Trauma Raquimedular Flashcards
Até que nível vertebral a medula se estende?
L2. Em seguida há o cone medular e a cauda equina
Raízes cervicais saem acima da vértebra correspondente. E as torácicas e lombaares?
As raízes torácicas e lombares saem abaixo das vértebras correspondentes
O que é o cone medular?
- Terminação caudal da medula espinhal
- Contém os mielômeros (esclerótimo+dermátomo+miótomo) sacrais e coccígeo.
O que é a cauda equina?
Raízes motoras e sensoriais dos mielômeros lombossacrais (formam plexo lombossacro). São menos prováveis de sofrer lesão por terem mais espaço dentro do canal
Quais as principais etiologias do TRM?
- Acidente automobilístico (>50%)
- PAF
- Mergulho em água rasa: estresse em hiperflexão cervical
- Queda da própria altura
Epidemiologia do TRM
- 80% tem lesões multissistêmicas: politraumatizados
- 41% tem TCE
- 17% morrem durante a hospitalização inicial
- Idade média: 25-29 anos
- Sexo masculino
- Cervical > lombar > torácica
Ausência de anormalidades radiológicas em traumas de crianças exclui TRM?
Não, devido a alta complacência do esqueleto jovem. Se demonstrarem alterações neurológicas no exame físico devem ser tratados como TRM
Quais são as lesões medulares primárias?
- Concussão ou neuropraxia: ruptura fisiológica sem alterações anatômicas. Posterior recuperação
- Contusão: hemorragia e inflamação dos tecidos, potencialmente reversível. Se nada for feito, pode evoluir para lesão secundária.
- Laceração (neurotimese): quebra da continuidade dos elementos estruturais medulares.
De que tipos podem ser as lesões primárias? importante
- Completa: ausência de função motora ou sensitiva caudal ao nível da lesão após o retorno do reflexo bulbocavernoso
- Incompleta: persiste alguma função neurológica caudal ao nível da lesão após o retorno do reflexo bulbocavernoso
O que é o choque medular?
A medula para de responder temporariamente após um trauma de grande energia, sem lesão anatômica por cerca de 24-48h. Isso se chama choque medular. Ele mascara o exame físico neurológico.
O que é o reflexo bulbocavernoso?
É o primeiro reflexo que retorna quando a medula sai do choque medular. Se ele estiver presente, indica que a medula saiu do choque ou está se recuperando.
- Apertar glande/clitóris e observar se há contração do esfíncter anal (raízes S2, S3 e S4). A medula dificilmente é lesionada nesse nível.
O que é a tríade sacral?
Corresponde a:
- Sensibilidade perianal
- Função motora retal (contração do esfíncter anal)
- Flexão do primeiro pododáctilo
Avalia os últimos níveis neurológicos da medula. Deve ser testada até ter certeza que o paciente saiu do choque medular.
O que a preservação sacral denota?
A presença da tríade sacral total ou parcial indica haver comunicação entre a medula e o córtex cerebral.
Os testes da tríade sacral diferenciam lesão medular completa ou incompleta. Se não houver preservação sacral após certeza de que o pct saiu do choque medular, a lesão é completa.
Quais são as lesões medulares secundárias?
Evolução de lesões primárias que não foram tratadas, cursando com lesões estruturais anatômicas.
Nível neurológico x nível sensorial x nível motor
- Nível neurológico: segmento medular mais caudal com função sensorial e motora normal
- Nível sensorial: segmento mais caudal com função sensorial normal
- Nível motor: segmento mais caudal com função motora normal
Como é feita a avaliação inicial do TRM?
- Colar cervical (philadelphia)
- RX de coluna cervical
- Mobilização em bloco
- Exame neurológico: motricidade (força), sensibilidade, reflexos (bulbocavernoso!), escala de Frankel
Como é a escala de Frankel, que estratifica a gravidade da lesão? IMPORTANTE
- A: ausência de motricidade e sensibilidade, provável lesão completa
- B: sensibilidade presente, motricidade ausente
- C: sensibilidade presente, força < 3
- D: sensibilidade presente, força > 3
- E: sensibilidade e motricidade normais
Pontos de referência dos principais dermátomos
SABER!
- Mamilos: T4
- Apêndice xifoide: T7
- Umbigo: T10
- Inguinal: T12
- Deltoide lateral: C5
- Colo: C4
- Região hipotenar: C8 (nervo ulnar)
é essencial fazer os testes neurológicos de cada raiz principal para identificar o nível da lesão. Que são:
- C5: região lateral do braço, abdução e flexão do cotovelo, reflexo biciptal
- C6: lateral do antebraço, polegar e indicador; extensão do punho; reflexo estilo-radial
- C7: dedo médio; flexão do punho e extensão dos dedos; reflexo triciptal
- C8/T1: região medial do cotovelo; abdução e adução dos dedos
- L2: flexores do quadril
- L3: extensão do joelho
- L4: inversão do pé; maléolo interno; reflexo patelar
- L5: extensão do hálux; dorso do pé
- S1: eversão do pé; maléolo lateral; reflexo aquileu
Quais são as vias descendentes da medula?
- Vias piramidais: trato corticoespinhal anterior e corticoespinhal lateral. Motricidade voluntária.
- Vias extrapiramidais: tratos tecto-espinhal, vestíbulo-espinhal, rubro-espinhal e retículo-espinhal.
Quais são as vias ascendentes do funículo posterior?
- Fascículo grácil e cuneiforme: propriocepção, tato epicrítico, sensibilidade vibratória, estereognesia
Quais são as vias ascendentes do funículo anterior?
- Trato espinotalâmico anterior: tato protopático e pressão
Quais são as vias ascendentes do funículo lateral?
- Trato espinotalâmico lateral: temperatura e dor
- Trato espinocerebelar posterior: propriocepção inconsciente
- Trato espinocerebelar anterior: propriocepção inconsciente e controle da motricidade somática
No que consiste a síndrome medular anterior?
- Trato córtico-espinhal: perda motora bilateral
- Trato espino-talâmico lateral: perda de dor e temperatura bilateral.
No que consiste a síndrome de Brown-Sequard (hemissecção medular)?
- Trato corticoespinhal: Perda motora ipsilateral.
- Trato espinotalâmico lateral: Perda de dor e temperatura contralateral.
- Funículo posterior: Perda da propriocepção e sensibilidade especial ipsilateral.
No que consiste a síndrome medular posterior?
- Fascículo grácil e cuneiforme: perda da propriocepção, vibração e tato epicrítico.
No que consiste a síndrome medular central?
- Perda na motilidade MMSS (fascículos mais centrais) > MMII
- Mecanismo de hiperextensão
Qual o tratamento farmacológico no TRM e qual seu objetivo?
- Pulsoterapia com metilprednisolona: 3h após o trauma 30mg/kg (bolus) + 24h de 5,4mg/kg/h;
3-8h após o trauma: 30mg/kg (bolus) + 48h de 5,4mg/kg/h;
Após 8h do trauma, não há benefícios no uso da metilprednisolona - Evita que a lesão progrida de primária para secundária por inflamação, edema etc
Quais as contraindicações para corticoide no TRM? IMPORTANTE
- Ausência de déficit neurológico
- Mais de 8h do trauma
- Lesões abertas (PAF/arma branca)
- < 14 anos: esqueleto imaturo
- Gestantes
- Imunossuprimidos
Quais os tipos de fraturas da coluna vertebral?
- Coluna estável: sem potencial de causar dano neurológico. ttmto pode ser conservador
- Coluna instável: risco de dano neural. estabilizar com cirurgia
Quais são as colunas de Dennis?
- Coluna anterior: metade anterior do corpo vertebral e ligamento longitudinal anterior.
- Coluna média: metade posterior do corpo vertebral e ligamento longitudinal posterior.
- Coluna posterior: pedículos, lâminas, processo espinhoso e complexo ligamentar interespinhoso.
Quais são os critérios da coluna instável? IMPORTANTE
- Lesão posterior ligamentar ou óssea: contém as raízes nervosas!
- Lesão anterior
- Acometimento de colunas de Dennis
- Presença de cifose toracolombar > 20 graus
- Angulação cervical > 11 graus
- Angulação torácica > 5 graus
- Angulação lombar > 22 graus
- Translação > 3,5mm na cervical; > 2,5mm na torácica; > 4,5mm na lombar.
- Canal medular ocupado > 50%
- Depressão (achatamento) do corpo vertebral > 50%
- Lesão neurológica (radicular/medular/cauda equina)
- Lesão de articulação costocondral associada
Em que região são as fraturas da coluna cervical alta?
- Atlanto-axial (C1 e C2)
- Occipital
Perto do centro respiratório, potencialmente fatais
Quais são as fraturas clássicas da coluna cervical alta?
- Fratura de Jefferson (atlas): fratura do anel em 4 pontos, decorrente de trauma axial. Fazer radiografia transoral
- Fratura do processo odontoide do axis: classificação de Anderson: fratura da ponta (pode ser estável, não precisa fixar), fratura do colo (mais prevalente), fratura de base (melhor tratamento). 25% lesão medular
Quais são as fraturas da coluna cervical baixa (subaxial - C3-C7)?
- Fratura do enforcado (hangman): listese traumática. Deslocamento posterior de C3 em relação a C2.
- Fratura em explosão: corpo vertebral fica cominuto
- Fratura de faceta
- Fratura em cunha
- Fratura de processos: espinhoso, transverso
Considerações sobre hérnia discal traumática
- Lesão medular por acometimento de partes moles (disco/ligamentos)
- Suspeitar em caso de exame neurológico altrerado mas TC/RX normal
- Indicação formal para RNM T2
Qual é a séria trauma cervical?
- RX AP de pescoço
- RX perfil
- RX transoral
Precisa visualizar T1! –> tração dos ombros, incidência do nadador.
Como são as fraturas da coluna toracolombar? (faixa etária, tratamento)
- Mais raras
- Costumam ser estáveis
- Ttmto pode ser conservador
- Jovens: alta energia
- Idosos: baixa energia
Quais os tipos de fratura da coluna toracolombar?
- Compressão
- Explosão
- Lesão posterior óssea
- Fratura de Chance
Qual a conduta diante de uma fratura toracolombar tipo explosão?
- Avaliar muro posterior (parte posterior do corpo vertebral)
- Fazer imagem com corte axial, pelo risco de obliteração do canal medular
- Canal medular > 50% ocupado: estabilização cirúrgica emergencial para descompressão medular
Como é a fratura de Chance (lesão posterior ligamentar)?
- Estresse em hiperflexão da coluna toracolombar (acidente com cinto de segurança de 1 tirante)
- Energia se dissipa causando distração ligamentar (chance ligamentar ou de partes moles)
- Se o traço da fratura passar pelo osso, é Chance ósseo
- Fazer avaliação neurológica!
- TC e RX normais, solicitar RNM!!
