Proctologia Flashcards
🚨Complicações da ressecção ileal:
resultam na perda de sais biliares, afetando a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis, irritação da mucosa colônica por ação dos sais biliares e ácidos graxos não absorvidos
Fissura Anal. Tratamento cirúrgico?
R: Esfincterotomia Interna Lateral e parcial (incisão lateralmente ao ânus e um pique no E.I para relaxar. Fissurectomia clássica (faz em triângulo com a ponta voltada para o ânus e deixa cicatrizar por segunda intenção, raquete).
Tratamento Megacólon Adquirido.
Cirurgia de Duhamel (anastomose término-lateral).
Emergência/Instabilidade: Hartmann.
Exame padrão-ouro para diagnóstico de Megacólon?
Enema Opaco.
Biópsia + anatomopatológico para confirmação.
Causas de Megacólon?
(1) Congênito / Hirschsprung
(2) Megacólon chagásico
(3) Uso excessivo de antidepressivos e ansiolíticos
(4) Problemas mentais
(5) Neurogênica
O que é a discinesia ou disquesia no Megacólon Adquirido?
Distúrbio de motricidade por hiperexcitação neuronal após destruição dos plexos de Meissner e Auerbach.
Megacólon:
(1) Estase intestinal crônica por falta de receptores após destruição dos plexos de Meissner e Auerbach, distúrbio motor que gera hipertrofia e dilatação colônia da porção sadia.
(2) Clínica: dificuldade evacuação, dor e distensão abdominal, peritonite por perfuração intestinal, recusa alimentar e fecalomas à palpação.
(3) Complicações: Fecaloma, Volvo de Sigmoide, Enterocolite Bacteriana.
Qual é o único abscesso que não drena na borda anal?
Submucoso.
Drena para dentro da luz do canal.
Fator protetor na RCUI?
Tabagismo.
*DC: predispõe ou agrava.
Características RCUI?
Acomete o reto e de forma ascendente as demais regiões, limitando-se ao máximo até região do cólon descendente ou algumas vezes no ceco.
*Não acomete delgado (íleo) e canal anal.
Classificação RCUI de acordo com a extensão?
Proctite Distal. Proctite Total. Retossigmoidite Distal. Colite E. Pancolite sem ileíte. Pancolite com ileíte de refluxo.
Clínica RCUI?
(1) Diarreia sanguinolenta de longa duração
(2) Urgência fecal
(3) Incontinência fecal
(4) Dor abdominal
(5) Perda apetite
(6) Emagrecimento
(7) Anemia
🚨A) citar doenças que causam fissura anal e tratamento.
B) DST: 2 doenças que causam adenomegalia, e descrever essas adenomegalias.
A) Doença de Chron, Sífilis.
DD: TB, Herpes, Neoplasia, HIV.
Tto clínico: medidas higieno-dietéticas; analgésicos orais e locais; banhos de assento; agentes formadores do bolo fecal; evitar corticoides tópicos.
Tto cirúrgico (caso falha no clínico ou doença anal associada): esfincterotomia interna lateral parcial ou fissurectomia + esfincterotomia em fissuras crônicas.
B) Sífilis - adenomegalia inguinal dura, indolor e não inflamatória.
Donovanose - adenomegalia inguinal intensa de secreção purulenta e fétida.
🚨 Importância da classificação de Hinchey para diverticulite (e tratamento).
- considera localização dos abscessos e extensão da infecção.
Hinchey I: abscesso pericólico (tratamento clínico, com internação hospitalar, ATB e observação 48-72h). Hinchey II: peritonite localizada (drenagem guiada por US ou TC ou abordagem cirúrgica).
Hinchey III: peritonite purulenta generalizada (abordagem cirúrgica com ressecção a depender do caso). Hinchey IV: peritonite fecal (abordagem cirúrgica via cirurgia de Hartman).
Diferença fissura aguda para crônica?
Aguda- ulcera superficial, rasa, sem bordas elevadas, hiperemia ao redor, em geral, com curto período de
sintomas.
Crônica- ulcera mais profunda, bordas bem definidas e elevadas, base endurecida e fibrosa, sangra menos que a aguda.
🚨Três condições que causam fissura anal?
(1) trauma evacuatório
(2) hipertrofia do esfíncter interno do anus
(3) constipação intestinal
Qual a importância fisiologia do movimento dos colons?
A movimentação pendular no intestino é responsável por aumentar o contato do alimento com o suco entérico e favorecer a digestão, transformando o liquido em aspecto pastoso. O movimento propulsivo é responsável pela eliminação do bolo fecal.
🚨Quais são os sintomas da fissura anal?
Dor intensa durante e após as evacuações, sangramento nas evacuações (sangue vivo), constipação intestinal, prurido anal e tríade de Brodi – ulcera, plicoma sentinela e papila hipertrófica.
Mulher de 24 anos, gestante, com queixa de constipação intestinal e fezes com sangue vermelho vivo e dor a evacuação. Qual o diagnóstico? Qual exame fazer?
Fissura anal, exame proctologico.
Localização dos mamilos hemorroidários:
anterior direita, posterior direita e lateral esquerda.
Os abcessos anorretais têm como principal mecanismo de formação:
Inflamação das glândulas anais (origem criptoglandular).
🚨Qual é a tríade da fissura anal:
Lesão ulcerada posterior, plicoma sentinela e papila hipertrófica
Diverticulite com abcesso pélvico de 2 cm era uma paciente de 65 anos e primeiro episodio.
Conduta:
internação hospitalar, suporte clínico, dieta pobre em resíduos, hidratação, analgesia, antibioticoterapia(CIPRO + METRO 10-14 dias) + sintomáticos.
(Drenagem só abcesso acima 4cm)
V ou F? Corrigir as F.
1- Falava que a fistula anal era caracterizada pela tríade de brodie… falsa a fissura anal que é caracterizada pela tríade de brodie sendo esta papila hipertrófica, plicoma sentinela + ulcera
2- Falava sobre o condiloma acuminado que o tratamento era cirúrgico e removendo a lesão vc estava curado pois removia todo o agente causador e citava um agente etiológico que não lembro qual era, mas não era o HPV… falsa pois o condiloma acuminado eh causado pelo HPV e a remoção cirúrgica da lesão não cura pois não remove todo agente causador
3- Falava sobre a teoria de gold salomun, porem falava que era da fissura e invertia o modo de como era os trajetos… falso a teoria eh da fistula e explicar o trajeto correto…acho que se é reto é anterior e se eh curvo a posterior
🚨Classificação das hemorróidas e importância desta classificação.
O que é imperativo pra fazer no pré-operatório?
3 tipos de cirurgia.
A) - hemorroida 1º grau - sem prolapso; sangramento assintomático.
- hemorroida 2º grau - sg hemorroidario prolapsado com redução espontânea.
- 🚨hemorroida 3º grau - reduz com auxilio manual.
Sg + exterioriza + prurido + pode ocorrer dermatite.
B) Exames pré-operatórios, exame proctológico completo incluindo retossigmoidoscopia.
C) Milligan-Morgan, Ferguson, PPH.
5 alterações importantes que podem ser detectadas no exame proctológico digital?
(1) Observação de irregularidades ou endurecimentos na parede da cavidade retal - tumorações.
(2) Reconhecimento de processos inflamatórios por secreções purulentas ou sangramentos na luva do examinador.
(3) presença de fecaloma e outros sinais obstrutivos
(4) detecção de pólipos retais
(5) inspeção de hemorroida, prolapsos
Regra de Good Sall – Salmon
Traçar uma linha imaginária com o paciente em posição genitopeitoral. Essa linha divide o ânus em anterior e posterior, definindo o trajeto das fístulas. ESSA REGRA NÃO SE APLICA PARA SE O ORIFÍCIO SECUNDÁRIO ESTVER ALÉM DE 3 CM DA BORDA ANAL.
• Orifício anterior tem trajeto de fístula retilíneo para a cripta correspondente!
• Orifício posterior tem trajeto curvilíneo, geralmente na linha média posterior. São
fístulas provocadas por doença de base.
Outra estratégia para buscar o trajeto da fístula é aplicar água oxigenada e avaliar o borbulhamento. Pode ser usado azul de metileno.
Classificação das fissuras:
• Aguda: úlcera superficial, rasa, bordas lisas sem elevações, hiperemia ao redor,
curto período de sintomas.
• Crônica: úlcera profunda, com bordas bem definidas e elevadas, base endurecida
e fibrosa expondo as fibras do esfíncter interno. Apresenta também plicoma
sentinela e papila hipertrófica.
🚨Tratamento fissura anal.
• Tratamento
Clínico convencional resolve 80% das fissuras agudas e até 60% das crônicas.
• Medidas higiênicas (abolir o papel higiênico que provoca microfissuras) e dietéticas (ingestão de água e consumo de fibras como mamão, ameixa,
abacaxi).
• Uso de analgésicos orais e anestésicos locais em creme ou pomadas.
• Banho de assento.
• Agentes formadores de bolo fecal: aumentam o volume do bolo fecal estimulando
os plexos da mucosa e o peristaltismo, porém as fezes são brandas não traumatizando a parede e facilitando a evacuação.
• Evitar corticoides tópicos.
Tratamento alternativo
Uso de nitratos tópicos como gliceril trinitrato e dinitrato de isossorbida aumentando a luz dos vasos melhorando a perfusão e oxigenação que alivia a dor, porém são hoje pouco usados. Os mais usados bloqueadores de canal de cálcio tópico gel 0,2% que reduzem o tônus esfincteriano de repouso. Toxina botulínica também entrou em desuso e provoca desnervação temporária do esfíncter anal por cerca de 3 meses.
O tratamento cirúrgico é feito em caso de falha do tratamento clínico. As técnicas:
• Esfincterotomia interna lateral parcial: o paciente fica em DLE, faz um corte no
esfíncter interno relaxando- o e deixa cicatrizar por segunda intenção.
• Fissurectomia e esfincterotomia para úlceras graves. É realizada excisão da
fissura e remoção do tecido circundante e deixa cicatrizar por segunda intenção evitando formação de abscessos.
Fistula perianal
Em 95% dos casos, a formação das fístulas é explicada pela teoria criptoglandular (inflamação das criptas e papilas). Normalmente, elas são fístulas simples. Já as fístulas atípicas/múltiplas estão relacionadas a doenças como Crohn, tuberculose, neoplasias, actinomicose, DST devendo- se tratar a doença de base. As fístulas drenam continuamente uma secreção seropurulenta que pode sujar a roupa.
Classificação
• Superficial: realizar fistulotomia em tempo único, porque envolve pouco tecido
esfincteriano. Abrir com o estilete e retirar o material com a cureta. Criar ferida de drenagem cirúrgica de ápice triangular na borda do ânus para que, ao evacuar não se faça nova fístula.
• Profundo: localizada acima dos músculos levantadores do ânus. A fistulotomia é
feita em dois tempos porque envolve muito tecido esfincteriano, para se manter
a continência do paciente.
Abscesso perianal
FR: imunossupressores, corticoides, doenças reumatológicas, má higiene anal, práticas sexuais anais.
Etiologia: inflamação das glândulas de Chiari, papilites e criptites.
Cd: drenagem ou atb (se só hiperemia)
Complicações: FOurnier, fistula..
Doença diverticular que complicou 3x sendo que a ultima complicação o paciente apresentou pneumatúria:
a) Diagnóstico?
b) conduta para esta complicação
c) conduta para os dois primeiros episódios de diverticulite
A) fistula colovesical.
Quais são os fatores favoráveis e desfavoráveis ao fechamento espontâneo da fistula?
- Tamanho (longa fecha espontaneamente, curta alto débito).
- Trajeto unico e não epitelizado (favorável).
- Débito = fistulas de baixo débito (<200 ml/24h) = favorável.
- Origem lateral ao segmento digestivo = favorável.
- Origem em jejuno, cólon, coto duodenal e biliopancreática = favorável.
Indicações de cirurgia nas DII?
Sangramento.
Complicações.
Não consigo excluir CA.
Refratariedade ao tratamento clínico.
Acompanhamento das DII?
Colono de 2 em 2 anos se pancolite ou mais de 7 anos de doença.
Diferença entre Chron e RCUI?
Chron = salteado. RCUI = aspecto contínuo.
*chron: ulceras aftoides na colono.
🚨 Tratamento DII?
- Prednisona 60mg por 15 dias … reduz de 10 em 10mg até chegar na dose de 10mg por dia por 15 dias cada dose (ex: 15 dias com 60, 15 dias com 50…)
- Associado Mesalazina 400mg de 8 em 8h
- Se refratário: + Azatioprina
- Se refratário: + imunomodulador.
- posso começar com o imunomodulador se paciente grave descoberta doença em cirurgia inicial (faz top down)
- suspendo a medicação quando há melhora clínica E colonoscópica.
Doença de Chron:
Transmural (boca ao anus). É não-contínua.
*íleo terminal: reabsorve sais biliares p/ circulação entero-hepática. se acometido: diminui sais biliares = bile litogênica.
RCU:
Mucosa. Reto e cólon. Contínua e Ascendente.
*colite disentérica.
Manifestações extra-intestinais das DII?
Cutâneas: Eritema Nodoso e Pioderma Gangrenoso.
Hepatobiliares: Cálculos biliares (Chron) e Colangite Esclerosante (RCUI).
Articulares: Artrite Periférica (Chron).
Renal: Nefrolitíase (Chron).
Colonoscopia nas DII:
Chron: Cobblestone (“pedras de calçamento”), úlceras.
RCU: mucosa eritematosa, friável, edemaciada, pseudopólipos.
Biópsia nas DII:
Chron: Granuloma não-caseoso.
RCU: Criptite.
Sorologia nas DII:
Chron: ASCA + / p-ANCA (-)
RCU: ASCA (-) / p-ANCA (+)
Tratamento Chron leve-moderada:
(Step up) - Remissão: Derivados 5-ASA. Corticóide (local ou oral). Imunomodulador e/ou biológicos. - Manutenção: Derivados 5-ASA. Imunomodulador e/ou biológicos.
Tratamento Chron moderada a grave:
(Top down)
- Remissão e Manutenção:
Biológicos (anti-TNF) + Imunossupressor.
*se fístulas: biológicos + atb.
