Trauma 2 + Soroterapia Flashcards
PAB em abdome, paciente instável.
Laparotomia.
Paciente levou um tiro na região para-umbilical, 2 cm a direita.
a) Quais os órgãos atingidos?
b) Indicação de laparotomia exploradora?
A) 1o delgado, 2o colon, 3o fígado.
B) Sinais de irritação peritoneal (peritonite) e trauma penetrante com evisceração.
Necessidades diárias no PO imediato?
Agua: 35mL x PESO Sódio: 1,5 mEq x PESO Potássio: 1 x PESO Cloro: 2 x PESO Glicose: 100g (400kcal)
Após o balanço hídrico no PO imediato (considerando hidratação adequada no peroperatório) faço a redefinição das necessidades de água e eletrólitos:
Agua Ex: 2.100 -> 2.000 sódio Ex: 90 -> 90 Potássio. 60 -> 0 (K só no D1 pós op) Cloro 120 -> 120 Glicose: 100g (340kcal)
Após redefinição das necessidades h2O de eletrólitos, prescrição da hidratação venosa (POI):
I II III IV
SGI 5%: 500 + 500 + 500 + 500
NaCl 20% 10 + 10 + 0 + 7
Gotas = 2.027 / 72 = 28 gotas/min
*2L SGI 5% = 100g glicose (ok. Sem necessidade de solução glicosada hipertônica)
** 1 ampola de NaCl 20% (tem 10 mL) = 34 mEq de sódio, portanto falta 27mL p/ 90 mEq.
O aporte de Cl em déficit não tem relevância clínica.
Necessidades diárias 1º dia PO?
Agua: 35x P Sódio: 1,5xP Potássio: 1xP Cl: 2xP G: 150g (510kcal)
Paciente no 1 DPO * diurese 900mL e a prescrição foi seguida a risca:
• 1. Necessidades diárias
Água
35 mL X 60 Kg
2100 mL
Sódio
1,5mEq
X 60 Kg
90 mEq
Potássio
1 mEq
X 60 Kg
60 mEq
Cloro
2 mEq
X 60 Kg
120 mEq
Glicose
150g
-
• 2. Balanço Hídrico:
• Ganhos: Volume 2027ml + Água endógena 500ml
• Perdas: diurese 900ml + perdas insensíveis 1000ml
• Total: +627mL
vitima com (B) MVF diminuído em base E + abaulamento em base E + respiração paradoxal. Sat 93% e FR de 16rpm.
a) Qual o diagnóstico?
b) Quais os possíveis achados encontraremos no RX de tórax desse paciente?
c) Qual a conduta?
Tórax instável.
Mediastino alargado (>8cm); perda contorno aórtico; desvio TOT ou SNG pra D; (Lesão de aorta? Subclávia E?)
Analgesia, O2, fisioterapia.
Betabloq, toracotomia E, terapia endovascular.
caso clinico de paciente politraumatizado com sinais e sintomas característicos de hemotórax e lesões e dor em membro inferior E:
Conduta:
era pra falar sobre os exames básicos que faz no trauma( rx de coluna cervical perfil; rx de tórax AP + rx de bacia em AP) + rx da região do membro no qual o paciente tinha lesão e dor… e também pra falar sobre o a drenagem de tórax que tinha que ser feito( drenagem em em selo d’agua no 5 EIC na linha axilar anterior)
Dicas
Não retirar colar cervical se não tiver segurança;
Não retirar cc sem avaliação neurológica, palpação da coluna e movimentação voluntária indolor; (PROVA)
Não esquecer das lesões associadas; (PROVA)
Não esquecer do ABCDE. Trata o que mata protegendo a coluna!!! Via aérea vem primeiro, só proteger a coluna. Registre seus achados em prontuário!!!
Trabalhe em equipe!!!
Consulte um neurocirurgião!!!
Transfira o paciente precocemente!!!
MUDANÇAS:
- > IMOBILIZAÇÃO DA COLUNA= Restrição de imobilidade de coluna
- > Lembrar dos protocolos para retirada de colar cervical, fazer ou não RX?,
- > Classificação da lesão pelo padrão ASIA.
Avaliação radiológica da CC
Existem 2 opções iniciais; RX ou TC? O padrão ouro é TC, mas um RX de CC em AP + LATERAL +transoral, bem feito, C1-T1, diagnostica 97% das vezes.
Tem alguém que saiba avaliar?Retirar o colar quando alguém treinado (neuro, radiologista, ortopedista treinado) olhar o exame.
Laparotomias no trauma abdominal, indicações (PAB):
Laparotomia: • instabilidade hemodinâmica • irritação peritoneal • penetração na cavidade • Pneumoperitôneo • Sangue no toque retal ou SNG
Indicações de Laparotomia
- Trauma abdominal fechado com hipotensão com FAST+/LPD
- PAB com hipotensão
- PAF intraperitoneal
- Evisceração
- Hemorragia do estômago, reto ou geniturinário por ferida pen
- Peritonite
- Pneumoperitôneo, retropneumoperitôneo ou ruptura diafragmática
- TC evidenciando lesão de tratamento cirúrgico
Na avaliação primária do trauma abdominal:
- C: procurar pontos de sangramento • Trauma penetrante
- Entre MAMILO e PERÍNEO
- Álcool, drogas, TCE podem atrapalhar o exame
- Mecanismo do trauma • Localização das feridas • Estado hemodinâmico • Estrutura hospitalar
- Avaliação:
- Exame físico seriado (por 24hrs) (acurácia de 94%) • Lavado peritoneal (96%)
- FAST
- TC de abdome (duplo ou triplo contraste)
- ANTERIOR: exploração cirúrgica ( anestesia e afastador d subcutâneo)
• FLANCO ou DORSO: não indicado exploração
🚨Choque neurogênico.
Diagnóstico, causa, drogas de escolha.
O que eu NÃO encontro?
A) Choque neurogênico (síndromes medulares) TRM
B) Trauma/lesão medular cervical e torácica alta
• Perda do tônus simpático
(Lesão intracraniana isolada não causa choque)
C) vasopressores e atropina.
D) não encontro taquicardia.
Protocolo CCR para retirada de colar cervical:
CCR (Canadian c-Spine Rule)
• Paciente alerta;
• ECG: ?
• Estáveis ou instáveis?
RX:
Idade > 65
mecanismo de alta energia
parestesia de extremidades
Nexus RX: neurodeficit, intoxicação, lesões extremas, inconsciência, sensibilidade da medula espinhal cervical posterior.
)homem,55 anos sofre agressão abdominal com punhal,sendo imediatamente levado a emergência,chegou hemodinamicamente estável,com ferida em flanco direito sendo indicada laparotomia exploradora que foi realizada,evidenciando pequena lesão do colon direito sem acometimento vascular.a conduta cirúrgica deste caso deve ser:
Reparo primário da lesão.
cca logo após contusão em flanco direito se encontra assintomática.ao exame:pequeno hematoma em flanco direito e exame de urina co hematuria microscópica.conduta:
Urografia excretora.
PNTh?
- Lesão com mecanismo de válvula unidirecional
- Diagnóstico clínico
- Não requer RX
- Cuidado com tamponamento cardíaco
- Causas
- Ventilação em pressão positiva
- Trauma contusos ou penetrantes
Clínica PNTh?
- Dor torácica
- Dispneia importante
- Desconforto respiratório
- Taquicardia
- Hipotensão
- Desvio da traqueia contralateral
- Ausência de sons respiratórios
- Percussão com hipertimpanismo
- Distensão de veias jugulares
- Cianose
- Baixa saturação
- Descompressão torácica
- Adulto – 5 EIE
• Criança – 2 EIE
- Adulto – 5 EIE
8 lesões letais da avaliação 2a que devem ser pesquisadas:
- Pneumotórax simples
- Hemotórax
- Contusão pulmonar
- Lesão de árvore traqueobrônquica
- Contusão cardíaca
- Ruptura traumática da aorta
- Lesão traumática do diafragma
- Ruptura esofágica por trauma fechado
Avaliação 1a trauma torácico?
- VIA AÉREA
- Avaliar movimentos respiratórios
- Observar corpos estranhos
- Inspecionar a região cervical
- Lesão superior pode levar a obstrução
- Ventilação
- Avaliar região cervical (veias jugulares)
- Avaliar tórax – deformidades, hematomas
Avaliação 2a trauma torácico?
- Exame físico detalhado
- Rx de Tórax AP
- ECG
- Gasometria
- USG de tórax
- 8 Lesões letais - Devem ser pesquisadas
Redefinição após balanço hídrico no 1º dia PO?
Agua: 35 X 60 Kg
2100 mL - 625 BH = 1500
Sódio: 90 = 27mL NaCl
Potássio: 60 = 44mL KCl
Cloro: 120 -> ignora!
Glicose: 150
paciente no 1 DPO * diurese 900mL e a prescrição foi seguida a risca.
Após redefinição, esquema de soroterapia:
I. II. III SGI5% (25g). 500. 500. 500 NaCl20% (34 mEq) 10. 10. 7. SGH50% (5g/10ml) 50. 50. 50. KCL10% (13,4mEq) 15. 15. 15.
*Nº gotas: 1722/3 = 24 gotas/min
~1.500 ml SGI 5% = 75g de glicose
(Faltaram 75g p/ 150g então: SGH50% = 50g de glicose em cada 100ml de solução)
Portanto 150 ml de SGH50%
~ 90 / 34 (10 ml de NaCl 20% = 34meq) = 2,7 ampolas = 27mL
da 9 ml para cada frasco então colocou-se 10 em dois e 7 em outro.
~ 60 / 13,4 (10 ml de KCl 10% = 13,4 mEq) = 4,5 amp = 45 ml
15 ml pra cada frasco então.
*max de K em veia periférica: 15 ml em SGI5%
Choque e suas respectivas causas:
• Cardiogênico: Contusão cardíaca • Obstrutivo: Pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco • Neurogênico: Lesão cervical ou torácica alta • Choque Séptico: Contaminação da cavidade abdominal • Hemorrágico: Hemorragia severa
Avaliação inicial no choque:
Reconhecer choque e sua causa.
Primeiro:
• Garantir VAP e oxigenação pulmonar (A+B)
• Observar FC, perfusão e PA sistólica*
• FC e vasoconstrição cutânea – sinais precoces
• *estável em até 30% da volemia perdida
• Pressão de pulso (sistólica – diastólica)
• Hipovolemia + ativação da compensação (Aument rest vascul) • FRIO + Taquicardia: inicialmente é choque
• Taquicardia: >100bpm
• Cuidado com medicamentos e bradicardia crônica
• Hematócrito ou concentração de hemoglobina
• Não são confiáveis
• Perdas grandes volemia podem alterar pouco o exame
• Lactato
• Presença e gravidade do choque • Seriado: eficácia do tratamento
Redefinindo necessidades de H2O e eletrólitos no 1º DPO:
Agua 35x60 = 2100 - 627 BH = 1500
Sódio 1,5x60 = 90
Potássio 1x60 = 60
Glicose = 150g (510 kcal)
2º DPO
(Diurese 1º dpo: 1.200ml + 2 vômitos de 300 ml cada)
Necessidades diárias?
Agua 35x60 = 1200 Sódio 1,5x60 = 90 K 1x60 = 60 Cl 2x69 = 120 Glicose = 200g (680kcal)
Após necessidades diárias no 2º DPO, balanço hídrico?
O BH do período anterior foi:
(1) Ganhos
HV 1722
Agua endógena 500
Total: 2222 ml
(2) Perdas
diurese 1200
Vômitos 600
perdas insensíveis 1000
Total 2800
(3) BH = - 528 mlApós BH no 2º DPO, redefinindo necessidades de água e eletrólitos:
Agua 35x60 = 1200 + 528 (repor BH negativo) = ~2500
Sódio 1,5x60 = 90 + 36* = 126 mEq
K. 1x 60 = 60 + 6*= 66 mEq
Glicose 200g (680 kcal)
*perdas eletrolíticas pela SNG de secreção gástrica de baixa acidez (na cirurgia fez vagotomia)
Prescrição final da HC em 2o DPO:
(Agua 2500
Sódio 126
Glicose 200)
SGI5% 500 + 500 + 500 + 500 + 500 SGH50% 30 + 30 + 30 + 30 + 30 NaCl20% 10 + 10 + 10 + 0 + 7 KCl10%. 10 + 10 + 10 + 10 + 10 No de gotas: 2.737/72 = 38,2 ~ 40gt/min
*2500 SGI = 125g, faltam 75g:
150 ml SG50%
*126/34 (10 ml NaCl20% = 34 mEq) = 3,7 amp = 37 ml
*66 / 13,4 (10ml KCl 10% = 13,4meq) = 4,95 amp ~ 5 = 50 ml
3º DPO
A) necessidades diárias igual dias ant
B) BH
-Ganhos: HV do (A) + agua endógena (500ml)
-Perdas: Diurese + CNG + febre (500) + perdas insensíveis (1000)
Ex: -363
3º DPO
C) redefinição das necessidades h2O e eletrólitos
Agua 2100 + 363 (BH) - 500 (pq diluiu penicilina no soro. Tb tirar 77meq do sódio)
Sódio 90 + 54mEq (CNG) - 77 (diluição pen)
K 60 + 9 (CNG) - 41 ( K da penicilina)
Glicose 200g (680 kcal)
D) HV no 3º DPO:
Valores finais: agua 2000, na 67, K 28, Gli 200)
SGI5%. 500 + 500 + 500 + 500
SGH50% 50 + 50 + 50 + 50
NaCl20% 5 + 5 + 5 + 5 *(67/34 =20)
KCl10% 5 + 5 + 5 + 5 *(28/13,4=20)
4º DPO
A) necessidades diárias (idem anteriores)
B) BH:
Ganhos: HV + soro fisiologico 500 (mantém pen) + agua endógena 500
Perdas: diurese + vômitos + elevou temperatura (500) + 1000 (insensíveis)
BH +140 ~ zerado
4º DPO C) redefinição das necessidades Idem anterior (so muda CNG e BH)
D) HV
SGI5 500 + 500 + 500
SGH 50 + 50 + 50
NaCl 5 + 5 + 0 (Na/34)
KCl 10 + 5 + 5 (K/13,4)
Total/72 = gotas/min
Necessidade diária de água em homem adulto com massa muscular regular:
40ml
POI de úlcera perfurada
BH:
Ex: no peroperatório recebeu 1.500 ml de líquidos balanceados.
3h de cavidade aberta, portanto SUPÕE-SE que não houve déficit nem hiperhidratacao.
BH = 0
1º DPO
Glicose de necessidade diária?
150g
BH no 1º DPO deu -100
BH ~ 0
Redefinindo as necessidades:
- Devo retirar da água as diluições de medicamentos realizadas.
- Na e Cl devo retirar as diluições realizadas, e acrescentar na reposição as perdas pelo CNG.
- K devo retirar os meqs dos medicamentos administrados e acrescentar as perdas pelo CNG.
🚨Melhor indicação de toracotomia?
Lesão torácica penetrante sem pulso com atividade elétrica.
🚨Fratura de pelve paciente instável. CD?
Fixação externa de pelve.
Homem, 29 anos, há 45min sofreu acidente automobilístico usando cinto de segurança. Exame físico: PA 110/70 mmHg, FC 126bpm, FR 38 irpm, consciente, dispneico, ausência de MV e presença de submacicez em todo hemitórax direito, veias do pescoço colabadas. A lesão torácica mais provável é:
Hemotórax a D.
Mulher, 47 anos, foi trazida ao serviço de emergência, vitima de atropelamento. Segundo o bombeiro que fez o atendimento pré-hospitalar, a paciente foi atingida por motocicleta e bateu com o hemitorax esquerdo no meio fio. Ao exame encontra-se com dor pleurítica de forte intensidade a esquerda. A radiografia de tórax feita na sala de trauma evidenciou fratura de 5o, 6o, 7o, 8o arcos costais esquerdos e pequena contusão pulmonar. Após discussão, a equipe médica optou-se por realizar:
Analgesia peridural
Com relação a trauma cardíaco e de aorta, assinale a correta:
a) a câmara cardíaca mais lesada é o ventrículo direito
b) o istmo aórtico é a porção da aorta mais fixa e portanto mais lesada
c) a síndrome de Dressier é uma complicação observada nos traumas cardíacos
d) o tamponamento cardíaco pode ser classificado como estacionário ou dinâmico
e) os sinais de tamponamento são bem evidentes nos quadros associados a hipovolemia
Com relação à reposição hidreletrolítica pós operatória assinal a alternativa incorreta:
a) A necessidade hídrica no atleta é de
aproximadamente 50ml/kg devido a maior massa
muscular e protéica;
b) A necessidade hídrica no desnutrido pode ser
considerada de aproximadamente 30ml/kg;
c) A necessidade hídrica do paciente do sexomasculino
pode serconsiderada de aproximadamente 40ml/kg; d) A necessidade hídrica do paciente do sexo feminino pode ser considerada de aproximadamente 35ml/kg;
e) No pós-operatório imediato está indicada regularmente a reposição de potássio(1,0mEq/kg).
E.
🚨Fatores de risco Pneumotórax espontâneo:
tabagismo
história familiar de pneumotórax
estrutura corporal alta e magra
idade <40 anos
*exceto: obesos.
Choque hemorrágico.
C: controle com compressão local ou torniquete
• Estabilização da pelve
• Cirurgia ou angioembolização
• Prioridade é estancar sangramento
🚨Trauma da pelve. CD?
Angioembolização.
Choque neurogênico:
Lesão do sistema simpático (cervical ou torácica alta acima de T6).
Perda do tônus vasomotor e inervação simpática cardíaca.
Vasodilatação.
Bradicardia.
Tto: vasopressores e/ou atropina.
🚨(AULA ENADE) Menino 11 anos, vítima atropelamento por carro, chega devidamente imobilizado em prancha rígida, 2 acessos venosos calibrosos. Durante o exame físico passa a ficar sonolento e pálido, com pulsos fracos, tempo de enchimento capilé de 4 segundos e: FC 158, FR 34, PA80/30, Sat 93% em ar ambiente. Observa fratura de fêmur. O diagnóstico é: A) TCE grave com HIC. B) Choque hipovolêmico. C) pneumotórax hipertensivo D) tamponamento cardíaco.
Pneumotórax Hipertensivo.
🚨(AULA ENADE) homem, 27 anos, vítima de acidente automobilístico, chega à emergência lúcido, orientado e com dor abdominal de forte intensidade. PA 100/60, FC 100, FR 14, área de vermelhidão em hemitórax D. O FAST revela pequena quantidade de líquido nas goteiras parietocólicas. Cerca de 1 hora depois permanece com PA 100x50 l, FC 110, hematócrito 27%. A conduta adequada é:
A) indicar laparotomia exploradora.
B) dar alta com orientação.
C) repetir o FAST a cada 6 horas.
D) manter o paciente em unidade fechada com monitorização.
D.
Paciente vítima de trauma fechado, estável, taquicárdico com escoriações em hemitórax direito e FAST com pequena quantidade de líquido nas goteiras parietocólicas há de ser observado em UTI. FAST com pequena quantidade de líquido pode não ser significativo. Não existe indicação de repetir FAST a cada 6 horas. O FAST deverá ser feito na admissão e 30 min. após a chegada do paciente ao hospital, o qual tem indicação de laparotomia exploradora ou tampouco alta.
🚨(AULA ENADE) Homem, 40 anos, colisão carro x carro. Admitido descorado 3/4, consciente, sem irritação peritoneal. Bacia com dor à mobilização, com sinal de instabilidade. Exames complementares: hb 6, Tc com hematoma retroperitonial e disjunção do anel pélvico com fratura fechada da diáfise de fêmur esquerdo. Após infusão de 2L de cristaloide. FC 150, PA 65/35. ALÉM DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA, A CONDUTA É:
A) tração esquelética no fêmur, repouso no leito com amarria de lençóis para a pelve.
B) tala gessada inguinopodálica e fixador externo pélvico.
C) osteossíntese imediata com haste intramedular ou placa fêmur e fixador externo na pelve.
D) fixador externo na pelve e fêmur.
D.
🚨(AULA ENADE) vítima atropelamento chega ao PS para tto de trauma com imobilização adequada, O2 suplementar, 2 acessos periféricos calibrosos. Exame 1º: A. Respira sem estridor. B. Taquipneico, dor e crepitação base hemitorax E, sons pulmonares fisiológicos, traqueia em posição mediana, sat 90%. C- descorado, FC 130, pulsos finos PA 80/60. D- glasgow 13. E- tatuagem traumática em HCE, abdome distendido e pelve estável. CD prioritária:
C) Laparotomia exploradora.
🚨(AULA ENADE) paciente 28, TRM com fratura de 5ª vértebra cervical. A história, o exame físico e os exames complementares afastam outras lesões. Paciente chocado, com PA máxima de 50. Nesse caso, devemos notar a ausência da seguinte condição:
A) taquicardia.
*OBs.: avaliação coluna cervical: TC»_space;» Rx
Se houver fratura em qualquer segmento da coluna: TC da coluna inteira.
🚨(AULA ENADE) A melhor indicação de toracotomia na Emergência é em pacientes:
A) Com trauma torácico penetrante que evoluem para parada cardíaca na sala de emergência.
Choque medular:
Flacidez e perda dos reflexos após lesão medular.
Simula perda de função medular.
Pode ser reversível.
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO:
(1) lesão torácica penetrante sem pulso com atividade elétrica
~ reposição volêmica + TOT
(2) PCR + lesão penetrante
~ apenas se sinal de vida:
Pupilas reativas!
Movimentos espontâneos!
Atividade elétrica organizada!
(3) PCR + lesão contusa + atividade elétrica organizada -> não realiza!
