Cirurgia 1 - Trauma Flashcards
Como fazer o exame primário do paciente traumatizado?
A- avaliação da via aérea e imobilização de coluna espinhal (prancha e colar)
B- Respiração e ventilação
C- Circulação com controle da hemorragia
D- Avaliação neurológica
E- exposição e controle do ambiente (prevenir hipotermia)
Paciente com suspeita de lesão cervical e obstrução de via aérea. O que tratar primeiro?
VIA AÉREA com IOT. Um membro da equipe deve estabilizar a coluna cervical manualmente
Quais as condições necessárias para podermos tirar o colar cervical?
1-Ambiente hospitalar 2- ECG 15 3- Ausência de dor cervical 4- Sem abuso de álcool e/ou drogas 5- Exame neurológico normal
Quais as indicações para uma avaliação radiológica da coluna vertebral?
1- Idade >65 anos
2- Parestesias em extremidades
3- Mecanismo perigoso de trauma (queda>1m, sobrecarga axial sobre a cabeça, colisão de veículo)
4- Incapacidade de realizar rotação de pescoço
Para os que tem indicação de avaliação radiológica cervical, quando pedir, qual exame pedir e até qual nível é necessário?
No exame secundário. TC com multidetectores de coluna cervical até T1.
Se TC ausente: Rx nas incidências laterais, AP e odontoide
Como saber se o paciente está com obstrução de via aérea? O que fazer para eles no A caso ela esteja pérvia?
Perguntar o nome e ouvir se há fonação boa. Administrar O2 sob máscara facial a 10-12L/min
Quais as indicações para acesso definitivo à via aérea?
1- Apneia
2- Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de conteúdo gástrico e secreções
3- Comprometimento iminente das vias aéreas (lesão por inalação, fraturas faciais)
4- TCE necessitando de hiperventilação
5- Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara
O que é via aérea definitiva?
Cânula endotraqueal com balção insuflado, devidamente posicionada e fixada, estando conectada à uma fonte de oxigênio
Quais os meios de se acessar definitivamente a via aérea no trauma?
Intubação endotraqueal: orotraqueal ou nasotraqueal
Via aérea cirúrgica: cricotireoidostomia cirúrgica ou traqueostomia
Quando a intubação de sequência rápida está indicada?
Pacientes que precisam de controle rápida da via aérea, mas possuem reflexo de vômito intacto, principalmente na presença de TCE.
O que é o combitubo?
Um tubo esofagotraqueal que insufla um balonete no esôfago e outro na faringe, deixando o ar fluir para a traqueia. Usado no ambiente pré-hospitalar como medida temporária de VA.
O que é e quando usar a máscara laríngea?
Dispositivo que necessita de técnica para ser inserido e que se insufla na laringe, direcionando o ar para a traqueia. Usado em casos de IOT sem sucesso (mesma situação em que podemos usar o combitubo)
Traqueostomia. Quando indicar?
Está em desuso, feita somente se necessidade de acesso cirúrgico em <12 anos
Como diagnosticar fraturas de laringe? Qual o método de escolha nesse caso?
Palpação, enfisema subcutâneo (crepitação local) e rouquidão.
Primeiro: IOT
Caso IOT não seja indicada: traqueostomia
Como é a ventilação feita através da cricotireoidostomia por punção?
Qual o seu grande inconveniente?
Por quanto tempo deve ficar no paciente?
Pode ser feita em <12 anos?
- Ventilação intermitente à jato, com fonte de oxigênio em alta pressão (40-50 PSI), a 15 L/min.
- Retenção de CO2 pelo curto tempo expiratório
- Máximo de 30-45 minutos, depois temos que trocar de acesso
- SIM! A crico cirúrgica é que é contraindicada
Qual a grande indicação da crico por punção?
Quando temos indicação de acesso cirúrgico à VA e a manobra tenha que ser feita em segundos. EX.: paciente vitima de trauma maxilofacial extenso que entra em apneia
O que o ATLS manda fazer frente a uma piora inesperada da SatO2
DOPE
D - Deslocamento do tubo (checar se deslocou)
O- Obstrução do tubo (checar se obstruiu)
P- Pneumotórax (checar se ventilação mecânica fez pneumotórax no paciente)
E- Equipamento (checar falhas de equipamentos, como dobras, tanque, calibre…)
Cite 4 elementos do exame físico importantes na letra B do atendimento primário
Inspeção, palpação, percussão e ausculta
Em que situações a ventilação mecânica deve ser iniciada?
1- Lesão grave à parede torácica (tórax instável)
2- Diminuição do drive ventilatório
3- Hipoxemia com infiltrado no parênquima
Quais situações que comprometem imediatamente a ventilação e devem ser tratadas no exame primário?
1- Pneumotórax hipertensivo
2- Hemotórax maciço
3- Pneumotórax aberto
4- Comprometimento traqueal ou brônquico
Quais situações que comprometem tardiamente a ventilação e podem ser tratadas no exame secundário do trauma?
1- Pneumotórax simples
2- Tórax instável
3- Contusão pulmonar
4- Hemotórax simples
Qual a causa do pneumotórax hipertensivo? Quais as consequências?
Mecanismo valvular!
1- Colapso pulmonar ipsilateral
2- Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável, gerando IRpA
3- Angulação dos vasos da base, dificultando o retorno venoso e redução do DC com hipotensão e/ou choque
4- Aumento da pressão intratorácica
Diante de quais achados devemos suspeitar de pneumotórax hipertensivo?
1- Desvio contralateral de traqueia 2- Enfisema subcutâneo 3- Hipertimpanismo à percussão 4- Ausência/diminuição de MV 5- Turgência jugular 6- Hipotensão ou choque obstrutivo
Que tipo de traumatismo torácico mais ocasiona o pneumotórax hipertensivo?
CONTUSO
Qual a causa mais comum de pneumotórax hipertensivo?
VENTILAÇÃO MECÂNICA COM PRESSÃO POSITIVA EM PACIENTE COM LESÕES PLEUROPULMONARES PRÉVIAS
Qual o tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo e como é feito
Toracocentese com agulha no 2º EIC, LHC para crianças ou 4-5º EIC entre LAM e LAA em adultos
Qual o tratamento definitivo para o pneumotórax hipertensivo e como é feito
Toracostomia com drenagem em selo d’água! Colocar dreno no 4-5º EIC entre LAM e LAA
Qual o tratamento imediato e definitivo do pneumotórax aberto? Qual o cuidado que devemos ter no tratamento imediato?
Imediato: curativo de três pontas. Cuidado para não fechar tudo e transformar o pneumotórax aberto em hipertensivo!
Tardio: mesmo do pneumotórax hipertensivo + fechamento da parede.
Qual a definição de hemotórax maciço?
Acúmulo de >1500ml de sangue (ou 1/3 da volemia) na cavidade pleural.
Quais as três diferenças básicas do exame físico do hemotórax maciço em relação ao pneumotórax hipertensivo?
- Macicez à percussão
- Ausência de desvio de traqueia
- Colabamento de jugulares
Quais as indicações da toracotomia de urgência no hemotórax maciço?
1- Drenagem imediata >1500ml
-Drenagem >200ml/h por >2-4 horas
Qual a apresentação clínica da ruptura de traqueia / brônquio fonte?
A maioria morre na hora do trauma. Os que sobrevivem apresentam:
- Hemoptise
- Enfisema subcutâneo do pescoço
- Pneumotórax hipertensivo
- Cianose
Em crianças, se não conseguirmos acesso periférico, qual via é a preferencial para reposição volêmica?
Via intraóssea
Qual o sítio de punção para injeção intraóssea?
Onde n]ao podemos fazer a punção?
Qual a complicação infecciosa mais comum?
Três dedos abaixo da tuberosidade tibial.
Em locais de fratura ou infecção
Osteomielite
Verdadeiro ou falso
O acesso intraósseo pode permanecer por um longo período
FALSO. É apenas temporário
Verdadeiro ou falso
A princípio, todo o politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de choque hipovolêmico hemorrágico
VERDADEIRO
Por quanto tempo o torniquete pode ficar tamponando sangramento de membros?
<6 horas
Na suspeita de sangramento interno por fratura de pelve, o que fazer para controlar o sangramento?
Compressão pélvica com lençol
Qual a substância base para a reposição volêmica no trauma?
CRISTALOIDES (soro fisiológico ou ringer lactato)
Qual o volume e cristaloide que devemos infundir na primeira hora?
20ml/kg a cada 20 minutos (totalizando 3 etapas)
Quais as fontes habituais de sangramento no trauma?
1- Lesões intra-abdominais**
2- Fraturas pélvicas
3- Lesões intratorácicas
4- Fraturas de ossos longos
Diga o que lembra da hemorragia classe I
Perda <750ml (<15%), PA normal, FC normal, FR normal, diurese >30ml/h. Sem necessidade de hemoderivados
Diga o que lembra da hemorragia classe II
Perda 750-1500ml (15-30%), PA normal, FC >100, FR 20-30, diurese 20-30ml/h. Pode necessitar de hemoderivados
Diga o que lembra da hemorragia classe III
Perda 1500-2000ml (30-40%), PA baixa, FC >120, FR 30-40, diurese 5-15ml/h. Necessita de hemotransfusão
Diga o que lembra da hemorragia classe IV
Perda >2000ml (>40%), PA baixa, FCa >140, FR >35, diurese desprezível. Necessita de protocolo de transfusão maciça
Qual é o cristaloide preferencial para reposição de volemia no trauma? Deve estar aquecido à quantos graus?
Ringer lactato
39ºC
Quais os parâmetros que utilizamos para avaliar a resposta inicial á reposição volêmica?
1- Nível de consciencia
2- Lactato sérico
3- Base excess
4- Diurese
Qual a diurese que nos indica boa perfusão tissular após ressuscitação volêmica?
> 0,5mlg/kg/h para adultos
1ml/kg/h em crianças <12 anos
2ml/kg/h em lactentes (<2 anos)
Em qual tipo de trauma a infusão de grandes volumes antes do controle do foco sangrante não é indicada?
No trauma penetrante! Pois aumenta o sangramento e a depleção de sangue do paciente
Verdadeiro ou falso
Devemos fazer uma ressuscitação balanceada visando um mínimo possível de aumento de PA para não aumentarmos o sangramento
Verdadeiro. É a hipotensão permissiva
🚨Quais classes de hemorragia necessitam de hemoderivados
Classes III e IV, que são irresponsivos à terapia inicial com cristaloides
O que é o protocolo de transfusão maciça (PTM)?
Quais as classes de hemorragia que precisam de PTM?
Infusão de >10 UI de concentrado de hemácias em 24h iniciais de admissão (>4 UI em uma hora).
Todos os pacientes com hemorragia classe IV e alguns com hemorragia classe III precisam de PTM
Verdadeiro ou falso
30% dos politraumatizados importantes podem ter coagulopatia por causa do trauma, da hemodiluição com cristaloides e da hipotermia
VERDADEIRO
O que é o ácido tranexâmico? Quais suas indicações de uso e em até quanto tempo?
É um anti-fibrinolítico que parece aumentar a sobrevida se administrado em até 3h em pacientes com extensas lesões.
Depois de afastada a perda hemorrágica como a causa do choque, a hipotensão refratária à infusão de volume tem quais causas (4)?
1- Choque obstrutivo (pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco)
2- Choque cardiogênico (contusão miocárdica, IAM)
3- Choque neurogênico
4- Insuficiência adrenal
Qual tipo de trauma torácico mais ocasiona o tamponamento cardíaco?
Trauma torácico penetrante
Qual a composição e o nome da tríade encontrada no tamponamento cardíaco?
TRÍADE DE BECK
Hipotensão + hipofonese de bulhas + turgência jugular
Qual exame confirmatório para diagnóstico de tamponamento cardíaco?
Ultrassonografia abdominal com janela subxifoidiana
Qual o tratamento emergencial do tamponamento cardíaco?
Toracotomia. Se esta não se encontra disponível, podemos fazer pericardiocentese com agulha, retirando somente 15-25ml do saco pericárdico (suficiente para estabilizar o paciente até a cirurgia)
Que tipo de trauma torácico mais cursa com contusão miocárdica? Qual a região do coração mais lesionada?
Traumas torácicos fechados. Ventrículo direito
No que consiste o D da avaliação primária?
Aferição da escala de coma de Glasgow, avaliação das pupilas e da movimentação de extremidades
Diga cada critério de pontuação na ECG-R
Abertura ocular: espontânea (4), a sons (3), à pressão (2), ausente (1)
Resposta verbal: orientada (5), confusa (4), palavras (3), sons (2), ausente (1)
Resposta motora: obedece comandos (6), localiza dor (5), flexão normal (4), flexão anormal (3), extensão (2), ausente (1)
O que devemos avaliar frente à resultados alterados no D?
Se o paciente está em hipoxemia, hipotensão ou uso de drogas (álcool, ilicitas). Excluído isso, todas as alterações devem ser atribuídas, até segunda ordem, à TCE
O que fazer no E?
Exposição e controle do ambiente, com retirada das roupas da vitima, exame dos pés à cabeça e controle de hipotermia.
O que o eletrocardiograma nos informa e o que isso pode significar?
1- Arritmias - contusão miocárdica
2- Atividade elétrica sem pulso - tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e hipovolemia grave
O que é a atividade elétrica sem pulso? É chocável? O que pode indicar no trauma?
Ritmo cardíaco sinusal no monitor mas ausência de pulso central.
Não é chocável
Pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e hipovolemia grave
Qual a importância da passagem do cateter urinário?
Avalia o débito urinário, medida fundamental para sabermos se o paciente responde à reposição volêmica inicial
Qual condição contraindica o cateter vesical? Quais achados sugerem essa condição?
Trauma uretral. Presença de equimose perineal, sangue no meato uretral, sangue no escroto e fratura de pelve
Na suspeita de lesão uretral, o que devemos fazer para confirmar/excluir a lesão uretral? O que era feito antigamente?
URETROGRAFIA RETRÓGRADA
Antigamente era feito toque retal para avaliar se a próstata estava em posição alta (sugestivo de sangramento)
Caso o trauma uretral seja confirmado, o que devemos fazer para avaliar o DU de vítimas instáveis? E de vítimas estáveis?
Instáveis: PUNÇÃO SUPRAPÚBICA
Estáveis: CISTOSTOMIA SUPRAPÚBICA
Qual a importância do cateter gástrico no trauma?
Descomprime o estômago, reduzindo chances de broncoaspiração.
Porque vitimas de trauma tem maiores risco de broncoaspirar conteúdo gástrico?
Porque desenvolvem gastroparesia intensa pelos níveis elevados de catecolaminas
Quais as duas vias de passagem do cateter gástrico? Existe alguma contraindicação?
Via nasogástrica - contraindicada na suspeita de fratura de base de crânio
Via orogástrica
Quais radiografias devem ser solicitadas para vítimas de trauma fechado?
Radiografia AP de tórax e de pelve e perfil de coluna
Ultrassonografia abdominal e lavado peritoneal podem ser feitos rotineiramente no trauma?
O USG FAST deve ser feito em todos os casos! O lavado peritoneal tem indicações mais precisas…
O que fazer no exame secundário?
História clínica (mnemônico AMPLA) e exame físico pormenorizado dos pés à cabeça
No que consiste o mnemônico AMPLA da avaliação secundária?
A - Alergias M - Medicações em uso P - Passado médico L - Líquidos e alimentos ingeridos A - Ambiente relacionado ao trauma (mecanismo do trauma)
Qual a causa, os sinais e o tratamento do choque neurogênico?
Causa: Lesão medular alta
Sinais: hipotensão, BRADICARDIA, EXTREMIDADES QUENTES E DÉBITO URINÁRIO MANTIDO
Tto: reposição conservadora de líquidos e drogas vasoativas
Qual a causa, quando suspeitamos e qual o tratamento do choque por insuficiência adrenal?
Causa: uso crônico de corticoides
Quando suspeitar: choque refratário á reposição de volume e aminas vasoativas.
Tratamento: dar glicocorticoides
Qual o tipo de trauma torácico que mais requer toracotomia e que mais provoca hemotórax e pneumotórax?
PENETRANTE
Trauma torácico contuso gera quais lesões?
1- Ruptura de aorta
2- Contusão miocárdica
3- Contusão pulmonar
4- Fratura de costelas
No trauma torácico, todo o choque que não responde à reposição de volume deve suscitar quais diagnósticos?
1- Pneumotórax hipertensivo
2- Lesão miocárdica
3- Tamponamento cardíaco
4- Embolia aérea para artéria coronária e IAM
Quais as indicações de toracotomia de URGÊNCIA?
1- Hemotórax maciço com drenagem imediata de >1500ml ou saída de 200ml/h nas primeiras 2-4h iniciais
2- Lesões penetrantes com tamponamento cardíaco
3- Destruição da caixa torácica
4- Lesões de vasos nobres na presença de instabilidade hemodinâmica
5- Lesões traqueobrônquicas extensas
6- Perfuração esofagiana
Porque a perfuração esofagiana é tão grave?
Pois causa mediastinite necrosante!
Quais as indicações de toracotomia de EMERGÊNCIA (toracotomia de reanimação)?
1- Trauma torácico penetrante em PCR <15 minutos
2- Trauma cardíaco contuso em PCR <5 minutos
3- Hipotensão grave persistente e refratária
Qual o tratamento da fratura de arcos costais sem lesão pleuropulmonar?
Ambulatorial com analgesia
Que tipo de fraturas de tórax nos fazem pensar em trauma grave com provável lesão de grandes vasos?
1- Fratura de 1-3 arcos costais
2- Fratura de esterno
3- Fratura de clavícula
4- Fratura de escápula
O que leva ao tórax instável?
Perda de continuidade de uma porção do tórax por fratura de duas ou mais costelas consecutivas em dois um mais pontos
Que achado no exame físico sugere tórax instável?
RESPIRAÇÃO PARADOXAL
Qual o motivo da IRpA dos pacientes com tórax instável?
CONTUSÃO PULMONAR SUBJACENTE
Verdadeiro ou falso
Em crianças, a contusão pulmonar não costuma se associar à fraturas de arcos costais
Verdadeiro
Como diferenciar contusão pulmonar de atelectasia?
Contusão pulmonar não respeita fissuras e segmentos ventilatórios!!!!!
Por que devemos ter cuidado na reposição volêmica em pacientes com contusão pulmonar?
Porque pode aumentar o extravasamento pulmonar, piorar radiografia e a IRpA. Mas restrição hídrica não é recomendada!
Quando fazer drenagem de um pneumotórax simples
1- Progressão 2- Presença de sintomas 3- Transporte aéreo 4- Ventilação mecânica 5- Pneumotórax simples grande
Quais os critérios para a retirada de dreno torácico?
Pulmão totalmente expandido e não borbulhamento pelo frasco de drenagem por 48-72h
Caso mesmo com o dreno torácico o paciente continue com pneumotórax hipertensivo, do que devemos suspeitar?
Lesão de grande via aérea
Verdadeiro ou falso
O sangramento do hemotórax geralmente é autolimitado
Verdadeiro. Os vasosa mais comumente lesionados são os de baixa pressão da parede torácica
Verdadeiro ou falso
Todo o paciente vítima de trauma com síndrome de derrame pleural deve ser submetido à drenagem intercostal
VERDADEIRO
O achado de clinica de pneumotórax + hemotórax, sugere o que?
HEMOPNEUMOTÓRAX (às vezes, o único sinal que nos sugere associação de pneumotórax ao hemotórax é a presença de jugulares túrgidas)
Verdadeiro ou falso
O quilotórax traumático ocorre por ruptura do ducto torácico. Sua diferenciação com dos outros tipos de derrame pleural só é possível com análise laboratorial
VERDADEIRO
Verdadeiro ou falso
A tríade de Beck só está presente em 30-40% os casos de tamponamento cardíaco
VERDADEIRO
O que é o sinal de Kussmaul?
Aumento da turgência jugular durante a inspiração. Ocorre no tamponamento cardíaco
Verdadeiro ou falso
O tamponamento cardíaco pode surgir em qualquer momento durante a reanimação do politraumatizado
VERDADEIRO. Por isso acabamos fazendo o FAST mais de uma vez
Qual o local mais frequente de laceração de aorta?
AORTA DESCENDENTE, NÍVEL DO LIGAMENTO ARTERIOSO (após saída da a. subclávia E)
Verdadeiro ou falso
A maioria dos pacientes vítimas de laceração de aorta sobrevive por conta do tamponamento do próprio hematoma sobre a laceração
FALSO. 80% dos pacientes morrem rapidamente.
Como fazer o diagnóstico rápido de laceração de aorta?
- Pulsos normais em MMSS e reduzidos em MMII
- História de trauma por desaceleração
- Radiografia de tórax
Quais os sinais radiológicos da ruptura de aorta? Qual o mais importante?
1- ALARGAMENTO DO MEDIASTINO >8CM 2- Perda de contorno aórtico 3- Desvio de traqueia e tubo orotraqueal para direita 4- Depressão do brônquio fonte esquerdo 5- Desvio de sonda nasogástrica para direita 6- Derrame extrapleural apical 7- Densidade retrocardíaca 8- Fratura de 1-2 arcos costais 9- Obliteração da janela aortopulmonar 10- Elevação do brônquio fonte direito
Qual o padrão ouro para o dx de ruptura de aorta? Qual o mais usado na prática?
Padrão ouro: aortografia
Prática: TC de tórax contrastada (angioTC)
Qual o tratamento imediato em portadores estáveis de ruptura de aorta?
Controle da FC e HAS com betabloqueador de ação rápida (esmolol objetivando FC<80 e PAM 60-70). Quando esmolol for contraindicado, usar BCC (nicardipina)
Qual o tratamento definitivo da ruptura de aorta?
Cirurgia endovascular com colocação de prótese ou cirurgia aberta de correção
Qual a prioridade que devemos dar a uma laceração de aorta?
Devemos estabilizar hemodinamicamente o paciente com esmolol/nicardipina e tratar outras lesões potencialmente fatais. O paciente pode ficar sem tratamento por até 24h até que o tratamento definitivo da ruptura de aorta seja feito.
Que tipo de lesão torácica mais causa trauma de diafragma?
Trauma penetrante
Verdadeiro ou falso
No caso do trauma penetrante de diafragma, as lesões são rapidamente diagnosticadas pela exuberancia clínica
FALSO. As vezes só é achado a lesão do diafragma anos depois, com o diagnóstico de uma hérnia diafragmática
Verdadeiro ou falso
Todos os pacientes com lesão penetrante abaixo do mamilo e acima da margem costal devem ser avaliados para trauma diafragmático
Verdadeiro
Como é feita a investigação para lesão traumática do diafragma?
Lavado peritoneal: se lesão de epigástrio
Videotoracoscopia: para hemotórax ou pneumotórax
Videolaparoscopia: para lesões da transição toracoabdominal com radiografia de tórax normal
Qual o mecanismo responsável pela maior parte das lesões diafragmáticas no trauma fechado?
Aumento da pressão intra-abdominal
Qual o tipo de trauma torácico que determina pior lesão diafragmática traumática?
Trauma fechado! São >5cm
Qual o lado diafragmático mais lacerado no trauma fechado? Por que?
Esquerdo! Porque o lado direito é protegido pelo fígado
Qual o órgão mais herniado através do diafragma na lesão traumática? Como diagnosticar e tratar a herniação?
Estômago
Radiografia de tórax já detecta. Tratamos com laparotomia.
Verdadeiro ou falso
O TCE é responsável por pelo menos 50% das mortes relacionadas ao trauma
Verdadeiro
Qual o grupo mais acometido pelo TCE?
Jovens (15-24 anos) do sexo masculino
Qual a região do crânio mais frágil e suscetível a fratura?
Temporal
Verdadeiro ou falso
O couro cabeludo tem vascularização pobre, com sangramentos autolimitados
Falso! O escalpo sangra muito por causa da fixação arterial no colágeno da camada areolar
O hematoma subdural decorre de ruptura de que estruturas vasculares?
Veias ponte
Verdadeiro ou falso
O choque, quando presente no TCE, quase sempre decorre de hemorragia intracraniana
FALSO. O sangramento do TCE não é volumoso suficiente para provocar choque
No que consiste a avaliação neurológica do “D”?
1- Avaliação do nível de consciencia (ECG)
2- Avaliação da função pupilar
3- Motricidade das extremidades
Qual a clínica da hernia de úncus?
1- Midríase ipsilateral
2- Oftalmoplegia
3- Hemiplegia contralateral
O que é a síndrome de Kernohan?
Hernia de úncus que desloca o mesencéfalo para o outro lado, lesionando o trato corticoespinhal através da borda cortante da tenda do cerebelo. Ocasiona hemiplegia ipsilateral à herniação
Classificamos um TCE grave quando detectamos o que?
1- Pupilas anisocóricas
2- Assimetria motora
3- Fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de cérebro
4- ECG <9 ou queda >3 pontos na reavaliação
5- Fratura de crânio com afundamento
Qual o exame de imagem preferencial para avaliar o crânio no TCE?
TC
Devemos repetir a TC pós um TCE? Se sim, qual o intervalo?
Sempre que tiver alterações na primeira TC, devemos solicitar duas novas TCs: com 12 e 24h
Quais as duas situações que a radiografia de crânio pode ser útil no TCE?
1- Fratura de osso temporal
2- Traumas penetrantes
Com base na escala de coma de Glasgow, como podemos classificar os TCEs?
- Leve : 13-15
- Moderado: 9-12
- Grave: 3-8
Verdadeiro ou falso
A fratura craniana quase sempre está presente quando se tem lesão cerebral grave
FALSO! A maioria dos casos de lesões cerebrais ocorrem na ausência de fratura e crânio
Qual a principal sequela das fraturas cranianas com afundamento grave?
Crises convulsivas
Quais os sinais de fratura de base de crânio (4)
- Rinorreia
- Otorreia
- Sinal de Battle
- Sinal do Guaxinim
Quais as características clínicas da concussão cerebral (2)?
- Perda temporária rápida da consciência (<6h)
- Amnésia retrógrada
Quais são as lesões cerebrais focais?
Hematomas epidural, subdural e intraparenquimatoso e contusão cerebral
Qual a lesão cerebral focal mais comum?
Hematoma subdural
Qual a população mais suscetível ao hematoma subdural?
Idosos
Alcoólatras
Usuários de anticoagulantes
Qual o vaso lesionado no hematoma subdural? Qual a localização mais frequente deste hematoma?
Veias ponte
Região frontotemporoparietal
Quais os sintomas e sinais provocados pelo hematoma subdural?
- Alteração do nível de consciência
- Déficits lateralizados
- Anisocoria
- Posturas patológicas
- Arritmia respiratória
O que é a tríade de Cushing? Em que situação ela é encontrada?
-Bradipneia
-Bradicardia
-Hipertensão arterial
Encontrada na síndrome de HIC grave com herniação transtentorial iminente
Qual o exame diagnóstico do hematoma subdural?
TC de crânio. Mostra imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral. Edema cerebral e desvio de linha média também são encontrados. Em pacientes estáveis, podemos pedir RNM
Qual o tratamento do hematoma subdural?
Cirurgia se houver desvio de linha media >5mm, com drenagem por craniotomia ampla
Qual o prognóstico do hematoma subdural?
Sombrio. Mortalidade de 60% geralmente por conta de lesões parenquimatosas subjacentes
Verdadeiro ou falso
O hematoma epidural se associa a lesões parenquimatosas e tem mortalidade pior que a do hematoma subdural
FALSO. A associação com lesões parenquimatosas é menor e o prognóstico é melhor.
Explique o intervalo lúcido que ocorre no hematoma epidural
Perda inicial da consciência por concussão cerebral, retorno da consciência em <6h e nova perda da consciência por aumento de volume do hematoma, podendo evoluir com herniação de úncus (midríase homolateral + paresia contralateral)
Verdadeiro ou falso
A maioria dos pacientes com hematoma extradural apresentam o intervalo lúcido
FALSO. 47% dos pacientes o apresentam, o restante não perde a consciência inicialmente
Como é feito o diagnóstico do hematoma extradural?
Radiografia simples de crânio (presença de fraturas sobre ramos da artéria meníngea média sugere o dx) e TC de crânio (principal, mostrando lesão hiperdensa e biconvexa. Também pode ter desvio de linha média, edema cerebral, apagamento de cisternas e apagamento de ventrículos).
Quais as localizações mais comuns das contusões cerebrais?
Lobos frontal e temporal
Quais as indicações de TC no TCE leve (ECG 13-15)?
- ECG <15 após duas horas do acidente
- Suspeita de fratura de crânio aberta ou com afundamento
- Um ou mais sintomas de fratura de base de crânio
- > 2 episódios de vômitos
- Idade >65 anos
- Perda de consciência >5 minutos
- Amnésia retrógrada >30 minutos
- Mecanismo perigoso de trauma (ejeção,atropelamento, queda de altura >5 degraus ou 0,9 metro)
- Uso de anticoagulante, diátese hemorrágica
- Sinais focais ou convulsões
Qual a conduta mediante a paciente vitima de TCE leve e assintomático?
Observação e reexaminação por mais algumas horas. Caso novo exame esteja normal, podemos liberar com acompanhante e orientar para voltar caso cefaleia, declínio de estado mental ou déficit neurológico
Qual a conduta mediante a TCE moderado (ECG 9-12)?
Contactar neurocirurgião e fazer TC. Internar em UTI e observar por 12-24h. Nova TC em 12-24h é indicado caso a primeira tenha sido anormal ou se houver deterioração neurológica
O que devemos evitar a todo custo no tratamento de qualquer TCE?
- Instabilidade hemodinâmica
- Hipoxemia
- Retenção de CO2
Quando indicar hiperventilação ?
A hiperventilação deve ser feita com cautela e está indicados apenas na deterioração neurológica súbita
Qual a conduta para pacientes hipotensos com TCE grave?
Ressuscitação volêmica com infusão de volume e derivados de sangue o mais breve possível. Caso não haja resposta à administração de líquidos (PAS <100mmHg), fontes de sangramento devem ser pesquisadas com o uso de FAST e LPD. Se houver indicação de laparotomia, dar prioridade à esta
Qual o principal fenômeno responsável pela elevação da PIC no TCE grave?
Perda da autorregulação vascular, que não se contrai para proteger o cérebro da onda de pulso.
Quando indicar monitorização da PIC no TCE?
- Coma com TCE grave
- Alterações na TC de crânio
Qual a PIC normal? Qual a meta de PIC no TCE?
- 10-12 mmHg
- Meta: 5-15 mmHg
O que é pressão de perfusão cerebral (PPC). Qual o valor ideal de PPC para garantir boa perfusão cerebral?
PPC = PAM - PIC
PPC ideal >60 mmHg
Qual os valores ideais de PAS para garantirmos boa PAM com redução de mortalidade no TCE?
- 50-69 anos: >100 mmHg
- <50 anos e >70 anos: 110 mmHg
Qual valor de PIC mantida por quanto tempo é definidora de HIC?
PIC >20 mmHg mantida por >5 minutos
Se mesmo com drenagem liquórica, sedação e bloqueio neuromuscular a IC se mantiver elevada, o que fazer?
Manitol 20% ou outro diurético com monitorização da osmolaridade plasmática em torno de 300 mOsm. Se ficar >320 mOms, parar o diurético
Qual a contraindicação ao manitol?
HIPOTENSÃO
Na presença de contraindicação ao manitol, o que fazer para abaixar a PIC?
Salina hipertônica (3-23,4%)
Se mesmo após cabeceira elevada, estabilização cervical, sedação, bloqueio neuromuscular, drenagem liquórica, manitol e solução salina a PIC ainda se mantiver elevada, o que fazer?
HIPERVENTILAÇÃO cuidadosa para evitar vasoconstrição excessiva. Enquanto hiperventilamos, procedemos à infusão de barbitúricos e craniotomia descompressiva.
Qual a sequencia de cuidados na tentativa de abaixar a PIC?
Cabeceira elevada 30º + fixação cervical -> sedação + bloqueio neuromuscular –> drenagem liquórica –> manitol –> solução salina –> hiperventilação –> barbitúricos –> craniotomia descompressiva
Convulsão pós-traumática precoce se associa a pior prognóstico? Qual droga podemos usar para reduzir sua incidência?
NÃO. Fenitoína
Por que os barbíturicos diminuem a PIC? Quais suas duas contraindicações? Os barbitúricos reduzem a mortalidade?
Pois reduzem muito o metabolismo cerebral.
Hipotensão e hipovolemia
NÃO
Por que IBP são úteis no TCE?
Porque aumentam o pH gástrico e reduzem a incidência de úlceras de Cushing
Podemos fazer corticoides no TCE?
Não. Agravam as alterações nutricionais e metabólicas sem emlhorar o prognóstico
Quais outras medidas importantes no tratamento do TCE grave?
- Tratar hipertensão com BB e iECA
- Corrigir fatores que possam aumentar a lesão cerebral (hipertermia, acidose, hiperglicemia, hiponatremia e hipóxia)
- Manutenção dos parâmetros de coagulação (plaquetas >75000 e INR <1,4)
- Tromboprofilaxia
- Sonda enteral transpilórica para evitar pneumonia aspirativa
No trauma abdominal aberto ou penetrante, o que devemos avaliar a princípio?
- Tipo de trauma aberto (PAF ou arma branca)
- Existência ou não de instabilidade hemodinâmica
- Sinais de irritação peritoneal
Verdadeiro ou falso
A laparotmia exploradora está indicada para TODOS os casoas de trauma abdominal aberto por PAF
VERDADEIRO
Quais são os 3 órgãos mais lesados por PAF abdominal?
1- Intestino delgado
2- Cólon
3- Fígado
O que fazer mediante ao trauma por PAF em flanco ou dorso do abdome?
- Se a vítima estiver estável, fazemos TC de abdome com reconstituição 3D
- Se a vítima estiver instável, fazemos laparotomia direto
Verdadeiro ou falso
Lesões abdominais abertas por arma branca tem maiores chances de lesar vísceras intra-abdominais
FALSO
Quais as 3 indicações inquestionáveis para laparotomia exploradora no trauma abdominal por arma branca?
1- Instabilidade hemodinâmica
2- Sinais de peritonite
3- Evisceração
Quais os três órgãos mais lesados pelo trauma abdominal aberto por arma branca?
1- Fígado
2- Intestino delgado
3- Diafragma
Quando não há indicação imediata de cirurgia na lesão abdominal por arma branca, o que o cirurgião deve fazer?
Calçar luva e explorar a ferida sob anestesia para determinar se houve ou não violação da cavidade abdominal.
- Se não houver: alta e cuidados com ferida
- Se houver: permanecer no hospital e ser reavaliado (exames físicos seriados e dosagem de Hb a cada 8 horas). Se durante a observação surgirem sinais de instabilidade ou peritonite, faz-se cirurgia.
Os pacientes com lesão abdominal por arma branca com queda de 3g/dL da hemoglobina ou leucocitose devem ser manejados como?
Realização de TC de abdome ou lavado peritoneal diagnóstico (LPD). Se houver positividade de lesão abdominal, fazer laparotomia
Como proceder diante de trauma abdominal aberto por arma branca em flanco e dorso do abdome?
Se o paciente estiver estável e sem sinais de lesão intra-abdominal (sinais peritoneais, evisceração e sangramento retal), fazemos TC de abdome de triplo contraste. Isso porque pode ter lesionado retroperitoneo.
O que é TC de abdome de triplo contraste?
Contraste intravenoso, oral e retal
Em traumas penetrantes da TTA, qual o órgão mais lesionado?
DIAFRAGMA, acarretando hérnias diafragmáticas traumáticas
Qual a conduta mediante à um trauma penetrante de TTA?
- Se houver sinais de irritação peritoneal, evisceração ou instabilidade hemodinâmica, fazemos laparotomia
- Se não houver nenhum dos acima, fazemos VIDEOLAPAROSCOPIA
Quais os três órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado (contusão abdominal)?
1- Baço
2- Fígado
3- Intestino delgado
Verdadeiro ou falso
No paciente desperto, estável hemodinamicamente e sem lesões em outros sistemas, o exame físico é suficientemente sensível para o diagnóstico de lesões intra-abdominais graves
VERDADEIRO
Quais os dois exames rápidos que podemos usar para confirmar se a causa do sangramento é de origem abdominal ou não diante de um paciente com trauma abdominal sem indicações imediatas de laparotomia (pneumoperitônio e sinais peritoneais)?
FAST ou LPD
Quando indicamos o LPD ou FAST?
1- Vítimas de contusão abdominal, para as quais o exame físico não é confiável devido ao rebaixamento do nível de consciência
2- Circunstâncias em que o abdome pode ser uma das possíveis fontes de hemorragia (pacientes politraumatizados com contusão abdominal e fraturas pélvicas)
3- Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente
Como é feito o LPD?
Colocação de um cateter de diálise peritoneal na cavidade peritoneal através de pequena incisão infraumbilical, sob visão direta.
Em gestantes e pacientes com fraturas pélvicas, a incisão deve ser supraumbilical.
Devemos tentar aspirar inicialmente e, se não vier nada, injetar 1000ml de ringer lactato aquecido, seguido de compressão abdominal e rotação lateral do paciente, após isso, aspiramos 200ml e enviamos ao laboratório para dosagem de amilase, fosfatase alcalina e contagem celular
O que indica positividade para hemorragia abdominal no LPD?
1- >10ml de sangue na aspiração inicial 2- >100.000 hemácias 3- >500 leucócitos 4- Amilase >175 U/dL 5- Pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares
Quais as vantagens e desvantagens do LPD?
Vantagens: sensibilidade de 98%
Desvantagens: mais demorado, pode não diagnosticar lacerações diafragmáticas, lesões da porção extraperitoneal da bexiga, hematomas retroperitoneais, pequenas lesões intestinais e lesões em órgãos retroperitoneais
A partir de qual volume o FAST se positiva com maior facilidade?
> 250ml
O que fazer nos pacientes instáveis hemodinamicamente com LPD ou FAST positivos nos quais a hipotensão se mantém a despeito da reposição de volume?
Laparotomia exploradora
No comprometimento da laringe, qual a via aérea cirúrgica de escolha?
Traqueostomia
Quais as indicações de via aérea avançada no trauma de pescoço?
1- Hematoma cervical em expansão 2- Hemoptise 3- Enfisema subcutâneo 4- Sopro ou frêmito local 5- Estridor 6- Distorção anatômica do pescoço 7- Déficit neurológico 8- Anormalidade vocal
Diante de um paciente com ausência de critérios que indiquem exploração cirúrgica imediata do pescoço, o que fazer?
Exames complementares: TC, angio TC, angiografia, ultrassonografia, EDA, broncofibroscopia, esofagografia…
Qual órgão cervical é o mais afetado pelo trauma fechado de pescoço e qual exame solicitar para avalia-lo?
Laringe
TC de pescoço
Qual exame indicar na suspeita de lesão vascular do pescoço?
Angio-TC
Se houver débris metálicos, a arteriografia por subtração digital é o melhor exame
Lesões esofágicas com atraso diagnóstico >12h devem levantar a suspeita de que complicação?
Mediastinite
No traumatismo maxilofacial, como deve ser o acesso à via aérea?
Cricotireoidostomia ou traqueostomia
O que fazer no trauma colorretal instável, com >6h de evolução e com lesão vascular?
Resseção a Hartmann + controle de danos
Se a lesão colorretal for em reto distal, o que fazer?
Colostomia de proteção + drenagem pré-sacra
O que é o sinal de Kehr? Indica lesão de qual víscera intra-abdominal?
Dor subescapular E ou em ombro E causada por hemoperitônio
BAÇO
Quando suspeitar de trauma esplênico?
Trauma abdominal importante+ sinal de Kehr + fratura de costelas E
O que fazer no contrast blush esplênico visualizado na TC?
Embolização angiográfica da lesão
O que devemos fazer após qualquer cirurgia no trato biliar?
Instalar dreno para evitar estenose cicatricial
Qual tipod e traumatismo abdominal mais lesa o duodeno?
PENETRANTES
Nos traumas contusos, os principais são: traumas automobilísticos sem cinto de segurança e trauma abdominal pelo guidão
Quais os sinais que devem ser procurados na suspeita de trauma de duodeno?
Sinais de retropneumoperitônio (dor lombar e em flancos com irradiação para escroto e crepitação ao toque retal)
Quais os sinais radiológicos de lesão duodenal?
Escoliose
Apagamento da sombra do psoas
Ausência de ar no bulbo duodenal
Ar no retroperitônio delineando os rins
O que é a imagem de mola em espiral ou de empilhamento de moedas? Qual órgão lesado provoca esta alteração?
Exame contrastado mostrando falhas de enchimento duodenal por edema/hematoma de parede
Trauma de duodeno
Qual a divisão do pâncreas? Que estrutura vascular delimita esta divisão?
Em proximal e distal, dividido pela veia mesentérica superior
Por que a lesão de pâncreas é tão grave?
Porque ocorre extravasamento de enzimas pancreáticas para o retroperitônio
Assim como na cirurgia de vias biliares, o que devemos fazer sempre após cirurgia pancreática?
Colocar dreno
Qual a principal complicação pós-operatória do pâncreas?
Fístula pancreática com ou sem abscesso
Qual a cirurgia que fazemos para corrigir a laceração intestinal?
Se <50% da circunferência - rafia simples
Se >50% da circunferência: enterectomia
Em ordem decrescente, quais os segmentos do intestino grosso mais acometidos pelo trauma?
1- Cólon transverso 2- Cólon direito e ceco 3- Cólon esquerdo 4- Sigmoide 5- Reto
Caso os critérios de anastomose primária não sejam preenchidos, o que o cirurgião pode fazer?
1- Anastomose primária tardia
2- Colostomia com posterior reconstrução
Quais as duas condições que mais se associam à lesão uretral?
Fratura pélvica e queda a cavaleiro
Quais as divisões da uretra masculina?
Uretra posterior: prostática e membranosa
Uretra anterior: bulbar e esponjosa
Qual porção da uretra posterior mais lesionada? Qual a causa mais comum? Qual o sinal clínico mais comum?
Uretra membranosa
Fratura pélvica
Próstata em posição alta pelo hematoma periprostático
Qual a tríade da lesão de uretra posterior?
Bexigoma + retenção vesical + uretrorragia
Verdadeiro ou falso
As lesões de uretra anterior costumam ocorrer de forma isolada, sem se associar à lesões de outros órgãos
VERDADEIRO
Qual a porção da uretra anterior mais lesionada? Qual a causa mais comum? Quais os sinais clínicos?
Uretra bulbar
Queda a cavaleiro
Hematoma perineal + uretrorragia + hematúria + retenção urinária
Quais os sinais mais comuns de trauma renal?
1- HEMATÚRIA
2- Dor lombar
3- Fraturas nos segmentos posteriores dos arcos costais
Como as fraturas de pelve são classificadas quanto a estabilidade?
Instáveis: anel pélvico deformado ou abertura da sínfise >2,5cm
Estáveis: anel pélvico alinhado e abertura da sínfise púbica <2,5cm
Quais sinais clínicos que aumentam a suspeita de fratura pélvica?
- Instabilidade hemodinâmica importante
- Contusão / equimose pélvicas
- Discrepância de tamanho entre os MMII
- Rotação lateral de um dos MMII
- Uretrorragia, metrorragia, sangramento retal
Qual exame podemos fazer no momento da avaliação primária para detectar fratura de pelve?
Radiografia AP de pelve
Qual o tratamento de fraturas instáveis (II, III)?
Cirurgia com fixador anterior externo, associado ou não à fixação interna
Caso o paciente permaneça hipovolêmico após a fixação externa do anel pélvico, qual a suspeita de lesão? O que fazer?
Lesão arterial associada (sistema ilíaco interno). Angiografia com embolização dos vasos sangrantes
Um homem com forte contusão do lado esquerdo do tórax em acidente de transito, deu entrada no PS com PA 80/40. Após 2L ringer lactato a PA estava 120/80. Seu pulso é de 100 bpm e FR 28. Apresenta diminuição do MV no hemitórax esquerdo e após drenagem torácica observa-se drenagem de 400 ml de sangue. A conduta mais adequada após este atendimento é:
a) reavaliação do tórax
b) aortografia
c) TC de tórax
d) Gasometria artéria e) Eco transesofágico
B
Paciente vítima de politraumatismo, acidente de moto, há instantes, do sexo feminino, de 45 anos, apresenta-se inconsciente, com ferimentos corto-contusos na nuca, fratura cominutiva de ossos da perna direita, de bacia com extenso hematoma perineal, hipocorado (+3/+4), Pressão arterial de 90/50 mmHg, taquicardia-Fc de 120 bpm, tatuagem com escoriações em placa nos hipocôndrios.Baseado no quadro apresentado por este paciente, assinale a alternativa incorreta:
a-Está indicado o colar cervical que deve ser mantido e tomografia computadorizada de crânio, encéfalo, coluna cervical e pescoço, tórax e bacia;
b-A primeira conduta visa manter as vias aéreas pérvias e manter estável a coluna cervical;
c-Dois acessos venosos calibrosos devem ser providenciados com infusão rápida de 2000 ml de solução cristalóide;
d-Está indicado o FAST em sala de emergência para detecção de derrame líquido livre em cavidade;
e-A uretrografia retrógada está indicada devendo ser precedida de cistostomia suprapúbica.
E.
Paciente do sexo masculino, de 25 anos, politraumatizado, vítima de acidente automobilístico apresenta-se inconsciente, Glasgow 8, com ferimentos corto-contusos na região frontal, fratura cominutiva de ossos da perna direita. Encontra-se com pele fria e úmida, sudorético, hipocorado (+3/+4), pressão arterial de 90/30 mmHg, taquicardia (frequência cardíaca de 128 bpm) e tatuagem com escoriações em placa no hipocôndrio direito.ao exame do tórax observa-se assimetria a direita na expansibilidade torácica, murmúrio vesicular fisiológico abolido a direita com macicez a percussão e respiração paradoxal.Baseado no quadro apresentado por este paciente, assinale a alternativa incorreta:
a-Está indicado o colar cervical que deve ser mantido e solicitada tomografia computadorizada de crânio, encéfalo, coluna cervical e pescoço, tórax e bacia;
b-A primeira conduta visa manter as vias aéreas pérvias e
estável a coluna cervical;
c-Dois acessos venosos calibrosos devem ser providenciados com infusão rápida de 2000 ml de solução cristalóide;
d-Está indicado o FAST em sala de emergência para detecção de derrame líquido livre em cavidade;
e-Trata-se de um quadro de tórax instável complicado com pneumotórax hipertensivo.
E.
Paciente do sexo masculino, de 42 anos, vítima de colisão lateral entre automóveis encontra-se com quadro de consciente, pupilas isofotorreativas, Glasgow 15 e apresenta quadro de dor abdominal difusa ao exame clínico.Inicialmente apresenta-se levemente hipocorado(+/+4) com pressão arterial de 120/80 mmHg e freqüência cardíaca de 94 bpm. Ao exame seriado, após 2 horas, o quadro de dor abdominal aumentou de intensidade . O exame do abdome revela a presença de dor abdominal difusa, irritação peritoneal, Blumberg positivo, peristaltismo aumentado. A pressão arterial é de 90/50 mmHg e agora encontra-se taquicárdico-FC de 120 bpm, agitado e sudorético.Os exames laboratoriais realizados mostraram a presença de leucocitose de 16.200 com desvio para a esquerda ( 10 bastões /campo microscópico). A hemoglobina que inicialmente era de 13,5 g% agora encontra-se de 8,5 g%.A radiologia e tórax abdominal encontra-se normal.Assinale a alternativa incorreta:
a-O quadro sugere hemoperitônio com choque hipovolêmico;
b-Está indicado a reposição hidroeletrolítica livre e a hemotransfusão; 🤔
c- O acesso cirúrgico mais indicado diante do quadro apresentado pelo paciente é através de cirurgia videolaparoscópica.🧐
d-Está indicado o FAST e se positivo a laparotomia exploratória devido ao quadro de instabilidade hemodinâmica;
e-A tomografia abdominal está indicada para orientar a exploração cirúrgica;
Paciente do sexo masculino de 48 anos deu entrada no Pronto Socorro após acidente automobilístico encontra- se ao exame inicial com Glasgow 10, confusão mental, hipocorado (+/+4); bradicárdico(FC-58 bpm), pulsos amplos e cheios, sudorético, extremidades frias, com fratura de ossos longos à direita na perna direita com desvio e exposta associada a ausência de pulsos neste membro.Apresenta tatuagem no hipocôndrio direito e esquerdo, murmúrio vesicular fisiológico, PA- 90/50 mmHg e jugulares planas a 45 graus. O paciente não apresenta movimentação ativa ou passiva de membros inferiores e o nível sensitivo é T8.O abdome encontra-se livre e o peristaltismo encontra-se presente.Assinale a alternativa incorreta:
a- O FAST está indicado para este paciente. 👎🏻
b-A conduta inicial é a reposição volêmica com cristalóides e acesso em veias calibrosas com requisição de sangue para hemotransfusão ;
c-O quadro é de choque neurogênico secundário a fraturas de ossos longos;
d-Está indicada a TC de crânio, tórax, coluna cervical, toracolombar, bacia e membro inferior direito ;
e-As fraturas devem ser estabilizadas imediatamente
Paciente do sexo masculino, de 45 anos, internado na enfermaria de Clínica Médica, apresenta dor respiratório-dependente de início há 4 dias, tosse, escarros serossanguinolentos, perda de peso, febre de 38-39 graus C.Solicitada radiografia de tórax que revelou a presença de velamento de seio costofrênico direito ( sinal de Roche).No exame clínico observou-se a presença de murmúrio vesicular diminuído em hemitórax direito, percussão com submacicez, frêmito tóracovocal diminuído.Baseado no quadro clínico apresentado por este paciente, assinale a alternativa incorreta:
a-O quadro é de empiema parapneumônico;
b-Está indicado a toracocentese diagnóstico e terapêutica; c-A presença de líquido amarelo-citrino, com leucócitos acima de 15.000, LDH maior que 700, pH menor que 7,1 caracteriza a presença de empiema complicado em fase fibrinopurulenta com indicação de drenagem torácica; d-O empiema apresenta as fases exsudativa, fibrinopurulenta e de organização sendo esta última bem característica do quadro apresentado por este paciente;
e-O quadro sugere na etiologia a presença de bactérias aeróbias gram-positivas.
D.
Paciente vítima de politraumatismo, acidente de moto, há instantes, do sexo masculino, de 32 anos, apresenta-se inconsciente, com ferimentos corto-contusos na nuca, fratura cominutiva de ossos da perna direita, de bacia com extenso hematoma perineal, hipocorado (+3/+4), Pressão arterial de 80/40 mmHg, taquicardia-Fc de 120 bpm, tatuagem com escoriações em placa nos hipocôndrios.Baseado no quadro apresentado por este paciente, assinale a alternativa incorreta:
a-Está indicado o colar cervical que deve ser mantido e tomografia computadorizada de crânio, encéfalo, coluna cervical e pescoço, tórax e bacia;
b-A primeira conduta visa manter as vias aéreas pérvias e manter estável a coluna cervical;
c-Dois acessos venosos calibrosos devem ser providenciados com infusão rápida de 2000 ml de solução cristalóide;
d-Está indicado o FAST em sala de emergência para detecção de derrame líquido livre em cavidade;
e-Diante da suspeita de fratura pélvica está indicada a cateterização da bexiga por via transpeniana.
E.
Paciente do sexo masculino, de 52 anos, vítima de colisão frontal entre automóveis, encontra-se consciente, Glasgow 13, e apresenta quadro de dor abdominal difusa ao exame clínico.Inicialmente apresenta-se levemente hipocorado(+/+4) com pressão arterial de 120/80 mmHg e freqüência cardíaca de 94 bpm.Na história pregressa há relato de tabagismo e que já foi submetido previamente a laparotomia com ressecção intestinal devido isquemia mesentérica. Ao exame seriado, após 2 horas, o quadro de dor abdominal aumentou de intensidade . O exame do abdome revela a presença de dor abdominal difusa, irritação peritoneal, Blumberg positivo, peristaltismo presente hiperativo. A pressão arterial é de 90/50 mmHg e agora encontra-se taquicárdico-FC de 120 bpm, agitado, sudorético.Os exames laboratoriais realizados mostraram a presença de leucocitose de 15.200 com desvio para a esquerda ( 18 bastões /campo microscópico). A radiologia e tórax abdominal encontra-se normal.Não há ultrassom disponível.Assinale a alternativa incorreta:
a-O quadro sugere hemoperitônio com ruptura de víscera maciça;
b-Está indicado inicialmente a hemotransfusão e a reposição hidroeletrolítica livre;
c-Está indicado o lavado peritoneal diagnóstico e se positivo a laparotomia exploratória;
d-A tomografia abdominal está indicada após estabilização do quadro;
e-A reposição volêmica constitui uma das primeiras medidas terapêuticas a serem instituída
.
Paciente do sexo masculino de 48 anos deu entrada no Pronto Socorro após acidente automobilístico-colisão lateral apresentando-se com Glasgow 10, confusão mental, hipocorado (+3/+4); taquicárdico(FC-128 bpm), pulsos de amplitude reduzida e taquicárdicos, sudorético, extremidades frias, dor torácica e abdominal, tatuagem no hipocôndrio direito e esquerdo, tiragem intercostal, respiração paradoxal em hemitórax esquerdo, murmúrio vesicular fisiológico diminuído em hemitórax esquerdo com submacicez na base, PA- 80/50 mmHg e jugulares planas a 45 graus. O abdome encontra-se difusamente doloroso e o peristaltismo encontra-se presente.Assinale a alternativa incorreta:
a-A conduta inicial é a reposição volêmica com cristalóides e acesso em veias calibrosas com requisição de sangue para hemotransfusão ;
b-O quadro é de choque hipovolêmico secundário a sangramento intratorácico;
c-A drenagem inicial de 950 ml de sangue embasa a indicação formal de toracotomia exploratória ;
d-Está indicado a drenagem torácica no quinto ou sexto espaço intercostal esquerdo;
e- O FAST está indicado para este paciente.
C.
Após exame do períneo, revelou-se extensa equimose. Presença de sangue no meato uretral externo. O estudo diagnóstico inicial do trato urinário neste paciente poderia ser:
Uretrografia excretora
Masculino, 43 anos, vítima de acidente automobilístico, com sinais de perda de sangue de moderada quantidade, em franca insuficiência respiratória, sendo intubado, com colar cervical. Exame físico de tórax não evidenciou nenhuma alteração. Apresentava afundamento da calota craniana com rinorreia posterior. A passo seguinte nessa situação é:
Compressão das feridas sangrantes.
Sobre o atendimento do politraumatizado, marque correta:
d) Toda alteração do nível de consciência deve considerar ser de origem do SNC após ser excluído hipovolemia
