Síndrome obstrutiva intestinal e hérnias Flashcards
Quando suspeitar de síndrome de obstrução intestinal ?
Paciente com dor e distensão abdominal associada a parada de eliminação de fezes e gases
Quais as classificações quanto ao mecanismo da obstrução intestinal?
- mecânica: algum agente físico obstruindo (tumor)
- funcional: deficiência do peristaltismo
Quais as demais classificações da obstrução intestinal?
- Altura: alta (até jejuno) e baixa (íleo e cólon)
- Grau: completa (não passa nada) e suboclusão (as vezes passa algo dando diarreia paradoxal)
- Gravidade: simples (sem sofrimento isquêmico) e compliacada (estrangulada)
Qual a clínica da obstrução intestinal?
- dor em cólica e distensão abdominal
- parada de eliminação de gases e fezes
- vômitos: precoces na alta e tardio e fecaloide na baixa
- diarreia paradoxal: na suboclusão
- Aumento do persitaltismo: em luta com timbre metálico
- Toque retal: ampola cheia sugere funcional, ampola vazia sugere obstrução completa
- desidratação
Quais as principais alterações laboratoriais da obstrução intestinal?
- alcalose metabólica hipoclorêmica (perde HCl no vômito) e hipocalêmica (ativação de SRAA)
- acidose metabólica se isquemia com aumento da produção de lactato
Qual a rotina de raio x que deve ser solicitada? E o que ele nos mostra?
- Rotina de abdomen agudo: PA de tórax e AP de abdome deitado e em ortostatismo
- Nos mostra o sítio de obstrução (delgado ou cólon)
Quais as características da obstrução de delgado ao raio x? E de cólon?
- Delgado: Distensão de alças mais em região central < 5cm, com aspecto de empilhamento de moedas
- Cólon: distensão mais grosseira, > 5 cm, em periferia com visualização das haustrações
O que fazer se o raio x for inconclusivo?
Tomografia de abdome
Qual o tratamento geral da obstrução intestinal?
- deita zero
- SNG
- hidratacão volêmica
- correção de DAB e DHE
Qual a principal causa e sítio de obstrução intestinal?
- Obstrução de delgado por aderências (bridas)
Quando pensar em obstrução por bridas?
- Paciente com obstrução e cirurgia abdominal prévia
Como tratar a obstrução por bridas?
- não complicada: tratamento geral + gastrografin (por 48h)
- Complicada ou refratária: cirurgia para lise de aderências (vídeo ou aberta)
Quais as outras causas de obstrução de delgado?
- neoplasias: geralmente de outros sítios
- hérnias
- íleo biliar
Qual a fisiopatologia do íleo biliar?
- Paciente com colecistite aguda e fístula entre vesícula e intestino com migração do cálculo para a luz e impactação em íleo distal
Como diagnosticar o íleo biliar?
- Tríade de Rigler: pneumobilia + obstrução intestinal (empilhamento de moeda) + cálculo ectópico
Como tratar o íleo biliar?
- Retirada do cálculo por cirurgia + colecistectomia
Qual a principal causa de obstrução colônica?
- Câncer de intestino
O que é o volvo?
- Torção do intestino sobre o próprio eixo (mais comum em sigmoide) com estrangulamento em alça fechada
Como diagnosticar o volvo?
- clínica de obstrução + radiografia em grão de café ou U invertido ou enema baritado com afilamento em bico de pássaro
- Tc com sinal do redemoinho
Como fazer o tratamento do volvo?
- Descompressão colonoscópica + sigmoidectomia eletiva (evitar recorrência
- Complicado com isquemia: cirurgia de urgência
Qual a causa de obstrução mais comum na infância e sua fisiopatologia?
- Intussuscepção: invaginação de um segmento de alça dentro de outra após uma onda de peristalse.
Qual a clínica da intussuscepção intestinal?
- Dor abdominal paroxística
- massa em salsicha
- Fezes em geleia de morango (isquemia mucosa)
Como fazer o diagnóstico?
- clínica
- Imagem: USG
Quais os achados da USG de abdomen?
- imagem em alvo e do pseudorim
Como tratar a intussuscepção ?
- Redução com enema e cirurgia se refratário
Quais são as causas de obstrução funcional?
- íleo paralítico
- Pseudo-obstrução colônica aguda (síndrome de Ogilvie)
O que é o íleo paralítico? Quais as causas?
- paralisia de todo o intestino, podendo ser fisiológica após uma cirurgia ou secundário a drogas (opioides), DHE, inflamação
Qual a clínica do íleo paralítico?
- para de eliminação de fezes, gases
- distensão abdominal
- redução da peristalse
Como tratar o íleo paralítico?
- suporte + excluir causas mecânicas
O que é a pseudo-obstrução colônica aguda?
- paralisia somente do cólon em pacientes gravemente enfermos (CTI, sepse, parada)
Qual o tratamento ?
- Suporte + excluir causas mecânicas
- Se refratário ou transverso > 12 cm: neostigmina
- Se refratário a medicação: descompressão colonoscópica
- Se refratário a colono: cecostomia percutânea cirúrgica
O que é a hérnia umbilical?
Pronunciamento de conteúdo pelo anel umbilical não obliterado
Qual a causa em crianças e quando indicar tratamento?
- defeito congênito da parede abdominal
- operar em: concomitância com hérnia inguinal, não fechamento após 4-6 anos, associada a DVP, defeitos > 2 cm
Qual a causa em adultos e quando indicar cirurgia?
- Aumento da pressão abdominal (cirrótico, gestante)
- Trata se sintomático ou risco de ruptura (ascite muito volumosa)
O que é a hérnia epigástrica?
- Hérnia que se forma entre a linha média da cicatriz umbilical e apêndice xifoide
- Geralmente são múltiplas
O que é a hérnia incisional?
Qual o tratamento?
- hérnia que se forma sobre cicatriz cirúrgica prévia
- hernioplastia incisional
Quais o fatores de risco para hérnia incisional?
- Técnica incorreta de sutura
- Complicações de cicatrização: hematoma, infecção, seroma
- aumento de pressão abdominal (obesidade)
- desnutrição, idoso, uso de CTC
O que é a hérnia de Spiegel?
- Aquela que se forma entre a borda lateral do reto abdominal e a linha semilunar
Quais os tipos de hérnias lombares?
- Superior: grynfelt
- Inferior: petit
Qual a anatomia da região inguinal em camadas?
- alças
- peritônio
- gordura
- parede posterior do canal inguinal: fascia transversal + musculo transverso + musculo oblíquo interno
- Parede anterior do canal: aponeurose do oblíquo externo
- subcutâneo e pele
O que é o canal inguinal ?
Túnel que vai desde o anel inguinal profundo na parede posterior até o anel inguinal superficial na parede anterior
Qual o conteúdo do canal inguinal?
- Homem: funículo espermático + conduto peritônio vaginal obliterado
- mulheres: ligamento redondo do útero
O que é a hérnia inguinal indireta?
- Conteúdo que se pronuncia através do anel inguinal interno por não fechamento do conduto peritônio vaginal
Quais as características da hérnia inguinal indireta?
- Mais comum de todas as hérnias da virilha
- Típica da infância
- Mais risco de encarcerar que a direta
Qual a fisiopatologia da hérnia inguinal direta?
- Defeito adquirido de fraqueza da parede posterior do canal inguinal no trígono de hasselbach por onde se anuncia a hérnia
Quais são os limites do trígono de Hasselbach?
- Borda lateral do reto abdominal, vasos epigástricos inferiores e ligamento inguinal
Como diferenciar a hérnia direta da indireta?
- Vasos epigástricos: direta - medial e indireta -lateral
- palpação do canal inguinal: direta na polpa e indireta na ponta do dedo
O que é a hérnia femoral?
- hérnia que se anuncia pelo canal femoral, abaixo do ligamento inguinal
Quais as características da hérnia femoral?
- mais comum em mulheres e à direita
- que mais encarcera das hérnias da virilha
Descreva a classificação de NYHUS:
1: indireta sem anel inguinal interno normal
2: indireta com alargamento do anel interno
3: defeito da parede posterior
a: direta
b: indireta
c: crural
4: recividante
a: direta
b: indireta
c: crural
d: mista
Qual o tratamento das hérnias redutíveis?
herniorrafia eletiva
Qual o tratamento da hérnia encarcerada?
1ºpasso: avaliar risco de estrangulamento (> 6-8 horas de encarceramento, obstrução intestinal)
2º passo: avaliar estabilidade e, se estável tentar redução manual
3º passo se irritação peritoneal, instabilidade, hiperemia: cirurgia de urgência.
Qual o tratamento da hérnia estrangulada?
- Inguinotomia: avaliação do conteúdo, se tiver necrose resseca o segmento e faz anastomose primária, se não tiver só reduz. Não usar tela
- Se durante a ida para a cirurgia a hérnia reduzir sozinha, tem que fazer laparotomia para avaliar todo o intestino
Quais as técnicas da abordagem anterior (hernorrafia + reforço posterior)?
- Shouldice: faz sutura sob tensão. Mais difícil de fazer
- Lichtenstein (escolha): põe uma tela de polipropileno ao longo do ligamento inguinal
- Mc Vay: para hérnia femora, sutura tendão conjunto no ligamento de cooper
Quais as técnicas da abordagem posterior?
- Stoppa: tela bilateral grande através de incisão infraumbilical (boa para bilateral)
- TAPP: transabdominal, penetra no peritonio
- TEP: totalmente extraperitoneal, vai no espeço pré peritoneal
Quando optar pela abordagem laparoscópica?
- mulheres, recidiva quando a primeiro técnica foi anterior
O que é o Y invertido? E o trato íleopúbico?
- Relação anatômica composta por VEI, vasos deferentes (VD) e vasos espermáticos (VE)
- Visão interna no ligamento inguinal
O que é o trígono de doom?
Entre VD e VE onde passam os vasos ilíacos internos, não fixar a tela ali
O que é o trígono da dor?
Entre VE e o trato íleopúbico, onde passa a invervação, tambem não fixar ai
O que é a hérnia de Ritcher e qual característica semiologica a difere?
- Hernia com pinçamento da borda anti-mesentérica, pode se manifestar com isquemia sem obstrução intestinal
O que é a hérnia de Littrè? De Amyand e Garengeot?
- Hérnia cuja conteúdo é o divertículo de Meckel
- hérnia inguinal cujo componente é o apêndice
- hérnia femoral cujo componente é o apêndice
Quais os tipos de hérnias diafragmáticas?
- antereromedial ou Morgani
- posterolateral ou Bochsdalek
Qual a principal dificuldade e fator prognóstico?
- dificil identificar saco herniário
- principal fator prognóstico é o estado de acometimento pulmonar
