Sx de intestino irritable y estreñimiento Flashcards
Sx de intestino irritable
Se caracteriza por dolor abdominal (síntoma cardinal), cambios en el hábito intestinal y distensión con aumento en la frecuencia o estreñimiento sin que exista una alteración anatómica o bioquímica evidente (es una enfermedad funcional-se ha considerado un problema psicológico, relacionado al estrés o al estilo de vida en donde factores socioculturales, psíquicos y fisiológicos están involucrados), puede acompañarse de meteorismo y flatulencias. Se subdivide en SII con diarrea, estreñimiento o mixto; postinfeccioso (se inicia posterior a un cuadro de gastroenteritis aguda) o sin especificación. Es la enfermedad GI funcional más frecuente y mejor estudiada. Prevalencia en México del 18-20°/o libro/16°/o clase y más común en mujeres con subtipos más frecuentes mixto y estreñimiento. Se incluye en la clasificación de Roma lii de trastornos funcionales
gastrointestinales. + free en gemelos monocigóticos, polimorfismo de IL inflamatorias y SERT.
Fisiología de SII
La serotonina es el neurotransmisor del sistema nervioso entérico, se encuentra en las neuronas, células enterocromafines y cebadas. Se libera por varios estímulos (estímulos ß adrenérgicos, muscarínicos, nicotínicos y receptores 5-HT3). Se inhibe por varios estímulos (estímulos a2 adrenérgicos, histamina 3, GABA y receptores 5-HT4). La patogénesis no se conoce, pero se cree es por la respuesta de las células enterocromafines o enteroendócrinas, donde se sintetiza la 5 hidroxitriptamina (5- HT). Además de que existe secreción de citocinas proinflamatorias y la inhibición de citocinas antiinflamatorias por la estimulación de linfocitos Ty la producción excesiva de lgE. Estos cambios inflamatorios condicionan hipersensibilidad visceral. Esta hiQersensibilidad aumenta la percepción a nivel de la luz intestinal y estasis en el intestino delgado por cambios en la motilidad, con lo cual condiciona sobrecrecimiento bacteriano y aumento de la permeabilidad celular.
Fisiopato
Es una enfermedad multifactorial.
3 hipótesis para ex.olicar el SII: 1) Cambios en la
regulación periférica de la fisiología digestiva. 2)
Modificaciones del eje cerebro-intestino-microbiota y
mecanismos de hipersensibilidad visceral que puede
ocasionar hiperalgesia (interacción con los
mediadores inflamatorios e inmunológicos). 3)
Problemas por factores psicológicos y estrés,
cambios del eje cerebro-intestino microbiota se
acompañan de cambios en el eJe
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
Alteración entre el SNC y el entérico, generando
anormalidades en la motilidad, hipersensibilidad visceral, de la permeabilidad intestinal y altera la inmunidad intestinal. Px con SII con diarrea tienen un aumento de la 5-HT y disminuido si es con constipación. Px post infecciosos tienen un número mayor de células enterocromafines. El reflejo gastrocolónico está aumentado, prolongado y
acentuado en px con SII. Hay una disminución en el transporte
de gas (metano incrementa su fermentación).
CC SII
Molestias abdominales (incomodidad, distensión y dolor), cambios en el hábito intestinal (en forma, frecuencia como estreñimiento o diarrea), evacuaciones se acompañan de moco, meteorismo y flatulencia, síntomas episódicos y es frecuente que el inicio se relacione a un evento de ansiedad o estrés.
Signos de alarma de SII
SII: Búsqueda intencionada de los signos y síntomas de alarma completada de los criterios de Roma lii, inicio de sintomatología después de los 55 años de edad, antecedente familiar de ca GI, pérdida de peso síntomas nocturnos, disfagia u odinofagia, datos de hemorragia de tubo digestivo, anorexia y saciedad temprana, fiebre. EF. Masa abdominal, fiebre y sangre oculta en heces. Lab. Anemia y leucocitosis. Dx: Se utilizan los criterios de Roma IV. HC, investigar la severidad y duración de los síntomas, historia familiar y factores psicológicos. Pedir BH y guayaco, sangre oculta en heces. Hacer dx diferencial. Pacientes con SII pueden coexistir con otras patologías orgánicas y funcionales. Usar la escala de bristol para identificar los subtipos de SII Roma lii.
Criterios dx de SII
indica que un paciente debe de presentar dolor o malestar abdominal recurrente durante, por lo menos, 3 días al mes en los últimos 3 meses y que hayan iniciado por lo menos 6 meses previos al diagnóstico. Además debe existir asociación de 2 o más de los siguientes criterios: 1. Que tenga mejoría de los síntomas al evacuar el intestino; 2. El inicio de síntomas se asocia con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones; 3. El inicio de síntomas se asocia con un cambio en la forma o apariencia de las evacuaciones. IV es 1 día por semana y se quitó mejoría.
Tx SII
Se busca normalizar el hábito intestinal y Lel dolor abdominal (Tratamiento sintomático). La loperamida previene la diarrea si se toma en forma preprandial o previo a actividades que puedan desencadenarla. El estreñimiento se trata inicialmente con suplementos de fibra dietética o laxantes. Los relajantes musculares o espasmolíticos son útiles para el dolor y distensión. Los antidepresivos a dosis bajas se usan para control severo (amitriptilina, mejorar motilidad y umbral del dolor).
SII-D: Rifaxmina (meteorismo), alosetrón (antagonista selectivo de 5HT3, px con diarrea grave que no responden a otros tx, E.A Colitis isquémica) y loperamida (agonista opiáceo)
Sll-E/C: Linaclotida (actúa en receptores Guanilil ciclasa, aumenta GMPc, estimula secreción de líquidos y electrolitos por el factor receptor de la fibrosis quística, y disminuye la transmisión neuronal del dolor), lubiprostona (î secreción de Iíquidos y electrolitos, actúa sobre canales de Cl tipo 2 y en el receptor CFTR, aumenta peristalsis) y PEG o lactulosa (laxantes osmóticos). Aumentar la fibra en la dieta. Tegaserod (agonista parcial de 5HT4, px femeninos con esta variante, E.A Cardiovasculares).
SII recurrente
El SII postinfeccioso ocurre con mayor frecuencia en mujeres y con quienes han tenido una enterocolitis inflamatoria por bacterias invasivas. Generalmente cursan con una variedad de tipo diarrea y en seguimientos por periodos prolongados se observa que a 6 años solo el 40°/o se recupera. Hay un sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado que se reporta hasta en un 75°/o, por medio de la prueba de aliento con lactulosa. Dx. El método clásico y directo es por medio del cultivo cuantitativo de aspirado yeyunal en donde se requiere un resultado con más de 106 unidades formadoras de colonias (UFC); por otro lado, el método indirecto es por medio de la prueba de aliento con lactulosa o glucosa midiendo el aumento en la producción de hidrógeno o metano. Tx. Rifaximina 400 mg cada 8 horas por 1Odías.
Tx alternativos SII
Psicoterapia o terapias conductuales. Probióticos (como Bifidobacterium infantis 8 (la 6 no tanto}, NO LACTOBACILOS, bacterias vivas no patógenas que se ingieren por vía oral) mejora síntomas y disminuye mononucleares y normaliza el rango de citocinas antiinflamatorias y proinflamatorias, no colonizan, compiten en espacio y nutrientes con otras bacterias, secretan sustancias antibacterianas, estimulan producción de moco intestinal, inmunomoduladores, etc.
Estreñimiento
Trastorno intestinal funcional presentado con evacuaciones infrecuentes, incompletas o difíciles sin cumplir criterios de SII con duración de al menos 3-6 meses. Los síntomas que mejor lo definen son: pujo, evacuaciones duras y menor número de deposiciones. Prevalencia del 12.6-16.6°/o predominando en mujeres. FR. Edad avanzada, bajo nivel socioeconómico, raza no caucásica, bajo nivel educativo y baja actividad física.
Se clasifica en primario y secundario:
• Primario: Se excluyen causas secundarias. Clasificado en tránsito normal, lento
(defecto de propulsión) y trastorno de defecación (defecto de salida)
• Secundario: Medicamentos, lesiones anatómicas o enfermedades metabólicas y
neurológicas.
Fisiopato estreñimiento
1-obstrucción mecánica (esfínter hipertónico, cáncer de colon, rectocele, estenosis, compresión externa, estenosis anal, idiopático), 2-funcional (de tránsito normal, tránsito lento, síndrome de intestino irritable, idiopático) 3-desórdenes metabólicos o endocrinos (diabetes, hipo/hipertiroidismo, hipocalemia, hipocalcemia, embarazo, etc; 4-enfermedades neurológicas o miopáticas (esclerosis sistémica, amiloidosis, dermatomiositis, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, daño medular, neuropatías, etc), 5-medicamentos (bloqueadores de canales de calcio, opioides, anticolinérgicos, antiácidos, anticonvulsivantes, diuréticos, hierro, antidepresivos, etc).
En el estreñimiento funcional el tránsito es normal y no hay trastorno de las evacuaciones. Puede haber dolor asociado y solaparse con SII-E. Estreñimiento por tránsito lento adquirido el número de células de Cajal está reducido, deposiciones infrecuentes, poca urgencia, falta de respuesta a laxantes. Estreñimiento por trastorno de defecación hay evacuaciones incompletas, esfuerzo excesivo y utilización de maniobras manuales o digitales. En el megacolon y megarrecto idiopático se sospecha de un defecto en el sistema nervioso entérico. Defectos adquiridos del SNE pueden causar estreñimiento en la enfermedad de Chagas.
CC estreñimiento
Refiere esfuerzo excesivo, utiliza posiciones corporales inusuales o maniobras manuales auxiliares al evacuar. Es tránsito normal si las evacuaciones son incompletas, con dolor abdominal ocasional. Es tránsito lento con evacuaciones infrecuentes (st/semana) y falta de respuesta a laxantes y fatiga (malestar concomitantes. Es por defecto de salida si hay evacuaciones incompletas, mucho esfuerzo al evacuar y auxilio de maniobras manuales.
Dx estreñimiento
Criterios Roma IV
Para dx un trastorno defecatoria funcional se emplean los siguientes criterios: Satisfacer los criterios de ,cst(cñìmiçntg funcional (Roma III)
• Cumplir con 2 de los siguientes criterios en los últimos tres meses, con inicio
de síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico:
• Evidencia de evacuación ineficaz, basado en prueba con balón o imagen
• Contracción inapropiada de los músculos de piso pélvico o menos del 20% de
relajación de la presión basal del esfínter por manometría, imagen o
electromiografia.
• Fuerzas propulsivas inadecuadas identificadas por manometría o imagen.
Criterios roma IV para dx de estreñimiento funcional: . Presencia de dos o más de los siguientes criterios:
• Esfuerzo excesivo al menos en el 25%de las deposiciones.
• Heces duras al menos en el 25%de las deposiciones (tipo 1·2
de Bristol)
• Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25%de
las deposiciones.
• Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal al menos en el
25%de las deposiciones.
• Maniobras manuales para facilitar la defecación al menos en
el 25%de las deposiciones.
• Menos de tres deposiciones espontáneas completas a la
semana.
2. La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes. 3. No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico de SII.
“Los criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben haberse iniciado como mínimo seis meses antes del diagnóstico.
Estudios estreñimiento
- Manometría anorrectal: Mide las presiones máxima y en reposo de los esfínteres anales, así como la relajación del esfínter anal durante la estimulación con balón, puede medir la sensibilidad rectal y la relajación del esfínter anal durante el esfuerzo para evacuar y la capacidad de expulsar un balón (prueba de expulsión).
- Defecografía dinámica; Evalúa la velocidad y éxito de la evacuación rectal, el ángulo anorrectal y el descenso perineal. Puede identificar anormalidades estructurales funcionales como rectocele, prolapso de mucosa interna o invaginación.
- Tr ánsito colónico: Dura normalmente <72 horas. Se realiza cuando se necesita confirmar estreñimiento de tránsito lento o como estudio prequirúrgico.
Tx estreñimiento
Cambios al estilo de vida, psicoterapia, hidratación e incorporación de fibra, masoterapia (mejor acción mecánica del colon). #1 línea laxantes agentes expansores (Psyllium), ablandadores, lubricantes, laxantes osmóticos (polietilenglicol, lactulosa), estimulantes y procinéticos (cinitaprida).
-+ Estreñimiento funcional: lngesta de fibra recomendada es de 12-30 g/día.
-+ Estreñimiento por tránsito lento. por fármacos o trastornos de la evacuación: 30 g de fibra se agrega un laxante osmótico (Mg o PEG). Si no funciona se puede añadir
bisacodilo (procinético ).
-+ Estreñimiento por opioides: prucaloprida, lubprostona, linaclotida, naloxegol y
metilnaltrexona.
Si no funciona se debe evaluar para descartar un trastorno de la evacuación. Se da tx de biorretroalimentación con relajación muscular de los esfínteres anales y suelo pélvico. Px que no responden a tx ni se asocia a trastorno de la evacuación la colectomía subtotal es eficaz. El estreñimiento crónico refractario es aquel que NO responde a ningún tx, es el 10°/o de los px. El tx es biorretroalimentación (mejoría hasta el 88°/o) o reeducación anorrectal y el entrenamiento defecatorio, uso de toxina botulínica para debilitar el esfínter anal externo o la estimulación del nervio sacro. Cx. Si hay tránsito colónico lento o defectos anatómicos funcionales. #1 colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal, #2cx reconstructiva o anatómica.
