Proctologia Flashcards
🚨Complicações da ressecção ileal:
resultam na perda de sais biliares, afetando a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis, irritação da mucosa colônica por ação dos sais biliares e ácidos graxos não absorvidos
Fissura Anal. Tratamento cirúrgico?
R: Esfincterotomia Interna Lateral e parcial (incisão lateralmente ao ânus e um pique no E.I para relaxar. Fissurectomia clássica (faz em triângulo com a ponta voltada para o ânus e deixa cicatrizar por segunda intenção, raquete).
Tratamento Megacólon Adquirido.
Cirurgia de Duhamel (anastomose término-lateral).
Emergência/Instabilidade: Hartmann.
Exame padrão-ouro para diagnóstico de Megacólon?
Enema Opaco.
Biópsia + anatomopatológico para confirmação.
Causas de Megacólon?
(1) Congênito / Hirschsprung
(2) Megacólon chagásico
(3) Uso excessivo de antidepressivos e ansiolíticos
(4) Problemas mentais
(5) Neurogênica
O que é a discinesia ou disquesia no Megacólon Adquirido?
Distúrbio de motricidade por hiperexcitação neuronal após destruição dos plexos de Meissner e Auerbach.
Megacólon:
(1) Estase intestinal crônica por falta de receptores após destruição dos plexos de Meissner e Auerbach, distúrbio motor que gera hipertrofia e dilatação colônia da porção sadia.
(2) Clínica: dificuldade evacuação, dor e distensão abdominal, peritonite por perfuração intestinal, recusa alimentar e fecalomas à palpação.
(3) Complicações: Fecaloma, Volvo de Sigmoide, Enterocolite Bacteriana.
Qual é o único abscesso que não drena na borda anal?
Submucoso.
Drena para dentro da luz do canal.
Fator protetor na RCUI?
Tabagismo.
*DC: predispõe ou agrava.
Características RCUI?
Acomete o reto e de forma ascendente as demais regiões, limitando-se ao máximo até região do cólon descendente ou algumas vezes no ceco.
*Não acomete delgado (íleo) e canal anal.
Classificação RCUI de acordo com a extensão?
Proctite Distal. Proctite Total. Retossigmoidite Distal. Colite E. Pancolite sem ileíte. Pancolite com ileíte de refluxo.
Clínica RCUI?
(1) Diarreia sanguinolenta de longa duração
(2) Urgência fecal
(3) Incontinência fecal
(4) Dor abdominal
(5) Perda apetite
(6) Emagrecimento
(7) Anemia
🚨A) citar doenças que causam fissura anal e tratamento.
B) DST: 2 doenças que causam adenomegalia, e descrever essas adenomegalias.
A) Doença de Chron, Sífilis.
DD: TB, Herpes, Neoplasia, HIV.
Tto clínico: medidas higieno-dietéticas; analgésicos orais e locais; banhos de assento; agentes formadores do bolo fecal; evitar corticoides tópicos.
Tto cirúrgico (caso falha no clínico ou doença anal associada): esfincterotomia interna lateral parcial ou fissurectomia + esfincterotomia em fissuras crônicas.
B) Sífilis - adenomegalia inguinal dura, indolor e não inflamatória.
Donovanose - adenomegalia inguinal intensa de secreção purulenta e fétida.
🚨 Importância da classificação de Hinchey para diverticulite (e tratamento).
- considera localização dos abscessos e extensão da infecção.
Hinchey I: abscesso pericólico (tratamento clínico, com internação hospitalar, ATB e observação 48-72h). Hinchey II: peritonite localizada (drenagem guiada por US ou TC ou abordagem cirúrgica).
Hinchey III: peritonite purulenta generalizada (abordagem cirúrgica com ressecção a depender do caso). Hinchey IV: peritonite fecal (abordagem cirúrgica via cirurgia de Hartman).
Diferença fissura aguda para crônica?
Aguda- ulcera superficial, rasa, sem bordas elevadas, hiperemia ao redor, em geral, com curto período de
sintomas.
Crônica- ulcera mais profunda, bordas bem definidas e elevadas, base endurecida e fibrosa, sangra menos que a aguda.
🚨Três condições que causam fissura anal?
(1) trauma evacuatório
(2) hipertrofia do esfíncter interno do anus
(3) constipação intestinal
Qual a importância fisiologia do movimento dos colons?
A movimentação pendular no intestino é responsável por aumentar o contato do alimento com o suco entérico e favorecer a digestão, transformando o liquido em aspecto pastoso. O movimento propulsivo é responsável pela eliminação do bolo fecal.
🚨Quais são os sintomas da fissura anal?
Dor intensa durante e após as evacuações, sangramento nas evacuações (sangue vivo), constipação intestinal, prurido anal e tríade de Brodi – ulcera, plicoma sentinela e papila hipertrófica.
Mulher de 24 anos, gestante, com queixa de constipação intestinal e fezes com sangue vermelho vivo e dor a evacuação. Qual o diagnóstico? Qual exame fazer?
Fissura anal, exame proctologico.
Localização dos mamilos hemorroidários:
anterior direita, posterior direita e lateral esquerda.
Os abcessos anorretais têm como principal mecanismo de formação:
Inflamação das glândulas anais (origem criptoglandular).
🚨Qual é a tríade da fissura anal:
Lesão ulcerada posterior, plicoma sentinela e papila hipertrófica
Diverticulite com abcesso pélvico de 2 cm era uma paciente de 65 anos e primeiro episodio.
Conduta:
internação hospitalar, suporte clínico, dieta pobre em resíduos, hidratação, analgesia, antibioticoterapia(CIPRO + METRO 10-14 dias) + sintomáticos.
(Drenagem só abcesso acima 4cm)
V ou F? Corrigir as F.
1- Falava que a fistula anal era caracterizada pela tríade de brodie… falsa a fissura anal que é caracterizada pela tríade de brodie sendo esta papila hipertrófica, plicoma sentinela + ulcera
2- Falava sobre o condiloma acuminado que o tratamento era cirúrgico e removendo a lesão vc estava curado pois removia todo o agente causador e citava um agente etiológico que não lembro qual era, mas não era o HPV… falsa pois o condiloma acuminado eh causado pelo HPV e a remoção cirúrgica da lesão não cura pois não remove todo agente causador
3- Falava sobre a teoria de gold salomun, porem falava que era da fissura e invertia o modo de como era os trajetos… falso a teoria eh da fistula e explicar o trajeto correto…acho que se é reto é anterior e se eh curvo a posterior
🚨Classificação das hemorróidas e importância desta classificação.
O que é imperativo pra fazer no pré-operatório?
3 tipos de cirurgia.
A) - hemorroida 1º grau - sem prolapso; sangramento assintomático.
- hemorroida 2º grau - sg hemorroidario prolapsado com redução espontânea.
- 🚨hemorroida 3º grau - reduz com auxilio manual.
Sg + exterioriza + prurido + pode ocorrer dermatite.
B) Exames pré-operatórios, exame proctológico completo incluindo retossigmoidoscopia.
C) Milligan-Morgan, Ferguson, PPH.
5 alterações importantes que podem ser detectadas no exame proctológico digital?
(1) Observação de irregularidades ou endurecimentos na parede da cavidade retal - tumorações.
(2) Reconhecimento de processos inflamatórios por secreções purulentas ou sangramentos na luva do examinador.
(3) presença de fecaloma e outros sinais obstrutivos
(4) detecção de pólipos retais
(5) inspeção de hemorroida, prolapsos
Regra de Good Sall – Salmon
Traçar uma linha imaginária com o paciente em posição genitopeitoral. Essa linha divide o ânus em anterior e posterior, definindo o trajeto das fístulas. ESSA REGRA NÃO SE APLICA PARA SE O ORIFÍCIO SECUNDÁRIO ESTVER ALÉM DE 3 CM DA BORDA ANAL.
• Orifício anterior tem trajeto de fístula retilíneo para a cripta correspondente!
• Orifício posterior tem trajeto curvilíneo, geralmente na linha média posterior. São
fístulas provocadas por doença de base.
Outra estratégia para buscar o trajeto da fístula é aplicar água oxigenada e avaliar o borbulhamento. Pode ser usado azul de metileno.
Classificação das fissuras:
• Aguda: úlcera superficial, rasa, bordas lisas sem elevações, hiperemia ao redor,
curto período de sintomas.
• Crônica: úlcera profunda, com bordas bem definidas e elevadas, base endurecida
e fibrosa expondo as fibras do esfíncter interno. Apresenta também plicoma
sentinela e papila hipertrófica.
🚨Tratamento fissura anal.
• Tratamento
Clínico convencional resolve 80% das fissuras agudas e até 60% das crônicas.
• Medidas higiênicas (abolir o papel higiênico que provoca microfissuras) e dietéticas (ingestão de água e consumo de fibras como mamão, ameixa,
abacaxi).
• Uso de analgésicos orais e anestésicos locais em creme ou pomadas.
• Banho de assento.
• Agentes formadores de bolo fecal: aumentam o volume do bolo fecal estimulando
os plexos da mucosa e o peristaltismo, porém as fezes são brandas não traumatizando a parede e facilitando a evacuação.
• Evitar corticoides tópicos.
Tratamento alternativo
Uso de nitratos tópicos como gliceril trinitrato e dinitrato de isossorbida aumentando a luz dos vasos melhorando a perfusão e oxigenação que alivia a dor, porém são hoje pouco usados. Os mais usados bloqueadores de canal de cálcio tópico gel 0,2% que reduzem o tônus esfincteriano de repouso. Toxina botulínica também entrou em desuso e provoca desnervação temporária do esfíncter anal por cerca de 3 meses.
O tratamento cirúrgico é feito em caso de falha do tratamento clínico. As técnicas:
• Esfincterotomia interna lateral parcial: o paciente fica em DLE, faz um corte no
esfíncter interno relaxando- o e deixa cicatrizar por segunda intenção.
• Fissurectomia e esfincterotomia para úlceras graves. É realizada excisão da
fissura e remoção do tecido circundante e deixa cicatrizar por segunda intenção evitando formação de abscessos.
Fistula perianal
Em 95% dos casos, a formação das fístulas é explicada pela teoria criptoglandular (inflamação das criptas e papilas). Normalmente, elas são fístulas simples. Já as fístulas atípicas/múltiplas estão relacionadas a doenças como Crohn, tuberculose, neoplasias, actinomicose, DST devendo- se tratar a doença de base. As fístulas drenam continuamente uma secreção seropurulenta que pode sujar a roupa.
Classificação
• Superficial: realizar fistulotomia em tempo único, porque envolve pouco tecido
esfincteriano. Abrir com o estilete e retirar o material com a cureta. Criar ferida de drenagem cirúrgica de ápice triangular na borda do ânus para que, ao evacuar não se faça nova fístula.
• Profundo: localizada acima dos músculos levantadores do ânus. A fistulotomia é
feita em dois tempos porque envolve muito tecido esfincteriano, para se manter
a continência do paciente.
Abscesso perianal
FR: imunossupressores, corticoides, doenças reumatológicas, má higiene anal, práticas sexuais anais.
Etiologia: inflamação das glândulas de Chiari, papilites e criptites.
Cd: drenagem ou atb (se só hiperemia)
Complicações: FOurnier, fistula..
Doença diverticular que complicou 3x sendo que a ultima complicação o paciente apresentou pneumatúria:
a) Diagnóstico?
b) conduta para esta complicação
c) conduta para os dois primeiros episódios de diverticulite
A) fistula colovesical.
Quais são os fatores favoráveis e desfavoráveis ao fechamento espontâneo da fistula?
- Tamanho (longa fecha espontaneamente, curta alto débito).
- Trajeto unico e não epitelizado (favorável).
- Débito = fistulas de baixo débito (<200 ml/24h) = favorável.
- Origem lateral ao segmento digestivo = favorável.
- Origem em jejuno, cólon, coto duodenal e biliopancreática = favorável.
Indicações de cirurgia nas DII?
Sangramento.
Complicações.
Não consigo excluir CA.
Refratariedade ao tratamento clínico.
Acompanhamento das DII?
Colono de 2 em 2 anos se pancolite ou mais de 7 anos de doença.
Diferença entre Chron e RCUI?
Chron = salteado. RCUI = aspecto contínuo.
*chron: ulceras aftoides na colono.
🚨 Tratamento DII?
- Prednisona 60mg por 15 dias … reduz de 10 em 10mg até chegar na dose de 10mg por dia por 15 dias cada dose (ex: 15 dias com 60, 15 dias com 50…)
- Associado Mesalazina 400mg de 8 em 8h
- Se refratário: + Azatioprina
- Se refratário: + imunomodulador.
- posso começar com o imunomodulador se paciente grave descoberta doença em cirurgia inicial (faz top down)
- suspendo a medicação quando há melhora clínica E colonoscópica.
Doença de Chron:
Transmural (boca ao anus). É não-contínua.
*íleo terminal: reabsorve sais biliares p/ circulação entero-hepática. se acometido: diminui sais biliares = bile litogênica.
RCU:
Mucosa. Reto e cólon. Contínua e Ascendente.
*colite disentérica.
Manifestações extra-intestinais das DII?
Cutâneas: Eritema Nodoso e Pioderma Gangrenoso.
Hepatobiliares: Cálculos biliares (Chron) e Colangite Esclerosante (RCUI).
Articulares: Artrite Periférica (Chron).
Renal: Nefrolitíase (Chron).
Colonoscopia nas DII:
Chron: Cobblestone (“pedras de calçamento”), úlceras.
RCU: mucosa eritematosa, friável, edemaciada, pseudopólipos.
Biópsia nas DII:
Chron: Granuloma não-caseoso.
RCU: Criptite.
Sorologia nas DII:
Chron: ASCA + / p-ANCA (-)
RCU: ASCA (-) / p-ANCA (+)
Tratamento Chron leve-moderada:
(Step up) - Remissão: Derivados 5-ASA. Corticóide (local ou oral). Imunomodulador e/ou biológicos. - Manutenção: Derivados 5-ASA. Imunomodulador e/ou biológicos.
Tratamento Chron moderada a grave:
(Top down)
- Remissão e Manutenção:
Biológicos (anti-TNF) + Imunossupressor.
*se fístulas: biológicos + atb.
Tratamento RCU Leve (colite distal):
- Remissão:
Mesalamina retal.
Corticóide.
Biológicos.
- Manutenção:
Melanamina retal (se necessário).Tratamento RCU Grave:
- Remissão:
ATB + corticoide venoso.
Biológico ou ciclosporina.
- Manutenção:
Mesalamina retal.Indicações de TTO cirúrgico em Chron?
Complicações:
- Obstrução intestinal.
- Perfuração intestinal.
- Abcesso.
- Hemorragia maciça.
- Megacólon Tóxico.
CD: Ressecção local com anastomose.
Indicações de TTO cirúrgico em RCU?
- Casos refratários.
- Displasia / CA.
- Complicações (megacólon, sg maciço)
- CIR ELETIVA: Protocolectomia com IPAA (bolsa ileal com anastomose anal).
- CIR URGENCIA: Colectomia à Hartmann.
🚨 3 doenças orificiais que causam dor anal.
🚨justifique a dor com características próprias destas doenças.
🚨tratamento principal de cada uma.
.
Sinais de trombose hemorroidária em ambulatório. CD?
Calor local.
Tipo de CA anal mais comum?
Carcinoma epidermoide.
Fissura anal.
Exame proctológico.
Em relação ao CA colorretal, única alternativa verdadeira?
Aproximadamente 80% dos pacientes desenvolvem cancer colorretal de forma esporádica, enquanto, 20% há uma suscetibilidade hereditária à neoplasia.
Queixa mais comum da fissura anal?
Dor.
Tríade da fissura anal?
Lesão ulcerada posterior, plicoma sentinela e papila hipertrofica.
A hemorróida de terceiro grau é caracterizada por:
Prolapso à evacuação, sem retorno espontâneo, necessitando ser recolocado digitalmente.
O câncer colorretal é mais comum:
no lado E posteriormente.
Tumor mais comuns canal anal?
Espinocelular.
Condiloma buschke lowestein?
Exame padrão-ouro para diagnostico de Megacolon Adquirido?
Enema Opaco.
Complicações megacolon?
FECALOMA.
VOLVO DE SIGMOIDE.
ENTEROCOLITE BACTERIANA.
As complicações mais frequentes observadas na doença diverticular do cólon são:
Inflamação, hemorragia, obstrução, abscesso e perfuração
Diverticulite hemorrágica complicada sem resposta ao tratamento clínico:
Colectomia total com ileo-reto anastomose após realizar arteriografia ou colonoscopia.
🚨Um pólipo que deve ser acompanhado com colono de 5 em 5 anos pelo risco alto de malignidade:
Adenoma viloso.
🚨Principal exame diagnóstico para câncer colorretal (1) e exame padrão ouro pré-operatório e detecção de metástases (2):
(1) Colonoscopia.
(2) TC.
Follow-up após tratamento de câncer colorretal:
(1) 0-2a: 3 em 3 meses (HMA, EF, CEA)
(2) 3-4a: 6-6m
(3) após 5a: 1-1a
* colonoscopia nos anos 1, 3 e 5.
Pré-escolar,masculino,5 anos,com episodio de diarreia,e de 5 dos 6 episodios ao dia com muco e sangue há 4 meses.ha relato de 1 episodio de dor e edema no joelho esquerdo há 2 meses.segundo a mãe,a criança esta sendo acompanhada por um baixo desenvolvimento pondero- estrutural.assinal a alternativa correta quanto a principal HD:
Doença de Chron.
Das síndromes de polipose hereditária citadas abaixo,qual apresenta menor potencial de malignizacao para CA colorretal: a-)Sd de Turcot b-)Doenca de Cowden c-)Polipose adenomatosa familiar d-)Sd de Gardner e-)Sd de peutz jeghers
B) Cowden
São fatores prognósticos do CA colorretal,exceto: a-)Idade
b-)Localização do tumor
c-)associação com diverticulite
d-)Antigeno carcinoembrionario
D) Cea
11-)Quais os locais em que se encontram mais frequentemente metástases do cA colorretal:
Fígado e pulmão
Paciente 45 anos com CA colorretal ascendente, sem metástases. Pai faleceu de CA colorretal e irmão possuiu a mesma patologia. Conduta?
Colectomia total (HF)
Qual destes fatores ajuda no diagnostico do Ca colorretal?
todas (sangramento, anemia inaparente, mudança do habito intestinal, historia familiar
Onde ocorre peritonite?
a) Diverticulite com estenose e abscesso pericolico
b) Tumor de colon
c) Tumor de sigmoide
d) Tumor de transverso
A
Colite que mais da metástase?
RCU
Irrigação do colon direito?
AMS.
Sintoma mais comum CCR?
Mudança hábito intestinal.
Paciente com familiar de 1o grau com CA de colon antes dos 50 anos. Conduta?
Colonoscopia.
Qual a indicação cirúrgica da doença de Crohn?
Obstrução.
Não faz colostomia?
Obstrução de íleo terminal.
CCR:
todo paciente acima de 50 anos deve fazer colonoscopia independente da historia familiar ou hereditariedade
A classificação macroscópica mais utilizada para tuumores avançados do estomago e colon são respectivamente:
a) Borman e Dukes
b) Forrest e Savarry c) Resende e Silva
d) Sakita e Savarry e) Dukes e Bormman
A.
52-) Assinale a alternativa correta:
a) O CEA serve para diagnostico de neoplasia de colon
b) A sd de Gardner é uma doença pré maligna autossômica recessiva
c) A sd de Turcot é uma doença pré maligna autossômica dominante
d) A polipose familiar é uma lesão pré maligna
e) Os pólipos hiperplásicos (metaplasicos) são lesões pré malignas
A polipose familiar é uma doença pré-maligna.
Fistulotomia e paciente incapaz de reter fezes. É portador de:
Incontinência Anal.
São complicações de RCU, exceto: a) malignizacao
b) megacolon tóxico
c) hemorragia
d) estenose
e) emagrecimento
Estenose (chron)
🚨Polipose hereditária com maior risco de malignidade para câncer colorretal?
Polipose adenomatosa familiar.
Qual desses é crítico para cicatrização de fissura anal? A)Constipação
B)Hipertonia esfincteriana C) Papel Higiênico
B
🚨Cancer colorretal envolvendo o cólon ascendente, foi indicado a hemicolectomia à D. A reconstituição do trânsito intestinal deverá ser feita:
A) íleo-transverso anastomose.
🚨Das condições abaixo qual sugere pedido de sangue oculto nas fezes?
Anemia de causa inaparente.
🚨 DII Chron com novo quadro de subestenose e FÍSTULA na parede abdominal após cirurgia. Qual das drogas está indicada nesta situação?
A) INFLIXIMABE.
🚨Localização de tumor intestinal que necessita de terapia neoadjuvante:
Reto médio.
Distúrbio da atividade motora/ hiperexcitação / contração que dificulta saída do bolo fecal:
Disquesia.
Chron:
p-ANCA negativo e ASCA positivo em 70% dos pacientes.
papilomatose familiar que ia até o reto, qual a conduta cirúrgica
protocolectomia com bolsa em J
🚨 Tratamento para Hinchey III:
Hartmann.
🚨Desvantagens Colonoscopia Virtual:
a colonoscopia virtual (por tomografia) não é capaz de identificar as tão temidas lesões planas ou LSTs, que são lesoes adenomatosas/serrilhadas que apresentam um potencial malígno maior do que os pólipos. Essas lesões só são identificadas por colonoscopia convencional.
artéria mesentérica inferior irriga:
Parte do cólon transverso e cólon descendente.
Feminino, dor intensa durante e após evacuação com sangramento na evacuação, história de constipação e úlcera em forma de pera em região anterior. Durante a anamnese faz-se necessário a pesquisa de:
História de parto devido localização da lesão.
Paciente com queixa de nódulos dolorosos em região perianal com aspecto de hematomas. Após realizar diagnóstico de hemorroida externa o tratamento poderá incluir, exceto:
Ligadura elástica.
Quais artérias são ramo da artéria mesentérica superior?
R: ramos jejunais, ileais, íleocolica e cólica direita
A. Mesentérica inferior: cólica media, cólica esquerda, sigmoideas e retal superior
Trata-se de indicação para ressecção total de tumores de reto:
a-)obesidade mórbida
b-)adenocarcinoma intramucoso
c-)tumores pouco diferenciados e <3cm
d-)regressão parcial após terapia neoadjuvante
B) Adenocarcinoma intramucoso.
Das complicações da hemorroidectomia, qual não ocorre no P.O imediato?
Estenose.
Em algumas patologias aparece imagem radiológica em forma de cano, quando realiza clister opaco, exceto:
Doença diverticular.
60 anos com perda de peso, dor abdominal, anemia, alternância do hábito intestinal e sangue oculto nas fezes. O diagnóstico mais provável é:
CA de cólon D.
São fatores que predispõe a síndrome de Fournier, exceto:
Usuário de drogas.
tumor de colon com metástase hepática eh classificado como:
Dukes D.
Qual das seguintes condições está quase associada a hematoquesia indolor?
a) Fístula anoentérica desenvolvendo-se um anos após reparo de aneurisma de aorta abdominal
Qual a manifestação mais frequente de colite ulcerativa?
Diarreia sanguinolenta
Colite que acomete canal anal:
Chron.
Colite que sempre apresenta caráter ascendente (sempre iniciando no ceco e sem áreas sadias entre duas áreas acometidas):
RCUI
Pode ocorrer uma ileíte de refluxo.
Biomarcador fecal e sérico dosados em Chron?
Calprotectina.
Etiopatogenia da doença de Chron?
Gene NOD2/CARD15 cromossomo 16 + fatores ambientais (tabagismo) + resposta imunológica
Qual colite poupa a camada muscular, atingindo mucosa e podendo se estender à submucosa?
RCU
Tumor de reto em paciente de 51 anos, a 8cm da borda anal. CD?
QT + RT pré-op.
Ressecção anterior com margens de 2 cm + anastomose colorretal.
(Reto médio: 7 a 12 cm da borda anal, reto distal ou inferior: 7 cm da borda)
Irrigação do cólon D?
AMS.
