou >200ml/h em dreno
- instabilidade hemodinâmica
- necessidade de hemotransfusões continuas
Quilotórax:
linfa em cavidade pleural ( de origem intestinal) é de triglicerideos, linfocitos (90% celularidade), eletrolitos, vitaminas lipossoluveis e proteinas.
traumaticas ( cx -> trauma)
não traumatico: linfoma avançado, ca metastático LLC
TTo: drenagem intercostal sob selo d’água + suporte nutricional ( dieta com alto teor proteico + triglicerideos cadeia média)
segunda opção pleurodese (<500ml) ou pleurodese + ligadura precoce do ducto torácio (1L/dia)
Contusão miocárdica: epidemio, camara mais acometida, anatomopatológico. dx
33% trauma fechado tórax 70% em politrauma 50% dos casos são de automovel. -VD mais comum -Dx é anatomopatológico: hemorragia, ruptura fibras, edema, necrose celular e migração leucocitaria.
ECG e TTo em contusão miocardíca
-QC: Hipotensão ( ↑ pvc → ↓vd) Alterações motilidade parede miocardica e ecg alterado (extrassistole, taquisinusal, fa, Bloq. ramo)
- se alteração de ecg, monitorizar 24H
Tropo não é indicada
tto: antiarritmico e med para melhorar VD.
Tamponamento Cardíaco
ferida pericardica bloqueada por coagulo.
Causa: FAF E FAB:
VD → VE → atrios
compressão do coração ↓ enchimento diastólico ( 100ml )
Tríade Beck (30-40%): hipofonese bulhas, estase jugular e hipotensão.
Pulso paradoxal
Inspira: queda de mais de 10mmHg de PAS
Inspiramos: ↓ PA torácica, ↑ sangue pro VD e comprime o VE. se já tivermos compressão causada pelo hematoma, VE fica pequeno e não entra sangue (vol. diast. final), logo nao sai sangue ( DS) e PAS cai.
Sinal de Kussmaul ( as vezes em tamponamento cardiaco)
aumento PA Venosa na inspiração.
Tamponamento cardiaco dx e tto>
FAST: 90%acuracia
segundo, ecocardiotranstorácico:
TTO: toracotomia de emergÊncia ou esternotomia
intervenção imediata: pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba (tirar 15-20ml)
Traumatismo aorta:
- epidemio:
- anatomia ( com epidemio)
Ruptura aorta é causa de 40% mortes automob.
+ afeta: aorta descendente ( pelo ligamento arterioso) 55%
-arco aortico: 10-15% e aorta descendente: 13-18%
20% sobrevive-> 25% rompe em 24h
Rx de trauma aórtico e após:
1-Mediastino alargado >8cm (melhor sinal)
2- Perda contorno aortico
3- desvio IOT e traqueia a D
4- Depressão Bronquio fonte esquerdo
5- Desvio sonda gastrica D
TC helicoidal de Tórax COntrastada (100% de sensibilidade e especificidade)
Conduta Trauma aortico:
estavel: controle FC ( <80 esmolol) e PAM ( 60-70 mmHg)
tto definitivo cx endovasc
Trauma Diafragma mais comum
penetrante 6:1x freq.
lesou entre mamilo e margem costal deve investigar.
1- LPD (penetrantes epigastro)
2- Videotoracoscopia (hemo/pneumotorax)
3- videolaparo: lesão transição toracoabd e rx tórax normal.
Trauma fechado em diafragma+ complicação e tratamento:
causado por aumento PIA
rupturas normalmente lado esquerdo.
herniação de visceras -> laparo com redução e rafia.
Trauma abdominal aberto (ferida abdominal) por FAF: abd//flanco (ou dorso) e local mais acometido
cx! ( >90% há lesão importante)
(se sinais/sintomas abd ou penetração em abd)
Orgão ↑ lesado: delgado →colon→ fig. → vasos abd.
Dorso: estável -> TC
Ferida abd FAB: indicações laparo, epidemio
LAPARO: evisceração, instabilidade, peritonismo.
Figado (40%) Delgado (30%) diafragma (20% e colon (15%)
esploração digital ferida abdominal
FAB + estavel -> exploração digital: se neg (aponeurose do reto abd está integra) alta com cuidados locais de ferida.
Se neg ou duvida= internamento + EF + hemoglobina de 8/8h
se ok-> alta
se indicação cx -> cx
se leucocitose ou queda >3 g/dl de hb -> TC ou LPD. -> laparo exploradora ou alta
Ferida Dorso//Flanco, investigar:
estaveis-> TC triplo contraste
Não fazer ( US, laparoscopia e exploração digital ferida)
Feridas Transição Toracoabdominal ( TTA). anatomia, lesão mais acometida.
Anatomia: mamilos e ponta escapulas até margem costal inferior.
Mais acometido diafragma:
Se sinais de penetração abdominal ( peritonite..) laparotomia.
Assintomaticos -> videolaparoscopia.
Trauma fechado abdominal:
orgão mais afetado:
baço (40-55%) figado (35-45)
Quando indicar LPD ou FAST:
1- exame físico não confiavel devido a rebaixamento nível consciência.
2-Avaliar hemorragia abd
3- Hipotensão ou choque sem causa aparente
LPD: tecnica.
cateter de diálize peritoneal -> incisão infraumbilical sob visão direta (tecnicas fechadas/ /de seldinger)
OBS: gestante e fratura pelvica ( incisão supraumbilical)
+→ se aspirar> 10ml de sangue ou colocar 1L RL e 200ml de retorno (que vai pra Bioquimica)
LPD criterios positividade e CI:
100.000 hemacias ou 500 leucocitos ou amilase >175
ou Pesquisa positiva para bile, bacterias efibras alimentares.
CI: indicações de cxç
FAST areas:
espaço hepatorrenal, esplenorrenal, pelve 9 fundo saco Douglas) Pericardio e ( espaço pleural) ve >250ML
Instavel -> LPD ou FAST (+)->?
Estavel?
instavel: laparotomia exploradora
estavel? TC de abdomen
Melhor exame para ver lesões abdominais?
TC
Liquido livre na TC
liquido em mais de um quadrante é de comprometimento intestinal → lapartomia
Trauma esplênico indicações de conduta conservadora:
- estável
- sem irritação peritoneal
- sem indicações p/ laparotomia
- sem clinica que aumenta sangramento
- lesões grau 1,2 e3
Sinal de Kehr:
Dor referida em subsescapular a esquerda.
Baço e função imune
25% tecido linfoide, produz IgM e IgG a ausencia faz sepse fulminante pós-esplenectomina sepse + choque de 12-18H. agente S.pneumoniae
Lesão esplênica graus:
I subcapsular <10% superficie, laceração capsular <1cm parenquima
II
III:
IV: Laceração com comprometimento vasc. de >25% do baço
Lesão vascular ou sangramento ativo.
V: Baço pulverizado ou desvac esplênica ou lesão vasc com sangramento ativo.
Contraste blush
pequena coleçãi hiperdensa no parenquima esplênico
tto: embolização angiográfica.
Não operou, condutas:
UTI 48-72, cateter nasogastrico e repouso absoluto
Medidas seriadas hematócrito e avaliação clinica-> se alterado angio TC.
se estavel, alimentação e deambulação.
Indicações laparotomia em trauma esplenico:
-irritação peritoneal
- fast ou LPD +
lesões esplenicas IV e V
esplenectomizou:
vacina ( pneumo, meningo, influenzae tipo B) no 14 dia pós op
kids <1ano nao vacina a hemofilo
Principal vaso fígado:
veia porta ( apesar de veia, correga nutrientes)
Graus de Lesões:
I:
II:
III: sangramento ativo contido, laceração >3 cm
↑simples, ↓ complexos
IV: rotura de 25-75% de um lobo ou 1-3 seg dentro de um lobo, sangramento ativo não contido ( caindo no peritoneo)
V: Rotura >75% de um lobo, lesões venosas justa hepaticas ( veia cava inferior retro-hepatica e veia hepatica)
VI:avulsão hepatica
Veias com pior prognóstico:
veia hepatica e cava inferior (cava é cova)
Indicações tto cirurgico:
paciente estavel e sem peritonite faz obs.
repouso absoluto 5 dias (<48h uti) e acompanhamento de 6-8h seriado;
caiu hematocrito TC abdomen.
Contraste arterial:
tipo 1: cai peritoneo ( laparo)
tipo 2: hemoperitoneo + extravasamento para dentro parenquima (angio + embolização)
tipo 3: extravasamento sem hemoperitoneo (angiografia)
Manobra de Pringle
clipagem das estruturas do ligamento hepatoduodenal (coledoco, arteria hepatica e veia porta)
se continua sangrar é sangramento da cava inferior e veia hepatica.
quanto tempo o pediculo pode ficar clampeado:
30min
no frio tolera menos
Se o sangramento não melhorou com Manobra de Pringle ( mas o sangramento tem essa origem)
Compressas → UTI 24-48 com peritoniostomia
Lesões venosas justa-hepaticas (mortalidade e condutas)
mortalidade 77%
sem sangramento ativo: compressas → transplante
Medidas heroicas se compressas não resolverem → shunt atriocaval ( tubo pela cava até o atrio) by-pass veno-venoso e exclusão vascular
Lesão Grau VI:
Hepatectomia total e anastomose porto-cava
transplante
Trauma Via Biliar Extra-Hepática:
SEMPRE DRENO EM T (tipo KEHR)
se estavel e lesão <50%: rafiai primaria
estavel anastomose biliodigestiva (hepatojejunostomia em y de roux)
Complicações: estenose via biliar (principal causa de obito tardio)
Trauma Duodeno (caracteristicas)
maioria retroperitoneo e arcoduodenal tem contato com pancreas.
75% dos traumas são penetrantes.
Trauma fechado ( auto traua sobre volante com ruptura de alça)
criança guidão de bicicleta
trauma duodeno procurar em retroperitoneo (dor lombar e flancos com irradiação para escroto e crepitações ao toque retal) ↑ amilase
Rx lesão duodeno
- apagamento sobra psoas
- ausência de ar no bulbo duodenal
- ar no retroperitônio delineando os rins
Imagem de mola em espiral
hematoma duodenal
Tto trauma duodenal:
I:
II: (<50% da circunferencia)
simples <6h, rafia + reforço omento.
>6h rafia + reforço + descompressão duodenal.
III: 50-75% da 2 porção ou >50% da 1,3 e 4 porção: reparo primario + cirurgia de Vaughan
IV: >75% segunda metade / lesão ampola ou ducto biliar comum distal. reparo primario + dreno em T
V: desvasc total ou lesão maciça: duodenopancreatectomia.
Cirurgia de Vaughan
cirurgia de duodeno pós trauma grau 3
exclusão pilórica, gastroenteroanastomose e drenagem.
Tratamento para hematoma duodenal:
consevador: dieta zero, cateter nasogástrico e SNP por 10-15 dias.
Trauma Pâncreas melhor exame:
TC helicoidal com fase rápida de contraste (Sensibilidade de 60-70%)
Escala de trauma Pancreatico:
I: leve
II: sem lesão ductal ou perda tecidual
↑ conservadora: II com laceração → debridamento e dreno por 7- 10 dias (até dieta)
III: lesão ductal ou transecção distal (pancreactomia distal e se instavel tira o baço))
IV: transeccção proximal ou ampola (hemostasia do parênquima e drenagem ampla)
V: trauma maciço com cabeça do pancreas ( whipple)
Todas vai dreno
Principal complicação no trauma de pancreas:
fístula pancreática.
Trauma intestino delgado ( menos o duodeno):
mecanismos de trauma:
+ acometido por PAF:
1- compressão alça e agressor
2- lacerações pontos fixos ( angulo de treitz, válvula ileocecal e art. mesentérica por desaceleração)
3- ruptura de alça fechada ( válvula ileocecal competente)
Sinal do cinto de segurança:
lesa delgado.
Tratamento e exames:
rafia se <50%
>50% enterectomia.
Rx com ar abd, LPD e TC com liquido livre > 1 quadrante sem lesão de viscera maciça.
Trauma de Cólon e Reto:
segmento mais afetados.
Transverso, Colon D e Ceco, Cólon E, sigmoide e reto.
Diminuição de infecção
cx precoce e técnica adequada.
Escala trauma colorretal:
I: hematoma II: laceração <50% III: laceração >50% IV: secção completa sem desvasc. V: secção completa com desvasc.
Critérios para reparo primario de colon:
comprometimento <50% (1-e2)
- Estavel hemodinamicamente:
- Dx precoce (<4-6h)
- Sem lesão vascular (colonica)
- Uso de menos de 6 U de Concentrado de hemacias.
Se não preencher: ressecção da porção do colon e anastomose primaria.
CI de anastomose primaria de colon:
hipotensão ou choque ( por que da muita deiscência) amputação depois continua a cx.
Comprometimento extraperitoneal do reto:
reparo primario, desbridamento e drenagem pré-sacra (dreno de penrose {latex} através perineo
derivação fecal com colostomia primaria sempre.
Trauma De Trato Urináro:
lesões comuns:
uretra:
Anatomia uretra:
posterior: segmento prostático e membranoso (+ machuca) .
se tem hematoma pode separa membranosa do apice prostatico.
Anterior: uretra bulbar e normalmente trauma direto sobre perineo (queda a cavaleiro) e uretra anterior (trauma penetrante
Sinais de alerta de lesão prostatica ( triade e extras)
uretrorragia, retenção vesical e globo vesical palpável.
+ prostata alta.
trauma uretral CI e conduta
CI: cateterismo vesical
uretrocistografia retrogada
Tto de lesão uretra posterior: + fx pelvica:
lesão uretra anterior:
realinhamento primario e cistostomia ( e correção de estenose se tiver)
cistostomia
Trauma Renal, sintoma mais frequente:
hematuria (nem sempre presente) não proporcional a lesão)
Score lesão renal
I: hematoma subcapsular não expansivo.
II: lesão <1 cm
III: lesão>1cm
↑: menor : sem ruputra do sistema coletor ou extravasamento urinario.
↓: maior
IV: sangramento ativo alem da fascia, trombose renal.
V: avulsão do hilo renal + sangramento ativo, fragmentação do rim.
Tratemento lesões
1) menores
2 maiores
1→ repouso 7 dias + atb + tc 1 mes depois.
2→ IV e estavel e sangramento arterial ( embolização angiografica)
V→ nefrectomia.
Trauma ureteral
pouco comum hematuria
fistulas urinoma e abcessos se desenvolvem tardiamente
exame TC
tt: debridamento, anastomose sem tensão e cateter duplo J na luz ureteral.
Trauma de Bexiga
\+ comum pós trauma fechado ruptura extraperitoneal ( fragmentos osseos da pelve) Intraperitoenal ( trauma fechado + bexiga cheia) - hematuria franca - dx cistografia: intraperitoeanl → sutura por planos atraves incisão abdominal. extraperitoenal: conservador: cateter vesical tipo foley ate a cura 14 dias.
Formação pelve:
ísquio, iliaco e púbis + sacro.
Diferença fratura estáveç e instavel:
estavel: anel pelvico alinhado e abertura da sínfise púbica <2,6 cm
Esquema young e Burgess para fratura de pelve e pior tipo:
A: força em perfil B: força AP C: direção vertical I: fraturas estáveis II: instavel III: fraturas instáveis
Trauma B são os piores, pois fazem livro aberto
Tratamento fx pelvica
Tipo repouso em leito
II e III: cx → fixador externo e depois interno
Choque hipovolemico após volume e estailização pelve
origem arterial ( angioembolização) segundo opção TPP ( tamponamento pré-peritoneal. tto definitivo é fixador externo
Tratamento fx pelvica
Tipo repouso em leito
II e III: cx → fixador externo e depois interno
Choque hipovolemico após volume e estailização pelve
origem arterial ( angioembolização) segundo opção TPP ( tamponamento pré-peritoneal. tto definitivo é fixador externo
Trauma Vascular ABD (zonas de hematoma em retroperitoneo):
zona 1: linha media. aorta e ramos. cx imediata
zona 2: localização lateral, em torno da loja renal decorrentes do rim, explorar se sangramento ativo ou trauma penetrante
zona 3: pelve : + comum é tfraturas pelvicas ou vasos iliacos.
conservador, so opera se ferida abdominal clara.
Manobra de mattox:
rotação visceral medial esquerda. gira para linha media do baço, fundo gastrico, rim esquerdo, colon e pancreas.
expoe a aorta abdominal.
Manobra de Kocher (Estendida):
rotação visceral direita e medial: colon direito e duodeno em direção a linha media; acessa a veia cava inferior a baixo do figado, aorta supracelíaca e art. mesenterica superior;
Manobra de Cattell-Braasch:
rotação mais medial da manobra de kocher
ideal para ver retroperitoneo
Sindrome Compartimental abdominal:
> 20 mmHg + lesão nova
PIA valor normal e niveis de hipertensão intra-abdominal
5-7 normal grau I:12-15 grau II: 16-20 grau III: 21-25 grau IV: >25
PIA valor normal e niveis de hipertensão intra-abdominal
5-7 normal grau I:12-15 grau II: 16-20 grau III: 21-25 grau IV: >25
Alterações na SCAbd
1: abd
2: pulmonar
3: CardioVasc. elevação diafragma
4: renal oliguria e ↓ tfg
5: alteração intestinal
6: alteração neurológicas: aumento PIC
Medição de PIA:
medicação intravesical
Pressão de Perfusão Abdominal:
Pressão Arterial Média - PIA
tto para pia:
PIA> 20. drenagem
hipertensão intracraniana ou pia> + disf. organica ou PIA >25 = laparotomia descompressiva (com bolsas de Bogotá)
o que é pneumotorax oculto:
pneumotorax que não é visto na radiografia mas é na tc
para tirar dreno de torax:
pulmão expandido e sem saida de ar
fecha o dreno, após 24h se tudo normal, alta.
Quando tem extravasamento arterial no baço, tem que fazer o que?
embolizar, ou se não embolizar laparo.
nunca conduta passiva
quando colocar segundo dreno toracico:
lesão de grande via aerea.
pontos de estreitamento do ureter:
- junção ureteropiélica
- cruzamento vasos ilíacos
- junção ureterovesical
irrigação do ureter:
pequenos ramos da aorta pré-cruzamento
pós-cruzamento: irrigação é lateral atravez de vasos pélvicos ( art. iliacas, espermaticas e vesical)
bexiga psoica:
sutura a bexiga no psoas para ter menos tensão no ureterç
lesão ureteral alta, opções de tto:
autotransplante ou interposição de ileo entre o rim e a bexiga
hematoma pulsatil perinefrico ou expansivo em rim, cdt:
exploração cx.
laparo para controle de hemorragia renal, primeiro local.
parenquima, depois hilo