Trauma

Question 1

Hoog energetisch trauma

Answer 1

• val hoger dan 3 meter
• val 2-3 keer lengte van het kind
• verkeersongeval
• inslag van projectiel

Question 2

voorbereiding of effectieve en efficiënte traumaopvang

Answer 2

ATMISTER
A: Age/seks
M: mechanisme van het trauma
I: injury suspected
S: Signs (vitale parameters en tekenen van letsel)
T: treatment (reeds toegediende medicatie en verrichte handeligen
E: ETA (estamated time of arrivel)
R: Requirments (bloed, beeldvorming, specialisme)

Question 3

gestructureerde aanpak bestaat uit:

Answer 3

onmiddellijk handelen: 
- primary survey
- resuscitatie
gerichte zorg: 
- secondary survey
- spoedeisende hulp behandeling
gedetailleerde herbeoordeling en definitieve behandeling: 
- herbeoordeling gericht op stabilisatie van vitale functies\
- voortgezette zorg

Question 4

primary survey

Answer 4

tijdens primary survey worden acuut levensbedreigende problemen vast gesteld en onmiddellijk behandeld. Beoordeling verloopt volgens ABC principe

Question 5

ABCDE

Answer 5

Airway: bovenste luchtweg en cervicale wervelkolom
Breathing: ademhaling
Circulation: circulatie en bloedingscontrole
Disability: neurologische toestand met voorkomen van secundaire schade
Exposure: uiterlijke kenmerken en temperatuur en warmtemanagement

Question 6

Airway

Answer 6

beoordeel luchtweg op:

• obstructie in mond/keeloholte (bloed, braaksel, losse tanden, corpus alienum)
• beschadiging of functieverlies in mond/keelholte (mond, tong, farynx, trachea)
• externe compressie (hematoom in nek of fractuur onderkaak)

Question 7

handelingen bij bovenste luchtweg obstructie

Answer 7

1 jaw thrust
2 mond inspectie
3 uitzuigen van slijm en/of bloed of verwijderen corpus alienum onder direct toezicht
4 orofaryngeale luchtweg (mayo tube, guedel airway), naofaryngeale luchtweg
5 endotracheale intubatie
6 chirurgische luchtweg

head-tilt-/chin ligt wordt niet aanbevolen bij trauma patienten omdat het bewegen van de nek een mogelijkheid tot CWK letsel kan verergeren.
gebruik harde kragen wordt bij prepuberale kinderen niet meer aanbevolen, immobilisatie van hoofd bij onrustig kind, kan averechts werken

Question 8

Breathing

Answer 8

ademhaling wordt op 3 aspecten beoordeeld:

• ademarbeid
• effectiviteit van de ademhaling
• systemische effecten van respiratoir falen

kijk en luister naar: asymmetrische en abnormale thorax excursies en asymmetrisch ademgeruis (pneumothorax, massale hemothorax, fladderthorax, harttamponade)
voel: subcutaan emfyseem en tracheaadeviatie en percuteer de thorax

Question 9

handelingen bij inadequate ademhaling

Answer 9

start masker en ballon en bereid intubatie voor
indicatie voor intubatie:
- persisterende luchtwegobstructie
- dreigende luchtwegobstructies, bv inhalatietrauma bij verbranding
- verlies van luchtweg reflexen
- verstoord AH mechanisme, bv fladderthorax
- persisterende hypoxie ondanks O2 toediening
- gecontroleerde beademing om secundaire cerebrale schade te voorkomen.

Question 10

diagnoses bij asymmetrische tekenen bij inspectie, palpatie, percussie of ausculatie

Answer 10

pneumothorax
hematothorax
endotracheale rube in hoofdbronchus
afgesloten hoofdbronchus
diafragma ruptuur
longcontusie
aspiratie

Question 11

circulatie

Answer 11

wordt tijdens primary survey snel beoordeeld adhv cardiovascularie tekenen: HF, hartritme, polsvolume, CR, tensie

Question 12

klinische tekenen significant bloedverlies

Answer 12

cardiovasculaire symptomen
hartfrequentie: aanzienlijk toenemende tachy/bradycardie
systolische bloeddruk: hypotensie of dalende bloeddruk
CR: verlengd
effecten van inadequate circulatie op andere organen:
ademfrequentie: tachypneu zonder thoracale afwijkingen
huid: bleek, koud, cyanotisch
bewustzijn: verminderd bewustzijn zonder hersenletsel

Question 13

circulatie, beoordeel daarna

Answer 13

• inwendige bloedingen in thorax, het abdomen, bekken, lange pijpbeenderen
• controleer lab indicatie verbloedingsshock: lactaat, hemoglobine en bloedgas
• pulsaties distaal van letsel van een ledemaat

Question 14

aanpak hemorragische shock

Answer 14

• tranexaminezuur oplaad, gevolgd door continu infuus
• hulpmiddelen
• voorkomen hypothermie–> snelle infusie an grote hoeveelheden bloedproducten kan speciale infuussyteem met mogelijkheid tot snelle verwarming plaatsvinden
• protocol massaal bloedverlies, hierbij continue infusie van RBC, FFP, trombocyten
• handhaving van adequaat hemoglobine, trombocyten, calcium, fibrogeen voor optimale stolling
• monitoring van circulatie met oa lactaat bepaling
• damage control interventies, chirurgische en radiologische interventies om bloeding onder controle te krijgen

Question 15

Disability

Answer 15

tijdens primary survey kort neurologisch onderzoek waarbij bewustzijnsniveau wordt bepaald en pupillen op grootte en lichtreactie worden onderzocht. 
AVPU
A: alert- reageert adequaat
V: voice- reageert op aanspreken
P: pain- reageert op pijnprikkel
U: unresponive: reageert niet 

agitatie kan uiting zijn van cerebrale hypoxie

bij vermoeden van hersenletsel is neurologische resuscitatie nodig: Bij GCS <8 of AVPU van P/U direct interventie:

• voorkom hypoxie en handhaaf normocapnie
• voorkom hypotensie
• eventuele hypertone zoutoplossing
• adequate pijnstilling, sedatie en evt spierverslappers
• directie behandeling convulsies
• handhaaf normothermie en normoglyckemie

Question 16

Exposure

Answer 16

om adequaat te beoordelen moet kind worden uitgekleed, let op afkoeling voorkomen

Question 17

andere procedures tijdens resuscitatiefase (reanimatie)

Answer 17

• lab bepaling: Hb, kruisbloed, bloedbeeld, bloedgas, lactaat, stolling, amylyse/lipase, ureum, elektrolyten. Bij jonge kinderen glucose. bij adolescenten: alcohol en vrouwen zwangerschap
• maagsonde: acute maagdilatie komt vaak voor bij jonge kinderen .Maag sonde mag niet worden geplaatst bij kinderen met verdenking schedelbasisfractuur. Bij intubatie kan sonde gemakkelijk in mond.
• pijnstilling
• radiologie

Question 18

secondary survey

Answer 18

Na het voltooien van de primary survey en resuscitatie, met stabilisatie van de vitale functies, wordt gestart met de fase van gerichte zorg, waarbij secondary survey het belangrijkste element is. Tijdens de secondary survey tracht men alle letsel vast te stellen adhv lichamelijk en aanvullen onderzoek lab, laboratoriumbepalingen en beeldvorming.
Ook wordt informatie verzameld, vooral over de toedracht van het trauma en eventuele comorbiditeit.

Question 19

systematisch onderzoek secundary survey

Answer 19

• oppervlakte (top tot teen, voor en achterzijde van het lichaam)
• lichaam openingen (mond, neus, oren, rectum, genitaliën)
• lichaam holtes (thorax, abdomen, bekkenholte, retroperitoneum)
• extremiteiten (bovenste ledematen incl schouders, onderste ledematen incl bekkengordel)

Bij secondary survey moeten de vitale functies, neurologische status frequent worden beoordeeld. Indien achteruitgang dient men terug te keren naar de primary survey.

Question 20

specifieke handelingen tijdens secondary survey

Answer 20

• verricht otoscopie en fundoscopie
• kijk naar hematomen en ander letsel in en om de mond
• voel naar loszittende tanden
• Kijk naar hematomen van het nasale septum
• kijk en voel naar de aangezichtsbotten op misvormingen en stabiliteit
• tekenen schedelbasisfractuur í liquor lekkage uit neus of oren, brilhematoom, teken van battle
• verricht neurologische onderzoek
• kijk naar halsvenen en voel pulsaties
• kijk naar bewegingspatroon
• uitwendigen tekenen van inwerkende krachten, zoals afdruk autoband/gordel, hematomen, snijwonden en zwelling
• DENK! Kindermishandeling
• inspecteer perineum
• kijk naar bloed uit de meatus urethrea

Question 21

spoedeisende hulp behandeling

Answer 21

Behelst de initiële therapeutische en diagnostische behandelingen van letsels die tijdens de secondary survey zijn geconstateerd.
Deze behandeling zijn iet zo urgent als de levensreddende behandeling tijdens de primary en resuscitatiefase zijn uitgevoerd. Maar moeten wel met voorrang gebeuren om achteruitgang te voorkomen en blijvende mobiditeit te beperken. Bij achteruitgang moet men onmiddellijk terug naar primary survey.

Primary survey: nadruk op fysiologische beoordeling van ABCD
Secondary survey: anatomische gerichte beoordeling
Verdere stabilisatie: belang de vitale functies (luchtweg en ademhaling, circulatie, zenuwstelsel, metabolisme en afweersysteem) in detail te herbeoordelen en te blijven bewaken.

Question 22

spoedeisende hulp behandeling: luchtweg

Answer 22

Herbeoordeling bovenste luchtweg.
Als kind geïntubeerd is: zit de tube nog op juiste diepte? Ademgeruis symmetrisch? Mogelijk dat tube in hoofdbronchus in geschoven?
Bloedgasmetingen zijn essentieel bij kind met ernstig hersen- en/of thoraxletsel, bij multitrauma en bij beademing.
O2saturatie meter moet continue zijn aangesloten

Question 23

spoedeisende hulp behandeling: circulatie

Answer 23

Bij het beoordelen van de circulatie in deze fase: hemodynamica, hemoglobine, hemostase
Hemodynamica: hartfrequentie en ritme continue gemonitord. Non invasieve bloeddruk meten, bij ernstig hersenletsel of multitrauma continue bloeddruk aan te bevelen í intra arterieel –. Bv via lijn in arteria radialis.
Hemoglobine: frequente Hb bepalingen om persisterende bloeding te vervolgen en de noodzaak van bloedtransfusie te bepalen. Metingen van base excess en lactaat geven indicatie van de globale weefselperfusie, vooral in combinatie met klinische en hemodynamische informatie.
Hemostase: na significant bloedverlies zijn bloedproducten zoals fresh frozen plasma en/of trombocyten vaak nodig om coagulopathie te corrigeren. Frequente bepaling van stolling is dan nodig.

Question 24

spoedeisende hulp behandeling: blaas katheteriseren

Answer 24

Indicatie voor blaaskatheter is niet spontaan kunnen plassen of noodzaak tot het monitoren van de urineproductie. Suprapubische katheter bij letsel van bekken, buik of urinewegen soms nodig.
Bij zwaargewonde kinderen geldt de UP als maat voor de systemische perfusie en dienst elk uur te worden genoteerd. Streefwaarde UP 1-2ml/kg/uur of hoger bij grote crushletsels of elektocutie met een groot risico op myoglobinurie.
Lage UP is meestal het gevolg van hypovolemie, maar andere oorzaken dienen ook te worden overwogen. Hoge UP kan wijzen op overmatige vochttoediening, maar ook op diabetes insipidus na ernstig hersenletsel.

Question 25

spoedeisende hulp behandeling: zenuwstelsel

Answer 25

Pupilgrootte en reactie op licht en AVPU en GCS scores dienen regelmatig te worden gemeten. Bij verslechtering dient direct een consult met neuroloog/neurochirurg en evt opnieuw CT scan te worden gemaakt.

Question 26

spoedeisende hulp behandeling: metabolisme

Answer 26

Renale, hepatsiche, endocriene en gastro-intestinale systemen. Glucosehuishouding en urineproductie dient te worden gemonitord.

Question 27

spoedeisende hulp behandeling: afweer

Answer 27

De afweer omvat de interactie tussen het lichaam en potentieel schadelijk invloeden van buitenaf.
Deze omvatten onder meer trauma, infectie, immuniteit, en intoxicatie.
Temperatuur handhaving is een belangrijke factor. Hypothermie hindert de bloedstolling en vergroot het risico op infectie, terwijl koorts bij ernstig hersenletsel te allen tijde moet worden vermeden.
Wondverzorging, antibioticaprofylaxe, bij een gecompliceerde (open) fractuur en het nagaan van de tatanusimmunisatiestatus zijn in deze fase belangrijk.
Tevens het kind juist positioneren ter voorkoming van decubitus

Question 28

teritiary survey

Answer 28

Bij de tertiary survey wordt eventueel eerder gemist letsel ontdekt.
Ieder team dat de zorg voor het kind overneemt dienst de systematische en grondige beoordeling van het kind opnieuw uit te voeren en het aanvullend onderzoek te beschouwen. (kinderIC, transportteam, consulenten, hoofdbehandelaars)

Question 29

samenvatting

Answer 29

Gestructureerde benadering van de eerste beoordeling en behandeling leidt tot logische en efficiënte zorg voor het zwaargewonde kind.
Beoordeling van de vitale functies gebeurt als eerste. Alle problemen dat hierbij wordt aangetroffen, wordt onmiddellijk behandeld tijdens de resuscitatie.
1. Primary survey
2. Resuscitatie
Vervolgens wordt een volledig lichamelijk onderzoek uitgevoerd, wordt aanvullend onderzoek gedaan en wordt spoedeisende behandeling van letsels intezet:
3. Secondary survey gericht op diagnostische aanknopingspunten
4. Spoedeisende behandelingen
Tot slot vindt een uitgebreide herbeoordeling plaats en wordt de definitieve behandeling gestart
5. Herbeoordeling gericht op stabilisatie van vitale functies
6. Verdere stabilisatie en voortgezette zorg