Trauma Flashcards
Como se dá a distribuição trimodal de mortes no trauma?
- segundos a minutos (50%): não tem o que fazer, causa é apneia (TCE/TRM), lesão cardíaca de aorta
- minutos até 24h (30%): tem potencial de cura. Traumas que se bem conduzidos podem salvar o doente. ATLS
- > 24h (20%): complicações da internação como sepse, TEP, disfunção orgânica
Como se dá a triagem de acordo com a quantidade de vítimas?
- capacidade de atender todas as vítimas: atende mais graves primeiro
- incapacidade de atender todas as vítimas: atende quem tem mais chance de sobreviver primeiro
Quais são os índices de trauma existentes?
- trauma score revisado (RTS)
- índice de severidade da injúria (ISS)
- TRIS
O que RTS avalia?
- avalia PA, FR, ECG
- mortalidade precoce
O que o ISS avalia?
- avalia AIS: escore anatômico de gravidade das lesões
- leva em conta dados de exame físico, radiologia, cirurgia e autópsia
- avalia mortalidade tardia
O que o TRIS avalia?
- RTS + ISS + idade ≤ 54 anos + mecanismo do trauma
- usado pelo colégio americano de cirurgiões
Como fazer o atendimento inicial?
- 1ºpasso: garantir a segurança da cena
- 2ºpasso: fazer ABCDE
O que avaliar no A? O que fazer?
Coluna cervical:
- estabilização com colar, prancha rígida , coxins laterais
Perviedade de via aérea:
- fonação: se preservada mostra perviedade
- pérvea: oferecer O2 10-12L/min
- impérvea: afastar corpo estranho e pensar em via artificial
Quais as indicações de via aérea artificial?
- apneia
- proteção contra aspiração
- incapaz de manter oxigenação
- TCE grave: ECG ≤ 8
Quais os tipos de via aérea artificial?
- definitiva: protege via aérea, possui balonete inflado dentro da traquei
- temporária: não protege via aérea
Quais os tipos de via aérea definitiva? Como fazer IOT? Como confirmar o sucesso? O que fazer se não melhora ou piora?
- IOT, INT, TQT, cricotireoidostomia cirúrgica
- IOT em sequência rápida com 0,3mg/kg de etomidato e 1mg/kg de succinilcolina
- Manobra de Sellick para evitar broncoaspiração
- Confirmar localização com exame físico, capnografia e rx
- Lembrar do DOPE
Qual a principal indicação de TQT no trauma?
- fratura de laringe com dificuldade na passagem do tubo
Quais são as vias aéreas temporárias?
- máscara laríngea (ML), comitubo (CT), crico por punção
O que fazer se não tiver ML, CT ou não conseguir intubar?
Quais as principais situações?
- crico cirúrgica ou punção (sufoco ou < 12 anos)
- fraturas extensas de face com sangramento profuso
Como fazer a crico por punção? Quais as limitações? E as complicações precoces e tardias?
- punção com agulha e O2 15L/min 1:4 segundos de ins/ex
- é temporário, pode ficar somente 30 minutos pelo risco de retenção de CO2 e carbonarcose
- precoce: lesão de esôfago ou sangramento
- tardia estenose subglótica
Como avaliar o B e quais as pegadinhas?
- exame físico, saturimetria, oferecer O2 10-12L/min
- pneumotórax hipertensivo e aberto, hemotórax maçico
O que fazer no C? Como controlar PA? E diurese?
Avaliar circulação + controle da hemorragia:
- 2 AVP calibrosos, 1L cristaloide aquecido ou 20mL/kg
- fazer hipotensão permissiva
- monitorar diurese: > 0,5mL/kg/min no adulto e 1mL/kg/min na criança
- comprimir ferida ou torniquete
O que fazer se não conseguir AVP?
- pega central, dissecção de safena ou intra-ósseo (< 6 anos é segunda opção)
Como classificar o choque? Quando indicar sangue?
Usa PA, FC, FR e estimativa de perda de volêmica
- Classe 1: tudo normal, não indica sangue
- Classe 2: FC 100-120, PA normal, FR 20-30, talvez faz sangue
- classe 3: FC ≥120, FR > 30, PA baixa, faz sangue
- classe 4: FC ≥ 140, FR ≥ 40, PA baixa, transfusão maciça
Como fazer transfusão maciça? Quando indicar?
- > 10 UI em 14 horas
- > 4 UI em 1 hora
- faz O negativo até tipagem
- faz para choque classe IV ou ABC ≥2 pontos (PAS < 100, FC > 120, FAST +, lesão penetrante
Quando indicar ácido tranexâmico? Como fazer?
- paciente com sangramento intenso não compressível
- 1g nas primeiras 3 horas e reforço com 1g em 8 horas
Quando não sondar? O que fazer primeiro?
- uretrorragia, bexigoma, hematoma perineal e fratura de pelve
- fazer uretrocistografia retrógrada primeiro para afastar lesão de uretra
Como avaliar o D e o E? O que é o X-ABCDE?
- D: escala de glasgow, pupilas e extremidades
- E: expor o paciente e prevenir a hipotermia
- no PHTLS 9ª edição fala que se paciente estiver exsanguinando comprimir antes de ver via aérea
Qual a clínica do pneumotórax hipertensivo?
- murmúrio vesicular reduzido ou abolido
- hipertimpanismo
- desvio mediastinal e de traqueia contralateral
- turgência jugular por desvio dos vasos da base e hipotensão (choque obstrutivo)
Como fazer o diagnóstico? Quais exames pedir?
- diagnóstico clínico não pedir exames de imagem
- se disponível a beira-leito pode fazer USG
Qual a conduta imediata?
- toracocentese de alívio: punção entre 4º e 5º EIC entre linha axilar anterior e média
- 2º EIC na LHC na criança
Qual a conduta definitiva? Onde fazer? Quando retirar?
- drenagem torácica em selo de água
- tambem no mesmo lugar da punção
- reexpansão pulmonar, sem borbulhamento no frasco coletor
O que fazer se foi refratário a drenagem? Qual lesão pensar? Qual conduta imediata e definita?
- avaliar posição do dreno
- deve haver lesão de grande via aérea: passar 2º dreno, IOT com tubo seletivo para o lado bom
- definitivo: toracotomia, broncoscopia a depender da experiência do serviço
O que é o pneumotórax aberto? E o oculto, o que fazer?
- grande lesão na parede torácica > 2/3 do diâmetro da traqueia que se torna o local de passagem de ar com menos resistência enchendo o espaço pleural
- somente é visto na TC. Observar
Qual a conduta imediata? E a definitiva?
- curativo em 3 pontas
- drenagem em selo de água e depois rafia da lesão
Quais as indicações de drenagem de pneumotórax espontâneo? E de cirurgia?
- transporte aéreo, se vai acoplar a VM, grande tamanho (>20-30% do hemitórax)
- quadros persistentes, recorrentes e naquelas que estão ocorrendo do lado contralateral a episódio anterior
Qual a definição de tórax instável?
- fraturas em ≥ 2 arcos costais seguidos em ≥ 2 pontos em cada arco
Qual a clínica?
- dor intensa que dificulta ventilação
- respiração paradoxal: o seguimento retrai na inspiração e abaula na expiracão
Qual o tratamento?
- analgesia e suporte (O2)
Qual associação deve ser feita mediante achado de consolidações em paciente com tórax instável? Qual o principal diagnóstico diferencial?
- contusão pulmonar: tipicamente após 24h
- atelectasia
Qual o risco e como tratar?
- risco de hipoxemia
- igual do tórax instável
- IOT se hipoxemia persistente: Sat < 90% e PaO2 < 60 mmHg
Qual a clínica do hemotórax? E os principais vasos acometidos?
- murmúrio reduzido
- macicez a percussão
- jugular colabada
- vasos intercostais
- desvio de mediastino contralateral
Qual a conduta?
- Drenagem em selo de água e avaliar o débito
Qual a definição de hemotórax maciço? Qual a conduta?
E qual a conduta em um hemotórax retido/ coagulado?
- drenagem imediata de > 1500mL
- débito constante de 200-300mL a cada 2-4 horas
- toracotomia de urgência
- retirada mecânica do coágulo por videotoracoscopia
Quando indicar toracotomia de reanimação?
- PCR pós-trauma de torax grave com sinais de vida (pupilas reagentes, movimentos, ECG com atividade organizada)
Quais os objetivos da toracotomia de reanimação?
- massagem direta
- acessar saco pericárdico
- controle da hemorragia
- clampear aorta distal
- embolia gasosa
Qual a tríade do tamponamento cardíaco? Quais os outros achados?
Tríade de Beck:
- hipofonese de bulhas
- turgência jugular
- hipotensão
- Sinal de kussmaul: aumenta turgência na inspiração
- Pulso paradoxal: redução de PAS > 10mmHg na inspiração
Como fazer o diagnóstico?
- clinica + FAST: imagem anecoica no saco pericárdico
Qual a conduta?
- imediata: pericardiocentese: retirar 15-20 mL
- definitiva: sempre precisa de toracotomia com reparo da lesão
Onde ocorre geralmente a lesão de aorta e qual o mecanismo?
- ocorre por desaceleração brusca ao nível do ligamento arterioso após emergência da subclávia esquerda
Qual a clínica?
- 80% morre no local
- 20%: pulsos MMSS normal e MMII reduzido
- “tudo ou nada”
Quais os achados ao Rx?
- alargamento de mediastino > 8cm
- perda do contorno aórtico
- desvio de traqueia para a direita
Qual o diagnóstico definitivo?
- AngiotTC ou aortografia
Como tratar?
- tratar outras lesões primeiro, pode esperar 24h
- FC < 60
- PAM entre 60-70
- reparo por toracotomia ou endovascular
Quais os orgãos mais lesionados no trauma abdominal? Qual a suspeição diante do sinal do cinto de segurança?
- fechado: baço
- arma branca: fígado
- PAF: delgado
- lesão de mesentério ou delgado
Quais exame podem ser usados na avaliação do trauma abdominal?
- TC: melhor.
- LDP
- FAST
- videolaparoscopia
Quais as desvantagens da TC? O que não vê bem?
- exige estabilidade hemodinâmica
- não é bom para ver víscera oca e diafragma
Quando a LPD é positiva?
- se volta ≥ 10mL de sangue no aspirado inicial ou restos alimentares
- se após lavar cavidade com 1L de cristaloide aquecido, o aspirado tiver > 100.000 de hemácias, > 500 leucócitos, bile ou gram +
Quais as características do FAST? O que não vê?
- vê líquido livre na cavidade: esplenorrenal, hepatorrenal, pericáridco e suprapúbica
- não mostra sangramento de retroperitônio
- E-FAST: vê pleura e pulmão
Qual a principal indicação da videlaparoscopia? E a principal condição?
- avaliar lesões de transição toraco-abdominal e diafragmática. Pode ser toracoscopia tambem
- exige estabilidade hemodinâmica
Quando indicar conduta conservadora?
- abdome não cirúrgico
- estabilidade hemodinâmica
- condições de observação: UTI
- condições de intervenção: médico, bloco de prontidão
Quando indicar laparotomia?
Abdome cirúrgico (sim para qualquer uma)
- trauma aberto: choque, evisceração, peritonite, toque retal com sangue
- trauma fechado: peritonite, (retro) pneumoperitônio
O que fazer se não é abdome cirúrgico no trauma penetrante por PAF?
- face anterior: faz laparotomia
- dorso ou flancos: e estável faz TC antes
O que fazer se não é abdome cirúrgico no trauma penetrante por arma branca?
1) exploração digital da ferida
2) não violou peritônio: sutura, antitetânica e alta
3) violou ou teve dúvida: observa 24 horas com exame físico e hemograma 8/8h
4) sem alteração: dieta e alta
5) teve alteração ao exame físico (“abdome virou cirúrgico”): laparotomia
6) leucocitose ou queda de hb > 3: TC, FAST, LPD
O que fazer se o abdome não é cirúrgico no trauma fechado?
- se estável: TC com contraste
- instável não politrauma: laparotomia
- instável politrauma: FAST ou LPD, se positivo laparotomia
Como e quando fazer a cirurgia de controle de danos?
- traumas abdominais complexos
- sutura as lesões vasculares mais graves, peritoneostomia, leva para CTI para reanimação, corrige o restante em 24-72h
Quais as pressões intra-abdominais (PIA) que causa síndrome compartimental abdominal? Como medir?
- grau 3: 21-24
- grau 4 ≥ 25
- através de medida indireta da pressão intravesical
Qual a definição de síndrome compartimental abdominal?
- PIA ≥ 21 mmHg + disfunção orgânica
- insuficiência respiratória, IRA, hipotensão, HIC
Qual o tratamento?
- grau 3: conservador, posição supina, reposição volêmica cuidadosa, drenagem, paracentese
- grau 4: medidas conservadores + descompressão: laparotomia e bolsa de bogotá
Quando suspeitar de fratura de pelve?
- discrepância de MMII: encurtamento e rotacão lateral
- hematoma perineal
- uretrorragia
- dor e crepitação
Qual o principal tipo de fratura e sangramento associado?
- fratura em livro aberto: sangramento do plexo venoso
Qual o tratamento da fratura de pelve?
- amarrar para estabilizar a nível do trocanter maior
- se refratário: ver se não é abdome e ambioembolização ou packing pré-peritoneal (deve ser sangue arterial)
- fixação externa
Como avaliar o glasgow?
Considerar sempre melhor pontuação Abertura ocular: - espontânea: 4 - ao chamado: 3 - a pressão: 2 - ausente: 1
Resposta verbal:
- orientado: 5
- confuso: 4
- palavras: 3
- sons: 2
- ausente: 1
Resposta motora:
- obedece comandos: 6
- localiza dor: 5
- flexão normal: 4
- flexão anormal (decorticação): 3
- extensão (descerebração): 2
- ausente: 1
Qual a diferença para o Glasgow-P?
- se as duas pupilas reagem: igual
- se uma pupila não reage: tira 1
- se as duas não reagem: tira 2
Como avaliar gravidade do TCE?
- leve: 13-15
- moderado: 9-12
- grave: ≤ 8
Quais os tipos de lesões medulares?
- choque neurogênico: perde as eferências simpáticas para os vasos com dilatação e choque, em T3, tambem perde as eferências cardíacas (hipotensão com normo/bradicardia). Usa volume e vasopressor (nora e dopa)
- choque medular: arreflexia e paralisia flacidez
Quais os sinais de fratura da base do crânio? O que não fazer?
- Battle: hematoma retroauricular
- guaxinim: hematoma periocular bilateral
- hemotímpano, rinorrei a otorreia (LCR)
- não fazer INT
- Trauma de face não é emergência
Qual a fisiopatologia e clínica da concussão cerebral?
- desaceleração súbita com lesão de golpe e contragolpe
- perda súbita temporária da consciência que recupera em até 24h, usualmente < 6h
Qual a conduta?
- observação
- evitar novas concussões
Qual a fisiopatologia e clínica da lesão axonal difusa? Qual alteração pode-se ver na TC?
- desaceleração súbita com cisalhamento
- perda súbita e duradoura da consciência, glasgow baixo com TC inocente
- pode-se ver na TC hematomas pequenos entre substância cinzenta cortical e substância branca
Qual a conduta?
- observação e suporte
Qual a etiologia da hemorragia subaracnoide?
- lesão das veias ponte
Quais os fatores de risco e a clínica?
- atrofia cortical: idoso, alcoolatra
- progressiva
Qual a imagem na TC? E o tratamento?
- imagem em crescente (côncavo-convexa)
- cirurgia se desvio > 5mm
Qual a etiologia da hemorragia epidural?
- lesão do osso temporal com ruptura da artéria meníngea média
Qual a clínica?
- afundamento do osso temporal
- intervalo lúcido: apaga com a concussão, acorda e paga de novo
Qual a imagem na TC? E o tratamento?
- imagem biconvexa
- cirurgia se desvio ≥ 5mm da linha média
Quais as condutas no TCE leve (ECG 13-15)?
- observação clínica em geral
Quando indicar TC no TCE leve? (7)
- ECG < 15 pontos 2h após o trauma
- suspeita de fratura de crânio aberta ou afundamento
- sinais de fratura do crânio (Battle, guaxinim0
- > 2 episódios de vômito, > 65 anos, uso de anticoagulante
- perda de consciência prolongada
- amnésia retrógrada
- mecanismo de trauma importante: atropelamento
Qual a conduta no TCE moderado? (9-12)
- sempre TC e avaliação neurocirúrgica
- reavaliação seriada
- nova TC em 24h se piora clínica ou alteração na TC inicial
Qual a conduta no TCE grave (≤8)
- via aérea artificial
- cateter de PIC
- cabeceira elevada
- drenagem liquórica
- PAS < 100
- osmoterapia com salina hipertônica e manitol (diurético pode agravar a hipotensão)
- hiperventilação leve e transitória
O que não fazer no TCE grave?
- corticoide e hipotermia
Quando suspeitar de trauma uretral? E de bexiga? O que fazer?
- presença de uretrorragia, retenção urinária. Uretrocistografia retrógrada
- hematúria, se for intraperitoneal com acúmulo na pelve de urina terá que fazer exploração cirúrgica e rafia
Nas lesões uretrais, quais os segmentos mais acometidos de acordo com o tipo de trauma?
Anterior
- uretra peniana: trauma penetrante
- bulbar: queda a cavaleiro
Posterior:
- sempre a membranosa: fratura de pelve
Qual alternativa em sangramentos cervicais não alcançáveis com compressão digital?
- insuflar balão com sonda de foley através do ferimento
Qual a conduta no TCE de crianças? Quais situações denotam risco?
- avaliar a gravidade do quadro e idade
- TCE leve de baixo risco não precisa de TC
- TCE moderado grave
- vômito só é fator de risco em maior de 2 anos
- hematoma subgaleal frontal não é de risco (somente parietal, occiptal, temporal)
Quando explorar hemorragias traumáticas do retropertônio?
- zona 1: central onde está a aorta, sempre explorar
- zona 2 (rim) e 3 (pelve): nem sempre, somente se hematoma em expansão ou exsanguinação que justifique instabilidade
