Trastornos motores del esófago Flashcards
Trastornos motores del esófago
Los trastornos motores son entidades patológicas que se caracterizan por patrones anormales de contracción, relajación o ambos, en uno o varios segmentos del esófago detectados mediante manometría esofágica. Síntomas esofágicos: relacionados al tránsito (impactación de la comida, regurgitación, aspiración y malnutrición) y relacionados a la percepción (dolor, pirosis y sensación térmica retroesternal).
El dolor puede ser por: distensión (mecanoreceptores ), espasmos (mecanoreceptores e isquemia) y reflujo (quimiorreceptores). Disfagia: Dificultad para deglutir. Odinofagia: Dificultad en la deglución con dolor.
Clasificación de los trastornos motores esofágicos
• Motores primarios: + comunes
o Relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior (EEi) donde se
incluyen la acalasia y los trastornos atípicos de la relajación del EEi.
o Contracción inadecuada: Espasmo difuso esofágico.
o Hipercontracción: Esófago en cascanueces y esfínter esofágico inferior
hipertenso aislado.
o Hipocontracción: Motilidad esofágica inefectiva.
• Motores secundarios: RGE, las infecciones (candidiasis, citomegalovirus, enfermedad de Chagas), las neoplasias (cáncer de unión esófago-gástrica, neoplasia endócrina múltiples tipo 2b), enfermedades sistémicas (esclerodermia, diabetes mellitus), enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis) y enfermedades neurológicas (neuropatía autonómica, vagotomía iatrógena).
Causas de trastornos motores del esófago
Degeneración neuronal (acalasia y chagas), infiltración del plexo mientérico (amiloidosis, sarcoidosis y esofagitis eosinofílica), fibrosis de las capas musculares (acalasia). En el caso del espasmo esofágico difuso, el esófago en cascanueces y el esfínter esofágico inferior hipertenso aislado se desconoce.
CC trastornos motores del esófago
Disfagia (+ relajación inadecuada del EEi, trastornos de hipocontracción como acalasia y motilidad esofágica inefectiva) y dolor relacionado a alimentos y no ejercicio (torácico en el caso de trastornos con hipercontracción o contracción inadecuada como esófago en cascanueces o espasmo esofágico difuso), disfagia, regurgitación con aspiración de material, impactación de bolo alimenticio, hemorragia por lesiones mucosas. EF. Pérdida peso
Criterios manométricos de acuerdo a la clasificación de Chicago 3
checar tabla
Trastornos con relajación incompleta de EEI
Acalasia:
Tipo I: sin contractilidad.
Tipo li:~ 20%de presurización panesofágica.
Tipo lii:~ 20% de espasmos (latencia distal >4.5 seg)
Obstrucción de salida de la unión EG:
Acalasia incompleta expresada. Unión EG disfunción con presión elevada, perist alsis int act a, excesiva o débil.
Trastornos mayores de la peristalsis
Espasmo esofágico distal: >20% de contracciones prematuras (latencia distal >4.5 seg)
Esófago hipercontráctil de Jackhammer: >20% de contractilidad distal integrada. >8,000 mmHg/cm/seg. (esófago en cascanueces)
Contractilidad ausente: Contracción no detectable
Trastornos menores de la peristalsis
Motilidad inefectiva: ~50% de degluciones inefectivas
Peristalsis fragmentada: ~50%de degluciones fragmentadas y no efectivas.
Motilidad esofágica normal
función motora normal: Contractilidad distal integrada normal y >50%de degluciones efectivas
Criterios manométricos en los trastornos motores primarios
IRP mayor a 15 y 100°/ode peristalsis fallida o aperistalsis es acalasia.
IRP mayor de 15 sin alteración de peristalsis es obstrucción de UEG. Acalasia temprana o compresión anatómica,
IRP normal, LO corta, DCI alto o peristalsis fallida es espasmo distal, esófago de Jackhammer o ausencia de contractilidad. Vigor y contracción débil cuando es menor a 450 mmHg, fallido es menor de 1OO y fragmentado es mayor a 5 ems (+ RGE).
Parámetros de la manometría de alta resolución
Presión integral de la relajación (IRP) e integral de la contracción (DCI), Latencia distal (DL, tiempo que ocurre del inicio de la deglución y el tiempo en que llega la contracción en la unión esofago gástrica).
Endoscopía
La endoscopia de pacientes con espasmo esofágico difuso y esófago en cascanueces habitualmente es normal. En acalasia sí hay cambios.
Esofagograma
El esofagograma carece de utilidad práctica en el diagnóstico de esófago en cascanueces y del EEi hipertenso aislado. En acalasia y espasmo esofágico sí hay cambios.
Acalasia
Se caracteriza por la falla de relajación del esfínter inferior, aperistalisis, dilatación del cuerpo del esófago y esfínter hipertónico. El dolor es por distensión.
CC. Disfagia después de la deglución (esofágica) con dismotilidad progresiva (sólidos-líquidos) + regurgitación (76-91°/o), dificultad para eructar, pirosis y pérdida de peso en 40 a 60o/ode los casos de acalasia, dolor torácico, acidez, tos nocturna y aspiración.
Fisiopato de acalasia
Comparte la misma que la enfermedad de Chagas, hay degeneración de las neuronas de la pared esofágica, con disminución o ausencia de las células ganglionares en el plexo mientérico (x infección viral como VSH1), infiltrados inflamatorios y depósitos de colágena en el mismo plexo, pérdida selectiva de células inhibitorias productoras de NO. Afecta selectivamente las neuronas vagales inhibitorias del EEi perdiendo su capacidad de relajación.
otras explicaciones: Puede ser una presentación paraneoplásica del carcinoma pulmonar de células pequeñas que produce anticuerpos antineuronales que median la plexopatía del EEi y causan un síndrome idéntico a la acalasia primaria. El cáncer gástrico proximal puede metastatizar o extenderse al EEi por compresión extrínseca o infiltración tumoral. Los tipos se distinguen en base a las presiones y morfología del cuerpo esofágico.
Dx diferencial acalasia
pseudoacalasia: Neoplasias (de unión esófagogástrica), chagas, amiloidosis, sarcoidosis, neurofibromatosis, esofagitis eosinofílica, neoplasia endocrina múltiple tipo 2b, enfermedad de Sjögren, pseudo-obstrucción intestinal idiopática crónica, neuropatía autonómica, vagotomía, cirugía anti-reflujo, enfermedad de Anderson-Fabry.
Dx acalasia
Se realiza primero una radiografía de tórax esofágica y un esofagograma; si es anormal se confirma con una endoscopía cuyos datos serán confirmados con una manometría.
• Endoscópicamente: Esófago dilatado con retención de restos de alimento deglutido y saliva además de resistencia al paso del endoscopio a nivel de la unión esófago gástrica. 44°/o de las endoscopias pueden ser normales.
• Esofaqoqrama: Detecta dilatación del cuerpo esofágico y una imagen en “punta de lápiz” o “pico de ave” o cola de ratón a nivel de la unión esófago-gástrica. Se diagnostica por manometría de alta resolución y esofagograma.
Tx acalasia
Busca mejorar el tránsito esofágico al revertir el efecto obstructive del EEi. Medicamentos orales (nitratos, bloqueadores de Ca), aQlicación de toxina botulínica en el EEi (efecto bloqueador neuromuscular con alivio inmediato de la disfagia en el 90°/o de los enfermos, 66°/o mantienen la remisión), #1 dilataciones endoscóQicas neumática (alivio sintomático en 90°/o a corto plazo, alta tasa de recaídas, produce ruptura de las fibras circulares del EEi, si disminuye 1O mmg presión hay mejores resultados) cardiomiotomía de Heller QOr laQaroscoQia (E.ARGE, se debe asociar con procedimiento antirreflujo como funduplicatura), miotomía endoscóQica Qeroral o POEM (se hace por túnel submucoso por el esófago se llega a la zona del esfínter y se cortan los músculos), agentes esclerosantes como oleato de etanolamina sobre músculo.
• La dilatación neumática es tan efectiva como la cirugía en la acalasia tipo I y li. En la tipo lii se prefiere la miotomía. Px <40 años con acalasia tipo lii es candidato a miotomía o POEM porque hay mala respuesta a dilatación. Esofagoctomía si fallan.
• En pacientes jóvenes con riesgo ax-anestésico bajo: Miotomía y dilataciones.
• Riesgo qx anestésico alto, edad avanzada: Aplicación endoscópica de toxina botulínica.
• Enfermos con síntomas leves y riesgo qx o edad avanzada: Fármacos V.O.
Dilatación neumática
Con visualización fluoroscópica y/o endoscópica. Se dilata gradualmente. Rompe las fibras circulares del EEi. Mejores resultados si la presión disminuye debajo de 10 mm/Hg. Perforación en 2.5%
Miotomía de Heller
Se rompen las fibras circulares del EEi, se realiza por laparoscopía. Se realiza una funduplicatura parcial para evitar reflujo grave.
POEM (pre-oral endoscopic myotomy)
Haymenor tiempo de hospitalización y tiene excelentes resultados.
Prótesis autoexpansible
Inyectada guiada por US. Dura 4-6 meses. x de elección en P-Xcon alto iesgo ~uirúr~co
Esofagectomía
Px con una dilatación masiva por riesgo de pérdida de peso continuada, neumonía por aspiración o compresión traqueal.
Trastornos mayores de la peristalsis
Tx de trastornos motores espásticos: 1ra línea: IBP, nitratos, bloqueadores de Ca, sildenafil y ATC. 2da línea: toxina botulínica y dilatación neumática. 3ra línea: POEM.
Esófago de Jackhammer/Esófago en cascanueces/Martillo neumático
Trastorno Mayr de la peristalsis:
Contracción intensa del esófago puede causar isquemia, etiología desconocida. CC. Dolor torácico, disfagia y acidez. Ondas de contracción peristálticas o repetidas a más de > 180 mmHg de amplitud. Mayor 20°/ o. Endoscopía normal. NO ESOFAGOGRAMA.
Esfínter esofágico inferior hipertenso aislado
Trastorno mayor de la peristalsis:
Etiología desconocida. Presión basal de EEi alta > 45 mmHg, relajación del EEi en respuesta a deglución es COMPLETA, ondas peristálticas y la amplitud es normal. En endoscopía hay una resistencia al paso del endoscopio a nivel de la unión esófago-gástrica. NO ESOFAGOGRAMA.
Espasmo esofágico distal/espasmo esofágico difuso
Trastorno mayor de la peristalsis:
De etiología desconocida (como el de cascanueces o EEi hipertenso), progresión de las ondas de contracción y es ~ 20o/o de ondas simultáneas que alternan con ondas peristálticas, la amplitud ~ 30 mmHg en las ondas simultáneas, LO mayor a 4.5 s, DCI mayor a 450 mmHg.
o Fisiopatología: Una carencia de óxido nítrico en el cuerpo esofágico puede causar pérdida del control del peristaltismo.
o CC, Dolor torácico intermitente y disfagia después de la deglución (esofágica) a sólidos y líquidos por dismotilidad INTERMITENTE (si fuese progresiva con regurgitación es acalasia).
o Dx. Ecográficamente hay engrosamiento de las capas musculares circular y longitudinal. Esofagograma baritado tiene aspecto en “sacacorchos” dada por la disrupción de la peristalsis normal esofágica por ondas de contracción terciaria. Endoscopia NORMAL (igual que cascanueces).
Trastornos menores de la peristalsis
Fallidas: menor a 1OO mm/Hg. Débiles: menor a 450 mm/Hg. Fragmentados: distancia mayor a 5 cm sin contracción.
Tx. IBP/cx antireflujo y procinéticos.
- Esclerodermia: Hipotonía del EEi, contracciones simultáneas de baja amplitud y solo se preserva la parte esofágica con músculo estriado en la manometría. CC. Disfagia después de la deglución (esofágica) de sólidos y líquidos con dismotilidad PROGRESIVA+ pirosis.
- Síndrome de CREST: Carcinosis, Raynaud, etc. Tx. Betanecol o buspirona.
• Otros trastornos musculares de enfermedades sistémicas son: Dermatopolimiositis
(pobre contracción de la faringe y primera porción del esófago) y miastenia gravis (la presión del EES es
baja y contracción faríngea).
Dx trastornos motores de esófago (checar algoritmo)
Px con dolor prrecordial de origen no cardiaco:
Si tiene dolor torácico y la enfermedad coronaria se descarta se
prueba con IPS a doble
dosis por dos semanas y si
mejora tratar con IBPs
hasta completar las 8
semanas. SI NO MEJORA
hacer phmetría Si está
normal es se suspende tx.
Si es anormal es RGE o
alguna otra patología y continuar con IBPs hasta las 8 semanas. Hacer manometría si es normal considerar dolor torácico funcional presumiblemente de origen esofágico tx conantidepresivos, si es anormal puede ser acalasia, espasmo difuso esofágico, EEi hipertenso aislado, cascanueces.
