Enfermedad Ácido Péptica y HP Flashcards
Úlcera péptica
defecto mucoso de .5 cm o mayor que penetra la muscular de la mucosa. Si mide menos se denomina erosión.
Sx ulceroso
Dolor en epigastrio o sensación de vacío, náusea y malestar matutino antes de comer. Atenuada a la ingesta de alimentos. Cerca del 90°/o de px con úlcera péptica tienen infección
Etiología úlcera
infección por H. pylori, uso de AINE, úlceras por estrés y úlceras idiopáticas (UI).
Úlceras por AINES
a los 14 días de tx el 5°/ode los pacientes desarrollan erosiones o úlceras. El riesgo es mayor en >60 años, px con antecedentes de úlceras, si toman corticoides, ISRS, antagonistas de aldosterona etc. Hay menor asociación de úlceras gastroduodenales con inhibidores selectivos de COX-2.
Úlceras idiopáticas
Cuando la enfermedad ulcerosa no se relaciona a HP ni a AINEs se
denomina idiopática, HP negativo.
Otras causas de úlceras
Úlceras Por estrés: Úlceras de Cushing. Por quemaduras extensas: Úlceras de Curling.
estenosis del tronco celíaco o Ja mesentérica superior :
Pueden producir ulceraciones
infección por H. pylori, uso de AINE, úlceras por estrés y úlceras idiopáticas (UI).
• Úlceras por AINES: a los 14 días de tx el 5°/ode los pacientes desarrollan erosiones o úlceras. El riesgo es mayor en >60 años, px con antecedentes de úlceras, si toman corticoides, ISRS, antagonistas de aldosterona etc. Hay menor asociación de úlceras
de la mucosa del tracto digestivo proximal, + comunes en mayores con aterosclerosis grave. Suele haber dolor epigástrico agravado al comer o al ejercicio físico.
Tipos de úlceras
gástricas, duodenales, gastroduodenales
Úlceras gástricas
Se asocia frecuentemente con gastritis multifocal atrófica, normo o hiposecreción ácida con vaciamiento gástrico retardado.
Úlceras duodenales
e asocia con gastritis antral
difusa no atrófica, hipersecreción ácida y
vaciamiento gástrico acelerado. Se
desarrollan sobre los pliegues de Kerckring.
Úlceras gastroduodenales
Puedendebersea
una enfermedad maligna subyacente. Estos
tumores se relacionan a adenocarcinoma gástrico y a MALTomas. Las úlceras malignas duodenales pueden ser por carcinomas duodenales primarios o cáncer pancreático penetrante. Las úlceras malignas suelen ser irregulares y con bordes sobreelevados. La enfermedad de Crohn es responsable de un escaso número de úlceras gastroduodenales.
Enfermedad acidopéptica
La gastritis se clasifica en activa (predominio de granulocitos) y crónica (predominio células mononucleares), y también en base a la región afectada (antro, cuerpo o pangastritis).
CC de úlceras
Dolor ardoroso, hambre dolorosa o molestia en epigastrio los cuales aparecen de una a 3 horas después de las comidas y/o en la noche lo cual puede despertar al paciente. Los síntomas se alivian con alimentos o con antiácidos, duran entre 15-45 días, se alternan con períodos asintomáticos. Puede presentar náusea, vómito, pirosis, pérdida de peso, anorexia y/o anemia. Aproximadamente el 1Oolo de los casos debuta con una complicación (hemorragia, estenosis, perforación o penetración).
Sx de Zollinger-Ellison
Tumor secretor de gastrina, es el trastorno hipergastrinémico más importante en el desarrollo de úlceras pépticas. Se confirma con niveles de gastrina sérica en ayunas 1O veces mayores a lo normal o >1000 pg/ml, hipersecreción gástrica ácida, y síntomas clínicos de enfermedad ulcerosa péptica recurrente, enfermedad por reflujo gastroesofágico y ocasionalmente diarrea.
Más común en adultos mayores.
CC. Dolor postprandial, NO cede a alimentos, mayor riesgo de malignidad, px más adultos, se relaciona más a INES.
Úlcera gástrica
Historia natural úlcera gástrica
30 olo de las UG estarán curadas a las 4 semanas y cerca del 60 olo a las 12 semanas. Las recidivas son frecuentes en un 50-80o/oal año. Todas las úlceras gástricas deben ser sometidas a biopsias múltiples obteniendo al menos 6 muestras de los bordes y cepillado cuando se sospeche lesión maligna.
Úlcera gástrica no complicada
NO relaciona a HP o AINES, se da IBPS orales por 4-6 semanas. Si se asocia a HP agregar claritromicina y amoxicilina por 14 días.
Úlcera gástrica complicada o gigante
BPS por largo tiempo, endoscopía de control 3 meses después de concluir el tx.
Dx diferenciales endoscópicos de úlcera gástricaa
Neoplasia ulcerada. La úlcera benigna tiene bordes bien definidos, regulares y redondeados con cráter liso y plano cubierto por fibrina de color blanquecino. La maligna es la masa ulcerada que protruye, los pliegues que rodean son nodulares, gruesos, bordes irregulares y engrosados.
Indicaciones tx prolongado de úlcera gástrica
Puede ser hasta por 5 años para prevenir recurrencias de úlceras en px con historia de complicaciones, recidivas frecuentes, úlceras refractarias o gigantes (> de 2 cm de diámetro), úlceras con lecho severamente fibrótico o asociadas a AINES, terapia fallida de erradicación de HP. Se da anti H2 (Ranitidina 150 mg en la noche) u omeprazol 20 mg/noche.
Indicaciones quirúrgicas: Complicaciones como hemorragia que no responde al tratamiento farmacológico-endoscópico , perforación y obstrucción al vaciamiento gástrico.
• Anastomosis gastroduodenal (operación de Billroth I).
• Anastomosis gastro-yeyunal (Billroth li).
• Anastomosis gastro yeyunal en Y de Roux.
Baja mortalidad.
CC. Dolor en ayunas, cede a alimentos, px jóvenes, e relaciona a H , raro malignidad.
Historia natural: Desequilibrio entre factores que agreden y que protegen la mucosa duodenal. Cuando aumenta la secreción del ácido se produce. Puede persistir por más de dos años sin tratamiento, tras la cicatrización hay recidiva de 80°/o anual. El 15-25o/o presentan hemorragia digestiva, el 5-7°/o de los ulcerosos presentan penetración a otros órganos vecinos, el 5°/o perforación y un porcentaje menor estenosis pilórica.
Úlcera duodenal
Causas de hipergastrinemia
Hipersecreción de ácido gástrico: Gastrinoma, hiperplasia de células G del antro, úlcera duodenal, antro retenido, insuficiencia renal, hipercalcemia, estenosis pilórica, sd de intestino corto.
Hiposecreción o normosecreción: Anemia perniciosa, gastritis atrófica, vagotomía, úlcera gástrica, cáncer gástrico, AR.
Objetivos tx de úlcera duodenal
A corto plazo es aliviar los síntomas y cicatrizar la lesión. A largo plazo reducir recidivas, complicaciones, reducir costos y mortalidad.
Antagonistas H2 (úlcera duodenal)
Inhiben la secreción de ácido basal estimulada por la histamina, por la pentagastrina y por los alimentos de una manera lineal dependiente de la dosis, con una inhibición máxima del 90°/o de la producción de ácido estimulada por vía vagai y por la gastrina, y una inhibición casi total de las secreciones nocturna y basal.
IBPs
Son profármacos de sulfóxido que se concentran en canalículos secretores de las células parietales y se convierten en sulfenamidas catiónicas que bloquean la expulsión de H recuperando potasio por inhibir la actividad de la trifosfatasa de adenosina de H y K.
Tx general de úlcera duodenal no complicada
Evitar OH, tabaco y AINES, tratamiento médico (IBPS, antiH2, antiácidos), tratar H pylori si está presente y es con esquema triple con IBP o ranitidina citrato de bismuto c/12hr + dos antibióticos-Amoxicilina 1g c/12hr o Claritromicina 500mg c/12hr o Metronidazol 500mg c/12hr, sobre el HP la recurrencia de UD desciende de 67°/o en pacientes no tratados. El uso de IBP a dosis estándar por 8 semanas se asocian a tasas de curación del 80-90°/o, en pacientes con enfermedad ulcerosa que requiere del uso continuo de AINE.
Causas de recidivas de úlceras duodenales
Infección por HP, uso de AINES, tabaquismo, inhibición inadecuada de la secreción ácida, antecedente de complicaciones, úlcera gigante, y úlceras de origen no péptido (cáncer, enfermedad de Crohn, otras infecciones).
Indicaciones de tx quirúrgico de úlcera duodenal
Refractariedad al tratamiento médico, intolerancia a la medicación, falta de cumplimiento y/o no acceso a la medicación, hemorragia refractaria, perforación, penetración y obstrucción.
• Vaqotomía: Interrumpen inervación vagai, puede ser troncal y antrectomía o piloroplastia, selectiva o altamente selectiva.
Helicobacter pylori
Del género Campylobacter bacilo Gram negativo, espirilado, flagelado, se adquiere durante la infancia, siendo la vía habitual de transmisión oral-oral y la fecal-oral.
• Fisiopatoloqía: Produce ureasa y convierte la urea en amonio en la luz gástrica, lo que le permite sobrevivir y colonizar la mucosa gástrica, antígeno VacA, está relacionado con la actividad citotóxica y consecuentemente con el daño severo de la mucosa y se relaciona a la enfermedad ulcerosa, CagA induce “in vitro” la producción de IL-8 y se relaciona a cáncer gástrico, el 80-100°/o de los px con úlcera duodenal tienen ac contra este.HaQlotiQOS HLA-DQA1 aumentan el riesgo de ca gástrico (0102) o protegen (0503), otro factor es sobre la IL-1 B.
Historia natural de HP
La gastritis crónica activa, progresará en la mitad de los casos a gastritis crónica atrófica con o sin metaplasia intestinal. El 10% de los portadores del germen, desarrollará a su vez una enfermedad ulcerosa ácido péptica, la úlcera duodenal en aquellos con gastritis antrales y los de úlcera gástrica en px con gastritis atrófica o del cuerpo (2°/o desarrolla metaplasia que evoluciona a adenocarcinoma gástrico o maltoma). La mayoría de los px son portadores crónicos asintomáticos con una pangastritis no atrófica.
causa principal de gastritis crónica ue causa linfoma ti o B de la zona marginal (maltoma) o cáncer gástrico. HP está presente hasta en el 90°/o de los pacientes con cáncer gástrico.
Helicobacter pylori
Dx úlcera péptica
Pruebas invasivas: Panendoscopía y biopsia. PCR.
-+ Pruebas no invasivas: Ac en sangre, suero o saliva, Ag en heces o la prueba de ureasa
urea marcada con carbono 13 y 14). Serología es una buena herramienta para diagnosticar la presencia de la bacteria a un costo razonable, pero solo revela contacto con la bacteria, no infección activa. Suspende IBP 2 semanas antes de hacer prueba de aliento porque hay falsos positivos (al igual si tiene hemorragia o alguna otra complicación de las úlceras) y su valor es más para valorar respuesta al tx
TX úlcera
El objetivo es la erradicación completa. Antisecretores (IBPS) + 2 antimicrobianos por 14 días (fluoroquinolonas y macrólidos, NO MONOTERAPIA). MIC es la concentración mínima inhibitoria para inhibir el 90°/o del crecimiento de la bacteria, ésta aumenta cuando el pH es <5.75. El 37°/o de las cepas presenta resistencia a metronidazol. Si se erradica la recurrencia de la úlcera péptica es menor al 10°/o. El éxito del tx es del 95°/o.
Indicaciones para erradicar HP
Úlcera gastroduodenal, MALTOMA (regresión hasta 75o/o), px con resección gástrica por cáncer, AHF de cáncer gástrico, gastritis, atrófica con metaplasia intestinal, uso crónico de AINE. NO si es RGE ni dispepsia funcional ni embarazo ni lactancia.
Esquema primera línea HP
Claritromicina 500mg c/12 hs y amoxicilina 1gr c/12 hs + IBP (omeprazol, lanzoprazol o pantoprazol 40 a 80 mg c/24 hs) todo durante 14 días. En México ha mucha resistencia dual QOr ello es recomendable teraQia cuádruQle (bismuto ~ IBP + tetraciclina + metronidazol/ IBP + amoxicilina QOr 5 días Y. luego IBP -+i claritromicina + metronidazol QOr 7 días).
Esquema segunda línea HP
Hacer ANTIBIOGRAMA. Metronidazol 250 mg c/6 hs y tetraciclinas 500mg c/6 hs o amoxicilina con algún otro antibiótico que no se haya incluido en el primer esquema + subcitrato de bismuto coloidal 500 mg c/8 hs + IBP a dosis altas durante 1O o 14 días. Otra opción es levofloxacina 500 mg cada 12 hs, amoxicilina un gramo cada 12 hs más un IBP.
Esquema de tercera línea o rescate HP
Furazolidona 200 mgs tres veces al día o azitromicina 500 mg cada 12 hs, tinidazol 1 gramo cada 12 hs, tetraciclinas 500 mgs cada 6 hs, sales de bismuto coloidal 500 mg cada 8 hs, más un IBP.
Causas de falla de tx de HP
Falta de penetración del antibiótico en la mucosa, inactivación del fármaco por el ph gástrico, mal apego, resistencia, variación metabólica (genético).
Complicaciones úlcera péptica –> hemorragia
La más frecuente y se registra en 1 de cada 6 pacientes. La úlcera péptica es la principal causa de hemorragia GI alta no varicosa. Puede presentarse como un episodio agudo grave(hematemesis, melena o hematoquezia + choque) o una pérdida lenta e intermitente causando anemia crónica (astenia, palpitaciones palidez).
Dx. Endoscopia (vaso visible, coágulo rojo o sangrado activo). Tx. IBP, endoscópicos (térmicos con calor + inyecciones para producir vasoconstricción + mecánico) o quirúrgico (solo en hemorragias masivas no controladas, 2 recidivas leves o 1 grave).
Complicaciones de la úlcera péptica –> estenosis
Menos del 5o/o. CC. RGE, saciedad temprana, distensión, pérdida de peso, dolor abdominal, náusea y anorexia, cuando es avanzado el síntoma cardinal es el vómito con carácter retencionista con alimento ingerido. EF. Chapaleo gástrico. Dx. Clínico + endoscopia + radiografía simple o serie gastroduodenal. Tx. Aspiración nasogástrica continua por 3-5 días + antibioticoterapia de profilaxis + establecer hemodinamia (hidratación, electrolitos, alimentos parenterales).
o o o
1er _oaso: aspiración mediante sonda nasogástrica y lavado gástrico para eliminar residuos, seguido inmediatamente por una endoscopía.
2do paso: dar IBP IV en un bolo de 80 mg de esomeprazol en 30 minutos con infusión continua de 8 mg/h.
3er paso: tratar la enfermedad ulcerosa subyacente. Si la cicatriz es fibrosa y tirante a veces se requiere la dilatación endoscópica con balón o cirugía.
Complicaciones de la úlcera péptica –> perforación
5-7°/ode los px, es la más grave.
o CC. Fiebre, taquicardia, deshidratación y dolor abdominal de gran intensidad, al
principio se localiza en epigastrio o cuadrante superior derecho para extenderse con rapidez hacia la espalda en forma transfixiva o hacia el resto del abdomen por irritación del frénico, Se asocia a espasmo que produce rigidez en tabla.
o EF. Se agrava al movimiento, movimientos respiratorios superficiales, ausencia de peristalsis y maniobra de descompresión (signo de Blumberg) positiva. Físíopatología: Episodio agudo en que el contenido gástrico se vierte en la cavidad peritoneal o por penetración lenta de la úlcera en tejidos adyacentes. Percusión sobre el hígado es timpanismo por neumoperitoneo. Signos de pancreatitis son comunes.
o Dx. Rx simple de abdomen/tórax. C.I Contraste y endoscopia.
o Se puede tratar mediante aspiración nasogástrica y se da profilaxis con antibioticoterapia + conservador. Si no se relaciona a HP considerar vagotomía
troncular con piloroplastia.
o Peritonitis química: Cuando la úlcera tiene una perforación a cavidad
peritoneal, es URGENCIA QUIRÚRGICA.
